DR. KLAUS DIRKS

INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE

REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (

GALLENBLASE

Sono-Grundkurs

Anatomie

UntersuchungstechnikU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK Curved array / Sektorschallkopf

3,5 -5 MHz.

gezielte Untersuchung nüchtern !

Rückenlage

Re. Arm über den Kopf

Inspiration

Linksseitenlage

Oberbauch-Längsschnitt

Aufsetzen des Schallkopf unterhalb des

Rippenbogens median

Nach lateral

verschieben

Inspiration

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

< cranial caudal >UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IKLängsschnitt: Normale Gallenblase

Oberbauch-Querschnitt

unterhalb des Rippenbogens

Inspiration

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Querschnitt: Normale GallenblaseU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

GB Schnitte (immer 2 Ebenen !)

Standardschnitte

OB längs

OB quer

Organangepaßte Schnitte

Subcostaler Schrägschnitt

Intercostaler Schnitt

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Schrägschnitt am Rippenbogen: Gallenblase in der InterlobärfissurU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Intercostalschnitt

v.a. bei schlechter Sicht:

Leberhochstand

Pykniker

postoperativ

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

IntercostalschnittU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Gallenblase: Normalbefunde

nüchtern / kontrahiert

Größe < 4 x 4 x 10 cm

Wanddicke <3mm (nü.)

echofreies Lumen

Volumen bis 75ml

10cm

4cm

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

GB-Volumen

Gallenblase: Tricks

Untersuchung nüchternggf. Kontroll-Untersuchung

Untersuchung: in LSL !!

im Stehen („rolling stones“)

in Knie-Ellenbogenlage (selten notw.)

Hochfrequenter Schallkopf:kleine Steinchen !

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Untersuchung in LSL / im Stehen !!!

aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Anatomische Normvarianten

Kontrahierte Gallenblase

Querstehende GB

Abgewinkelte GB

(Sonderform: Phrygische Mütze)

Septierte GB / Doppelte Gallenblase

Agenesie der Gallenblase

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

„Normvarianten“:

1) Kontrahierte GallenblaseU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

„Normvariante“:

1) Kontrahierte Gallenblase (Wanddicke)U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

„Normvariante“:

1) Kontrahierte Gallenblase (Wanddicke)U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Oft schwer auffindbar

Wand physiolog. verdickt

Steine / Polypen werden leicht übersehen

>>> ggf. Kontrolle nüchtern !

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK„Normvariante“: 1) Kontrahierte Gallenblase

Exkurs:

Funktionsdiagnostik der GB

Volumen: Ellipsoid Formel

½ x Länge x Breite x Tiefe

Oft vollständige Kontraktion

Ejection fraction (EF) mehr als 35-50%

Tafel Schokolade oder 500 ml Kakaotrunk

Max. Kontraktion nach 30-100 MinutenUN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Normvarianten

2) Abgewinkelte GallenblaseU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Normvarianten

Abgewinkelte Gallenblase (quer)U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Normvariante

Abgeknickte GallenblaseU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Normvarianten: Abknickung der Spitze

Phrygische Mütze

➢ Untersuchung des Lumens erschwert !

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Normvariante 2:

Abgewinkelte Gallenblase

Häufig

Kein Krankheitswert

(oft im Stehen Normalisierung)

Sonderform: Phrygische Mütze (-5%)

Aber:

Untersuchung erschwert

Septierung vorgetäuscht

Steine werden leicht übersehen !UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Normvariante 3:

Inkomplettes SeptumU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Pitfall:

Duodenum hinter der Gallenblase !U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Pitfall:

Darm hinter der Gallenblase !U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Pitfall:

Gallenstein - LuftartefakteU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

HÄUFIGE

ERKRANKUNGEN

DER GALLENBLASE

HÄUFIGE ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE

1) Gallensteine

2) Sludge

3) Hydrops

4) Cholezystitis (akut / chron.)

5) Andere Ursachen eine Wandverdickung

6) GB-Polypen

Häufig!

1/3 der Bevölkerung

Nur ca. 20% Beschwerden

(80% stumme Gallensteine)

GA

LLE

NS

TE

INE

1) Gallenblasen-Konkremente

Häufig!

1/3 der Bevölkerung

Nur ca. 20% Beschwerden

(80% stumme Gallensteine)

GA

LLE

NS

TE

INE

1) Gallenblasen-Konkremente

1) Darstellbares GB-Lumen

2) „Heller“ Steinreflex

3) Schallschatten

4) Mobilität bei Lageänderung

GA

LLE

NS

TE

INE

Steinkriterien

GA

LL

EN

ST

EIN

EInkompletter Schallschatten

GA

LLE

NS

TE

INE

Größe: Schallschatten

GA

LLE

NS

TE

INE

Anzahl: Einer – mehrere (2-5) – viele

GA

LLE

NS

TE

INE

Größe: klein – mittelgroß – groß

GA

LLE

NS

TE

INE

Größe: Steinschatten ab 3-4 mm !

GA

LLE

NS

TE

INE

Infundibulumstein: Mobilisierbar ?

GA

LLE

NS

TE

INE

Infundibulumstein: Mobilisierbar ?

Impaktierter Infundibulumstein: Nicht mobilisierbar !G

ALLE

NS

TE

INE

Problem:

Stein im Infundibulum / D. zystikusG

ALLE

NS

TE

INE

Komplett mit Konkrementen gefüllte GB:

SteingallenblaseG

ALLE

NS

TE

INE

GA

LLE

NS

TE

INE

Steingallenblase (quer)

GA

LLE

NS

TE

INE

Gallenstein postprandial !

GALLENBLASEN-KONKREMENTE

1) Ja? / Nein?

2) Anzahl ?

3) Größe ?

4) Lokalisation ?

5) Mobilisierbar ?

6) Form

7) ....

ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE

1) Gallensteine

2) Sludge (Gries, Schlamm, …)

3) Hydrops

4) Cholezystitis (akut / chron.)

5) Andere Ursachen eine Wandverdickung

6) GB-Polypen

GB

-S

LU

DG

E

Mehr oder weniger feine Binnenechos

Unschiedliche Echodichte

Kein Schallschatten

Sedimentiert / gesamte GB / polypartigverklumpt

„Sludge“

GB

-S

LU

DG

EFeiner, echoarmer Sludge

GB

-S

LU

DG

EEchogleicher Sludge (postoperativ)

GB

-S

LU

DG

EEchoreicher Sludge

GB

-S

LU

DG

EDD: Grober Sludge / Kleine Steine ?

Umlagerung: Kleine Steine !G

B -

SLU

DG

E

Ohne Schallschatten: Kleinste Steinchen (2mm)!G

B -

SLU

DG

E

Differentialdiagnose: Sludge + kleine SteineG

B -

SLU

DG

E

DD: Verklumpter Sludge + SteinchenG

B -

SLU

DG

E

5 Minuten Stehen: Verklumpter Sludge !G

B -

SLU

DG

E

„Sludge“ (feine Binnenechos)

Kristall-Aggregate

(Cholesterin, Bilirubin, Calciumsalze)

Microlithen (unter 2-3mm)

Cephalosporin-Therapie

GB-Empyem

GB-Blutung

➢ Physiolog. Auftreten: bei Fastenzustand,

postoperativ, i.v.-Ernährung, ... !

GB

-S

LU

DG

E

FAZIT

Sludge:

➢Gelegentlich diagnost. Problem

➢Kleine Steinchen ausschließen !

➢Oft physiologisch – selten pathologisch

GB

-S

LU

DG

E

ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE

1) Gallensteine

2) Sludge

3) Hydrops

◼ größer 4 x10 cm

◼ oder über 75-100ml

4) Cholezystitis (akut / chron.)

5) Andere Ursachen eine Wandverdickung

6) GB-Polypen

Hydrops (310ml, mit Sludge)

Hydrops 11 x 5cm (bei impakt. Infundibulumstein !)G

B -

HY

DR

OP

S

Hydrops bei Pancreas-Ca.G

B -

HY

DR

OP

S

Hydrops

Diagnose Hydrops:

➢Ausmessen !

➢V.a. Querschnitt

➢Nach Ursache suchen !

GB

-H

YD

RO

PS

ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE

1) Gallensteine

2) Sludge

3) Hydrops

4) Cholezystitis (akut / chron.)

Gallensteine ?

meist steinbedingter Zystikusverschluß !

5) Andere Ursachen eine Wandverdickung

6) GB-Polypen

Akute Cholezystitis

Wandverdickung (meist > 5mm)

Echoarme Wand, Schichtung

Lokaler Druckschmerz !

(Sonograph. „Murphey-Zeichen“)

Große GB (Hydrops)

Echoarmer Randsaum

(Pericholezystitis)

AK

UT

E

CH

OLE

ZY

ST

ITIS

Echoarme Wandverdickung, Hydrops, SteineA

KU

TE

C

HO

LE

ZY

ST

ITIS

Akute Cholezystitis (quer)A

KU

TE

C

HO

LE

ZY

ST

ITIS

Schwere akute CholezystitisA

KU

TE

C

HO

LE

ZY

ST

ITIS

AKUTE CHOLEZYSTITIS

KOMPLIKATIONEN

➢ GB-Hydrops

➢ Penetration / Perforation

➢ GB-Empyem

➢ Abszess

AK

UT

E

CH

OLE

ZY

ST

ITIS

Penetration ins LeberbettA

KU

TE

C

HO

LE

ZY

ST

ITIS

Penetration ins LeberbettA

KU

TE

C

HO

LE

ZY

ST

ITIS

Gedeckte Perforation (Leberabszess)A

KU

TE

C

HO

LE

ZY

ST

ITIS

ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE

1) Gallensteine

2) Sludge

3) Hydrops

4) Cholezystitis (akut / chron.)

5) Andere Ursachen eine Wandverdickung

6) GB-Polypen

GB - WANDVERDICKUNG

Cholezystitis: akut / chronisch

Hepatitis

Aszites (spricht für benignen Aszites !)

Hypoalbuminämie, Leberzirrhose

Rechtsherzinsuffizienz

Pancreatitis

Postoperativ, Peritonitis

Gallenblasenwand-Varizen

Adenomyomatose

GB-Tumoren ....

Akute Hepatitis A:

Cave Op. bei Oberbauchdruck und Ikterus !D

D: G

B-W

AN

DV

ER

DIC

KU

NG

DD

: G

B-W

AN

DV

ER

DIC

KU

NG

Wandverdickung bei Zirrhose

Wandverdickung bei HerzinsuffizienzD

D: G

B-W

AN

DV

ER

DIC

KU

NG

ERKRANKUNGEN DER GALLENBLASE

1) Gallensteine

2) Sludge

3) Hydrops

4) Cholezystitis (akut / chron.)

5) Andere Ursachen eine Wandverdickung

6) GB-Polypen

Prävalenz ca. 5% der Erwachsenen !

➢ Cholesterolpolypchen (60-90%)

➢ Adenome der GB-Wand

➢Papillome

➢Entzündliche Polypen

➢Heterotopien

➢Lokalisierte Adenomyomatose (s.u.)

PO

LY

PE

NBenigne GB-Polypen

Keine echten Neoplasien

Harmlose, polypartige

Cholesterinablagerungen

mehrere (>3) kleine Polypchen

3-6 mm

DD zum GB-Stein:

➢ kein Schallschatten

➢ keine Lageänderung bei Umlagerung

Cholesterolpolypen

GB

-P

OLY

PE

NMultiple Cholesterolpolypchen

GB

-P

OLY

PE

NStein oder Polyp ?

GB

-P

OLY

PE

N7,5 MHz Linearschallkopf: Polyp !

GB

-P

OLY

PE

NCholesterolpolypen

meist singulär

breitbasig, seltener gestielt

kein Schallschatten, keine Lageänderung

FD: ggf. Gefäßstiel

GB-Wand an der Basis intakt

GB

-P

OLY

PE

NGallenblasen-Adenome

Solitärer Gallenblasen-Polyp ?G

B -

PO

LY

PE

N

Gallenblasen-Adenom 7mm !G

B -

PO

LY

PE

N

Sonographische Überwachung

• 12 Monate (evt.6)

• dann jährlich

• 12 Monate (evt.6)

• dann jährlichbis 5mm

• 3, 6, 12 Monate

• dann jährlich

• 3, 6, 12 Monate

• dann jährlich5-10mm

• Op. (Überwachung nur im Einzelfall)

• Op. (Überwachung nur im Einzelfall)

über 10mm