Das kardio-renale Syndrom Praktische Konsequenzen für die Behandlung

Tobias Breidthardt

tobias.breidthardt@usb.ch

Frau E.H. 69 Jahre

JL: Zuweisung durch den Hausarzt bei seit 2 Wochen bestehender

nächtlicher Atemnot

Chronische Herzinsuffizienz bei koronarer, valvulärer und

rhythmogener Herzerkrankung

- St.n. Aortenklappenersatz 6/2002, Schrittmacherimplantation bei AV-Block 3.

Grades 2/2009, Trikuspidalklappenrekonstruktion und ACBP 6/2009

Rezidivierende gastrointestinale Blutungen

- Duodenale Polypen und Teleangiektasien

Frau E.H. 69 Jahre

Starke Venenzeichnung am Thorax, Halsvenen gestaut, 2/6 Systolikum

pm über Erb, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern,

keine Nebengeräusche, keine peripheren Ödeme

NTproBNP 4026 ng/l

Frau E.H. 69 Jahre

Frau E.H. 69 Jahre

«erhöhtes» Kreatinin > 50%

Frau E.H. 69 Jahre

Kreatinin 07/2018 : 115µol/l

Frau E.H. 69 Jahre

25% community aquired WRF+

25% WRF

50% WRF

Transglomerular Pressure Gradient

Cardiac Function &Effective Circulating Volume

Central Venous Pressure

Capillary Pressure

Intracapsular Pressure

Plasma Osmotic Pressure

10mmHg

Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)

Uthoff H, Breidthardt T et al. EJHF (2011)

Transglomerular Pressure Gradient

Arterial Blood Flow

Plasma Osmotic Pressure

Intracapsular Pressure

Venous Blood Flow

Cardiac Function &Effective Circulating Volume

Central Venous Pressure

Transglomerular Pressure Gradient

Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)

• Hyponatremia(20%) & Hypalbuminemia(50%) arefrequent in AHF

• Powerful triggersof interstitialedema

Breidthardt T et al. Am J Med (2012)

Frau E.H. 69 Jahre

Eintritt

Körpergewicht 47kg

BD 110/71mmHg

Natrium 129mmol/l

Halsvenen gestaut

Frau E.H. 69 Jahre

Austritt

Körpergewicht 41kg

BD 123/70mmHg

Natrium 137mmol/l

Halsvenen nicht gestaut/HJR negativ

181umol/l121umol/l

Arterial Blood Flow

Plasma Osmotic Pressure

Intracapsular Pressure

Venous Blood Flow

Cardiac Function &Effective Circulating Volume

Central Venous Pressure

Hypalbuminemia &Hyponatremia

Interstitial Edema

RAAS Blocking Agents

Transglomerular Pressure Gradient

Breidthardt T; herz+gefäss Nr. 1/2018; modifiziert nach Prowle JR, Nat Rev Nephrol (2010)

No initial GFR decline

Initial GFR decline

Apperloo AJ in Kid Int 1997;51:793-7

Kreatinin-Anstieg- immer böse?RAAS Blockade

pinteraction=0.009

Clark C et al. EJHF (2014)

RAAS Blockade

Sacubitril/Valsartan ?

Damman K et al. Jacc HF (2018)

• 594 AHF Patients

• Mean Age 69

• LVEF 33±13

• Signs of Congestion:

S3, Rales, Jugular

distension, Edema,

Hepatomegaly

Metra M et al. Circ Heart Fail (2012)

Kreatinin-Anstieg- immer böse?

• 43 CHF Patients

• LVEF 24±1

• 2/3 patients

hypervolemic in blood

volume analysis

Androne AS et al. Am J Cardiol (2004)

Bedeutung der Hypervolämie

Hämokonzentration

In-Hospital Increase in at least 2 of the following 3:

• Hematocrit/Hemoglobin

• Protein

• Albumin

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

1019 Patienten 627 (61.5%) 392 (38.5%)

Hämokonzentration

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

Hämokonzentration

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

Hämokonzentration

Breidthardt T et al. European Journal of Heart Failure (2018)

Hämokonzentration

Darashwa W et al. J Card Fail (2016)

Signs of Congestion:

S3, Rales, Jugular distension, Edema, Hepatomegaly

Herr E.B. 76 Jahre

JL: Vorstellung auf der Notfallstation bei progredienter

Belastungsdyspnoe seit 1 Woche und gefühltem Rückgang der

Urinmenge

Chronische Herzinsuffizienz bei dilatativer Herzerkrankung

- St.n. Implantation ICD CRT System 2008

- LVEF 25%

Schwere chronische Niereninsuffizienz

- St.n. Nierenteilresketion re bei hellzelligem Nieren-Ca 2011

- Prostata- CA mit St.n. definitiver Strahlentherapie der Prostata 2013

- Kreatinin steady state 200umol/l (eGFR 27ml/min)

Diabetes mellitus

Herr E. B. 76 Jahre

Bei Eintritt schläfrig, GCS 14 → Kardiogener Schock → MIPS

NtproBNP: 11548ng/l; Kreatinin 830uml/l

5 tägige Therapie auf MIPS:

Katecholamin-Bedürftigkeit

Levosimendan (Simdax)

Hämofilter

Herr E.B. 76 Jahre

Herr E.B. 76 Jahre

Aktuelle Medikation:

Aspirin cardio 100mg

Torem 50mg

Pantozol 40mg

NTproBNP 22.2.: 3784ng/l

Klinik: Patient bereits Gangmobil ++

BD nach Levosimendan: «so gut wie nie»

Kreatinin Vorwert 200umol/l

Klinisch: weiterhin RGs, HJR +

Keine RAAS Blockade

Ausmass unverhältnismässig

Herr E.B. 76 Jahre

50% davon akute Tubulusnekrose

Im ambulanten Bereich bis zu 40%

Immer Ursachensuche

Harnstau Grad II-III links. Distale Ureterolithiasis links mit konsekutiver

Nieren-Ektasie Grad III mit Urolithiasis 3,5 x 1,5 mm. Nephrolithiasis

rechts mit mehreren Konkrementen untere Kelchgruppe sowie ein

Konkrement obere Kelchgruppe.C

Herr E.B. 76 Jahre

Austritt: Kreatinin 155umol/l

80mg Diovan

Take Home Message I

Der physiologische transglomeruläre Druckgradient beträgt nur 10mmHg

Prowle JR et al. Nat. Rev. Nephrol (2010)

Take Home Message II

In der akuten Herzinsuffizienz können multiple Faktoren diesen

Druckgradienten beeinflussen

25% community aquired WRF+

25% WRF

50% WRF

Take Home Message III

Suchen Sie immer aktiv nach anderen Gründen für eine Nierenfunktionsverschlechterung!

Die «Nierenfunktionsverschlechterung» kann nur akzeptiert werden

wenn sie einhergeht mit

einer klinischen Verbesserung UND

einer Hämokonzentration und/oder

dem Aufdosieren der RAAS Blockade

Take Home Message IV

Thank you very much for your attention!

tobias.breidthardt@usb.ch

www.dyspnea.ch#CRIBasel