Ego-State-Therapiebei (histrionischen)

Persönlichkeitsstörungen

Dr. med. Dipl.-Psych. Dieter Trautmann

Praxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg

Das Dilemma des histrionischen Patienten

• Will es jedem recht machen

• Die Therapie läuft problemlos,

• Aber der Patient wird nicht sein Problem los!

Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J. vom 5.8. bis 4.11.04

Frau J. wurde am 22.3.04 von der Nervenärztin in der Klinik angemeldet. Damals lautete die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. In einem ausführlichen Bericht bat die Nervenärztin um Aufnahme zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychischen Krankheitsbildes und Behandlung einer erheblichen Begleitdepression. Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Frau J. seit 1991 immer wieder in ambulanter psychiatrischer Behandlung war. Erstmalig wurde sie von 29.7.-18.11.1993 in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Damals wurde die Diagnose einer angstneurotischen Entwicklung gestellt. 1994 war sie zweimalig kurzfristig im Christoph Dornier Zentrum. Dort wurde die Diagnose einer Zwangsstörung und dysthymen Störung gestellt. 1996 anlässlich eines dreimonatigen stationären psychosomatischen Aufenthaltes in der Klinik Bad Pyrmont wurde die Diagnose einer neurotischen Depression mit Somatisierung gestellt und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ambulante Psychotherapie wurde von 1992 bis 1993 durchgeführt, von 1993 bis 1996 und auch wieder in den letzten Jahren. Insgesamt hat Frau J. ca. 250 Sitzungen psychoanalytische Therapie hinter sich gebracht und 105 Sitzungen ambulante Verhaltenstherapie.Es wurde jetzt die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit erheblichen passiv-aggressiven Anteilen gestellt.

Gliederung

• Ego-State-Therapie

• Definition Persönlichkeitsstörung

• Passiv-aggressive Störung

• Histrionische Störung

• (Narzisstische Störung)

tagträumen

Auto fahren

Musik hören

Texte tippen

einen Film anschauen

kreativer/ künstlerischer

Prozess

der "zerstreute Professor"

nachts zur Toilette

gehen, ohne es zu merken

(normale organische

Dissoziation)

normale Reaktionen

auf Traumata und

Katastrophen

exzessives Tagträumen

Amnesie nach

Hirntrauma (abnorme

organische Dissoziation)

hysterische Blindheit oder

Lähmung

Depression

Essstörung

Zwangsstörung

Panikstörung

dissoziative Störung

"nicht näher benannte DS"

MPS/ DIS

normale Dissoziation pathologische Dissoziation

Das Kontinuum der Dissoziation

Das Differenzierungs-Dissoziations-Kontinuum

A

BC

A

BC

A

BC

A

BC

A

BC

Ich-Zustände

adaptive Differenzierung Abwehr pathologische Dissoziation

normal gut aufgepasst

neurotisch Borderline-Persönlichkeit an der Grenze zur

multiplen Persönlichkeit

multiple Persönlichkeit

Ich willIch will

Situations-anforderungen

Ich muss

Ich muss

ego- states

Das ego-state-Modell

GedankenGedanken

GefühleGefühle

Körperliche EmpfindungenKörperliche Empfindungen

Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung)Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung)

Verhaltenstendenz oder -impulsVerhaltenstendenz oder -impuls

Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?)

Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?)

Typische Situationen, die den ego-state aktivierenTypische Situationen, die den ego-state aktivieren

Beschreibungsebenen für einen Ego-State

IDCL-Kriterien für die histrionische Persönlichkeitsstörung

(1) Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder über-

triebener Ausdruck von Gefühlen

(2) Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch

Ereignisse (Umstände)

(3) Oberflächliche und labile Affekte

(4) Sucht ständig nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen

die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen

(5) Unangemessen verführerisch in Erscheinung oder Verhalten

(6) Ist übermäßig damit beschäftigt, äußerlich attraktiv zu erscheinen

Beachten Sie: Egozentrik, Selbstbezogenheit, dauerndes Verlangen nach

Anerkennung, fehlende Bezugnahme auf andere, leichte Verletzbarkeit der

Gefühle und andauerndes manipulatives Verhalten vervollständigen das

klinische Bild, sind aber für eine Diagnose nicht erforderlich

Gliederung

• Ego-State-Therapie

• Definition Persönlichkeitsstörung

• Passiv-aggressive Störung

• Histrionische Störung

• (Narzisstische Störung)

Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage:Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage:

Was ist eine Persönlichkeitsstörung?  

Der Paranoide: Das ist eine Fangfrage.

Der Schizoide: Damit will ich nichts zu tun haben.

Der Schizotype: Die wurden von einem UFO eingeschleppt.

Der Antisoziale: Was zahlen Sie für die Antwort?

Der Narzisstische: Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht gelesen?

Der Histrionische: Darüber könnte ich Ihnen einen langen Vortrag halten.

Der Borderliner: Die DBT sagt, das kann man so oder so sehen.

Der Ängstlich-vermeidende Ich bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100 % korrekte Definition weiß

Der Dependente: Also, DSM-IV definiert sie so...

Der Zwanghafte: DSM-IV interessiert überhaupt nicht, bei uns gilt nur ICD-10.D

Der Passiv-aggressive: Das ist eine gute Frage.

Der Depressive: Was soll man sich mit Definitionen aufhalten, ändern kann man sie sowieso nicht.

Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung

DSM IV ICD 10

Merkliche Abweichung in Denken, Affektivität, Beziehungsgestaltung oder Impulskontrolle von der Umgebung

Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen

Dieses Muster ist in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen unflexibel und tiefgreifend

Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend

Es führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder zu Beein-trächtigungen in sozialen, beruf-lichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Die Störung führt zu deutlichen subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. Die Störung ist meistens mit deutlichen Ein-schränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden

Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung

DSM IV ICD 10

Das Muster ist stabil und langdauernd und sein Beginn kann zumindest bis zur Adoleszenz oder bis zum frühen Erwachsenenalter zurückverfolgt werden

Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter

Das Muster kann nicht besser als Manifestation oder Folgeerscheinung einer anderen psychischen Störung erklärt werden

Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt

Der Weg zur DiagnoseDer Weg zur Diagnose

Anamnese

Symptome

VerdachtsdiagnoseVerdachtsdiagnose

Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV

Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie-)modelle

Behandlungsdiagnose

Spezifische Therapie

Therapieerfolg +

Therapieerfolg -

Klinische Erfahrung

Beobachtung, Psychopathologie

Objektivität, Reliabilität

(Konstrukt-) Validität

Vorhersage- Validität

„aus dem Bauch raus“

Verhaltensstil beobachtbar

Persönlichkeitsstil theoretisches

Konstrukt

1. Dimension: Existenz1. Dimension: Existenz

Schmerzvermeidung Schmerzvermeidung Wohlbefinden Wohlbefinden

Persönlichkeitsstörung

(Ich muss ..., sonst ist meine Existenz bedroht)

Persönlichkeitsstörung

(Ich muss ..., sonst ist meine Existenz bedroht)

Persönlichkeitsstil

(Ich möchte)

Persönlichkeitsstil

(Ich möchte)

negative Verstärkung

(ständige Angstvermeidung)

negative Verstärkung

(ständige Angstvermeidung)positive Verstärkungpositive Verstärkung

Gliederung

• Ego-State-Therapie

• Definition Persönlichkeitsstörung

• Passiv-aggressive Störung

• Histrionische Störung

• (Narzisstische Störung)

Die passiv-aggressive (negativistische) Störung

(Ja, aber …-Störung)

Was ich brauch, das krieg ich nicht,

was ich krieg, das brauch ich nicht.

Ich will doch nur dein Bestes.

Vermischung von Motiven

Therapeut hilflosPatient hilflos

Problem: Der schwierige Patient

Hilflosigkeit

Depression/ Resignation

Irgendwas tunAggression

Problem

lösen

Gliederung

• Ego-State-Therapie

• Definition Persönlichkeitsstörung

• Passiv-aggressive Störung

• Histrionische Störung

• (Narzisstische Störung)

Die histrionische Störung

(Bayerisch: Hati-dati-wari-Störung)

SicherheitSicherheit von außenKindheit

von innenErwachsener VertrauenVertrauen

Angst

Hilflosigkeit

Panik

„Mut“

Ich werde als Person nicht ernst (wahr-)genommen

keine Bedürfnisse spüren

Resignation lauter „schreien“

Hilflosigkeit

Modell der doppelten Handlungsregulation (R. Sachsse)

• Motivebene

• Spielebene

Machen Sie sich erst einmal unbeliebt, dann werden Sie auch ernst genommen.

Konrad Adenauer

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung

- Frühe begründete Verdachtsdiagnose- Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung

eines plausiblen Erklärungsmodells- Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge)

Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie

und Organisation der ambulanten Nachbehandlung

- Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

„aus dem Bauch heraus“„aus dem Bauch heraus“

Welche „Interaktionsgefühle“ löst der Patient beim Team aus?Typische interaktionelle Gefühle, die durch bestimmte Persönlichkeitsstörungen ausgelöst werden

 

Persönlichkeitsstörung Interaktionsgefühl

Paranoide Vorsicht

Schizoide keins

Schizotypische „komisch“

Antisoziale Aggression

Narzisstische angegriffen (z.T. Mitleid)

Histrionische gelangweilt, genervt

Borderline helfen wollen

Zwanghafte mühsam

Dependente sagen, wo´s lang geht

Vermeidende „Vertrau mir“

Passiv-aggressive hilflos

Depressive „Ich kann dir helfen“

DD

Situation 1

Situation 2

Beschreibungsebenen für einen Ego-State

• Situation

• Gedanke

• Subjektive Ebene (Gefühl)

• Körper

• Ausdruck

• Verhaltenstendenz

• Interaktionstendenz

Situation: Störender SchülerSituation: Störender Schüler

Der kompetente Lehrer

Der, der für Disziplin sorgen kann

Der Verständ-nisvolle

Der, der den Lehr-plan durch-kriegen will

Der Selbstfür-sorgliche

Eine Situation aktiviert parallel mehrere Ego-States

Der kompetente Lehrer

Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Ich muss eine Entscheidung treffen, welches Ziel für mich im Vordergrund steht: Die Disziplin in der Klasse, das Durchpeitschen des Unterrichtsstoffs, das Verständnis für die Störer, meine eigene Befindlichkeit.Gefühl: KompetenzKörper: StärkeAusdruck: Emotional unbeteiligt, sachlichVerhaltenstendenz: Klares, eindeutiges VerhaltenInteraktionstendenz: Die Störer stören noch mehr, da sie das coole Verhalten provoziert.

Der, der für Disziplin sorgen kann

Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Bevor ich sinnvoll mit dem Stoff weitermachen kann, muss ich eine Maßnahme ergreifen, die die Störer zur Ruhe bringt. Was wäre angemessen?Gefühl: Sachliche Stärke (ohne sich persönlich angegriffen zu fühlen)Körper: StärkeAusdruck: Kontrollierter Wutausdruck (d.h. der Patient sollte nicht persönlich wütend sein, er muss aber soviel Emotion zum Ausdruck bringen, dass die Schüler davon beeindruckt sind.)Verhaltenstendenz: Die Schüler energisch zurechtweisen.Interaktionstendenz: Schüler sind ruhig, aber sauer auf den Lehrer

Der Verständnisvolle

Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Ich muss erstmal verstehen, warum die Schüler stören. Vielleicht haben sie ein persönliches Problem.Gefühl: Nachsicht, EmpathieKörper: WeichAusdruck: NachfragendVerhaltenstendenz: Die Schüler fragen, warum sie störenInteraktionstendenz: Unklar, je nach dem. was gerade das Motiv der Schüler ist zu stören

Der, der den Lehrplan durchkriegen will

Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Die Störer sind mir egal, ich wende mich halt an diejenigen mit dem Unterrichtsstoff, die nicht stören.Gefühl: Angespannt, unter DruckKörper: Versuch, die Störung zu ignorieren, was anstrengend ist.Ausdruck: GenervtVerhaltenstendenz: Lauter reden, ganz auf die Inhalte des Lehrstoffs konzentrieren, die Reaktionen der Schüler ignorierenInteraktionstendenz: Es fangen noch mehr Schüler an zu stören.

Der Selbstfürsorgliche

Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Ich muss erstmal dafür sorgen, dass es mir selbst gut gehtGefühl: Positives SelbstwertgefühlKörper: Wahrnehmende AnspannungAusdruck: GelassenVerhaltenstendenz: Mit allen Schülern das Problem besprechen, dass keine Inhalte vermittelt werden können, solange die Störung besteht, und mit ihnen gemeinsam nach Lösungen suchen.Interaktionstendenz: Sämtliche Schüler fühlen sich ernst genommen.

Die, die alles unter Kontrolle haben muss

Situation Hilflosigkeit, Überforderung

Gedanke Ich muss mich zusammenreißen, es irgendwie hinkriegen (erzeugt wieder Hilflosigkeit)

Gefühle Panik

Körperliche Ebene Migräne

Ausdrucksverhalten Augen auf Halbmast

Verhaltenstendenz Nicht mehr anwesend sein

Interaktionstendenz Emotionaler Rückzug, blinder Aktionismus

Die, die Verantwortung teilen kann (sich selbst schützt)

Situation Hilflosigkeit, Überforderung

Gedanke Ich habe ein Problem; ich brauche Hilfe; ich kann mich selbst schützen; es wäre schön, Hilfe zu erhalten (Bsp. Umzug)

Gefühle Achtsamkeit, „achtsame Angst“ (vermitteln können, dass man Angst hat)

Körperliche Ebene Leichte Anspannung, dicke Haut

Ausdrucksverhalten Hinschauen, in Kontakt sein (will er/sie helfen?)

Verhaltenstendenz Rechtzeitig um Hilfe bitten

Interaktionstendenz Emotionale Unterstützung

Die 9-jährige

Situation Vater von Diana

Gedanke Ich kann das nicht

Gefühle Hilflosigkeit, Lähmung, Schrecken, Überforderung

Körperliche Ebene Mauer, Anspannung, Erkältung

Ausdrucksverhalten Weinen, Zurückgeschreckt

Verhaltenstendenz Abwenden, um emotionalen Ausdruck zu vermeiden

Interaktionstendenz Mitgefühl, Entsetzen, Hilflosigkeit

Die, die nicht SEIN darf(nicht ich sein darf)

Situation Ich will etwas von jemandem, ich beanspruche meinen Platz

Gedanke Es gibt mich nicht – außer als Helfer (Opfer)

Gefühle Verloren sein, hilflose Wut

Körperliche Ebene Atmung eng, ganz oben, halte still

Ausdrucksverhalten Blutleer

Verhaltenstendenz Weglaufen

Interaktionstendenz Neben meinen Platz, überschreiten meine Grenzen „Du hast keinen Anspruch!“

Die Getriggerte

Situation Trigger, Telefon, Schreien

Gedanke Katastrophe

Gefühle Existenzangst

Körperliche Ebene Völlige Verkrampfung, Totstellreflex (Hase – Fuchs)

Ausdrucksverhalten Starre

Verhaltenstendenz Übersensibel

Interaktionstendenz Beschützen, trösten

Die Hilflose

Situation Keiner hilft mir, weil ich allein bin

Gedanke Ich habe keine Wahl

Gefühle Einsamkeit, Leere, Verzweiflung

Körperliche Ebene Trauerkloß

Ausdrucksverhalten heulen

Verhaltenstendenz Leute suchen

Interaktionstendenz Unterstützung

Das Täterintrojekt

Situation Unvorhergesehen, unkontrollierbar

Gedanke Ich habs Dir doch gleich gesagt

Gefühle Schuldgefühl (klügerer Gedanke: zuständig??)

Körperliche Ebene Schein-Stärke

Ausdrucksverhalten Faust, das-macht-mir-nix-aus

Verhaltenstendenz Selbstschädigendes Verhalten

Interaktionstendenz Entschuldige Dich dafür, dass Du da bist

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung

- Frühe begründete Verdachtsdiagnose- Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung

eines plausiblen Erklärungsmodells- Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge)

Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie

und Organisation der ambulanten Nachbehandlung

- Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

65

Fremde

Bekannte

Freunde

Partner

Selbst

P

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Fremde

Bekannte

Freunde

Partner

Selbst

P

histrionisch:

• möchte wahrgenommen werden• gesehen werden• es jedem recht machen• versteckter Egoismus (ich will

doch nur dein Bestes)• evtl. monotone Stimme

• gesellig• Angst vor Alleinsein• genaue Erwartungen• „Vertrauen“• suggestibel• Fähnchen im Wind• sensibel (auch Medikamente betreffend• rez. depressive Störung

narzisstisch:

• möchte wertgeschätzt werden

• gut sein (Leistung, Erfolg)• rücksichtslos• offener Egoismus

• dramatisch

• Einzelgänger • gerne allein• hohe Erwartungen an andere• Misstrauen• eher stur • verfolgt Ziele• unsensibel• bipolare Störung

Unterschiede

Gemeinsamkeiten:

• egozentrisch• Somatisierung• leicht kränkbar• Angst vor Kritik• zwanghaft, ansprüchlich• emotional instabil (Wutausbrüche)• Störung der Impulskontrolle (Fehldiagnose emotional instabile Störung) • LFT: Low frustration tolerance (Wünsche/Bedürfnisse müssen sofort erfüllt werden)• Ungeduld

• Abhängig von anderen (Bewunderung – Aufmerksamkeit)• legen Wert auf Äußerlichkeiten (Kleidung)• grenzüberschreitend• Probleme, enge emotionale Beziehungen einzugehen und zu halten (Partnerwechsel)• viele „Freunde“, wenige echte Freunde• ständig auf der Suche nach den Idealen (Beruf, Partner etc.)• intolerant (andere müssen sich genauso verhalten, wie man es sich vorstellt)• in Partnerschaften ständiges Gefühl, zu wenig zu bekommen

• durch (stationäre) Therapie wird die Störung aufrecht erhalten

Name Der Zurückgelassene

Situation Mutter ist ausgezogen

Gedanke Ich bin immer alleine

Gefühle Traurigkeit

Körperliche Ebene Kann nicht ohne Unterstützung gehen, klein

Ausdrucksverhalten In sich gekehrt, jammrig

Verhaltenstendenz Kindliches Hilfesuchen

Interaktionstendenz Rückzug, Stell Dich nicht so an

Name Der Beziehungssuchende

Situation Noch nie Beziehung gehabt

Gedanke Ich bin nicht liebenswert

Gefühle Einsamkeit, Sehnsucht

Körperliche Ebene schwer

Ausdrucksverhalten zugewandt

Verhaltenstendenz Signalisiert Bedürftigkeit

Interaktionstendenz Rückzug

Name Der Sehnsüchtige

Situation Allein sein

Gedanke „Ich will Liebe und Geborgenheit“ „Ich will gesehen werden.“

Gefühle Beklemmung, Wut, Verzweiflung, Hoffnung

Körperliche Ebene Ziehen in der Brust, Druck, Schmerz

Ausdrucksverhalten Hundeblick

Verhaltenstendenz Klammern, nicht gehen wollen

Interaktionstendenz Rückzug, Ablehnung

Name Der Beziehungsfähige

Situation Begegnung

Gedanke „Ich bin liebenswert“

Gefühle Gelassenheit, Selbstwirksamkeit

Körperliche Ebene Entspannung, Körperpflege

Ausdrucksverhalten Lebendige Mimik und Gestik (lächeln), offen, zugewandt

Verhaltenstendenz Humorvoll, Einfühlungsvermögen, Leichtigkeit, Selbständigkeit

Interaktionstendenz Echter Kontakt