Endoskopische Naht- und KnüpftechnikGrundprinzipien des laparoskopischen Nähens

Das laparoskopische Nähen und Knoten setzt besondere Bewegungsabläufe und Geschick- lichkeit voraus. Die langen Instrumente, die auf dem Monitor zu beobachten sind, wollen elegant und zielgerichtet geführt werden. Zur Unterstützung dieser speziellen Operationsschritte stellt ETHICON extra- und intrakorporale Nähte, Clipnähte und Spezialprodukte bereit, die einfach im Handling sind. Damit sind sie dem Versuch, Nahtmaterial und -techniken aus der konventio nellen Chirurgie in die Laparoskopie zu transferieren, deutlich überlegen.

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BBC1 SHTSHT VISI BLACK

ST4 ST3 PSG

SH plus EN3SH1 VISI BLACK

TN

GRUNDPRINZIPIEN DES LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS

Benötigt werden spezielle Nadelhalter mit langem Instrumenten-schaft, beispielsweise Code E 705R oder SRNH1 Firma ETHICON

Als erstes erfolgt das Fassen des Nahtmaterials 1– 2 cm hinter der Armierungszone, um den Faden durch den Trokar einführen zu können

Bei Verwendung von 5,5 mm Trokaren kommen nur zierliche, gerade und Ski-Nadeln in Frage, beispiels- weise C1, BB, SHT, ST4, ST3 und PSG

Bei Verwendung von 10 –12 mm Trokaren eignen sich auch gebo-genen Nadeln, beispielsweise SH plus, SH1 plus, EN3

Matt, geschwärzte VISI-BLACK Nadeln verhindern optische Blen-dung und Reflektion

Bei im Trokar integrierten Reduzierventil muss dieses ggf. erst geöffnet werden, um das Nahtmaterial ohne Schaden einführen zu können

Für den Verschluss einer Trokarinzision > 10 mm sind die Nadeln TN konzipiert

Nadeln für die Verwendung von 5,5 mm Trokaren

SH VISI BLACK

SH1 plus

Nadeln für die Verwendung von 10 – 12 mm Trokaren

Nadeln für den Verschluß von > 10 mm Trokarinzisionen

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EXTRAKORPORALE SCHLINGENTECHNIKEN

EXTRAKORPORALE NAHTTECHNIKEN ETHI-ENDO-NAHT KNOTENTECHNIK

Diese überlangen Nähte aus Vicryl, PDSII und Prolene Material werden nach Umste-chung und Ausleiten des Fadens extrakorpo-ral mit einem speziellen Knoten (siehe Seite 5) versehen. Dann wird an der Sollbruchstelle am Ende des Plastikknotenschiebers das Röhrchen abgebrochen und durch Herun-terschieben des Knotens die Umstechung sicher verschlossen.

Benötigt wird eine vorgefertigte Schlinge, gern als Roeder-Schlinge bezeichnet

Bei der Schlingentechnik führt der Operateur einen vorgeleg-ten Loop ggf. mit Hilfe einer Reduzierhülle in das Abdomen ein

Dort fasst er mit einem zweiten Instrument durch die Schlinge die Gewebebasis, die ab-geschlungen werden soll

Durch Zuziehen der Schlinge wird das Resektat ligiert

Zwei Schlingen proximal (Nachblutungsprophylaxe) und eine Schlin-ge distal (Kontaminationsprophylaxe) sollten obligat sein Extrakorporale Knotentechniken mit

integriertem Kunststoffknotenschieber (Ethi-Endo-Naht)

Die extrakorporalen Naht- und Knüpftechniken setzen eine Mani- pulation des Fadens außerhalb des Abdomens voraus und müssen daher recht lang sein. Extrakorporale Techniken sind immer etwas trau-matischer, da die Fäden außerhalb der Körperhöhle manipuliert werden und dann die Knoten eine längere Strecke nach unten geschoben werden, wobei der Faden unter Spannung steht und ein geringes Maß an Sägewirkung auf die Ge-webestrukturen bringt. Daher sind extrakor-porale Nähte grundsätzlich nur für weniger empfindliches Gewebe zu empfehlen.

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EXTRAKORPORALE KNOTENTECHNIK

Benötigt werden Fäden mit einer minimalen Länge von 1,00 m

Nach Einführen des Nahtmaterials nach den genannten Grundprinzipien wird die Nadel im 90°-Winkel eingespannt und die Umstechung ausgeführt

Das Nadelende wird wieder herausgeführt und mit beiden Fadenenden ein extrakorporaler Knoten beispielsweise nach der Bueß/Melzer -Technik ausgeführt

Der Knoten wird mit Hilfe eines Knotenschiebers heruntergeführt und somit die Ligatur geschlossen

DER ROEDER-KNOTEN DER BUESS/ MELZER-KNOTEN DER WESTON-KNOTEN

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Clipnähte eignen sich zum schnellen, fortlaufenden Nähen.

Dieses spezielle System besteht aus einer wiederverwendbaren, zerlegbaren Zange, deren Instrumenten-kopf zur einfachen Handhabung um 360° drehbar ist. Nach der Sterilisation ist zu beachten, dass nur

Zangenteile der exakt gleichen Seriennummer wieder zusammengebaut werden, da sonst die Feinmechanik ein Aufnehmen der Clips nur schwer möglich macht. Die speziellen Clips können sicher und rutschfest auf gefloch-

tenem Vicryl und Vicryl Plus USP 2/0 bis 4/0 gesetzt werden.

Zur Aufnahme des speziellen Fadenfixierclips aus resorbierbarem PDSII Material wird die Zange am Schaft wie ein Stift gehalten und vorsichtig unter Berücksichtigung des Winkels im Zangenkopf in das Magazin eingeführt. Dazu ist kein Druck erforderlich.

5 bis 10 mm ab Fadenende wird ein erster Clip als Fadenendsicherung gesetzt. Das Nahtmaterial wird zum Schutz mit Hilfe einer 10 mm Reduzierhülle über den Trokar ins Abdomen eingeführt und die fort-laufende Naht ausgeführt. Dabei verhindern die Clips, die nach einigen Zentimeter auch intermediär gesetzt werden können, eine zu hohe Nahtspan-nung. Die Naht wird mit einem letzten Clip abgeschlossen und ca. 5 bis 10 mm dahinter abgeschnitten.

Intrakorporale Clipnähte sind komfortabel im Handling, da sie dem Operateur die Möglichkeit bieten, auch ohne aufwän-

dige Knoten fortlaufend Gewebe zu adaptieren. Allerdings muss das Bedienen der Instrumente trainiert sein.

LAPRA-TY

CLIP- NAHT-TECHNIKEN

Beim Zusammenbau der Zange nach erfolgter Sterilisation auf die Kompatibilität der drei Teile (Seriennummer) achten.

Aufnahme des Clips mit kor- rekter Haltung des Applikators.

Ansicht des korrekt aufgenom-menen Clips.

links: Zu Beginn der Naht einen Clip vorlegen.

rechts:Einführen des Nahtmate-rials mit einer 10 mm Sicherheits-reduzierhülle.

Zu Beginn der Naht einen Clip vorlegen.

Nach einigen Übernähungen kann ein weiterer Clip zur Siche-rung und um die Spannung auf dem Gewebe zu minimieren gesetzt werden.

Zum Abschluss der Naht wird ein Fadenendclip gesetzt.

INTRAKORPORALE CLIP-NAHT-TECHNIK

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Das 7 bzw. 10 cm lange PDSII Nahtmaterial ist bereits mit einem Knoten und Fadenendclip versehen und wird mit Hilfe einer 10 mm Reduzierhülle über den Trokar ins Abdomen eingeführt. Nach Durchführung einer spannungsfreien Adaptationsnaht wird extrakorporal der in der Folie beiliegende Solitärclip in den Clip- applikator (Code: AP 2010 Firma ETHICON ENDO Surgery) einge-bracht, das Instrument über den Trokar eingeführt und die Naht mit diesem Clip beendet.

ETHI-ENDO-CLIP-NAHT

Ethi-Endo-Clip-Naht (nach Lahodny)

mind. 2x

INTRAKORPORALE EINZELKNOPF- NAHTTECHNIKEN

Intrakorporale Knoten sind deutlich schwieriger auszuführen als Knoten in der konven-tionellen Chirurgie. Die engen Raumverhältnisse, die nur zweidimensionale Sicht und das Manipulieren der langen Instrumente sind anstrengend und erfordern Geduld. Gerade hier ist ein für diese Operationsschritte entwickeltes Nahtmaterial besonders hilfreich.

Intrakorporale Einzelknopfnähte können oftmals mit atraumatischem Nahtmaterial der offenen Chirurgie versorgt werden. Besonders aufgrund der Länge und Nadelkrümmung sind aber die ETHI-ENDO-Kurzfäden, die nach den Grundprinzipien des laparoskopischen Nähens eingesetzt werden, geeigneter und einfacher in der Anwendung.

Benötigt werden Fäden mit ca. 15 – 20 cm Länge, in feiner Stärke auch als ETHI-ENDO-MIKRO-NAHT bezeichnet

Nach Einführen der Naht durch den Trokar und Durchstechen des Gewebes wird die Nadel in einen 90°-Winkel gebracht und ein chirurgischer Instrumentenknoten mit mindestens zwei Schlingen angelegt (Abb. 1)

Hierzu wird der freie Nadelhalter mind. 2x um den Faden geschlungen (Abb. 2), anschließend das kurze Fadenende gegriffen und der 1. Knoten zugezogen (Abb. 3)

Mehrmaliges Wiederholen des Instrumentenknotens nach den Richtlinien der offenen Chirurgie ist obligat

(Abb. 1)

(Abb. 2)

(Abb. 3)

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Selten wird ein sog. Twist (oder Spaghettiknoten) eingesetzt. Dazu fasst der Operateur die Nadel oder ein kurzes Faden-ende in der Mitte und dreht sie um die eigene Achse. Nach Aufbringen von 3 Schlingen auf dem Instrument wird die Nadelspitze bzw. das kurze Fadenende vom 2. Instrument

übernommen und gehalten. Der jetzt freie Nadelhalter fasst das abstehende Fadenende und zieht es zum Schließen des Knotens durch. Abschließend ist mindenstens noch ein wei-terer Halbkno-ten notwendig.

(Abb. 1) (Abb. 2) (Abb. 3)

Als einziger Anbieter hat ETHICON ein Spezialprodukt im Angebot, das zum Abschlingen, für die extrakorporale Knotung und bei geübten Operateuren sogar für intrakorporale Knoten genutzt werden kann. Damit werden viele der komplizierten Arbeitsschritte deutlich erleichtert, die Lagerhaltung vereinfacht und OP-Zeiten beschleunigt.

SPEZIALPRODUKTE

Diese Systemlösung bietet die Möglichkeit, sowohl Schlingen als auch Umstechungen sicher, einfach und komfortabel zu platzieren. Das System besteht aus:

Endo Applikator (siehe Abb.)

Endo-Schlingen aus Vicryl und PDSII

Endo Nahtmaterial aus Vicryl, PD-SII, Ethibond Excel oder Prolene

Das System kann einfach und übersichtlich im normalen Nahtmaterial Rack gelagert werden, was Lagerhaltung und OP -Assistenz vereinfacht.

ETHI-ENDO-SUTURE-SYSTEM

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Die Schlingen aus Vicryl und PDSII Material, die historisch auch heute noch als Roeder-Schlingen bekannt sind, werden nach den bereits auf Seite 4 benannten Grundprinzipien platziert.

Die auf dem Nahtmaterial aufgefädelte Knotenschie-berspitze wird in die Applikatorspitze eingesetzt (Bild 1).

Ligaturschlinge

(Bild 1)

Der am Ende des Fadens befindliche Gleiter wird in die Führungs-schiene des Applikatorhandstücks eingeschoben (Bild 2). Nach Einbringen der Schlinge und Platzierung (Abb. 1) wird die Schlinge mit Hilfe des Gleiters zugezogen, indem der Daumen den Faden im

Handstück zurück schiebt (Abb. 2 + Bild 2) und so die Schlinge unter kontrolliertem Zug geschlossen werden kann (Abb. 3). Eine Assis-tenz ist bei diesem Manöver nicht notwendig. Das Setzen von drei Schlingen ist aus Sicherheitsgründen auch hier obligat.

PRINZIP SCHLINGE:

Extrakorporales Handling

(Bild 2)

Intrakorporales Handling

(Abb. 1) (Abb. 2) (Abb. 3)

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Das Nahtmaterial wird kurz hinter der Armierungszone mit dem Nadelhalter gegriffen, durch den Trokar eingeführt und die Umstechung ausgeführt. Nach Ausleiten des Fadens aus dem selben Trokar wird die aufgefädelte Knotenschieberspitze in die Applikatorspitze des Hand-stücks eingesetzt (s. ähnlich Bild Seite 12) und nun der extrakorporale Knoten gelegt. Hier-zu ist es nicht notwendig, ei-nen speziellen laparoskopischen Knoten (wie auf Seite 5 vorgestellt) anzufertigen! Es ist ausreichend, mehrere einzelne einfache Halbknoten mit mäßigem Zug nacheinander an die Basis der Umste-chung zu schieben. Hierbei sind mindestens 3 Knoten, bei monofilem Material aber auch mehr Halbknoten obligat, wobei immer ein Knoten gegenläufig ausgeführt werden soll.

PRINZIP EXTRAKORPORALE NAHT:

Abb. 1

Erster Halbknoten

Abb. 2

Erster, zweiter und dritter

gegenläufiger Knoten

Abb. 3

Herunterschieben der Knoten

(Abb. 1)

(Abb. 3)

(Abb. 2)

ESS-Naht

PRINZIP INTRAKORPORALE NAHT:

Grundsätzlich ist auch das intrakorporale Nähen mit dem ESS System möglich. Für die intrakorporale Knotung muss der Faden auf 12–15 cm Länge gekürzt werden. Hierfür zieht man an der Schlaufe, die aus dem Gleiter herausschaut, überflüssiges Nahtmaterial heraus und umwickelt damit die Flügel des Gleiters mehrfach (siehe Abbildung). Nun bringt man die Nadel-Faden-Kombination ins Abdomen ein, greift die Nadel im rechten Winkel um die Umstechung auszuführen und dann den Instrumentenknoten erst in die eine und dann in die gegenläufige Richtung aufzubringen (siehe Seite 9). Zum Schließen der einzelnen Knoten wird der Kunststoffgleiter in der Führungsschiene mit dem Daumen nach hinten geschoben.

Flügel des Gleiters mit verbleibendem Nahtmaterial

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STRATAFIX SELBSTSICHERNDE NAHTSYSTEME

Wie in er offenen Chirurgie, gibt es auch in diesem Fachbereich seit einigen Jahren sog. Ankerfäden.

Dieses speziellen Fäden benötigen keine Knoten mehr und sind somit in feinen Stärken auch in der Laparoskopie nützlich.

Bitte lassen Sie sich bei Interesse gezielt zu den rund 200 Codes in verschiedenen Werkstoffen und mit verschieden Nadeln armiertvon Ihrem zuständigen Kundenberater informieren oder besuchen sie unsere Homepage unter www.ethicon.de

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WUNDVERSCHLUSS

Neben dem Handling mit speziellem Naht- material und Instrumenten im Abdomen, ist selbstverständlich auch der akkurate Wundverschluss am Ende der Operation ein wichtiges Element. Hierbei bietet ETHICON die

TN für den tiefen Faszienverschluss an, sowie

resorbierbares oder nicht-resorbier- bares Nahtmaterial für die oberfläch-liche Hautnaht und

DERMABOND Hautkleber für den ober- flächlichen Wundverschluss

TN NADEL ZUM VERSCHLUSS VON TROKARINZISIONEN

HAUTNAHT

Es empfielt sich, Trokarinzisionen > 10 mm insbesondere bei schnei-denden Trokarspitzen mit einer Fasziennaht zu versorgen, um einer Hernienbildung vorzubeugen.

Das Nähen im tiefen, engen Inzisionsbereich ist schwierig und unkomfortabel. Die spezielle Nadelgeometrie der TN bietet ein einfacheres Fassen und Versenken der Nadel im Wundraum, was ein präziseres Nähen der Fasziendefekte ermöglicht.

Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Möglichkeiten, die Cutis fachgerecht zu vernähen. Dabei spielt die Adaption der Wundränder über den entsprechenden Zeitraum die entscheidende Rolle. Der Chirurg kann wählen zwischen resorbierbarem und nichtresorbier-barem* Nahtmaterial, welches in unterschiedlichen Stärken und mit unterschiedlichen Nadeln armiert erhältlich ist. So entwickelt jeder Operateur im Laufe seines Berufslebens persönliche Präferenzen. Für eine genaue Beratung hinsichtlich der Hautnaht kontaktieren Sie bitte Ihren zuständigen Außendienstmitarbeiter.

Nach Desufflation der Bauchhöhle und Entfernung aller Trokare werden die Faszienränder mit Allis-Klemmen gefasst und mit dem gewünschten Nahtmaterial versorgt.

TN Nadel – einfach armiert 110 cm langes Nahtmaterial in Vicryl Plus, Vicryl und PDS II für einen sicheren Verschluss der Faszie in Form einer Acht.

TN Nadel

DERMABOND HAUTKLEBER

DERMABOND Hautkleber bildet als 2-Octyl-Cyanoacrylat mit einer langen Monomer-struktur einen belastungsfähigen und dennoch flexiblen Hautverschluss.

Bereits vor dem Auftragen auf die Haut wird die Polymerisation von DERMABOND aktiviert, der Kontakt mit Wärme und Feuchtigkeit der Haut beschleunigt diesen Prozess sogar.

Studien zeigten, dass DERMABOND-Hautkleber eine zu 99% effektive Barriere gegen das Eindringen von Mikroorganismen darstellt und gleichzeitig zur Reduktion von postoperativen Infektionen beiträgt.*

DERMABOND verbindet so die von Chirurgen erwartete Leistung mit Schutz und Sicherheit für den Patienten:

Quellen: Bhende 2010 Bhende S, Rothenburger S, Spangler DJ, Dito M. In vitro assessment of microbial barrier properties of Dermabond® Topical Skin Adhesive. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(3):251-257.

Singer AJ, Zimmerman T, Rooney J, Cameau P, Rudomen G, McCain SA. Comparison of wound-bursting strength and surface characteristics of FDA-approved tissue adhesives for skin closure. J Adhesion Sci Technol. 2004; 18:19-21.

VORTEILE FÜR DEN OPERATEUR Sichere Adaption der Wundränder Einfaches und präzises Auftragen Mikrobielle Barriere zum Schutz vor

postoperativen Wundinfektionen Kein zusätzlicher Verband erforderlich

VORTEILE FÜR DEN PATIENTEN Flexibler Film, der sich den

Hautbewegungen anpasst Infektionsschutz Keine zusätzliche Wundabdeckung

erforderlich Duschbeständig Hervorragendes kosmetisches

Ergebnis

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DERMABOND* HAUTKLEBER18

DERMABOND* Hautkleber bildet als 2-Octyl-Cyanoacrylat mit einer langen Monomer-struktur einen belastungsfähigen und dennoch fl exiblen Hautverschluss.

Bereits vor dem Auftragen auf die Haut wird die Polymerisation von DERMABOND* aktiviert, der Kontakt mit Wärme und Feuchtigkeit der Haut beschleunigt diesen Prozess sogar.

Studien zeigten, dass DERMABOND*-Hautkleber eine zu 99% effektive Barriere gegen das Eindringen von Mikroorganismen darstellt und gleichzeitig zur Reduktion von postoperativen Infektionen beiträgt.

DERMABOND* verbindet so die von Chirurgen erwartete Leistung mit Schutz und Sicherheit für den Patienten:

VORTEILE FÜR DEN OPERATEUR Sichere Adaption der Wundränder Einfaches und präzises Auftragen Mikrobielle Barriere zum Schutz vor postoperativen Wundinfektionen Kein zusätzlicher Verband erforderlich

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Für aktuelle und vollständige Anleitung beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.

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Versorgung von Wunden im OP!

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Johnson & Johnson Medical GmbHHummelsbütteler Steindamm 71 D –22851 Norderstedt · DeutschlandTel.: 0800 – 267 34 72 (kostenfrei) Fax: 0800 – 101 61 38 (kostenfrei)www.ethicon.com

Johnson & Johnson Medical Products GmbH Vorgartenstraße 206B 1020 Wien · Österreich Telefon +43 (0)1 / 360 25 – 0 Fax +43 (0)1 / 360 25 – 502 www.ethicon.com

Johnson & Johnson AGEthicon Gubelstrasse 34 6300 Zug · SchweizTelefon +41 (0)58 / 231 – 23 33 Fax +41 (0)58 / 231 – 25 24 www.ethicon.com

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