Christian WoiciechowskyChristian Woiciechowskyprof@woiciechowsky.deprof@woiciechowsky.de

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Zentrum für endoskopische und Zentrum für endoskopische und minimalinvasive minimalinvasive

WirbelsäulenoperationenWirbelsäulenoperationen

Wirbelsäulen-SymposiumWirbelsäulen-SymposiumWie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall

operiert werden?operiert werden?

Endoskopie versus Mikrochirurgie, Bandscheibenregeneration,

Chondrozytentransplantation

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Bei jeder Bewegung werden die Bandscheiben beansprucht. Dabei wirken Kräfte auf den weichen Kern und den Faserring .

Die Bewegung wird zudem durch die Wirbelgelenke gesteuert.

Bewegungsachsenextension flexion

Das BewegungssegmentDas Bewegungssegment

RückenneigungRückenneigung BeugungBeugung

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Bewegung zu erlauben, unterstützen, absichern.

6 Freiheitsgrade

Umfang der Bewegung ist abhängig von der Bandscheibenhöhe.

Minderung der Bandscheibe um 50% bedeutet Bewegungsverlust.

Axiale Kräfte kompensieren, so genannte Stoßdämpferfunktion.

Die Bandscheibe kann sich verformen

Die Aufgaben der BandscheibenDie Aufgaben der Bandscheiben

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Der BandscheibenvorfallDer Bandscheibenvorfall

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Wie sollte ein lumbaler Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall operiert werden?Bandscheibenvorfall operiert werden?

Das Problem sollte beseitigt werden ohne zusätzlichen Schaden

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Minimales Muskeltrauma.

Minimale Manipulation des epiduralen Fettgewebes.

Keine bis minimale Entfernung von Knochen/Gelenk

Instabilitäten vermeiden

Risiko einer epiduralen Narbenbildung minimieren (Postdiscektomie-Syndrom vermeiden)

Osteochondrose vermeiden

Sofortige postoperative Mobilisation ermöglichen

Wie kann dies erreicht werden?Wie kann dies erreicht werden?Minimierung des operativen TraumasMinimierung des operativen Traumas

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Endoskopische BandscheibenchirurgieEndoskopische Bandscheibenchirurgie

interlaminärer Zugangfür Neurochirurgen vertrauter, universeler Zugang

transforaminaler, lateraler Zugang (klassisch wäre postero-lateral) bei intra-, extraforaminalen Vorfällen und Vorfällen, die auf das Fach beschränkt sind (mediane Protrusionen).

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Endoskopische BandscheibenzugängeEndoskopische Bandscheibenzugängeder ideale Patientder ideale Patient

Interlaminärer Zugang• weicher lateraler Vorfall• großes Fenster

transforaminaler Zugang• weicher Vorfall• großes Foramen,

Pedikellänge

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Der interlaminäre ZugangDer interlaminäre Zugang

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Der interlaminäre Zugang Der interlaminäre Zugang

Platzierung des Trokars, der Hülse, Eröffnung Flavum

Eröffnung des L. long. dorsale Entfernung des Bandscheibenprolaps

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Der interlaminäre ZugangDer interlaminäre Zugang

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Das endoskopische FräsenDas endoskopische Fräsen

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Fallbeispiele interlaminäre ZugangFallbeispiele interlaminäre Zugang

präoperativ

postoperativ

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präoperativ postoperativ

Fallbeispiele interlaminäre ZugangFallbeispiele interlaminäre Zugang

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Fallbeispiele interlaminäre ZugangFallbeispiele interlaminäre Zugang

präoperativ postoperativ

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Der transforaminale ZugangDer transforaminale Zugang

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Der transforaminale ZugangDer transforaminale Zugang

Zugangsplanung für optimalen Eintrittspunkt

Lateraler Zugang Posterolateraler Zugang

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ForamenForamen MobilityMobility Iliac crestIliac crest

Criteria for choise Criteria for choise Criteria for choise Criteria for choise

Der transforaminale Zugang -Der transforaminale Zugang -laterallateral

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cmcm

Posterolateral Approach – Entry Point Posterolateral Approach – Entry Point

Der transforaminale Zugang - Der transforaminale Zugang - posterolateralposterolateral

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Der transforaminale ZugangDer transforaminale Zugang

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Fallbeispiele transforaminale ZugangFallbeispiele transforaminale Zugang

präoperativ

postoperativ

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Fallbeispiele transforaminale ZugangFallbeispiele transforaminale Zugang

präoperativ postoperativ

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Abwinkelbare FräseAbwinkelbare Fräse

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Bandscheibenoperation beseitigt Bandscheibenoperation beseitigt nicht Bandscheibenschadennicht Bandscheibenschaden

• Möglichkeiten der Bandscheibenregeneration.

• Spätfolgen der Osteochondrose verhindern.

• Dauerhaften Erfolg sichern.

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Hyaluronsäure

Kollagenfasern

Wasser

Bausteine aus denen die Bandscheibe bestehtBausteine aus denen die Bandscheibe bestehtZellen →→ ChondrozytenFasern →→ KollagenGrundsubstanz →→ Aggrecan (gehört zu den Proteoglycanen der Chondroitinsulfatfamilie), Hyaluronsäure, Glucosaminoglycane, Wasser (70%)

Die Struktur der BandscheibeDie Struktur der Bandscheibe

Aggrecan (Chondroitinsulfat)

Glucosaminoglycan

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Prozess der WirbelsäulendegenerationProzess der Wirbelsäulendegeneration

DL Kaech and JR Jinkins: Spinal Restabilization Porcedures. Elsevier 2002

Disckollaps → Subluxation der Facetten → Spondylarthrosis/Spondylosis → Instabilität/Deformität → Stenose

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1. Entnahme des Bandscheibengewebes• Operative Entnahme im Rahmen einer Sequestrektomie, Dekompression oder eines mikroinvasiven Eingriffes für die Zellkultivierung• Blutentnahme: ca. 200ml zur Serumgewinnung

2. Vermehrung der Bandscheibenzellen•Zellisolierung: nach Regularien Arzneimittelgesetz, Guten Herstellungspraxis und des Qualitätsmanagementsystems (AMG, GMP; DIN EN ISO 9001:2008)•Zellvermehrung: ausschließlich in patienteneigenem Serum•Transplantatherstellung: innerhalb von ca. 3-4 Wochen 3. Transplantation•Transplantatherstellung je nach Diagnose:

- Nach Dekompression bei intaktem Anulus fibrosus nach ca. 3-4 Wochen- Nach Bandscheibenvorfall nach mind. 3 Monaten (Ausheilung des Anulus

fibrosus)

4. Rehabilitation•Isometrische Übungen, Orthese (optional) ca. 4 Wochen

Chondrozytentransplantation - BehandlungsablaufChondrozytentransplantation - Behandlungsablauf

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Herauslösen der Zellen und Vermehrung impatienteneigenem

Serum

Monolayerkultur (1-dimensional) der Bandscheibenzellen

Vermehrung

Entnahmemöglichkeiten:

• mikrochirurgische Sequestrektomie

• endoskopische Sequestrektomie

• Sequestrektomie kombiniert mit Nukleotomie

• Dekompression (NUKLEOTOMIE®, Faßzange)

Einbringen der Biopsie und des Serums in den

Isolator

- -

Chondrozytentransplantation - Biopsatentnahme Chondrozytentransplantation - Biopsatentnahme und Herstellung und Herstellung

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Sequestrektomie

Dekompression

3-4 Wochen

3-4 Wochen

Kryokonservierung min. 3 Monate

Rekultivierung der Zellen

1-2 Wochen

Monolayerkultur

Stadium nach Bandscheibenvorfall: Kryokonservierung für Min. 3 Monate notwendig

Stadium nach Dekompression: Kryokonservierung optional

Transplantationkontralateral

Lokalanästhesie

unter Sicht-kontrolle

Chondrozytentransplantation - Transplantation Chondrozytentransplantation - Transplantation

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Ergebnisse im SchafsmodellErgebnisse im Schafsmodell

Controls 1 week

Controls 6 months

PGA 1 week

PGA6 months

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Disc

1 wee

k

PGA 1 w

eek

Disc

6 m

onths

PGA 6 m

onths

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

1.3

T2

sig

nal

in

ten

sity

in

dex T2 intensity

index=

Operated disc

Healthy discp=0.0043

The implantation of a cell-free PGA-hyaluronic acid implant induces regeneration, resulting in improvement of the disc height 6 months after surgery.

Ergebnisse im SchafsmodellErgebnisse im Schafsmodell

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Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall operiert werden?operiert werden?

Möglichst „unauffällig“, d.h. keine „Kollateralschäden“ Möglichst wenig Wegnahme Knochen und Flavum Möglichst keine Eröffnung der Gelenkfacette Keine Bandscheibenausräumung , erhöht das Risiko der Osteochondrose und postoperativer

Lumbalgien. Es dominiert nicht mehr der Beinaschmerzen sondern der Rückenschmerz Muskelansätze nicht abtrennen

Effektive Entlastung des Nerven, d.h. der Beinschmerzen muß postoperativ verschwinden

Der Zugang muß der Lokalisation angepaßt werden interlaminär postero-lateral Lateral

Beste Möglichkeit Zielr zu verwirklichen bietet die Endoskopie

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Unterschiedliche Probleme benötigen Unterschiedliche Probleme benötigen individuelle Lösungindividuelle Lösung

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Interspinöse Implantate - CoflexInterspinöse Implantate - Coflex

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DSS bei SpondylolisthesisDSS bei Spondylolisthesis

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DSS bei SKS und SpondylolisthesisDSS bei SKS und Spondylolisthesis

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PLIF bei SKS und SpondylolisthesisPLIF bei SKS und Spondylolisthesis

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Die lumbale BandscheibenendoprotheseDie lumbale Bandscheibenendoprothese

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StabilisierungStabilisierung