Kinderapheresen; extrakorporale

Therapiekonzepte im KindesalterTherapiekonzepte im Kindesalter

Volker Witt

St. Anna Kinderspital

ÖGBT 201306.06.2013 1

Therapiekonzepte

Was?

• Sammeln

• Reduzieren

• Ersetzen

Womit?

• Leukapherese

• Erythrozytapherese

• Plasmaaustausch• Ersetzen

• Austauschen

• Verbessern

• Behandeln

• Notfall

• Regelmäßig

• Plasmaaustausch

• Plasmaseparation plus Säule

• Manueller Austausch

• Aderlass

06.06.2013 ÖGBT 2013 2

Nicht zu vergessen:

• Venöser Zugang

• Eltern

HPC

06.06.2013 ÖGBT 2013 3

HPC

Autologe HPC

• HPC A

• HPC BM

• HPC CB

– Neuroblastom

– Medulloblastom

Allogene HPC

• HPC A

• HPC BM

• HPC CB– Akute Leukämien

– CML/CMML/JMML– Medulloblastom

– ATRT, Ependymome u.a.

– Ewing Sarkom

– Germcell tumours

– Nephroblastom

– Hepatoblastom

– Lymphome

– Studien

– CML/CMML/JMML

– MDS

– SAA

– Inborne errors of metabolism

– SCID

– Hyper IgE Syndrom

– Hämoglobinopathien

– M. Kostmann

– Schwere autoimmunologische Erkrankungen

– Seltene Erkrankungen

06.06.2013 ÖGBT 2013 4

Apheresis procedures in the St. Anna

Kinderspital from 1996 to QI-2013

200

250

300

350

0

50

100

150

AUTO DC FD DLI ERY ECP RCE TPE IA WBC XX

Autologe HPC

06.06.2013 ÖGBT 2013 6

Allogene HPC

06.06.2013 ÖGBT 2013 7

Cell therapy

06.06.2013 ÖGBT 2013 8

• Somit ist bei Apheresen unterhalb von 12 Jahren (= Schulkind) die Anwesenheit eines Facharztes für Kinder- und Jugendheilkunde Facharztes für Kinder- und Jugendheilkunde erforderlich.

Wie geht man vor bei minderjährigen

Patienten / Spendern um?• Grundsätzlich nur etablierte Indikationen für eine

Stammzelltransplantation sind akzeptabel. • Nur Geschwistertransplantationen• Keine experimentellen Therapien bei Geschwistern als

Spender• Bei Spender älter als 14 Jahre muss dieser neben einem • Bei Spender älter als 14 Jahre muss dieser neben einem

Obsorgeberechtigten selber der geplanten Maßnahme zustimmen.

• Die Einwilligungserklärung muss in einer adäquatenSpracheverfasst sein.

• Vermeidung der Gabe von Medikamenten für den Spender, KM eher als PBSC

• Einschaltung des Pflegschaftgerichtes

Probleme bei minderjährigen

Spendern

• Gefährdung eines gesunden Mitgliedes der Familie (Verlustangst, Schuldgefühle)

• Psychischer Druck „ich bin gesund, ich muss gesund sein“sein“

• Insuffizienzgefühl, wenn eine Kontraindikation erhoben wird

• Schuldgefühle bei Misslingen der Transplantation bzw. Tod des Geschwisterkindes

1 adulto su 1000 è un bambino guarito da tumore

PBMNC / ECP

06.06.2013 ÖGBT 2013 14

Extracorporeal Photopheresis:

Procedure1. Leukapheresis

2. MNC treatment with photosensitizer 8-Methoxypsoralen

3. Photoactivation with UVA -light

4. Reinfusion

ECP: on-line and off-line methods

On-line (Therakos)Off-line: I° step = MNC collectionOff-line: I° step = MNC collection

Off-line: II° step = 8-MOP and UV-A irradiation

Extracorporeal volume of apheresis

systems

400

500

600

700 650

480

UVAR

UVAR XTS

CFS Single Needle

CFS Double Needle

0

100

200

300

400

Extracoporeal Volume

236216

319

190165169163

137

CFS Double Needle

Fenwal GRANULO/SVCCH

Fenwal SVSCH/SVCCH

COBEspectra

OPTIA

AMICUS

COM.TEC

ECP program from 2005 until 2011

• Patients non responsive to SIT– aGVHD

– cGVHD

• System

CP 2012

• System– > 40 kg UVAR XTS

• (1x Apherese, 2x Reinfusion)

– < 40 kg AMICUS, Fenwal CS plus COMBI light plus and later on MACOGENIC

– in special cases „MINI“ ECP

UVAR Cellex

• Double needle or singleneedle methodapplicable

• Validation andValidation andqualification is done atour department

• 4 patients underwentprocedures with thesystem (28 and 32 kg)

ECP program from 2005 until today „offline method“

day 1 day 2

divided in 2 stored over night +4oC

10 ml/kg bw PB

densitygradient-Centrifugation

8-MOPMNC

ECP Methods in Children: Mini-ECP

Centrifugationor simple centrifugation

2,5 J/m²365 nm

This procedure can only be performed in a GMP laboratory

MINI ECP → simple method

1. Drawing blood from peripheral vascular access2. Fluid substitution with cristalloid solutions if

needed3. Centrifugation of the product4. Squeezing of the buffy coat4. Squeezing of the buffy coat5. Reinfusion of the residual erythrocyte fraction6. Dilution of the buffy coat to hematocrit < 5%7. Plus 8-Methoxypsoralen8. Irradiation with UVA 2,0 - 2,5 J/cm²9. Reinfusion of the treated buffy coat

22

Time needed

3. + 4. + 6. +7. 8.

23

2.1. 5. 9.

180 min

Facility Ressources

3. + 4. + 6. +7. 8.

GMP facility Laboratory

24

2.1. 5. 9.

Day care center/ ward

MINI ECP in practise

25

Blood drawing by arterial punction

26

200 ml peripheral blood

27

Reinfusion by peripheral venous access

28

Celldose[cellsx10e06/kg bw]

Lymphocyte Monocyte Granulocyte

MINI (n=65)

5,37 2,44 3,99

OFFLINE (n=136)

46,7 20,3 14,9

INLINE*)

(n=134)25,4 6,2 21,8

*)INLINE = UVAR XTS

Adverse Events

offline inline

Analysable ECPs 270 438

ECPs with adverse events 20/270; 7,41% 34/438; 7,76%

Patients with adverse events 7/25; 28% 7/19; 36,84%

Side effects and adverse eventsoffline inline

adverse events Pat. adverse events Pat.adverse events Pat. adverse events Pat.

circulatory problems 1/20 1/7 31/34 6/7

nausea, vomiting 6/20 4/7 4/34 2/7

hypocalcemia, cramps 2/20 2/7 0 0

abdominal pain 11/20 4/7 0 0

itching, wheals 2/20 1/7 0 0

cuffing 1/20 1/7 0 0

metallic taste 0 0 1/34 1/7

gastric bleeding 0 0 1/34 1/7

Venous access

• An experienced team in pediatric apheresisshould decide on the vascular access to beused

• The decision about the apheresis system used• The decision about the apheresis system usedis crucial for the venous or vascular accessused.

• „to use what the patient has“ politics[Fischmeister et.al. BMT 2000]

ECP patients St. Anna Kinderspital

46 patients

41 541

14

acute GVHD

27

chronic GVHD

5

- 2 cutaneous T-cell lymph.

- 1 Pyoderma gangraenosa

- 2 rejection after lung TX

Outcome corresponding to response in patients

with aGVHD with different ECP systems

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Wah

rsch

einl

ichk

eit

Ausfälle

n

y

time point:

1st ECP + 1 month

p = 0,330199013

70,13%

50%

0

0,2

0 365 730 1095 1460 1825 2190

d_survival_1.ECP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 365 730 1095 1460 1825 2190

d_survival_1.ECP

Wah

rsch

einl

ichk

eit

Ausfälle

n

y

time point:

1st ECP + 3 months

p = 1,39227E-05

88,89%

0%

Outcome corresponding to response in patients

with cGVHD with different ECP systems

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Wah

rsch

einl

ichk

eit

Ausfälle

n

y

p = 0,818744365

79,55%

83,33%time point:

1st ECP + 1 month

0

0,2

0 1000 2000 3000 4000 5000

d_survival_1.ECP

Wah

rsch

einl

ichk

eit

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 1000 2000 3000 4000 5000

d_survival_1.ECP

Wah

rsch

einl

ichk

eit

Ausfälle

n

y

p = 0,001948581

93,75%

40%

time point:

1st ECP + 3 months

TPE

06.06.2013 ÖGBT 2013 36

TPE TPE atat St. Anna Kinderspital St. Anna Kinderspital fromfrom 2008 2008 toto 20122012

• Indications– TTP– Myasthenia gravis– Opsoklonus Myoklonus Syndrom– Sepsis– SIRS– SIRS– ITP– MTX-Intoxication– Hyper IgE– Dysproteinemia– AIHA– Autoimmune disease– Rhabdomyolysis

TPE TPE atat St. Anna Kinderspital St. Anna Kinderspital fromfrom 2008 2008 toto 20122012

• In 30 patients 282TPE – Median age 13.8 y (0.94 – 22.7)

– Median bw 40 kg (9.9 – 80)

• In median 6 TPE per patient (1 – 40)In median 6 TPE per patient (1 – 40)

• In median 1940 ml plasma exchange (372 – 5270)

• In median 48.2 ml/kg plasma exchange (13 – 99)

• In median 10 Octaplas™ (2 – 19)

• In total 2244 units Octaplas™ (70% (2244/3178) of all transfused Octaplas™)

Cell separators

Cobe spectra™

OPTIA™ AMICUS™ Life18™

Cobe spectra™

Plasma Plasma exchangeexchange fluid fluid usedused

2,5

3

3,5

4

4,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

INR_pre INR_post

Handling of plasma exchange fluid

Octaplas™n=190

HA 5 – 8%

HA 5 – 8% Octaplas™

n=17

n=74

INR INR prepre andand postpost

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

TPE Octaplas TPE HA 5-8%

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0INR_pre INR_post

0

0,2

INR_pre INR_post

TPE Octaplas + HA

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

INR_pre INR_post

Tandem Model St. Anna Kinderspital

Tandem Model St. Anna Kinderspital

apheresis

dialysis

Citrate rate and Ca++ substitution

time Ca gluc.

10%

Maierhof

Lsg.

Citrate HF Citrate

TPE

Flow HF Flow TPE

11:40 6 4 3 90 30

11:55 8 4 3 1:20 90 30

12:25 10 4 0 1:20 90 30

13:50 12 4 0 1:20 90 30

Ca++

time Patient Return line TPE Pre CVVHDF Post CVVHDF

11:26 1,09 0,41

12:08 0,91 0 0 0,24

12:52 1,14 0 0,3 0,33

13:31 1,07 0 0,31

14:15 1,17 0 0,32

15:28 1,34

• Since 2004 82 procedures in 18 patients• Age from 9 months to 19 years• Diagnosis

– 1 TTP

Tandem Model St. Anna Kinderspital

– 1 TTP – 10 Sepsis with MOF after SCT

– 2 FHL – 1 Histiocytosis (eventually familiar)

• Outcome all but 2 patient died (2 patients) due to second septic hit (12 patients) or underlying disease (2 patient)

RCA

06.06.2013 ÖGBT 2013 50

Erythrocytapherese

Patient

cytapheresis

Plasmapathologicalerythrocytefresh

erythrocyte+/- pre - saline

►Infarctive crisis => stroke

►Acute chest syndrome

►Priapism

indications for red cell exchange in HbSS

►Priapism

►Retinal infarction

►Hepatopathy

Transfusions, iron overload

200

250

300

350

kum

ulat

ive

EK

1000

1200

1400

1600

Fer

ritin

EK kum Ferritin

0

50

100

150

200

17.

Jun

99

17.

Okt

99

17.

Feb

00

17.

Jun

00

17.

Okt

00

17.

Feb

01

17.

Jun

01

17.

Okt

01

17.

Feb

02

17.

Jun

02

17.

Okt

02

17.

Feb

03

17.

Jun

03

17.

Okt

03

17.

Feb

04

17.

Jun

04

17.

Okt

04

17.

Feb

05

kum

ulat

ive

EK

0

200

400

600

800

1000

Fer

ritin

Patienten mit regelmäßigen RCA

am St. Anna Kinderspital

• 5 HBSS

– 1 Priapismus

– 3 prophylaktisch gegen stroke bei pathologischer intracerebraler Gefäßsituation (Stenosen, intracerebraler Gefäßsituation (Stenosen, Flußanomalien) trotz Litalir™

– 1 prophylaktisch bei rekurrierenden Milzsequestrationen

• 1 Pyrovatkinasedefizienz

06.06.2013 ÖGBT 2013 54

Plasmodium falciparum