Stomaanlage beim Kind-

Indikationen und Indikationen und AnlagetechnikenAnlagetechniken

Prof. Dr. med. Ludger StaibKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Klinikum Esslingen

Stomaanlage beim Kind

Einleitung

Indikationen

Anlagetechniken

Pflegerische Probleme

Die Beschäftigung mit kindlichen Stomata ist wichtig aus folgenden Gründen:

• Es werden durch die moderne Neonatologie und Kinderchirurgie mehr Stomata bei Frühgeborenen und unreifen Kindern angelegt

• Es gibt noch wenig passende Produkte bei Kindern

• Die Haut des Neugeborenen ist noch sehr empfindlich und besitzt keine Barrierefunktion

Stomaanlage beim Kind

Einleitung

Indikationen

Anlagetechniken

Pflegerische Probleme

Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen mit Relevanz für die Chirurgie

schnellere Heilungstendenz durch höhere Zellteilungsrate

angeborene Fehlbildungen mit potentieller Lebensgefahr

unreife Organsysteme bei Neugeborenen, u.a. Abwehrmechanismen

mangelndes Verständnis für Maßnahmen, Compliance

Eltern als „dritte Partei“: Arzt – Patient – Eltern-Verhältnis

Stomaanlage beim Kind

Meist lebensrettende Maßnahme

Hauptursachen:

Fehlbildungen

Entzündungen

Zunehmende Bedeutung, seit unreife Frühgeborene operiert werden

Versorgung extrem untergewichtiger Frühgeborener meist komplex und oft frustran

Schwangerschaftsdauer

Frühgeburt: ≤ 37. vollendete SSW ----> Unreife in welchen Organsystemen?

Termingeburt: Beginn 38. SSW bis Ende 42. SSW

Übertragung: ≥ Beginn der 43. SSW

Stomaanlage beim Kind

Einleitung

Indikationen

Anlagetechniken

Pflegerische Probleme

Indikationenfür Stomaanlagen bei Kindern und Jugendlichen

Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) Atresien (Darm, Anus) M. Hirschsprung Aganglionose (Mekonium-) Ileus, zystische Fibrose

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen M.Crohn, Colitis ulcerosa

Trauma

Nekrotisierende Enterocolitis (NEC)

Strukturelle / immunologische Unreife des Darmes (NG, FG)

PLUS: Prädisponierende Faktoren

MUKOSASCHÄDIGUNG

Hypoxie(Ateminsuff., Anämie)

BakterienViren

Verminderte Durchblutung(Hyopotonie, Bradykardie, Placentainsuff.)

Thromboembolien(Polycytämie, Nabelvenenkatheter)

Ernährungsstörungen(hyperosmolar, parenteral, Transfusionen)

Willital 2000, Spitta Verl., p350

Nekrotisierende Enterocolitis (NEC)

Klinik Translokation paralytischer

Ileus Perforation „Pneumatosis

intestinalis“ Behandlung

Resektion Split-Stoma ggf. Second-Look

Nekrotisierende Enterocolitis (NEC)

12. Lebenstag, Frühgeborenes

33.SSW, 2000gr, blutiges

Mekonium, abdominelle

Syptomatik Röntgen:

„Pneumatosis coli“

Nekrotisierende Enterocolitis (NEC)

14. Lebenstag, Drilling 33.SSW,

1100gr, abdominelle

Syptomatik Röntgen:

„Pneumatosis coli“ OP: 10 cm

Jejunumresektion, Split-Stoma

Nekrotisierende Enterocolitis Folgezustände 1

Sigmastenose: Sigmaresektion(3 Monate)

Verwachsungen: Adhäsiolyse(4 Monate)

Nekrotisierende Enterocolitis Folgezustände 2

Transversum-stenose: Resektion(4 Monate)

Kurzer Exkurs

- Ihre Diagnose?-

- Ihre Diagnose?-

- Ihre Diagnose?-

Antwort: Omphalozele, kein Stoma

Omphalocele

meist präoperativ bekannt, d.h. Eingriff geplant Transfer des Kindes in sterilem Omphalozelensack

direkt in OP

OP-Taktik Primärverschluss ?

CAVE:• Respiratorische

Insuffizienz• Ileus

Bauchdeckenverschluß

Bauchdeckendehnung Doppelung der Faszie ggf. Netzeinlage Mobilisation der Haut ggf. Situationsnähte

Problem:Kein Hautverschluss über Netz bei großer Leber möglich

Analatresie 1 Anus ist nicht angelegt, Gefahr des

Mekoniumileus, daher zunächst doppelläufiges Sigmoideostoma

Analatresie 4Analatresie, Peña-OP

Jejunalatresie

Diagnostik

Kolonabfluss frei

Luft im Jejunum

Stopp im Jejunum

Intraoperativer Befund

Jejunum torquiert, Atresie sekundär, Mekonium-Invaginat

Operationsschritte

Inspektion Resektion Mekoniumlyse, Spülung Anastomose, ggf. Stoma

Anastomose PDS 6/0 + 7/0 zweireihig, Einzelknopf

Resektat

Mekonium-Invaginat

Morbus Hirschsprung Angeborenes Fehlen von Ganglienzellen im Rektum

führt zu einer Engstellung mit Stenosewirkung (Erstbeschreibung 1886 durch Harald Hirschsprung, dänischer Pädiater)

Oberhalb davon ist der Dickdarm weitgestellt Folgen sind Dilatation, Obstipation, Ileus, Gedeihstörung

Die Diagnosesstellung erfolgt durch eine Rektum-Saugbiopsie

Therapie: Erst doppelläufiges Sigmoideostoma Zweizeitig Resektion des betroffenen Segmentes,

Durchzugs-OP (Duhamel)** im Alter zwischen 6 und 12 Monaten, evtl. auch minimal-invasiv möglich*

*Cobellis G, Minerva Pediatr 63(3):163-7, 2011**Coran AG, Am J Surg180(5):382-7, 2010

Morbus Hirschsprung

www.kinderchirurgie.uniklinikum-jena.de

Chronische Obstipation

Ursachensuche: Ernährungsfehler, mechanisches Problem, Fehlbildung der Darminnervation?

Bei Versagen der konservativen Therapie: Stomaanlage

Spülung mit Einläufen über Stoma

Nach Diagnosestellung Darmresektion und Stomarückverlagerung

Dilatierter, atoner Darm wirkt als Infektquelle

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Stomaanlagen bei Analfistel und Stenosen (M.Crohn)

Stomaanlagen bei entzündlich verändertem Dickdarm (toxischem Megakolon)

Eher Jugendliche und junge Erwachsene betroffen

Ca. 10% definitive Stomaanlagen*

*Barrena S, Pediatr Surg Int 27(4):385-90, 2010

Kindliche Stomaanlagen beim Trauma

Ursachen: Pfählungsverletzungen Schuß- und Stichverletzungen Unfälle mit Darmzerreißung (Sturz, Autounfall,

Fahrradunfall) Technik:

Hartmann-Situation und sekundäre Rekonstruktion Split-Stoma Doppelläufiges Stoma Damage-Control

Stomaanlage beim Kind

Einleitung

Indikationen

Anlagetechniken

Pflegerische Probleme

Anlagetechniken 1

Grundsätzlich Kritische, jedoch zeitnahe

Indikationsstellung Blutarme und schonende

Operationstechnik (6-0 Fäden), Lupenbrille

Stoma nicht in der Bauchwunde ausleiten, da Versorgungsprobleme

Haut bei Frühgeborenen sehr empfindlich Stomaprolaps v.a. nach Notfall-

Ops/Peritonitis

Anlagetechniken 2

Doppelläufiges Dünndarmstoma Endständiges Dünndarmstoma Split-Dünndarmstoma Appendikostoma

Doppelläufiges Sigmoideostoma Endständiges Sigmoideostoma Split-Dickdarmstoma Mehrere Stomata (Kontinente Stomata)

Kreativität: Haut und Stomabeutel bemalt

Anlagetechniken 3

endständig doppelläufig

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Einleitung

Indikationen

Anlagetechniken

Pflegerische Probleme

Pflegerische Probleme

Enger Raum, Intensivstation, Inkubator, Begleiterkrankungen

Hautprobleme (Infektionen, Phlegmone, Mykosen)

Stomaprolaps und parastomale Hernie(Irtan 2010)

Stoma-Stenose Schmale Produktpalette, Flexibilität und

Kreativität sind gefragt

Fall 2 : Wundsituation peristomal

Dokumentation A. und F. Hartkopf

Fall 2 : Versorgung

Dokumentation A. und F. Hartkopf

Fall 2 : Versorgung

Dokumentation A. und F. Hartkopf

Pflegeprobleme vermeiden: Obligate Stomamarkierung

präoperativ!

Zusammenfassung

Stomaanlage bei Kindern ist meist überlebenswichtig, Haupt-Indikationen sind Fehlbildungen und Entzündungen sowie Unreife, jedes Alter ist betroffen

Sorgfältige und zeitnahe Indikationsstellung, subtile Operationstechnik

Interdisziplinäres Team für optimales Ergebnis wichtig

Flexibilität und Kreativität sind bei der Stomaversorgung gefragt

Die meisten kindlichen Stomata können wieder zurückverlagert werden