Fehlerkultur in der OP-Pflege?

September 2015, LuzernJürgen Schmidt

IG-NOPPS

“Die Systematische Erfassung von Lagerungsschäden ein Lernprozess”

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Spital

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Spital

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege

Rückblick auf den Vortrag 2014

Bild: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/md/anaes/docs_pics/op-darstellung_knn_kns/Fotos/op_006.jpg

Konsequenzen der so genannten „Professionalisierung“

Die so genannte «Professionalisierung» der OP-Pflege

Rückblick und Thema heute: Kostendruck – Fehlerquote

Bild: http://www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/md/anaes/docs_pics/op-darstellung_knn_kns/Fotos/op_006.jpg

Swiss-DRGs, Evidenzbasierte Pflege,

Apparate-Medizin…

Pflege wird immer weiter rationalisiert.

Was vordergündig gespart wird, schlägt auf die Qualität durch und beinhaltet Fehlerpotenziale.

Pflege wird zugleich auch fehleranfälliger.

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Spital

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Fehler im Spital

Stand der Dinge

Borgwart, J./Kolpatzik, K. (2010): Aus Fehlern lernen, Fehlermanagement in Gesundheitsberufen, S. 3.http://www.nzz.ch/wissenschaft/medizin/im-kampf-gegen-krankenhauskeime--was-wirkt-wirklich-1.18369982http://www.tagesanzeiger.ch/wissen/medizin-und-psychologie/Stark-abweichende-Sterberaten-in-Schweizer-Spitaelern/story/12792299

Fehler sind unerwünschte Abweichungen vom erwarteten Prozess oder Ergebnis.

Nicht erkannte Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden

Von Experten erkennbare Fehler: körperliche, psychische und soziale Schäden

Von Patienten vermutete, aber nicht verfolgte Schäden

verfolgte Schäden

Gutachterlich anerkannte

Schäden durch Fehler

Jedes Jahr infizieren sich 500.000 Menschen in Deutschland mit Krankenhauskeimen (70.000 Schweiz)

Jedes Jahr werden 40.000 Vorwürfe gegen medizinische Behandlungs-fehler erhoben: 12.000 werden anerkannt (Deutschland)

17.000 Todesfälle deutscher Kliniken wären jährlich vermeidbar gewesen (bis zu 3.000 Schweiz).

04/26/23 Fehler als Chance7

Fehlerquellen in Unternehmen

Mensch, Technik, Umwelt als Fehlerquellen

Hochreither, P. (2005): Erfolgsfaktor Fehler, persönlicher Erfolg durch Fehler, Göttingen, S. 18

Fehler sind menschlich!

15 %Umwelt

20%Technik

65%Mensch

Fehlerquellen

Proz

ent

Die Angst vor dem Fehler in der Pflege

Spital/PflegeheimWenn ein Fehler passiert ist…

1.000 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen

Fast ein Viertel der Pflegenden gibt an Angst zu haben, das ein unterlaufener Fehler erneut passiert.

Angst vor „zweitem Fehler“

Proz

ent

23,4 %

Die Sorgen nach dem Fehler in der Pflege (Krankenhaus/Pflegeheim)Wenn ein Fehler passiert ist…

Borgawrt, J./ Kolpatzik, K. (2011): Aus Fehlern lernen, 1.1000 Pflegende aus 30 Krankenhäusern und 46 Pflegeheiimen, S. 44

Was machen

Fehler mit Ihnen?

Rund ein Drittel der Spitäler verfügt über eine FehlerkulturWie Krankenhäuser mit Fehlern umgehen

Ade, J. /Ruhl S.( 2013): Veränderungsprozesse in Kliniken: Wie steht es um die kontinuierliche Verbesserung und Fehlerkultur wirklich?500 Krankenhausmitarbeiter, Management & Krankenhaus, 8/2013, S. 5.

Befragung: „In Ihrer Klinik werden Fehler als Chance zum Lernen gesehen“

Chance zum Lernen

Proz

ent

4 % 8 %

21 %

32 %

22 %

13 %

HäufigSehr häufig

Manchmal

Eher selten

So gut wie nie

Nie

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Spital

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital

Ärzte lernen von Piloten

https://pilotsofswiss.files.wordpress.com/2012/01/cockpit1.jpg

Wenn einem Swiss-Piloten ein Fehler unterläuft, schreibt er einen Rapport Er sendet ihn an die Safety-Abteilung. Diese analysiert den Fall und macht die gewonnenen Erkenntnisse allen

Piloten in einem monatlichen Rundschreiben zugänglich.

Basel hat CIRS (Critical incident reporting system) als eine der ersten Kliniken (Anästhesie) weltweit eingeführt.

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital

Lagerungsschäden

Lagerungsschäden werden erkannt Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen

Lagerungsschäden Etablierung von Richtlinien Bei der Einarbeitung neuer MA wird besonderer Wert gelegt auf

Material/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden

Zusammenarbeit/Analyse/Massnahmen

http://www.krankenhaus-korbach.de/uploads/pics/_DSC0361_bearb_klien_01.jpg

04/26/2315

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital

Ausgangslage USB: 1. Problem Lagerungsschäden und wird nicht „schön geredet“2. Quelle: Meldesystem CIRS, Rückmeldungen der Bettenstationen – d.h. unsystematische Erfassung, abhängig: Engagement MA welcher der den Schaden den möglichen Zusammenhang zum OP erkennt 3. letzten Jahren wurde viel neues Material angeschafft4. Einarbeitung neuer MA wird besondere Beachtung/Prozesse zur Vermeidung von Lagerungsschäden

04/26/2316

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital

Massnahmen:Richtlinien (Ziel: schnell verfügbar durch gute Systematik der Ablage; schnelles Aufnehmen der relevanten Information durch einheitlichen Aufbau der Papiere, APN; Sekretariat)Zusammenarbeit mit den Operateuren mit dem Ziel der Vereinheitlichung des Materials und der spezifischen PräventionsmassnahmenWundmanager Kontakt zw. Verantwortlichen Lagerungspflege und Pflegefachverantwortliche Bettenstationen u.a. mit dem Ziel, dass die Lagerungspflege VORAB informiert wird über Pat. mit besonders hohem Risiko)

04/26/2317

Beispiele für das Fehlermanagement im Spital

Massnahmen:Systematische Erhebung des spezifischen Risikos der einzelnen Pat. für Dekubitus und andere Lagerungsschäden VOR dem OP Systematische Erhebung der Inzidenz von Dekubitus und anderen Lagerungsschäden

Praktische Beispiele in der Folgepräsentation

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Spital

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die positiven Konsequenz

Bild: http://bilder.bild.de/fotos-skaliert/schere-im-koerper-vergessen-30820281-28496282/3,w=650,c=0.bild.jpg

Worin bestehen die positiven Effekte von Fehlern?

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die positiven Konsequenz

Löber, N. (2011) : Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus, Eine theoretisch-konzeptionelle Betrachtung, Wiesbaden, S. 219

Mit Fehlern positiv umzugehen, beinhaltet ein großes Erfolgspotenzial: Qualität!

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Krankenhaus

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Fehlermanagement: Haltung!

Für eine Fehlerkultur ist die gemeinsame Haltung die Basis:

Fehler sind menschlich – auch im Spital!

Quelle: Piero Masztalerz Cartoons http://www.schoenescheisse.de/

Fehler passieren – auch im Spital.

Fehlermanagement: Potenziale heben

Swiss DRG

Bild: Piero Masztalerz Cartoons http://www.schoenescheisse.de/

Fehlerkultur+ Fehler identifizieren+ Fehler besprechen + Verbesserungsprozesse einleiten= Potenziale heben

Die Formel für die Einführung von positivem Fehlermanagement

Gliederung

Rückblick 2014: Die so genannte Professionalisierung der OP-Pflege

Fehler: Konsequenzen und Status quo

Fehlermanagement im Spital

Positive Dimensionen einer Fehlerkultur

Die Formel einer erfolgreichen Fehlerkultur

Fazit: Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Fazit

Fehler beinhalten ungenutzte Potenziale!

Fehler sollten möglichst gar nicht erst entstehen.

Den Null-Fehler-Ansatz gibt es nicht: schon gar nicht im Spital

Mit Fehlern aktiv umgehen. Aus Fehlern lernen.

Haltung: positive Fehlerkultur!

Kontakt

Jürgen SchmidtLeiter OperationspflegeUNIVERSITÄTSSPITAL BASELSpitalstr. 21CH-4031 Basel

E-Mail: Juergen.Schmidt@usb.ch