Trachealkanüle und Nahrungsaufnahme: Probleme und … · Atresien, Fisteln Stenosen Hypertrophien...

Trachealkanüle und Nahrungsaufnahme:

Probleme und Lösungsmöglichkeiten.

Trachealkanüle und Nahrungsaufnahme:

Probleme und Lösungsmöglichkeiten.

EE

11. GKinD-Fachtagung, Siegen, 13. November 2013 11. GKinD-Fachtagung, Siegen, 13. November 2013

Paul Diesener

Neurologisches Krankenhaus und Rehabilitationszentrum

D-78262 Gailingen

[email protected]

www.hegau-jugendwerk.de

www.dysphagie-netzwerk-suedwest.de

• Beschwerden

„Kloß“-Gefühl

Husten

gurgelnde Stimme

Speichelfluss

Erschöpfende Mahlzeiten

• Beschwerden

„Kloß“-Gefühl

Husten

gurgelnde Stimme

Speichelfluss

Erschöpfende Mahlzeiten

Symptome, Gefahren und Folgen einer gestörten Nahrungsaufnahme.

Symptome, Gefahren und Folgen einer gestörten Nahrungsaufnahme.

• Risiken

Aspiration Lungenentzündung

Erstickungstod

• Risiken

Aspiration Lungenentzündung

Erstickungstod

• Handicap

Gedeihstörung

Gewichtsabnahme

Soziale Ausgrenzung

• Handicap

Gedeihstörung

Gewichtsabnahme

Soziale Ausgrenzung

Problemzone? Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen.

Problemzone? Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen.

Gesicht

Mund

Gebiss

Zunge

Rachen

Kehlkopf

Atemwege

Gesicht

Mund

Gebiss

Zunge

Rachen

Kehlkopf

Atemwege

Problemzone! Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen.

Gesicht

Mund

Gebiss

Zunge

Rachen

Kehlkopf

Atemwege

Gesicht

Mund

Gebiss

Zunge

Rachen

Kehlkopf

Atemwege

Künstlicher Atemweg:

Indikation und Nutzen


Indikation und Nutzen

Enge oberhalb der Tracheotomie

Atemwegsersatz

Insuffiziente Schutzreflexe (Schlucken, Husten)

Absaugoption

Beatmung

vereinfachtes Freihalten der Atemwege

Aero-Digestiv-Trakt-Therapie (Gailinger Konzept)


Ziele: 1. Atmung und Ernährung sicherstellen

2. Aspiration vermeiden

3. Stimme, Sprechen

4. Genussvolles Essen und Trinken



3. Stimme, Sprechen


Trachealkanüle wie auch die PEG als Reha-Hilfsmittel anbieten.

Rehaziel ist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittel-Beseitigung.

Integration von

Atemwegs-Management

Dysphagie-Therapie = Aero-Digestiv-Trakt-Therapie

Stimm-Rehabilitation

Trachealkanüle wie auch die PEG als Reha-Hilfsmittel anbieten.

Rehaziel ist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittel-Beseitigung.

Integration von

Atemwegs-Management

Dysphagie-Therapie = Aero-Digestiv-Trakt-Therapie

Stimm-Rehabilitation

Die Nahrung gehört in den Magen

und muss raus aus dem Kopf.

Die Nahrung gehört in den Magen

und muss raus aus dem Kopf.

PEG, damit Essen wieder Spaß macht.


Lebensrettend, aber nicht unproblematisch.


Lebensrettend, aber nicht unproblematisch.

Stimmbandebene.

Kehlkopf mit Ringknorpel.

Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw.

Tracheostoma (plastisch angelegte

künstliche Öffnung).

Trachealkanüle mit genormtem

Ansatz.

Blockung (Manschette, Cuff)

Pilotballon

Stimmbandebene.

Kehlkopf mit Ringknorpel.

Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw.

Tracheostoma (plastisch angelegte

künstliche Öffnung).

Trachealkanüle mit genormtem

Ansatz.

Blockung (Manschette, Cuff)

Pilotballon

Folgen der Mangelbelüftung des oberen Respirationstrakts: Folgen der Mangelbelüftung des oberen Respirationstrakts:

Stimmlosigkeit

Verzögerte Schluckreflexauslösung.

Verminderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung.

Sinusitis (NNH-Entzündung).

NO? (Produktion in NNH ; vermittelt eine bessere

Lungendurchblutung).

Zungengrundschwellung und Larynxschwellung

(Speichelexpositon).

Stimmlosigkeit

Verzögerte Schluckreflexauslösung.

Verminderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung.

Sinusitis (NNH-Entzündung).

NO? (Produktion in NNH ; vermittelt eine bessere

Lungendurchblutung).

Zungengrundschwellung und Larynxschwellung

(Speichelexpositon).

Frühest möglich Rachenbelüftung herstellen. Frühest möglich Rachenbelüftung herstellen.

Obligate therapeutische Maßnahmen: Obligate therapeutische Maßnahmen:

Desobliteration von Atemwegsstenosen (Adrenalin- und Steroid-Inhalation, Granulom-

Abtragung, -ätzung, Stomarevision, Rezidivprophylaxe durch

reizarme Kanülenfixierung)

Individuelle Trachealkanülenauswahl (Länge, Winkel, Biegung, Biegsamkeit, Kaliber,

Siebung/Fensterung)

Ungeblockte Trachealkanüle Sprechventil (auch mit Widerstandsminderung) oder Kappe

oder Dekanülierung und Stomaverschluss

Funktionelle Dysphagie-Therapie insbesondere mit Clearing-Technik

Desobliteration von Atemwegsstenosen (Adrenalin- und Steroid-Inhalation, Granulom-

Abtragung, -ätzung, Stomarevision, Rezidivprophylaxe durch

reizarme Kanülenfixierung)

Individuelle Trachealkanülenauswahl (Länge, Winkel, Biegung, Biegsamkeit, Kaliber,

Siebung/Fensterung)

Ungeblockte Trachealkanüle Sprechventil (auch mit Widerstandsminderung) oder Kappe

oder Dekanülierung und Stomaverschluss

Funktionelle Dysphagie-Therapie insbesondere mit Clearing-Technik





3. Stimme, Sprechen




3. Stimme, Sprechen


Behandlungspfad: Risikopatient?


Dysmorphie • Atresien, Fisteln

• cranio-faziale Fehlbildungssyndrome, aberrierende Gefäße

• Spalten

• Verätzung

Dysmorphie • Atresien, Fisteln

• cranio-faziale Fehlbildungssyndrome, aberrierende Gefäße

• Spalten

• Verätzung

Somnolenz Somnolenz

Neurogene Schluckstörung • Reifestörung beim Frühgeborenen

• Fehlbildungen im cranio-cervikalen Übergang

• Hirnfehlbildungen

• Hirnverletzung, -blutung

• Entzündliche und tumoröse Hirnerkrankung

• (Muskelerkrankungen)

Neurogene Schluckstörung • Reifestörung beim Frühgeborenen

• Fehlbildungen im cranio-cervikalen Übergang

• Hirnfehlbildungen

• Hirnverletzung, -blutung

• Entzündliche und tumoröse Hirnerkrankung

• (Muskelerkrankungen)

Nach Langzeitbeatmung, -intubation, Trachealkanüle Nach Langzeitbeatmung, -intubation, Trachealkanüle

Gastro-pharyngealer Reflux (Sandifer syndrome) Gastro-pharyngealer Reflux (Sandifer syndrome)

Aufmerksamkeits- und Belastungsdefizit Aufmerksamkeits- und Belastungsdefizit

Risikoprofil bei Kindern Risikoprofil bei Kindern

Unreife Frühgeburtlichkeit Migrationsstörung Fehlbildungen Atresien, Fisteln Stenosen Hypertrophien Spalten Aberrierende Gefäße (Art.lusoria) Komplexe Cranio-cervicale Fehlbildungen Fehlfunktion Sensorisches Defizit Hirnstammschaden (z.B. Arnold-Chiari Malformation) Aphagie Motorisches Defizit Hypotonie Dystonie (auch Fehlhaltung) Dyskinesie Chalasie Irritation Reflux Gastro-pharyngeal Ösophago-pharyngeal Nasale Regurgitation Gaumensegelparese Spalten Atemstörung Obstruktion (Adenoid, Tonsillen, Sonden)

Unreife Frühgeburtlichkeit Migrationsstörung Fehlbildungen Atresien, Fisteln Stenosen Hypertrophien Spalten Aberrierende Gefäße (Art.lusoria) Komplexe Cranio-cervicale Fehlbildungen Fehlfunktion Sensorisches Defizit Hirnstammschaden (z.B. Arnold-Chiari Malformation) Aphagie Motorisches Defizit Hypotonie Dystonie (auch Fehlhaltung) Dyskinesie Chalasie Irritation Reflux Gastro-pharyngeal Ösophago-pharyngeal Nasale Regurgitation Gaumensegelparese Spalten Atemstörung Obstruktion (Adenoid, Tonsillen, Sonden)





3. Stimme, Sprechen




3. Stimme, Sprechen



Warnsymptome?


Warnsymptome?

Gurgelnde StimmeGurgelnde Stimme

Husten bei NahrungsaufnahmeHusten bei NahrungsaufnahmeHusten bei Nahrungsaufnahme

Rasselnde AtmungRasselnde AtmungRasselnde Atmung

Rezidivierende InfekteRezidivierende InfekteRezidivierende Infekte

Schluckversuch trotz Warnsymptom

ist wie Hinstellen bei Frakturverdacht.

Schluckversuch trotz Warnsymptom

ist wie Hinstellen bei Frakturverdacht.

Diagnose vor Therapie.

Diagnose vor Therapie.

chronisch akut chronisch akut

Schluckstörung Schluckstörung

angeboren/frühkindlich angeboren/frühkindlich erworben erworben

Kinder /Erwachsene Kinder /Erwachsene (Klein-)Kinder (Klein-)Kinder





Im Allgemeinen

mit dem Leben vereinbar

Im Allgemeinen


In der Akutphase

u.U. lebensbedrohlich

In der Akutphase





Im Allgemeinen


Im Allgemeinen


In der Akutphase


In der Akutphase


Dekompensation durch Bagatelle möglich. Dekompensation durch Bagatelle möglich.






3. Stimme, Sprechen




3. Stimme, Sprechen



Warnsymptome?


Warnsymptome?

Diagnostik

• klinisch

• apparativ

Therapie

Diagnostik

• klinisch

• apparativ

Therapie

Am Patientenbett durchführbar Am Patientenbett durchführbar

Standardisiert Standardisiert

Wenn möglich, Beteiligung der Angehörigen Wenn möglich, Beteiligung der Angehörigen

Video-Dokumentation

(Zeitlupe, Bild-für-Bild-Wiedergabe)

Video-Dokumentation

(Zeitlupe, Bild-für-Bild-Wiedergabe)

nüchtern nüchtern

Falls erforderlich oder hilfreich:

• Prämedikation (Midazolam 0,3mg/kg enteral)

• Monitoring

• Sauerstoff

Nasentropfen & Lokalanästhetikum Nasentropfen & Lokalanästhetikum

Video-endoskopische Schluckdiagnostik Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing disorders, FEES 1988

(nach S. LANGMORE, Ph.D., Ann Arbor, Mich. USA)

Video-endoskopische Schluckdiagnostik Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing disorders, FEES 1988

(nach S. LANGMORE, Ph.D., Ann Arbor, Mich. USA)

Patientenbeispiel: Untersuchungsgang

6 Jahre, Mitochondriopathie, Hypotonie, Skoliose, invasive

Beatmung.

Fragestellung:

Aspirationsgefahr? Oraler Kostaufbau?

Patientenbeispiel: Untersuchungsgang

6 Jahre, Mitochondriopathie, Hypotonie, Skoliose, invasive

Beatmung.

Fragestellung:

Aspirationsgefahr? Oraler Kostaufbau?

9 Jahre, Alpha-1-Antitrypsinmangel, Porencephalie,

Mikrocephalie, Gedeihstörung, Tetraparese, retard. Entwicklung.

Fragestellung:

Rezidivierende Infekte, verweigert feste Nahrung.

9 Jahre, Alpha-1-Antitrypsinmangel, Porencephalie,

Mikrocephalie, Gedeihstörung, Tetraparese, retard. Entwicklung.

Fragestellung:

Rezidivierende Infekte, verweigert feste Nahrung.

Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen (3.249 begonnene Untersuchungen; Kinder bis 12 J.: 25%)


482

328

473 480

242

481

739

341

195

280 281

172

361

602

0 - 6 7 - 12 13 - 18 19 - 25 26 - 45 46 - 65 >65 J.

Video-endoskopische Schluckdiagnostik 94-13

Anzahl der Untersuchungen Anzahl der Patienten

Anteil Kinder

Milde Prämedikation nötig 33 (1,02 %) 79 %

Untersuchung abgewehrt 17 (0,52 %) 41 %

Nasenbluten (harmlos) 7 (0,22%)

Vasovagale Synkope 5 (0,15 %) 0 %

(gefährdet meist junge und weitgehend gesunde Männer)

Laryngospasmus, Larynxödem (nie ernsthaft)

(Kalkulierte Testung der laryngealen Sensibilität mit der Optik;

Auftreten vor allem bei Kleinkindern mit intakter Sensomotorik)

Notfallinstrumentarium immer in Bereitschaft.

Anteil Kinder

Milde Prämedikation nötig 33 (1,02 %) 79 %

Untersuchung abgewehrt 17 (0,52 %) 41 %

Nasenbluten (harmlos) 7 (0,22%)

Vasovagale Synkope 5 (0,15 %) 0 %

(gefährdet meist junge und weitgehend gesunde Männer)

Laryngospasmus, Larynxödem (nie ernsthaft)

(Kalkulierte Testung der laryngealen Sensibilität mit der Optik;

Auftreten vor allem bei Kleinkindern mit intakter Sensomotorik)

Notfallinstrumentarium immer in Bereitschaft.



Beurteilung von

Nasenpharyngealem Übergang, Gaumensegel

Pharynxmorphologie

Primärer Umgang mit Speichel

Beurteilung von


Pharynxmorphologie


Video-endoskopische Schluckdiagnostik Video-endoskopische Schluckdiagnostik

Beurteilung von


Pharynxmorphologie


Larynx, Stimme, indirekte Refluxzeichen

evt. laryngeale Willkürmanöver

Leerschluck

Testnahrung, gefärbt

Kompensation

Schutzreflexe

Beurteilung von


Pharynxmorphologie


Larynx, Stimme, indirekte Refluxzeichen

evt. laryngeale Willkürmanöver

Leerschluck

Testnahrung, gefärbt

Kompensation

Schutzreflexe

Video-endoskopische Schluckdiagnostik Video-endoskopische Schluckdiagnostik

Symptom, Konsultation, Diagnostik, Therapie Symptom, Konsultation, Diagnostik, Therapie

Endoskopie (Nachweis oder Ausschluss) Endoskopie (Nachweis oder Ausschluss)

Verschlucken Verschlucken Gedeihstörung

Verweigerung

Gedeihstörung

Verweigerung Pneumonie Pneumonie Tracheostoma Tracheostoma

DoktorIn DoktorIn TherapeutIn TherapeutIn Amb. Pflege Amb. Pflege SPZ SPZ

Adenoide Tonsillen Adenoide Tonsillen

Dysphagie Dysphagie Laryngeal Cleft Fistel-Rezidiv Laryngeal Cleft Fistel-Rezidiv

GERD GERD Verhaltens- störung Verhaltens- störung

Konsultation

Diagnose

Therapie

Konsultation

Diagnose

Therapie

HNO HNO PPI PPI

Ess-Therapie Ess-Therapie

Chirurgie Chirurgie

Dysphagie-

Therapie

Dysphagie-

Therapie

PEG PEG

Tracheostomie Tracheostomie

Zusammenfassung Zusammenfassung

Ess-Störung: Ess-Verhaltens-Therapie.

Leichte Dysphagie: Nahrungs-Anpassung.

Schwere Dysphagie (Aspiration): Sonden (Zusatz-)Ernährung.

Dysphagie ohne Schutzreflex: Trachealkanüle.

Unüberbrückbare Gegensätze? Unüberbrückbare Gegensätze?

Schädigung.

Krankheit.

Behinderung.

Schädigung.

Krankheit.

Behinderung.

Fähigkeit.

Aktivität.

Umfeld.

Fähigkeit.

Aktivität.

Umfeld.

Art. 2 (2) GG, Recht auf Leben

und körperliche Unversehrtheit



Art. 2 (1) GG, Recht auf die freie

Entfaltung seiner Persönlichkeit



Lebensqualität kontra Unversehrtheit ? Lebensqualität kontra Unversehrtheit ?

Überbrückbare Gegensätze! Überbrückbare Gegensätze!

Schädigung.

Krankheit.

Behinderung.

Fähigkeit.

Aktivität.

Umfeld.









Diagnose vor Therapie. Diagnose vor Therapie.

Lebensqualität mit Unversehrtheit ! Lebensqualität mit Unversehrtheit !

Kompromisse mit Risikobewusstsein. Kompromisse mit Risikobewusstsein.

Einheitliche Zielsetzung

im Dialog aller Beteiligten.



Überbrückbare Gegensätze! Überbrückbare Gegensätze!

Lebensqualität mit Unversehrtheit ! Lebensqualität mit Unversehrtheit !

Diagnose vor Therapie. Diagnose vor Therapie.





Kompromisse mit Risikobewusstsein. Kompromisse mit Risikobewusstsein.

[email protected]

www.hegau-jugendwerk.de

www.dysphagie-netzwerk-suedwest.de

Trachealkanüle und Nahrungsaufnahme: Probleme und … · Atresien, Fisteln Stenosen Hypertrophien...

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