2016

ErhöhungderPatientensicherheitdurchVermeidungvonVerwechslungenmittelsHandscanvorgängenzurPatienten-

undObjektidentifikation

V.Boettcher,Dr.I.Bechtold,J.WillSt.Marien- undSt.Annastiftskrankenhaus

Ludwigshafen

Entscheiderevent 09.02.2017

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2016 2

St.DominikusKrankenhausundJugendhilfegGmbH

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1Hospiz

1Krankenhausan 2Standorten

57.000Fälle

1.400Mitarbeiter

Ca.100Mio.€Umsatz

2EinrichtungenfürJugendhilfe

2016 3

AnonymesFehlermeldesysteminunsererEinrichtung:CIRS

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CIRS: Critical Incident Reporting System. ÞPlattform für anonyme Meldungen über beobachtete unerwünschte

Ereignisse und (Beinahe-)Fehler mit Patientengefährdung

=> Im gesamten klinischen Bereich implementiert seit Sep. 2013

StandNovember2016:231Meldungen,davon:

- 7Patientenverwechslungen(3%)

- 51Medikationsverwechslungen(21,5%)

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CIRS-MeldungenSt.Marien- undSt.Annastiftskrankenhaus

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Verwechslungsrisiko„Look-alikes undsound-alikes“

Look- undsound- alike zugleich:Zopiclon undZolpidem

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SicheresRichtenderMedikamente

Stufe1:„das4-Augen-PrinzipbeimStellenderMedikamenteaufdenStationenistumgesetzt“

Aus:AktionsbündnisPatientensicherheit(APS):ChecklisteArzneitherapiesicherheit

Stufe1:„das4-Augen-PrinzipbeimStellenderMedikamenteaufdenStationenistumgesetzt“

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RichtenvonMedikamenten

AlleineimDienstfunktioniertdas4-Augen-Prinzipnur…

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RichteninderStationszentrale

…mitelektronischerUnterstützung!

+ =P

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Medikamentenabgabe/Applikation

Stufe4:„DieIdentifizierungvonPatientenerfolgtmitBar- CodeoderRadiofrequenz-Identifikation(RFID)unddieAbgabe/ApplikationvonMedikamentenwirdelektronischdokumentiert.“

Aus:AktionsbündnisPatientensicherheit(APS):ChecklisteArzneitherapiesicherheit

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AbgabederMedikamente:„PerfectMatch“

+

=P

+

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Aussicht

=>Simulationdes4-Augen-PrinzipsbeiallendiagnostischenundtherapeutischenMaßnahmen,z.Bsp.beiRöntgen,Transfusionen,Operationen…

ÞWarnhinweisedurchimQR- CodehinterlegteInformationen,z.Bsp.Allergien,Diäten,vorliegenderPatientenverfügung…

ÞGenerierenvonKPIs,z.Bsp.Wartezeiten,AnzahlvonDismatches,abrechenbareNebenprozeduren…

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Wiekönnteesgehen?

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Fallnr; Anzahl; Artikel; PZN1234; 1-0-1; 345; 38791234; 1-0-1; 345; 45211234; 1-0-1; 345; 22871234; 0-0-1; 456; 36121234; 0-1-0; 567; 79211234; 0-1-0; 567; 2419

KIS

.csv

BC-Leser

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WirsucheneinenPartner…

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§ Erfahrung mit mobilen Devices zur Barcode-Erkennung (1D/2D, übliche Standards)- Prozessunterstützend, nicht behindernd- Robust und für patientennahen Einsatz geeignet- wischdesinfizierbar

§ Fähigkeit, das Device zu programmieren- Einfache Prozesslogiken

- Boolesche Operatoren- Prüfe auf Übereinstimmung- Prüfe auf „Vorhandensein-in-Liste“- Alert, Benutzereingabe, Protokoll

- Überschaubare off-line Datenhaltung- Synchronisierung (z.B. .csv, HL7 optional)

§ Offenes System- Weitere Use-cases sollen unkompliziert implementierbar sein- „If this then that for Healthcare“ HC

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PatientensicherheitistGesetz!PatientensicherheitistGesetz!

Welches„Armband“?SiehabendieWahl!

SGBV

GB-A

APS

ISO31000

DINENISO9001:2015

DINEN15224

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DankefürIhreAufmerksamkeit!

Volker BoettcherRisikomanagement und MedizinproduktemanagementSt. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus

Salzburger Str. 1567067 Ludwigshafen

Tel: +49(0)621-5501 2173Fax: +49(0)621-5501 2725E-Mail: volker.boettcher@st-marienkrankenhaus.deWeb: www. st-marienkrankenhaus.de