Post on 06-Apr-2016
Bewegungstherapie bei Diabetes Bewegungstherapie bei Diabetes
Therapieprogramme und „Evidenzbasierte Medizin“Therapieprogramme und „Evidenzbasierte Medizin“
Daniel König Abteilung Rehabilitative und Präventive Sportmedizin, Freiburg
Hierarchie der EvidenzstufenI a Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien
I b Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten kontrollierten (Multicenter) Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasi- experimentellen Studie (z.B Fall-Kontroll-, Kohortenstudie)
III Evidenz aufgrund nicht-experimenteller deskriptiver Studien oder kontrollierten Studien mit methodischen Schwächen
IV Evidenz aufgrund von Berichten, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen bzw. Erfahrung anerkannter Autoritäten
Therapieprogramme und Evidenzbasierte MedizinEvidenzbasierte Medizin
Hierarchie derEmpfehlungen
A
B
CD
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
Lebensstilintervention
Kalorien-zufuhr
Aktivitäts-niveau
0
5
10
15
20
25
30
BM<25 BMI 25-30 BMI 35-40 BMI >40
BM<25 BMI 25-30 BMI 35-40 BMI >40
Diabetesprävalenz in Abhängigkeit des BMI
1991
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1992
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1993
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1994
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1995
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1996
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1997
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1998
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
1999
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
2000
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
2001
Adipositas in USA
Source: Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.
Diabetesprävalenz in USA
1994
Diabetesprävalenz in USA
1998
Diabetesprävalenz in USA
1999
Diabetesprävalenz in USA
2000
Diabetesprävalenz in USA
2002
Diabetesprävalenz in USA
2003
Diabetesprävalenz in Deutschland
02468
101214161820
gesamt 60-69 70-79
Frauen Männer
Thefeld W: Gesundheitswesen 61 S85-S89, 1999
Risikofaktor GrenzwertI. Abdominelle Adipositas (Bauchumfang) Männer Frauen
>102 cm> 88cm
II. Triglyceride > 150 mg/dlIII. HDL-Cholesterin Männer Frauen
< 40 mg/dl< 50 mg/dl
IV.Blutdruck > 130/85 mmHgV. Nüchternglukose im Plasma > 100 mg/dl
Das metabolische Syndrom
Prävalenz in Deutschland: ca. 20-25 % der Erwachsenen
Entwicklung Industrienationen: 1960 8 Mio; 1985 100 Mio 2010 200 Mio
KHK-Mortalität
0 2 4 6 8 10 120
5
10
15
20
RR (95% CI), 3.77 (1.74-8.17)
Follow-up
Kum
mul
ativ
es R
isik
o %
Metabolisches Syndrom:
0 2 4 6 8 10 120
5
10
15
20
RR (95% CI), 3.55 (1.96-6.43)
Follow-up0 2 4 6 8 10 12
0
5
10
15
20
RR (95% CI), 2.43 (1.64-3.61)
Follow-up
Kardiovaskuläre Mortalität Gesamtmortalität
Lakka H-M, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.
Nein
Mortalität bei metabolischem Syndrom
Ja
Therapieprogramme und Diabetes mellitus II
Therapeutische Lebens-stil-Intervention
+
Sulliwan, PW, Diabetes Care 28:1599-1603, 2005
45
36
14
46
34,5
14
46
35
13,5
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1988 1993 1998
Alkohol KH Fett Protein
5
14
15
5
13
14
7
12
13,7
0
5
10
15
20
25
30
35
1988 1993 1998
MUFS EUFS GFS
2104
2231
2367
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
2500
1988 1993 1998
Kcal
Ernährung und Übergewicht
http://www.rki.de/GBE/BEITRAG/AKTIVIT.PDF
Anteil der Bevölkerung ohne sportliche Betätigung
http://www.rki.de/GBE/BEITRAG/AKTIVIT.PDF
Anteil der männl. Bevölkerung, der die derzeitige Empfehlung zur körperlichen Aktivität erreicht
Therapieprogramme und PräventionPrävention des Diabetes mellitus II
Knowler, WC. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.
Therapieprogramme und Diabetes mellitus II
- Bedeutung körperlicher Aktivität für:1. Kardiorespiratorische Fitness2. Diabetische Stoffwechsellage3. Metabolische Risikokonstellation
- Form und Dosierung körperlicher Aktivität:1. Aerobes Ausdauertraining2. Krafttraining
- Evidenzgrad ?
Fragestellungen
Therapieprogramme und kardiorespiratorische Fitness
Boule N.G. Diabetologia, 46: 1071-1081, 2003
Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Ausdauertraining auf die kardiorespiratorische Fitness bei Pat. mit DM II.- 9 RCT’s: n=266, 55.7 Jahre- 20 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; ca. 50 min/Einheit; - Intensität: 50-75 % VO2max
Aber: Ausgangs-VO2 22.4 ml/kg/min
A
VO2max
VO2max
12 Wochen Training
Heath, GW, J Appl Physiol, 1983 55, 628-34
Glukosestoffwechsel - Interventionsziel Muskulatur
Sport und Typ-II-Diabetes
Akuter vs chronischer Einfluß von Sport auf BZ-Spiegel
Bourghouts, LB, Int J Sports Med, 21, 2000, 1-12
Trainingseffekt
Typ 2 Diabetes
Adipositas (subkutan)
Adipositas (viszeral)
Normal
Glukosestoffwechsel - Interventionsziel Fettgewebe
Der entdifferenzierte, vergrößerte viszerale Adipozyt
zirkulierende fettsäurereiche Lipoproteine
Freie Fettsäuren
ß-3 Adrenorezeptor
Adiponectin
Insulinsensitivität
„Dysfunktionellerviszeraler Adipozyt“
IL-6 => CRPTNF-aPAI-1
Insulinsensitivität
Endothelfunktion
Triglyceride/VLDL-C
EntzündungslageHyperkoagulabilität
KHK-Risiko
LPL-Rezeptor
Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage
Boule NG. JAMA, 286: 1218-1227, 2000
Meta-Analyse von 14 Studien: - Einfluss von strukturiertem Training (Ausdauer n=12; Kraft n=2) auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II (Jadad-Score 1.6).- n=300, ca. 55 Jahre- ca. 16 Wochen; 3.4 Einheiten/Woche; 45 min/Einheit; - Intensität: Moderat
HbA1c
HbA1c 0.66 (9.1 %)
A
8.31 % => 7.65 %
Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage
Eigene Zusammenfassung von 6 RCT-Studien: - Einfluss von strukturiertem Kraftausdauertraining auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II- 14 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; 5 Einheiten Oberkörper; 6 Einheiten untere Extremität- Intensität: Moderat (45-75% der Maximalkraft)
-0,9-0,8-0,7-0,6-0,5-0,4-0,3-0,2-0,1
00,1
KontrolleKrafttraining
-0.83 %
A
HbA1c
Wei, M., Ann Int Med, 132, 8, 2000
= unfit
= fit
Therapieprogramme und metabolische Stoffwechsellage
BMI 29.9Glc 155 mg/dlTG 283 mg/dlRRdia 86 mmHg
BMI 26.8Glc 135 mg/dlTG 177 mg/dlRRdia 83 mmHg
p < 0.01
Metabolisches Risiko
Alexander CM, Diabetes, Vol. 52, May 2003
Metabolisches Syndrom und KHK-Prävalenz
Einfluss körperlicher Aktivitätsprogramme auf metabolische RF (RR, TG) ist bei Pat. mit DM II bzw. metabolischem Syndrom deutlich
gesteigert
Carrol, S. Sports. Med 23, 2004
A (RR, TG)
Boule N.G. Diabetologia, 46: 1071-1081, 2003
Therapieprogramme und diabetische Stoffwechsellage
HbA1c
Intensität Umfang
A
Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Ausdauertraining auf die kardiorespiratorische Fitness bei Pat. mit DM II.- 9 RCT’s: n=266, 55.7 Jahre- 20 Wochen; 3.5 Einheiten/Woche; ca. 50 min/Einheit; - Intensität: 50-75 % VO2max
Therapieprogramme und BMI-Reduktion bei DM II
BMI
ns
Boule NG. JAMA, 286: 1218-1227, 2000
Meta-Analyse: - Einfluss von strukturiertem Training (Ausdauer n=12; Kraft n=2) auf die diabetische Stoffwechsellage bei Pat. mit DM II (Jadad-Score 1.6).- n=300, ca. 55 Jahre- ca. 16 Wochen; 3.4 Einheiten/Woche; ca. 45 min/Einheit; - Intensität: Moderat
Therapieprogramme und Gewichtsreduktion
Ross, R. Ann Intern Med. 2000 Jul 18;133(2):92-103.
RCT: 4 Gruppen:Kontrollgruppe (n=8; - 0.6 kg)DWL (Diet-induced weight loss; n=14; -7.4kg)EWL (Exercise-induced weight loss; n=16; -7.5 kg)EWW (Exercise without weight loss; n=14; -0.5 kg)
Subkutanes Fett
Viszerales Fett
RCT: 4 Gruppen:Kontrollgruppe (n=8; - 0.6 kg)DWL (Diet-induced weight loss; n=14; -7.4kg)EWL (Exercise-induced weight loss; n=16; -7.5 kg)EWW (Exercise without weight loss; n=14; -0.5 kg)
-30-25-20-15-10-505
10
Nüchterninsulin(pmol/l)
Glukoseaufnahme(mg/kg Muskel/min)
KontrolleDWLEWLEWW
Therapieprogramme, Gewichtsreduktion und Stoffwechsellage
0
2
4
6
8
10
12
kurzfristig nach 1 Jahr
DiätBewegungKombination
Gewichtsverlust (kg)
(Metaanalyse: Miller WC et al.: Int J. Obesity 21, 941-947 (1997)
Diät vs körperliche Aktivtät vs Kombination auf den Gewichtsverlauf
Therapieprogramme, Diabetes mellitus II und EBM
Sigal, RJ. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2518-39.
Ausdauertraining
Empfehlungen der ADA
Diabetische Stoffwechsellage
KHK-Prävention
Gewichtsreduktion
150min/Woche moderater (40-60 % VO2max) oder 90 min/Woche intensiver (> 60 % VO2max) AusdauersportMind. 3 unterschiedliche Tage/Woche; max. 2 Tage Pause
+
+
+
A
Mehr als > 4 h /Woche moderater-intensiver Ausdaueraktivitätwaren mit einer deutlichen Absenkung des KHK-Risikos ass. B
Mind. 7 h /Woche moderater-intensiver Ausdaueraktivität
sind zur Aufrechterhaltung des Gewichts nach deutlicher Gewichtsreduktion (> 10 kg) notwendig
B
Therapieprogramme, Diabetes mellitus II und EBM
Sigal, RJ. Diabetes Care. 2004 Oct;27(10):2518-39.
Krafttraining
Empfehlungen der ADA
Diabetische Stoffwechsellage
3 x/Woche Krafttraining Alle großen Muskelgruppen3 Durchgänge mit jeweils 8-10 Wiederholungenmit 70-80 % MaximalkraftBei Fehlen von Kontraindikationen sollte Ausdauertraining immer mit Krafttraining kombiniert werden
+ A
Kraft- vs Ausdauertraining
Keine Evidenz
30 Minuten täglichSport mit „mittlerer“ Intensität
(Mehrere kurze Einheiten: mind. 10 min)
60-90Minuten/Tag
2 kcal/kg/Tag(70 kg:~1000-1500 kcal/w)15 MET/Woche
60 Minuten/TagSport mit „mittlerer“ Intensität
4 kcal/kg/Tag(70 kg: ~2000-2500kcal/w)30 MET/Woche
7 kcal/kg/Tag(70 kg: ~3000 kcal/w)45 MET/Woche
Gewichtsreduktion
Gewichtsstabilisierungnach Gewichtsreduktion
Risikoreduktionchron. Erkr.
„mittlere“ Intensität
Aktivitätsintervention bei Übergewicht, metabolischem Syndrom, Dyslipoproteinämie und KHK