Der primäre Hyperparathyreoidismus

O. Niehoff

2. Hannoveraner Herbstsymposium zur Endokrinen Chirurgie DDH Henriettenstiftung Hannover, 26.10.2013

Primärer Hyperparathyreoidismus

Was bedingt zumeist den Beginn der Diagnostik?

Neu diagnostizierte Osteoporose

Labor-(Zufalls)Befund einer Hypercalcämie

Welche Ursachen kann eine Hypercalcämie haben?

pHPT

Malignome 90%

Übersicht: Ursachen einer Hypercalcämie I

PTH abhängig Primärer Hyperparathyreoidismus (sporadisch)

Familiär:

FHH Familiäre hypocalciurische Hypercalcämie

MEN 1 & 2a

PTH-unabhängig Malignome, zB PTHrP oder 1alpha Hydroxylase produzierend

Osteolysen, lokale Cytokine

Granulomatöse Systemerkrankungen

Übersicht: Ursachen einer Hypercalcämie II

Medikamente

Lithium

HCT

Vitamin D ( zB AT10, Dekristol)

Theophyllin

Vitamin A

Teriparatid

Seltene Ursachen

Akromegalie

Nebennierenrindeninsuffizienz

Hyperthyreose

Phäochromozytom

Milch-Alkali-Syndrom

Immobilisation

Parenterale Ernährung

Differentialdiagnostisches Vorgehen:

Wichtigste DD ist die FHH

Beide Erkrankungen führen zu Hypercalcämie und erhöhtem PTH

Was tun?

Ca/Cr Clearance

CaU x CreaSerum CreaU x CaSerum

FHH: <0,01 bzw < 100mg/d

PHPT: > 0,02 bzw > 250mg/d

Differentialdiagnostik

FHH Familiäre hypocalciurische Hypercalcämie

Macht oft ebenso wie der pHPT eine Erhöhung des PTH und

eine Hypercalcämie

Autosomal dominant vererbt

Ursache: Inaktivierende Mutation des CaSR in den Nebenschilddrüsen und den Nieren

Therapie: Nicht erforderlich.

Die Betroffenen sind asymptomatisch.

Differentialdiagnostik II

Normocalcämischer pHPT:

„Neuer Phänotyp“ des pHPT

Oft einem Frühstadium eines pHPT entsprechend

Alle Ursachen eines sekundärer HPT müssen ausgeschlossen sein

Vitamin D-Mangel

Hyperphosphatämie

Nierenversagen

Zöliakie

Verminderte Calcium-Aufnahme

Therapie mit Bisphosphonaten

Schleifendiuretika

Bariatrische Operation

Epidemiologie des pHPT

Prävalenz 3:1000

dritthäufigste endokrine Erkrankung

Manifestationszeitpunkt > 50 LJ

F 3x> M

Pathophysiologie autonome PTH Sekretion Singuläres Adenom 80% 4-Drüsen Hyperplasie 15% MEN?

Klinik des pHPT I

Früher: Stein-, Bein- & Magenpein

Oder „Bones, stones, abdominal moans and psychic groans“

Meist sind die Patienten asymptomatisch

Knochen:

Ostitis fibrosa cystica generalisata Recklinghausen

Subperiostale Usurierung der Mittelphalangen

Braune Tumoren

-durch exzessive Osteoklastenaktivität

Salz & Pfeffer Schädel

Zahnlockerung, Resorption der Alveolen

Osteoporose

www.nebenschilddruese.de/images

Klinik II

Nieren

Nephrokalzinose

Nierensteine

Niereninsuffizienz

Magenschmerzen, Ulcera

Pankreatitis

Polyurie, Polydipsie

Inappetenz, Schwäche

Müdigkeit

Depression, Antriebsarmut

Klinik III

Kardiovaskulär:

Arterielle Hypertonie

Links-ventrikuläre Hypertrophie

KHK

Zunahme der Intima-Media-Dicke der Carotiden

Hypercalcäme Krise

ANV, Dehydratation, Pankreatitis, Somnolenz bis Koma

Therapie-Strategien I

Symptomatische Patienten: OP

FHH: Keine Therapie

Normocalcämischer pHPT: Monitoring

Asymptomatische Patienten mit pHPT: ?

Therapie-Strategien II

Modifiziert nach :J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.

2002 2008

Serum Calcium (>über oberer Normgrenze

>0,25mmol/l > 1,0mg/dl

>0,25mmol/l >1,0 mg/dl

24 Std Urin >400mg/d >10mmol/d

-

CreatininClearance Um 30% reduziert <60ml/min

BMD T-Score <-2,5 T-Score <-2,5 Und/oder Fraktur

Alter <50 <50

Monitoring

J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.

Therapie der Wahl

Parathyreoidektomie durch einen entsprechend versierten Chirurgen

Dies ist die einzige curative Therapie!

http://praxis-levasseur.de/site/wp- content/uploads/2011/01/Nebenschild drüse.jpg

Alternativen zur OP

Falls OP nicht gewünscht oder kontraindiziert ist

Hypercalcämiebegünstigende Zustände vermeiden

HCT, Dehydratation, Immobilität, Bettruhe

Körperliche Aktivität fördern

Zur Verminderung der Knochenresorption

Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme

Zur Vermeidung der Nephrolithiasis

Moderate Calcium-Zufuhr (1000mg/d)

Falls Calcitriol-Spiegel hoch ist, sollte die Calciumzufuhr 800mg/d nicht übersteigen

Medikamentöse Behandlung

Cinacalcet/Mimpara Calcimimeticum Mimpara® (Cinacalcet

2x30mg – 4x90mg/d)

Silverberg SJ, 2007 J CEMb 92:3803

Medikamentöse Behandlung

Cinacalcet

Aktiviert den CaSR

Senkt somit den PTH-Spiegel und die Hypercalcämie

Ansprechen ca 75% der Patienten

UAW: Schwindel, Übelkeit, Arthralgien, Myalgie, Parästhesien, Diarrhoe

Es verbessert die BMD nicht

Noch keine Daten zur Besserung kognitiven bzw neuropsychiatrischer Symptome

Monitoring: Ca-Kontrolle 1 Woche nach jeder Dosisänderung

Cave: Rote Hand-Brief 25.3.13 (Tod bei einem Jugendlichen im Rahmen einer klinischen Studie)

Medikamentöse Behandlung

Bisphosphonate

Hemmung der Knochenresorption

Östrogen-Gestagen-Präparate

Besserung der BMD

CAVE UAW wie Mamma-Ca, Thrombembolien, KHK

Raloxifen (?)

SERM

Studie mit 18 postmenopausalen Frauen zeigte Abfall des Calcium um 0,4mg/dl (8Wo)

Vitamin D

Bei Patienten mit Vitamin D-Mangel (<20ng/ml bzw 50nmol/l)

Vitamin D-Mangel stimuliert PTH-Sekretion und somit die Knochenresorption

Cave: Steigerung der Calcium-Urin-Ausscheidung (Also Vorsicht bei Hypercalciurie)

Medikamentöse Therapie

Was ist in der Pipeline?

1) PTH-Rezeptor-Antagonisten

2) Calcitriol-Analoga sollen zwar die PTH-Sekretion inhibieren, aber keine Stimulation

der gastrointestinalen Calcium- und Phosphat-Absorption bewirken

Take Home Message

Als DD an die FHH denken

Asymptomatische Patienten genau prüfen, ob eine OP indiziert ist

Therapie der Wahl ist die OP

Als Medikamente stehen v.a. Bisphosphonate und Cinacalcet zur Verfügung