Fallbeispiele Neurochirurgie Neurochirurgische

Intensivpflege

H.A. Trost

Neurochirurgische Klinik Hohe Warte Klinikum Bayreuth GmbH

2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015

•Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin •Pathophysiologische Grundlagen •Neuromonitoring •pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin •Fallbeispiele

2. Bamberger Intensivpflegetagung 16. Dezember 2015

1977-1981 studentische Hilfskraft auf Intensiv- und Allgemeinstation Neurochirurgische Klinik Würzburg 1981-1894 Weiterbildung Chirurgie Kreiskrankenhaus Ruit 1985-1991 Weiterbildung Neurochirurgie Medizinische Hochschule Hannover

1991-1996 Oberarzt Universitätsklinikum Essen Leiter der neurochirurgischen Intensivstation 1996-2008 Ltd. Oberarzt Neurochirurgische Klinik Klinikum München-Bogenhausen 2008- Neurochirurgische Klinik Klinik Hohe Warte Bayreuth

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„minimal handling“ Oberkörperhochlagerung hochkalorische Ernährung

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Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin der 70er und 80er Jahre :

Kortison Bolus 100 mg oder 40 mg Dexamethason 3x8 mg, 4x4 mg Dexamethason Antikonvulsiva 3x125 mg Phenytoin Osmotherapie 3x125 ml Mannit 20% Barbiturat Pentobarbital-Narkose

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Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin der 70er und 80er Jahre :

kein Ketanest Hirndruckanstieg Neuroprotektion „Sendai-Cocktail“ 500 ml 20% Mannitol 300 mg Vitamin E 50 mg Dexamethason evtl. noch Phenytoin „triple H“ Hypervolämie, Hypertonie, Hämodilution

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Mythen der neurochirurgischen Intensivmedizin der 70er und 80er Jahre :

Man sieht nur, was man weiß

Johann Wolfgang von Goethe

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Primäre Hirnschädigung durch SHT SAB ICB Operation ….

Sekundäre Hirnschädigung Ischämie Inflammation Hirnschwellung

unter der (Intensiv-) Behandlung

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Das Gehirn benötigt die größte Durchblutung und hat den größten Energieverbrauch (Sauerstoff, Glucose)

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Neuromonitoring ICP Externe Liquordrainage (EVD) Messen oder Drainieren

Liquordrainage mit Mess-Chip Messen und Drainieren

Parenchym-Sonde Messen

epidurale Druckmessung

subdurale Druckmessung

Zielwert ICP: < 20 mmHg

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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen

Neuromonitoring ICP CPP CPP = MAP – ICP

Zielwert CPP: 50-70 mmHg

> 70 mmHg bei

Monitoring der Autoregulation bzw. Vasoreaktivität

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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen

Neuromonitoring ICP

CPP CPP = MAP – ICP

CBF SjvO2 Messung der Sauerstoffsättigung in der

Jugularvene AVDO2 arteriovenöse Sauerstoffdifferenz Bestimmung des globalen Sauerstoffverbrauchs

ptiO2 Messung des interstitiellen Sauerstoffpartialdrucks

Bestimmung des lokalen Sauerstoffangebots

Zielwert ptiO2: > 20 mmHg

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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen

Neuromonitoring NIRS Infrarotspektroskopie

Abschätzung der zerebralen Oxygenierung MD zerebrale Mikrodialyse

Glukose Laktat Pyruvat Glycerol Glutamat

fokales multimodales Monitoring des Metabolismus

TCD transkranielle Dopplersonografie

Vasospasmus Hyperämie Vasoreaktivität

EEG Oberflächenelektroden

subdurale Gripelektroden

oberflächliche kortikale Depressionswellen -> Ischämie Sekundärschaden

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Gezielte Therapie zur Vermeidung unnötiger Therapie-Nebenwirkungen

Es gibt keine Lösung,

weil es kein Problem gibt.

Marcel Duchamp

HWS gerade lagern, Jugularvenen beachten venöse Drainage erfolgt über Jugularvenen und über spinale Venengeflechte

Es gibt Abfluß von Liquor und Lymphe aus dem Cranium

-Lymphstau am Hals verhindern (Fixierung von Trachealkanülen, ZVK etc)

-Lymphdrainage kann sinnvoll sein

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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:

Erhaltung der Homöostase Natrium / Wasserhaushalt Vermeidung von Hypotonie Hypertonie Hypoxie Hyperglykämie Hyperthermie

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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:

Thromboseprophylaxe mechanische Prophylaxe

Heparin

Ulkusprophylaxe frühzeitige enterale Ernährung

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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:

Kortison nur bei Tumorödem Antikonvulsiva nicht prophylaktisch Osmotherapie nicht prophylaktisch, je nach ICP-Wert Barbiturat im Einzelfall, bei „Respondern“ Ketanest Erhaltung des CPP bei Hypotonie „triple H“ nicht prophylaktisch, bei Vasospasmus

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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:

Alles sollte so einfach wie möglich

gemacht werden, aber nicht einfacher.

Albert Einstein

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Pragmatische neurochirurgische Intensivmedizin:

Bei temporärer Raumforderung

Entlastung

nach außen

Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

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Anlage eines

ausreichend

großen

Knochendeckels

idealerweise

> 12 cm

fronto-occipitaler

Durchmesser

Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

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Großzügige

Eröffnung der

Dura

radiäre

Inzisionen bis

zum Rand der

Craniotomie

cave:

Brückenvenen

Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

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Wagner S, Schnippering H et al. J Neurosurg;94(5):693-6, 2001

Komplikationen der

Dekompressionscraniektomie

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Dekompressionstrepanation bei raumforderndem Infarkt

Attraktiv

aber gefährlich

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Dekompressionstrepanation Möglichst nicht auf den Defekt legen Keine Kompression auf den Dekompressionsdefekt Zeichen der intrakraniellen Druckverhältnisse beachten

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Externe Liquordrainagen Ventrikeldrainage: kurzer Weg zum Ventrikel „Drainagehöhe ist wichtiger als Drainagemenge“

Aspiration sollte unterlassen werden Lumbaldrainage: langer dünner Weg mit hohem Widerstand „Drainagemenge ist wichtiger als Drainagehöhe“ •Katheterinfektion vermeiden! •Katheter subcutan weit tunneln •So wenige Manipulationen wie irgend möglich •Regelmäßige Wundkontrolle und Wundpflege

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Antikoagulation nach ICB, Infarkt und NCH-OP

Umfrage unter amerikanischen Neurochirurgen:

Wann kann eine Antikoagulation wieder begonnen werden?

• 13,3% nach drei Tagen

• 35,2% nach einer Woche

• 43,5% nach einem Monat

• 8,0% nie Gregory W,J World Neurosurg;76 (3/4):299-303, 2011

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Neurochirurgische Intensivmedizin:

Die beste Neuroprotektion ist der Schutz vor wohlmeinendem Unsinn

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Fallbeispiele Neurochirurgie

H.A. Trost

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