Patientensicherheit in Deutschland Zielsetzung ...

Patientensicherheit in DeutschlandZielsetzung, Institutionen, Empfehlung

5. Bremer Qualitäts-Forum

"Mehr Sicherheit für den Patienten"

Bremer Landesvertretung, Berlin 30.01.2008

Matthias Schrappe

Gliederung

Einführung

Das APS

Public Disclosure

Patient Safety Indicators

Weitere Entwicklung

00qm\rm\begriff6.cdr

Begriffe

SchadenVermeidbares UE

Behandlungsfehler

UnerwünschtesEreignis (UE)Fehler

FehlendeSorgfalt

Preventable AE

AdverseEvent (AE)

Negligent AE

Prof. Dr. M. Schrappe

Häufigkeit: Öffentliche Resonanz

FA'Z 24.4.2007

00qm\leitlin\fehler.cdr


00qm\rm\sanktion.cdr

Hinschauen Hinschauen

Hinschauen

SchadenPatient

Mitarbeiter


Prozess-Sicht

Schaden-/VUE**verursachenderProzess-Schritt

00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr

UnsichereProzess-Schritte*

Unsicherer Prozess

*** “Unsafe Acts” (Reason), “Care-Management Problems” (Vincent) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden)

IndividuumAufgabeTechnik

UmgebungOrganisation


Seitenverwechselung: Häufigkeit

25 nonspine Cases 12 echte Seitenverwechselung 12 falscher Eingriffsort 1 falscher Patient

1994 - 2004 alle Claims einer Versicherung, die 30 Krhs.in Massachusetts versichert

Kwaan et al.: Arch. Surg. 141, 2006, 353

00qm\rm\seitenv\kwaan06.cdr

1.426.901 inpatient und 1.399.466 outpatient surgeries1.412 Claims

40 Wrong Site Surgery

1 : 112.994 Operationen


CI 76.336 - 174.825

Seitenverwechselung: Prozessschritt

Kwaan et al.: Arch. Surg. 141, 2006, 353

00qm\rm\seitenv\kwaan06.cdr


Prozess-Sicht

Schaden-/VUE**verursachenderProzess-Schritt

00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr

UnsichereProzess-Schritte*

Unsicherer Prozess

*** “Unsafe Acts” (Reason), “Care-Management Problems” (Vincent) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden)

IndividuumAufgabeTechnik

UmgebungOrganisation


Gliederung

Einführung

Das APS

Public Disclosure


Weitere Entwicklung

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

00qm\rm\AktPS\konz1.cdr

www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de


Aktionsbündnis Patientensicherheit

Gründung am 11.4.2005, Düsseldorf

Vorstand 2. Wahlperiode ('07-'09):Prof. Dr. M. Schrappe, Frankfurt (Vorsitz)Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz)

(GF)Dr. J. Lauterberg, BonnProf. Dr. D. Conen, AarauProf. Dr. D. Hart, BremenDr. T. Hoppe-Tichy, HeidelbergG. Leppin, BerlinProf. Dr. T. Lichte, HalleH. Loskill, Düsseldorf

Beisitzer:

00qm\rm\AktPS\vorstand07.cdr


Kongresse:

Tätigkeit:

00qm\rm\aps\aps_awmf.cdr

2. Jahrestagung 29.-30.11.2007 BonnArzneimitteltherapiesicherheit

Empfehlungen EingriffsverwechselungEmpfehlung Aufbau CIRSArzneimitteltherapiesicherheit

3. Jahrestagung 6.-7.3.2008 MünsterMedizinproduktesicherheit

Empfehlung Patienten-Verwechselung (kommt)Datensatz Schiedsstellen, Versich., KassenSystematischer Review Häufigkeit


WSPE's

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W Srong ide

Wrong rocedureP

Wrong Patient

Events


00qm\rm\seitenv\seiden06.cdr


Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931

Eingriffs- und PatientenverwechselungSchätzung: jährlich 1300 - 2600 Fälle in USA

Eingriffs- und PatientenverwechselungSchätzung: jährlich 1300 - 2600 Fälle in USA

Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931

00qm\rm\seitenv\seiden06.cdr


Transfusionsmedizin: ProbenverwechselungenDef.: “alle Fehler, die zu einer Proben- oder Patientenver-

wechselung geführt haben”

Zeiler, T., Kretschmer, V. GuQ 11, 2005, 26

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Masterplan:

Agenda Patientensicherheit 2005

Projekte zuWrong Site SurgeryMedikationsfehlerPatientenidentifizierungAufbau eines TrainingszentrumsKonzept für nutzeradäquate BerichtssystemeCurriculum und Fehlertraining

Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle





Masterplan:


Projekte zuWrong Site SurgeryMedikationsfehlerPatientenidentifizierungAufbau eines TrainingszentrumsKonzept für nutzeradäquate BerichtssystemeCurriculum und Fehlertraining

Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle



AG Benutzeradäquate BerichtssystemeEmpfehlungen Etablierung CIRSAG Behandlungsfehlerregister

UAG RegisterübersichtUAG Kerndatensatz


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000Stichprobe (n)

AE

(%)

00qm\rm\adevent\epidem4.cdr


Review:Häufigkeit AE

147/184 Studien


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000Stichprobe (n)

PAE

(%)

00qm\rm\adevent\epidem4.cdr


Review:Häufigkeit PAE


Preventable Adverse Events= Schäden

70/184 Studien

00qm\rm\aps\gender.cdr


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Stichprobe (n)

Odd

sR

atio

s(w

eibl

iche

sG

esch

lech

tals

Expo

sitio

n)

UEVUE

Agenda Patienten-sicherheit 2007 Einflussfaktor Geschlecht

37 Studien Unerwünschte Ereignisse (n=36)Vermeidbare UE (n=5) (4 beide)

Mortalität: Studien zu VUE


Agenda Patienten-sicherheit 2007

00qm\rm\aps\mort.cdr

0

1

2

3

4

5

6

7

8

10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000Stichprobe (n)

Mor

talit

ätPa

tient

enm

itVU

E(%

)

19 Studien zu VUEA1 alle Kohortenstudien A2 kausal VUE-Mortalität (n=13)B Fall-Kontroll-Studien B1 bezogen auf verst. Pat. (n=5) B2 bezogen auf Gesamtheit (n=1)

0,1%

Häufigkeit: AusgangspunktEpidemiologie Juristische Verfahren

00qm\rm\messen\zahl.cdr

880.000 -1.750.000

20.000

350.000 -700.000 7.000

175.000 2.000

17.500 600

Schaden Schaden

Behandlungsfehler Behandlungsfehler

Todesfälle Todesfälle

UnerwünschtesEreignis (UE)

UnerwünschtesEreignis (UE)

von 17,5 Mio.Krhs.-Pat.

von 20.000Verfahren

Litig

atio

n G

ap 3

% (F

akto

r ~3 0

)


Kongresse:

Tätigkeit:

Aktion Saubere Hände:

00qm\rm\aps\aps_awmf.cdr

2. Jahrestagung 29.-30.11.2007 BonnArzneimitteltherapiesicherheit

Empfehlungen EingriffsverwechselungEmpfehlung Aufbau CIRSArzneimitteltherapiesicherheit

Händedesinfektion

3. Jahrestagung 6.-7.3.2008 MünsterMedizinproduktesicherheit

Empfehlung Patienten-Verwechselung (kommt)Datensatz Schiedsstellen, Versich., KassenSystematischer Review Häufigkeit

Kombination mit KISS


Nationale Kampagne GQMG, APS, NRZ

Nationale Aktionstage, Öffentlichkeit

Aktion Saubere Hände

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Träger APS, NRZ d. RKI, GQMG

Verstärkung Händedesinfektion

Rückkopplung des Desinfektions-mittelvolumens / Pat.-Tag

Integration in KISS

Nationale Aktionstage

Regionale Aktionen, alle Medien

Start 11.12.07 mit Pressekonf. BMG


Intervention: Händedesinfektion

Verbesserung der Händedesinfektion, krankenbettnah

Historisch kontrollierte Interventionsstudie an der GenferUniversitätsklinik

00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr

Compliance 1994 48%, 1997 66%Häufigkeit der Händedesinfektion stieg sign. anCompliance der Ärzte am niedrigstenNI nahmen von 1994 16,9% auf 1997 9,9% abMRSA nahmen von 1994 2,16 auf 1997 0,93/10.000 P-Tg. abAnstieg Verbrauch Des.-Mittel von 3,5 auf 15,3 l/10.000 P-Tg.


Pittet et al. Lancet 356, 2000, 1307

Intervention: Händedesinfektion


TargetedEducation

HistoricalControl

(s. http://www.hopisaffe.ch)

Pittet et al.,Lancet 356, 2000, 1307

12/94 6/95 12/95 6/96 12/96 6/97 12/97

Hand disinfection

Handwashing




Pittet et al. Lancet356, 2000, 1307

Nosocomial Infections(cases per 100 pts.)

MRSA (cases / 100 pts.)

MRSA undNI - Verlauf

Trend inprevalenceof nosocomialinfectionand annualattack rateof MRSANo antibioticcontrol pro-grammeimplemented

Das Infection Control - Konzept

EpidemiologieBarrieremethoden

ResistenzsituationRationale Antiinfektiva-therapie

Krankenhaus-Hygiene Mikrobiologie Klinische

Infektiologie

Hygiene-Kommission

Arzneimittel-Kommission

00infqm\infcontr\ic_konz.cdr


Infection-ControlCommittee

Rapid-Response-Team

Gliederung

Einführung

Das APS

Public Disclosure


Weitere Entwicklung

Gutachten des SVR 2007"Kooperation und Verantwortung -

Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung"

gesoeko\svr\titel07.cdr

Zusammenarbeit der GesundheitsberufeIntegrierte VersorgungKrankenhaus

Qualität und Sicherheit: Angemessenheit undVerantwortlichkeit

Primärprävention in vulnerablen Gruppen


Qualitäts-bezogene Anreizsysteme

"public disclosure"

"pay for performance"

00qm\qmpolit\anreiz.cdr

Veröffentlichung von Qualitätsdaten

Qualitäts-bezogene Vergütung

Qualitäts-bezogenes Patienten- und Einweiser-verhalten, Reputation als Anreiz

Finanzielles Anreizsystem


Gliederung

Einführung

Das APS

Public Disclosure


Weitere Entwicklung

PSI: Anforderungen

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PSI sagen besonders schwere und relevante Ereignissevoraus, deren Nichtkenntnis nicht zu vertreten ist

PSI machen auf Ereignisse aufmerksam, denen eine hohe Dringlichkeit für Analyse und Prävention zukommt

PSI müssen normativer als andere Indikatoren sein,damit sie die Analyse der Schadensfälle unterstützen


PSI-Set des SVR 2007

gesoeko\svr\psi_eint.cdr

Globale Indikatoren (3)

Übergreifende Indikatoren (20)

Diagnose-bezogene Indikatoren (3)

Fachspezifische Indikatoren (2)

Organisatorische Indikatoren (2)


Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen für einezielorientierte Gesundheitsversorgung, Nr. 651

Bereiche Indikatoren Institutionen (Beispiele)

1. Globale Indikatoren

1. Sterblichkeit bei DRGs mit niedriger Mortalitätsrate

AHRQ, SimPatIE

2. Dekubitus AHRQ, OECD, SimPatIE, IQIP, CIHI, NSW Health, BQS, RIVM, WHO-Europe

3. In-Hospital Hüftfraktur OECD, SimPatIE

2. Übergreifende Indikatoren

4. Perioperative Mortalität AHRQ, IQIP, NHS, BQS 2.1 Allgemeine Indikatoren 5. Nosokomialer

Myokardinfarkt AHRQ

PSI-Indikatoren: Vorschlag SVR 2007 (1)

SVR GA 2007: Kooperation und Verantwortung, Nr. 651

PSI-Set SImPatIE (EU/ESQH)

00qm\leitlin\fehler.cdr

Institution-Wide PSITheme-related: Infection ControlTheme-related: Surgical ComplicationsTheme-related: Medication ErrorTheme-related: ObstetricsTheme-related: In-Hospital FallDisease-specific and other Specific PSI

Catalogue of PSI, Simpatie Work Package 4, 2/2007, www.simpatie.org


Gliederung

Einführung

Das APS

Public Disclosure


Weitere Entwicklung

Händedesinfektion

Einflussfaktoren:Positiv NegativWissen beobachtet zu werdenBewusste VorbildfunktionPositive Einstellung zur HändedesinfektionLeichter Zugang zu Desin- fektionsmitteln

Hohe ArbeitsbelastungHochrisiko-EingriffeBestimmte Disziplinen (Chirurgie, Anästhesie, Notfall- und Intensimedizin)

Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärztenur 57% von 163 Ärzten hielten sich an Richtlinien

D. Pittet et al.: Ann. Intern. Med. 141, 2004, 1-8

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!


00qm\rm\tz\curr.cdr

Ärztliches Qualitätsmanagement

Evidenz-basierte Medizin

Patientensicherheit

Ärztliche Führung


BÄK: Curricula100.000 lives: 6 goals

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Rapid response teams

Evidence-based therapy of acute myocardial infarction

Medication reconciliation

Prevention of surgical site infection

Prevention of ventilator-ass. pneumonia

Prevention of central line infection


QM-Prozess Intensivmedizin

Intervention:

Ziele:

28 Betten interdisziplinär, 95% Belegung: Intervention, prä/post

00qm\rm\präv\icu_präv_cult_jain06.cdr

durch Ärzte geleitete Team-Besprechung

Verminderung der UE/ICU-Tag um 50% (24/<12)

2mal täglich Statusbesprechung (z.B. Verlegung)

Verminderung der Beatmungspneumonien um 25% (von 7,5/1000 Beatmungstage auf 5,5)

gezielte Maßnahmen zu nosokomialen InfektionenTeam-Kultur: team decision making process

Reduktion der Katheter-ass. Sepsis um 44% (von 5,9/1000 Kathetertage auf 3,3)

Jain, M., … Berwick, D.M.: QSHC 15, 2006, 235Prof. Dr. M. Schrappe

Accountability

00qm\rm\account\account.cdr

Verantwortlichkeit

Rechenschaft

Zurechenbarkeit

Verantwortung übernehmen


QM und Verantwortung

Nicht nur Problemlösungen und Projekte,sondern

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Verantwortung für Ergebnisse

Veränderung entsprechend der Anforderungen

In diesem Sinne: Strategie


"Bad doctors get a free ride"

New York Times 3.3.2003

Zit. N. Leape, LL and Berwick DM: 5 Years After To Err Is HumanJAMA 293, 2005, 2384

00qm\rm\haftrech\NewYorkT.cdr


Schluß

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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