Erhöhung der Patientensicherheit durch Vermeidung von ... · Bar-Code oder...
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Erhöhung der Patientensicherheit durch Vermeidung von Verwechslungen mittels Handscanvorgängen zur Patienten- und Objektidentifikation V. Boettcher, Dr. I. Bechtold, J. Will St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen Entscheiderevent 09.02.2017 1 www.ENTSCHEIDERFABRIK.com www.st-marienkrankenhaus.de
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ErhöhungderPatientensicherheitdurchVermeidungvonVerwechslungenmittelsHandscanvorgängenzurPatienten-
undObjektidentifikation
V.Boettcher,Dr.I.Bechtold,J.WillSt.Marien- undSt.Annastiftskrankenhaus
Ludwigshafen
Entscheiderevent 09.02.2017
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St.DominikusKrankenhausundJugendhilfegGmbH
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1Hospiz
1Krankenhausan 2Standorten
57.000Fälle
1.400Mitarbeiter
Ca.100Mio.€Umsatz
2EinrichtungenfürJugendhilfe
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AnonymesFehlermeldesysteminunsererEinrichtung:CIRS
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CIRS: Critical Incident Reporting System. ÞPlattform für anonyme Meldungen über beobachtete unerwünschte
Ereignisse und (Beinahe-)Fehler mit Patientengefährdung
=> Im gesamten klinischen Bereich implementiert seit Sep. 2013
StandNovember2016:231Meldungen,davon:
- 7Patientenverwechslungen(3%)
- 51Medikationsverwechslungen(21,5%)
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CIRS-MeldungenSt.Marien- undSt.Annastiftskrankenhaus
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Verwechslungsrisiko„Look-alikes undsound-alikes“
Look- undsound- alike zugleich:Zopiclon undZolpidem
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SicheresRichtenderMedikamente
Stufe1:„das4-Augen-PrinzipbeimStellenderMedikamenteaufdenStationenistumgesetzt“
Aus:AktionsbündnisPatientensicherheit(APS):ChecklisteArzneitherapiesicherheit
Stufe1:„das4-Augen-PrinzipbeimStellenderMedikamenteaufdenStationenistumgesetzt“
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RichtenvonMedikamenten
AlleineimDienstfunktioniertdas4-Augen-Prinzipnur…
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RichteninderStationszentrale
…mitelektronischerUnterstützung!
+ =P
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Medikamentenabgabe/Applikation
Stufe4:„DieIdentifizierungvonPatientenerfolgtmitBar- CodeoderRadiofrequenz-Identifikation(RFID)unddieAbgabe/ApplikationvonMedikamentenwirdelektronischdokumentiert.“
Aus:AktionsbündnisPatientensicherheit(APS):ChecklisteArzneitherapiesicherheit
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AbgabederMedikamente:„PerfectMatch“
+
=P
+
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Aussicht
=>Simulationdes4-Augen-PrinzipsbeiallendiagnostischenundtherapeutischenMaßnahmen,z.Bsp.beiRöntgen,Transfusionen,Operationen…
ÞWarnhinweisedurchimQR- CodehinterlegteInformationen,z.Bsp.Allergien,Diäten,vorliegenderPatientenverfügung…
ÞGenerierenvonKPIs,z.Bsp.Wartezeiten,AnzahlvonDismatches,abrechenbareNebenprozeduren…
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Wiekönnteesgehen?
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Fallnr; Anzahl; Artikel; PZN1234; 1-0-1; 345; 38791234; 1-0-1; 345; 45211234; 1-0-1; 345; 22871234; 0-0-1; 456; 36121234; 0-1-0; 567; 79211234; 0-1-0; 567; 2419
KIS
.csv
BC-Leser
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WirsucheneinenPartner…
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§ Erfahrung mit mobilen Devices zur Barcode-Erkennung (1D/2D, übliche Standards)- Prozessunterstützend, nicht behindernd- Robust und für patientennahen Einsatz geeignet- wischdesinfizierbar
§ Fähigkeit, das Device zu programmieren- Einfache Prozesslogiken
- Boolesche Operatoren- Prüfe auf Übereinstimmung- Prüfe auf „Vorhandensein-in-Liste“- Alert, Benutzereingabe, Protokoll
- Überschaubare off-line Datenhaltung- Synchronisierung (z.B. .csv, HL7 optional)
§ Offenes System- Weitere Use-cases sollen unkompliziert implementierbar sein- „If this then that for Healthcare“ HC
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PatientensicherheitistGesetz!PatientensicherheitistGesetz!
Welches„Armband“?SiehabendieWahl!
SGBV
GB-A
APS
ISO31000
DINENISO9001:2015
DINEN15224
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DankefürIhreAufmerksamkeit!
Volker BoettcherRisikomanagement und MedizinproduktemanagementSt. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus
Salzburger Str. 1567067 Ludwigshafen
Tel: +49(0)621-5501 2173Fax: +49(0)621-5501 2725E-Mail: [email protected]: www. st-marienkrankenhaus.de
