Diagnostische Möglichkeiten der

chronischen Obstipation mit bildgebenden

Verfahren

M. VAHLENSIECK, BONN,

www.roentgen-bonn.de

Anamnese: 2 oder weniger Entleerungen / Woche, Pressen, harte Stühle, inkomlette Entleerung, anale Blockierung, manuelle Maneuver, Inkontinenz, Schmerzen (definiert nach Rom Kriterien)

Klinische Untersuchung Bildgebende Verfahren Weitere Tests: Manometrie, Balontest, Elektromyometrie Therapieoptionen: Nutritiv, Medikamentös, Biofeedback,

Elektrostimulation, Chrirurgie

20 Min

Abdomenübersicht

Meteorismus

Koprostase

Sonographie: Peristaltik, Kokarden etc.

CT

Sonstige Stenosen

Hypotonie

Spastik

Meteorismus

Koprostase

Pneumatosis

Divertikelkrankheit

Pneumocolon, Monokontrast KE

Sonstige Stenosen

Hypotonie

Megadolicho Colon, Sigma, Zökum

Spastik

Intestinale Passagezeit, Kolontransitzeit

(Hinton Test)

Auslassobstipation Transitobstipation

6 Tage je 10 röntgendichte

Marker in Gelatinekapsel

Tag 7 Abdomenröntgen Transitzeit =

2,4 x Anzahl der Marker

Normale Passage

30 – 40 Stunden

Je nach Lokalisation

bei pathologischer

Transitzeit Unterscheidung

In die zwei Formen

MIC Kapseln

Transit Obstruction

• Extraintestinal: endokrinologisch (Hypothyreose, Diabetes etc.), metabolisch (z.B. Elektrolyte), neurologisch, rheumatologisch, psychologisch, medikamentös (Antihypertensiva, Antidepressiva, Eisen, Antiepileptika, Opiate, Parkinsonmittel)

• Intestinal: Spastisches Colon, Divertikulose, Lipomatose, Pertitonealcarcinose, Stenose Aganglionäres Segment M. Hirschsprung, U.U. Entzündliche Erkrankungen, Pneumatosis, Megadolicho Colon, Zökum, Transversum, Sigma

Outlet Obstruction • Rektozele

• Rektoanale Intusseption

• Descensus Beckenbodensyndrom

(Inkontinenz)

• Ulkus (Schmerzen)

• Rektumprolaps

• Enterozele (Cul Du Sac)

• Sigmoidozele

• Neurogene Fuktionsstörung

• Stenose, Megadolichorektum, Sigma,

Hirschsprung

Defäkographie

Entleert, sonst keine Vorbereitung

Vertrauensverhältnis

Bariumkonsistenz

Ablauf gut erklären

Einblendung

Referenzobjekt zur Vermessung

Evtl. caudal Nachführen

Nach Entleerung Kneifen

Reinigungsmöglichkeit

• Initiierung im Zeitintervall 1 – 16 s

• Entleerungsdauer bis 30 sec.

Organposition, Anorektaler Winkel • Referenzlinie: Ischiococcygeallinie (ICL) (Unterrand Tuber ossis

ischii – unterstes Coccygealgelenk)

• Anorektale Übergang in Ruhe bis 2 cm oberhalb, Kneifen + 2 cm, Pressen -2 cm, Entleeren bis – 3,5 cm)

• Sigma und Dünndarm sollten 2 cm oberhalb der ICL liegen

• Rektumdescensus leicht bis 3,5 cm, mittel 3,5 – 6 cm, schwer >6 cm

Anorektaler Winkel: Norm 70 – 100 Grad, Kontraktion spitzer, Relaxation stumpfer bis 160 Grad.

Ausdruck der puborektalen Muskelaktivität. Schlechte Reproduzierbarkeit, Klinische Relevanz zweifelhaft

Rektozele Vordere (häufig), hintere und laterale (selten)

Ausstülpung 1 - 2 cm (klein), 2 – 4 mittel, >4 groß

Inkomplette Entleerung führt zu Schmieren

Innerer Rektumprolaps, rektorektale oder rektoanale

Intusseption, Invagination

• Beginn meist 6 – 8 cm ab ano in Höhe einer der

Houstenklappen

• Transverse oder quere Aussparungen > 3mm, sonst

nur Schleimhautprolaps

• Bis Analkanal, In den Analkanal

Excavatio Rectouterina

• Dt. Douglas, Fr. Cul du Sac

• Peritonealherniation bei Beckenbodeninsuffizienz

• Bei Herniation kann Fett, Dünndarm (Enterozele) oder Sigma (Sigmoidozele) nachrutschen

• Manche unterscheiden Phänomen (ohne Rektumkompression) und Syndrom (mit Rektumkompression)

Spastisches Beckenbodensyndrom

• Synonyme: Beckenbodenspastik, Anismus, Puborektalisspastik, Hypertone Funktionsstörung, Dyskinesie Syndrom,

• Entleerungszeit oft > 30 Sekunden

• Unfähigkeit zu entspannen

• Verzögerter Entleerungsbeginn

• Wenig Absenken beim Pressen oder Entleeren

• Persistierende tiefe Puborektalisimpression

Röntgendefäkographie

Indikationen

• Keine allgemeingültigen Leitlinien zur

Indikationsstellung

• Outlet Obstipation mit oder ohne

Stuhlinkontinenz

• Klinisch Hinweis auf mögliche chirurgische

Therapierbarkeit

• Alter > 40 Jahre

MRT (statisch)

• Beurteilung von Levatorschlinge,

Spinkter externus und Spinkter

Vaginae

• Angeborene (hohe, mittlere und

tiefe Atresie) und erworbene

Muskeldefekte

Funktions MRT MR Kinematographie

Pubococcygeallinie

Valsalva

Ruhe

Ultraschallgel

Defäkation im Liegen

Mittlere Blasenfülle

Pubococcygeallinie:

Unterrand

Schambein – letzte

horizontales Gelenk

des Coxygis H Linie:

Symphysenhinterrand –

Hinterrand Anorektaler

Übergang (Norm 5 cm)

M Linie: Senkrechte auf

H, Distanz zu P Linie

(Norm 2 cm)

Rektum Deszensus

Bis 3 cm leicht, 3 – 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie

Rektozele

Bis 2 cm klein,

2 – 4 mittel,

>4 groß

Vorderes Kompartiment:

Vesikozele, Urethrozele

Bis 3 cm leicht, 3 – 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie

Mittleres Kompartiment: Kolpozele

(Scheide), Uterusprolaps, Zervixprolaps

Bis 3 cm leicht, 3 – 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie

Enterozele (Peritonealherniation)

Dynamisches MRT Technik

• Bedeutung der Defäkation zur

Identifikation pathologischen

Descensus

Flusberg et al. 2011 AJR

Dyn MRT Indikationen • Beckenbodeninsuffizienz mit V.a. Beteiligung

mehrere Kompartimente

• Mögliche chirurgische Intervention

• Jüngeres Alter zum Ersatz der Defäkographie

MRT bei Descensus und Rektozele aufgrund der

Patientenpositionierung dem Röntgen etwas unterlegen.

MR überlegen zur Beurteilung des vorderen und mittleren

Kompartments.

MR zur OP Planung der Outlet Obstipation vorteilhaft.

ZUSAMMENFASSUNG

www.roentgen-bonn.de