Hyperkinetische Störungen (HKS)

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-

Störungen (ADHS)

Dr. F.W. PaulusKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,

Psychosomatik und PsychotherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes

Homburg

Überblick

• Einführung: Tempo-Elemente, H. Hoffmann,

• Drei Leitsymptome, Definition, Klassifikationssysteme

• Unterschiedliche Arten von Prävalenz

• Verlauf

• Komorbidität

• Diagnosestellung, Beeinträchtigung, Differenzialdiagnose

• Ursachen

• Therapeutische Interventionen:

Psychoedukation, Elterntrainings, CBT, schulbezogene Interventionen, Leitlinien, Interaktionstherapie PCIT, Altersbezogenheit von Interventionen, Pharmakotherapie, Ergebnisse aus Metaanalysen zur Wirksamkeit)

„Eine Landkarte der Zeit“

Wie Kulturen mit Zeit umgehen

• Levine untersucht, welche Eigenschaften verschiedene Orte, Kulturen und den Lebenstakt in 31 verschiedenen Ländern schneller oder langsamer machen.

• Methode: Erfassung von Variablen wie die Gehgeschwindigkeit in Fußgängerzonen oder die Genauigkeit öffentlicher Uhren

• z. B.: New Yorker eilen etwa doppelt so schnell durch die Straßen wie griechische Bauern

• z. B.: Manager bewegen sich schneller als Arbeiter und diese wiederum schneller als Arbeitslose

• z. B.: Hamburg hält den deutschen Rekord im Gehen, Niederbayern nehmen eher entspannt ihren Weg

• Literatur : Robert V. Levine (1999). Eine Landkarte der Zeit: wie Kulturen mit Zeit umgehen. Piper

„Tempo-Elemente“

• Wohlstand (je gesünder die Wirtschaft eines Ortes, desto höher sein

Tempo)

• Grad der Industrialisierung (je entwickelter ein Land ist, desto weniger freie Zeit bleibt pro

Tag)

• Einwohnerzahl (größere Städte haben ein schnelleres Tempo)

„Tempo-Elemente“

• Klima(heißere Orte haben ein langsameres Tempo)

• kulturelle Werte (in individualistischen Kulturen bewegt man sich schneller als

in vom Kollektivismus geprägten)

• Unterschiede zwischen Individuen(Kinder mit ADHS haben eine schnelle „innere Uhr“und eine

Abneigung gegen zeitliche Verzögerungen) (Sonuga-Barke et al., 1998; Cappella et al., 1977)

Historie: Heinrich Hoffmann (1845)

• 1845 veröffentlichte Heinrich Hoffmann den „Struwwelpeter“,

der aus der Idee eines Kinderbuches als

Weihnachtsgeschenk für seinen dreijährigen Sohn Carl

Philipp entstand (Hoffmann, 1985)

• In diesem „Kinderbuch“ werden zehn Geschichten als

Fallvignetten erzählt, die kinder- und jugendpsychiatrisch und

psychotherapeutisch relevante Themen behandeln wie

Essstörungen („Suppen-Kasper“) oder Pyromanie

(„Paulinchen“) und als Symptome kindlichen Ungehorsams

dargestellt werden.

• Die Erzählungen enden ungut:

Historie: Heinrich Hoffmann (1845)

• Der Zappel-Philipp fällt vom Stuhl und reißt das Tischtuch

mitsamt Essen mit, so dass er darunter begraben erscheint

„wie unter einem Leichentuch“

(Berger, 1993, S. 135).

• Hans Guck-in-die-Luft fällt in einen Fluss und wird von zwei

Männern gerade noch vor dem Ertrinken gerettet.

• Der Friederich wird von einem Hund gebissen, muss das Bett

hüten und „bittre Arzenei“ zu sich nehmen.

• Der fliegende Robert wird vom Wind davongetragen, wohin

„das weiß kein Mensch zu sagen“

FP

Die Geschichte vom Zappel-Philipp

Die Geschichte vom Zappel-Philipp

Die Geschichte vom Zappel-Philipp

Leitsymptom: Hyperaktivität

► Unruhe: Zappeln mit Händen und Füßen, rutschen

am Platz, unpassendes Aufstehen, Herumlaufen, …

► Exzessive motorische Aktivität, die durch die

soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht

durchgehend beeinflussbar ist

ICD-10: Überaktivität

• Mind. 3 Symptome (mind. 6 Monate):

– fuchteln mit Extremitäten, winden auf Sitz

– verlassen ihren Platz

– laufen häufig herum, klettern exzessiv

– häufig unnötig laut

– anhaltende exzessive motorische Aktivitäten

Leitsymptom: Unaufmerksamkeit

► Aufmerksamkeitsaktivierung

(ungerichtete Aufmerksamkeit, Alertness, Wachheit)

► gerichtete (selektive und fokussierte)

und geteilte Aufmerksamkeit:

beachtet Einzelheiten nicht oder lässt sich durch

äußere Reize leicht ablenken

► Daueraufmerksamkeit:

(längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung)

hat Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit

aufrechtzuerhalten

► exekutive Funktionen:

hat Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu

organisieren

ICD-10: Unaufmerksamkeit

• Mind. 6 Symptome (mind. 6 Monate):

– unaufmerksam bei Details, Schularbeiten

– Aufmerksamkeit wird nicht aufrechterhalten

– hören scheinbar nicht bei Ansprache

– folgen nicht, erfüllen nicht Aufgaben

– können Abläufe nicht organisieren

– vermeiden ungeliebte Arbeiten

– ablenkbar von externen Stimuli

– häufig vergesslich

Leitsymptom: Impulsivität

► Kognitive Impulsivität:

plötzliches Handeln, ohne zu überlegen

► Motivationale Impulsivität:

Unfähigkeit, abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben

► Emotionale Impulsivität:

geringe Frustrationstoleranz mit einer affektiven Instabilität

ICD-10: Impulsivität

• Mind. 1 Symptom (mind. 6 Monate):

– platzen mit Antwort heraus

– können nicht in Reihe (ab)warten

– unterbrechen und stören andere

– reden exzessiv ohne Rücksicht

Definition: ADHS …

► ein durchgehendes Muster von Überaktivität,

Unaufmerksamkeit und Impulsivität

► in einem für den Entwicklungsstand des Betroffenen

abnormen Ausmaß

► situationsübergreifend (Pervasivität)

► beginnt vor dem Alter von 7 Jahren („age-of-

onset“)

► in mindestens 2 Lebensbereichen / Situationen

(z.B. Kiga/Schule), Familie, Untersuchungssituation)

► über mehr als 6 Monate bestehend

Klassifikation ICD-10 (F90)

• Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)

• Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens(F90.1)

• Sonstige/NNB hyperkinetische Störung (F90.8/F90.9)

• Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität

(F98.8)

• Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivität, Impulsivität

• Hyperkinetische Störung plusStörung des Sozialverhaltens

• Restkategorien

• Keine Hyperaktivität

Klassifikation DSM-5

•Drei Subtypen (Präsentationen):

– Vorwiegend unaufmerksam

– Vorwiegend hyperaktiv-impulsiv

– Mischtyp

•Beginn vor Alter von 12 Jahren

•Diagnose weiter gefasst als HKS (ICD):

•Items NICHT aus allen drei Bereichen

Unterschiedliche Arten von Prävalenz

► Häufigkeit einzelner ADHS-Symptome

► Häufigkeit an ADHS / HKS (Störungen) in

einer repräsentativen Stichprobe

► Häufigkeit an ADHS / HKS (Störungen) in

einer klinischen Stichprobe

► Häufigkeit an ADHS / HKS (Störungen) gemäß

gestellter Diagnosen F90 (administrative

Daten der Krankenkassen)

Symptom-Prävalenz

► Eine große Anzahl (je nach Messinstrument 30 – 38

%) der Jungen und Mädchen zeigt Ablenkbarkeit,

Unruhe und Impulsivität in einzelnen Aussagen

► hohe Symptomprävalenzen im Vorschulalter!

Daher: handelt es sich hier nicht um normale,

entwicklungsbedingte und altersspezifische

Verhaltensweisen?

► Aber: es geht hier nur um die Häufigkeit einzelner

Symptome.

► klinische Bedeutsamkeit liegt erst vor, wenn mehrere

Symptome gleichzeitig auftreten und mit

Beeinträchtigungen („impairment“) einhergehen.

aus: Kuschel et al. (2006a). Prävalenz hyperkinetischer Symptome und Störungen im Vorschullalter – ein Vergleich

zweier Diagnoseinstrumente. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34 (4), 275-286.

=

3,3 % (2-6 %)

Diagnose-Prävalenz (repräsentativ)

Datenbasis: Nichtpsychiatrisch-repräsentative oder allgemein-

pädiatrische Versorgungsstichproben

Literatur:

Egger & Angold (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation,

nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47 (3/4), 331-337

Prävalenz: administrative Prävalenz

► Datenanalyse einer Zufallsstichprobe von Versicherten

der AOK Hessen für den Zeitraum 2000 bis 2007 (pro

Kalenderjahr 50 000 bis 63 000 Kinder/Jugendliche)

► Behandlungsanlass:

Patient hat eine ambulante und/oder stationäre

Diagnose erhalten mit der Kodierung ICD-10: F90

► viele ADHS-Vorschulkinder werden nicht adäquat

diagnostiziert (Egger et al., 2006)

• Literatur : Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 615–21

Repräsentative

Prävalenz

ADHS im

Vorschulalter

Prävalenz: administrative Prävalenz

Literatur :

Polanczyk, G., De Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.942

Verlauf

► ADHS ist eine chronische Störung und sollte

entsprechend als solche behandelt werden

(Clinical Practice Guideline Leitlinien der AAP American Academy of

Pediatrics, 2011)

► bei 75 – 85 % von vier- bis sechsjährigen

Vorschulkindern mit ADHS wurde die Diagnose

drei Jahre später erneut gestellt

(Lahey et al., 2004, 2005)

Verlauf

• Säuglinge:

– irritierbar, Regulationsprobleme

• Kleinkinder:

– umtriebig, impulsiv, Regelprobleme, Wutanfälle

• Schulkinder:

– Vollbild (mit Störung des Sozialverhaltens) deutlich bei

kognitiven Anforderungen, klinische Vorstellung

• Jugendliche:

– Zurückbilden der Hyperaktivität, Persistenz der

Aufmerksamkeitsdefizite, Impulsivität,

Leistungsprobleme

• Erwachsene:

– Substanzmissbrauch, dissoziale Störungen

Verlauf

• Geschlechtsverhältnis:

– Jungen : Mädchen = 3 : 1

• Chronisch-persistierend vom Kindesalter:

– bei 2/3 ins Jugendalter

– bei Jugendlichen: 5-fach höheres Risiko für

Substanzmissbrauch, dissoziale, delinquente, andere

psych. Störungen

– niedrigere Schulbildung

– Bei 1/3 ins Erwachsenenalter (Vollbild)

• Reine ADHS eher die Ausnahme

• Je nach Quelle: komorbide Störungen bei 50

bis 80 % der Fälle

• Am häufigsten: Komorbide Störungen des

Sozialverhaltens ( 40 bis 90 % der Fälle)

• Bilden selbst wieder eine heterogene Gruppe

mit verschiedenen Subtypen

Literatur:

Tannock ,1998; Jensen, Martin & Cantwell, 1997

Komorbidität

Komorbidität

• Oppositionelle Verhaltensstörungen 50%

• Störung des Sozialverhaltens 30-50%

• Depressive Störungen 10-40%

• Angststörungen 20-25%

• Lern-/Teilleistungsstörungen 10-25%

• Ticstörungen/Tourette-Syndrom bis 30%

Neue Komorbiditäten:

ADHS und Computerspielabhängigkeit

Neue Komorbiditäten:

ADHS und Computerspielabhängigkeit

► Studie Kooperation mit Gesundheitsämtern im Saarland

► Computerspielabhängigkeit:- andere Freizeitaktivitäten leiden wg. der Spieldauer am Bildschirm

- Streit bei Nutzungseinschränkung

- Nervös, aggressiv, wenn keine Spielmöglichkeit

- häufiges Verlangen nach Bildschirmspielen

- Beeinträchtigung des Familienlebens

- Kind hat Schwierigkeiten aufzuhören, verheimlicht Bildschirmspiel

► N = 1308 Kinder, mittleres Alter 5;7 Jahre

► Kinder mit auffälligen ADHS-Symptomwerten zeigen

statistisch bedeutsam höhere Werte in der

Computerspielabhängigkeit (p-Werte und mittlere

Effektstärken)

(Eigene Daten)

Diagnose des HKS

• Klinische Diagnose:

• psychopathologisch definiertes Syndrom, basierend

auf:

– Anamnese, Beobachtung, Exploration,

psychopathologischen Befund

– Fragebögen (Eltern, Jugendliche, Lehrer)

– Testpsychologie

– körperlichem Befund, EEG

– kein Labortest möglich

Diagnosestellung

► genügend Zeit für detaillierte Anamnese,

psychopathologischen Befund und klinische

Interaktionsbeobachtung

► Screenings (z.B. CBCL, YSR, TRF) und insbesondere:

störungsspezifische Fragebögen (VBV 3-6, DISYPS,

Connors)

► Datenerhebung in mindestens zwei Lebensbereichen

(Familie, Kindergarten/Schule, Tagesbetreuung)

► Verhaltensbeobachtung in der Untersuchungssituation

(insbesondere bei ausschließlich intrafamiliär betreuten

Vorschulkindern)

► pädiatrisch-körperliche Untersuchung

Diagnosestellung

► Die Symptomatik tritt insbesondere dann auf, wenn die

Situationen für das Kind länger andauernde kognitive

Beteiligung und unattraktive oder langweilige Aufgaben

mit sich bringen und die Bewegungsmöglichkeiten

einschränken. Hier wird die Abhängigkeit der

Aufmerksamkeitsprozesse von motivationalen

Faktoren der Vorliebe oder Abneigung des Kindes

deutlich.

► Komorbiditäten erfassen oder ausschließen

► Differentialdiagnosen berücksichtigen

Diagnosestellung

► Dabei kommen verschiedene Erhebungsmethoden zur

Anwendung:

► direkte Verhaltensbeobachtung des Kindes (allein und

/oder mit Familie während der Anamnese; allein in der

Testsituation; in natürlicher Umgebung wie

Kindergarten/Schule (z. B. Stuhlkreis, Spiel,

gemeinsames Essen) oder häuslichem Umfeld

► testpsychologische Untersuchung der Intelligenz, des

Entwicklungsstandes, der Aufmerksamkeitsfunktionen,

der Impulsivität und

► Fragebogendiagnostik

Bedeutsame Beeinträchtigungen

(Impairment) durch ADHS

► Zur Diagnosestellung ADHS ist nach neben dem

Erfüllen der Symptomkriterien auch die

Dokumentation von Impairment notwendig

► Aus klinischer Sicht begründet das Impairment die

Intervention, nicht das Symptom (Sonuga-Barke & Halperin, 2010, p. 372)

► Die Beziehung zwischen Symptomen und

Impairment ist zu einem beträchtlichen Maß

abhängig von der allgemeinen kulturellen Definition

und familiären Sicht auf Leistung und Kompetenz:

Je höher die Erwartungen, um so schneller kommt es

zu Beeinträchtigungen.

Bedeutsame Beeinträchtigungen

(Impairment) durch ADHS► Nichteinbezug von „impairment“ kann zu falsch

positiven wie falsch negativen Diagnosen führen.

► Längsschnittstudien legen nahe, dass das Ausmaß

an Beeinträchtigung (und nicht an Symptomen) der

beste Prädiktor für den Zustand der Störung im

Erwachsenenalter ist.

► Symptome sagen nicht mehr als 25 % der im

„impairment“ liegenden Varianz voraus. Wenn eine ADHS-Gruppe gemäß den Symptomkriterien gebildet wird,

und dann in einem zweiten Schritt ein Maß für Beeinträchtigung

angewendet wird, reduziert sich die ursprüngliche Größe der ADHS-

Gruppe um 77 %: „The analyses indicated that only 23% were both

symptomatic and impaired. Put another way, 77 % of children identified

as having ADHD by dint of symptom counts would lose that diagnosis if

Criterion D–type consideration were used”

(Literatur : Gordon, Antshel, Faraone, Barkley, Lewandowski, Hudziak, Biederman &

Cunningham, 2006, S. 468)

Fragebögen ADHS im Vorschulalter

Fragebögen ADHS

FBB-ADHD-V

Fragebögen ADHS

Differenzialdiagnose

• Entwicklungsbedingte Hyperaktivität

• Störungen des Sozialverhaltens

• Angststörungen

• Affektstörungen

• reaktive Hyperaktivität: Spannung/Konflikte

• Deprivations-/Bindungsstörungen

• Organische Psychosyndrome

• geistige Behinderung

• Autismus, Psychosen

Ursache:

Bio-

Psycho-

Soziales

Modell

der

ADHS-

Entstehung

Literatur:

Döpfner &

Banaschewski,

2013, S. 275

Ursachen: primäre Faktoren

► Genetik und schwieriges Temperament

► prä- und perinatale Umweltfaktoren

Art und Schweregrad einzelner Noxen beeinflusst

die Auftretenswahrscheinlichkeit von ADHS

► psychosoziale Bedingungen

beeinflussen Schweregrad, längerfristigen Verlauf

und die Komorbidität mit anderen Störungen (z.B.

geringer sozioökonom. Status, psychische

Störungen bei Eltern)

► Endophänotypen

► Störungen exekutiver Funktionen

Ursachen: vermittelnde Prozesse

Ursachen - Genetik

► hohe Heritibilität

► Metaanalyse von 20 unabhängigen Zwillingsstudien:

76 % Heritabilität (Varianzanteil an ADHS, der durch

genetische Variationen festgelegt ist) (Faraone et al., 2005)

► eine der am meisten von genetischen Faktoren

beeinflusste psychische Störung des KiJu-Alters

► aber: keine klassische genetische Störung, sondern

viele Einzelgene mit geringem Effekt wirken

zusammen in komplexe Gen-Umwelt-Interaktionen (Mill & Petronis, 2008)

► Polymorphismen in dopaminergen Genen mit

Veränderungen im katecholaminergen Metabolismus

Kandidaten für ADHS- Endophänotypen(Castellanos & Tannock, 2002)

Phänotyp / Symptom

Gene /

biologische Marker

Endo-

phänotypen

► Defizitäre Inhibitionskontrolle

► Abweichungen im Belohnungssystem:

→ Abneigung gegenüber zeitlichen

Verzögerungen und Wartezeiten

(„delay aversion“ … Abwarten können)

► Defizite im Arbeitsgedächtnis

► Defizite in der zeitlichen Verarbeitung:

→ hohe intraindividuelle Variabilität und

Inkonsistenz im Reaktionsverhalten

Überblick Therapeutische Interventionen

ADHS

► Elternzentriert:

► Psychoedukation der Eltern

► Elterntraining

► Interaktionszentriert:

► Eltern-Kind-Interaktionstherapie (PCIT)

► Kindergartenzentriert:

► Psychoedukation der Erzieherinnen/LehrerInnen

► Interventionen im Kindergarten/Schule

► Patientenzentriert:

► Psychoedukation, Psychotherapie(?)

► Pharmakotherapie

Therapie des HKS

• Deutsche Leitlinien:

– Aufklärung und Beratung

– Elterntraining

– Intervention in Kindergarten/Schule

– Kognitive Therapie

– Pharmakotherapie

– Diät (selten)

– Behandlung von komorbiden Störungen

Psychoedukation:

Aufklärung und Beratung

► der Eltern wird immer durchgeführt

► des Kindes kann etwa ab dem Schulalter in

altersadäquater Form vorgenommen werden

► der Erzieher und Lehrer wird mit Einverständnis der

Eltern immer dann durchgeführt, wenn im

Kindergarten/in der Schule behandlungsbedürftige

Symptome auftreten

► Informationen hinsichtlich der Symptomatik, der

vermuteten Ätiologie und des vermutlichen Verlaufes

sowie der Behandlungsmöglichkeiten

►Beratung hinsichtlich pädagogischer Interventionen zur

Bewältigung konkreter Problemsituationen

Elternratgeber/-training

Elterntrainings: Warum?

Eltern von Kindern mit ADHS zeigen:

► häufiger inkonsistentes Erziehungsverhalten

► reduzierte Problemlösefähigkeiten

► mehr negative Kommunikation

► höheren Stresslevel

► mehr kontrollierendes und strafendes Verhalten

Elterntrainings:

► zählen zu den evidenzbasierten (wirksamen)

nichtmedikamentösen Therapien bei Kindern mit

ADHS

(z.B. Metaanalysen von Pelham & Fabiano, 2008, mit

46 Studien)

► daher: Methode der ersten Wahl

► verhaltenstherapeutisch orientiert mit i.A. 8-16

Terminen

► Elterntraining bedingt klinisch bedeutsame

Symptomverbesserungen bei den meisten

Vorschulkindern (im Eltern-, Erzieher- und

Klinikerurteil) und führt ebenso zu einer Steigerung des

mütterlichen Wohlbefindens (Sonuga-Barke et al., 2001)

Ziele von Elterntrainings:

► altersangemessene Vorstellungen und Erwartungen

über die kindliche Entwicklung

► spezifische Fähigkeiten für Problemverhalten:

► wirksam Verstärkung geben, wenn das Kind

das gewünschte Verhalten zeigt

► erlernen, welche Verhaltensweisen reduziert

oder minimiert werden können durch geplantes

Ignorieren als aktive Strategie

► Angemessene negative Konsequenzen geben,

wenn das Kind vereinbarte Ziele nicht erreicht (z.

B. time-out)

► Notwendigkeit der konsequenten Anwendung

von Belohnung und Bestrafung

Elterntraining

► New Forest Parenting Package (NFPP; spezifisches

ADHS-Elterntraining; Sonuga-Barke et al., 2006) vs. PPP vs.

Incredible Years Parent Training Program (IY).

► Deutliche Wirksamkeit („strong evidence“) für NFPP

für Vorschulkinder mit ADHS, wobei PPP und IY nur

bei Verhaltensproblemen (conduct disorder) mit

komorbider ADHS wirksam ist

(Daley, Jones, Hutchings & Thompson, 2009).

► Moderierender Einflussfaktor: elterliche

Psychopathologie

maternale ADHS führt bei einem Elterntraining zu

geringeren Verbesserungen beim Kind (Sonuga-Barke, Daley &

Thompson, 2002)

► Behandlungsadhärenz: Eltern, die am Elterntraining

weniger teilnehmen, erlernen weniger Fertigkeiten

Begrenzungen Elterntrainings

► sehr komplex und zeitlich umfangreich sowie

weniger wirksam für die Kernsymptome von ADHS (Antshel & Barkley, 2008)

► Generalisierung der Effekte konnten bislang selten

gezeigt werden (Barkley et al., 2000; McGoey, Eckert & Paul, 2002)

► Befunde zu ADHS-Vorschulkindern mit massiver

ADHS sind wenig überzeugend (Barkley et al., 2000; Pisterman et al., 1992)

► Zu Hause nachgewiesene Verbesserungen

generalisieren nicht notwendigerweise auf andere

Kontexte (Taylor & Biglan, 1998)

► Geringe Nachhaltigkeit: dauern selten lange an,

nachdem die aktive Behandlungsphase beendet ist (Chronis et al., 2004; Pelham & Fabiano, 2008)

Therapie des HKS

• Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen:

– zur Verminderung von impulsivem und unorganisierten Aufgabenlösungen und/oder zur Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens

– Ist bei Kindern ab dem Schulalter durchführbar

– Eine ausschließliche Behandlung mit Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement ist im Allgemeinen nicht hinreichend erfolgsversprechend

Therapieziel ist, das Selbstmanagement des Patienten

zu verbessern.

In einer SM-T leitet der Therapeut den Klienten zu

besserer Selbststeuerung an und motiviert und befähigt

ihn mit seiner Anleitung dazu, bestimmte Probleme

möglichst aktiv, selbständig, eigenständig und effizient

zu bewältigen

Selbstwahrnehmung

Selbstmodifikation

Selbstbewertung

Selbstverstärkung

KVT – Behandlung:

Selbstmanagement-Therapie

KVT – Behandlung: Selbstmanagement

Schulbezogene Interventionenaus : Leitlinien: CADDRA

(Canadian ADHD Resource Alliance)

• Empfehlungen an den Lehrer (Formblatt):

– Unmittelbare und direkte Anleitung,

Wiederholung und häufige Verdeutlichungen

und Klarstellungen zur Unterstützung bei

Aufmerksamkeitsproblemen

– Begünstigter Sitzplatz

– Zusatzzeiten für Arbeitsaufgaben

– Angebot häufigerer Pausen

• Daily Report Card (DRC) als hilfreiche Kommunikation und

Benachrichtigung zwischen Schule und Eltern und als

Kontrolle über Verhaltensänderungen beim Kind.

Literatur: Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance

(CADDRA). (2011). Canadian ADHD Practice Guidelines (3rd ed.). Toronto, ON.

Operante Verfahren in Schule

• Anwendung bewährter Verfahren wie …

- Punktepläne mit kurzfristigem und

langfristigem C+

- Verstärkerentzug

- Auszeit (time out)

- Kontingenzmanagement-Verfahren

- Response Cost

- Lehrer-Eltern-Berichtskarten DRC

• Notwendigkeit auch negativer KonsequenzenLiteratur:

Paulus, F. W., Ohmann, S., & Popow, Chr. (2016). Practitioner Review: School-based

interventions in child mental health. Journal of Child Psychology and Psychiatry,

57(12), 1337-1359; doi:10.1111/jcpp.12584

Operante Verfahren: Lehrer-Eltern-

Berichtskarten (daily report cards DRC)

• Kontingentes tägliches Feedback an das Kind über

sein schulisches Verhalten mit häuslichen

Belohnungen und Konsequenzen für sein Verhalten

• Als Mittel zur Identifizierung, Beobachtung und

Änderung der Schulprobleme des Kindes

• Als Mittel zur regelmäßigen und täglichen

Kommunikation von Eltern und Lehrer

• Nachweislich effektiv, um das Verhalten von Kindern

mit ADHS in der Schule zu verändern

downloaded at: http://ccf.fiu.edu/for-families/resources-for-parents/printable-information/

(Florida International University (FIU): Center for Children and families).

Operante Verfahren: Lehrer-Eltern-

Berichtskarten (daily report cards DRC)

Literatur:

Lauth, G.W. (2014).

ADHS in der Schule.

Übungsprogramm für Lehrer.

2., überarb. Aufl.

Weinheim: Beltz

Clinical Guideline ADHD:

American Academy of PediatricsWoidrach, 2011

• Amerikanische Leitlinien:

• Diagnostik für alle Kinder im Alter mit 4-18 Jahren mit typischer Symptomatik empfohlen

• Diagnostik komorbider Störungen

• Kinder und Jugendliche mit ADHS: chronische Störung mit besonderen Bedürfnissen

Clinical Guideline ADHD:

American Academy of PediatricsWoidrach, 2011

• Therapie bei Vorschulkindern (4-5 Jahre):

• Evidenz-basierte Elterntrainings: Mittel der ersten Wahl

• Medikation: bei Persistenz der Symptome (trotz Training) und mittlere bis schwere Beeinträchtigung

– Methylphenidat: off-label, aber mittlere Evidenz für Wirksamkeit und Sicherheit

– (D-Amphetamin: off-label (USA: label), aber Evidenz nicht ausreichend für Empfehlung bei Vorschulkindern)

– Keine andere Medikation empfohlen

Interaktionszentriert :

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)McNeil u. Hembree-Kiggin, 2010; Thomas 2007

• Strukturierte Kurzzeittherapie (10-16 Sitzungen)

• Fokus auf die Eltern-Kind-Interaktion im Vorschulalter von 2 bis 7 Jahren

• Integration von operanten verhaltenstherapeutischen und spieltherapeutischen Zugängen

• Zwei Ziele:

• 1. Beziehungsaufbau

• 2. Management des Verhaltens (VT)

• Hauptindikationen:

• externalisierendes, oppositionelles, verweigerndes, aggressives Verhalten, ADHS

• Metaanalyse: mittlere bis starke Effektstärken von 0.61 bis 1.45

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Practitioner Review:

Altersabhängigkeit von Interventionen Young

& Amarasinghe (2010)• Vorschulalter:

– Elterntraining (Psychoedukation und Verhaltensmanagement)

– indirekt

• Schulalter:

– Elterntraining und behaviorale Interventionen in der Schulklasse (Psychoedukation und Verhaltensmanagement bei Eltern und Lehrer)

– indirekt

• Jugendalter:

– Multimodale Interventionen (Interventionen in der Schule, zu Hause und Soziale Kompetenztrainings)

– (Psychoedukation und Verhaltensmanagement beim Patienten, Eltern und Lehrer; KVT)

– indirekt und direktYoung & Amarasinghe (2010). Practitioner Review: Non-pharmacological treatments for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child

Psychology and Psychiatry 51(2), 116–133.

American Academy of Pediatrics (2011). ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/

Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents, PEDIATRICS Volume 128, Number 5

Clinical Guideline ADHD:

American Academy of PediatricsWoidrach, 2011

• Therapie bei Schulkindern (6-11 Jahre):

• Verhaltenstherapie (durch Eltern und/oder Lehrer)

• Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin

• Therapie bei Jugendlichen (12-18 Jahre):

• Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin

• Verhaltenstherapie

American Academy of Pediatrics (2011). ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,

Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents,

PEDIATRICS Volume 128, Number 5

Pharmakotherapie des HKS

• Stimulanzien:

• Mittel der ersten Wahl

• Effektstärken: bei Vorschulkindern 0,4-0,8, beiSchulkindern 0,6-1,2

– Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta)

– D-Amphetamin (Attentin)

– Lys-Dexamphetamin (Elvanse)

• Keine absoluten Kontraindikationen

• Relative Kontraindikationen:

– Anfallsleiden, reduzierte Hirnkrampfschwelle

– Tics oder Familienanamese von Tics

– Medikamenten/Drogenmissbrauch im unmittelbaren Umfeld des Jugendlichen oder durch den Jugendlichen selbst

Stimulanzien

• Positive Effekte bei 70% unter MPH

• (90% bei MPH und D-Amphetamin)

• Primäre Effekte:

– Reduktion der Hypermotorik

– Verlängerung der Aufmerksamkeitsspanne

– Andere kognitive Effekte: bei Kurzzeitgedächtnis, usw.

• Sekundäre Effekte:

– Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion

– Verbesserung der sozialen Beziehungen mit Gleichaltrigen

– Verringerung des aggressiven und impulsiven Verhaltens

Stimulanzien

• Wirkung von Stimulanzien:

• Zentrale Wirkung nicht eindeutig geklärt

• Präfrontaler Kortex: exekutive Funktionen

• Neurotransmitter: Dopamin/Noradrenalin

• Bindung an Dopamintransporter: Erhöhung der

Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt

Stimulanzien

• Standardpräparate MPH:

– Rasche Resorption: Wirkung nach 30 Minuten

– Gipfel: nach 1-3 Stunden, zwei Dosen (morgens und mittags)

• Retardpräparate MPH:

– Ähnliche Wirkung

– Wirkung später: nach 90 Minuten, hält ca. 8 Stunden

– Gipfel später: nach 3 Stunden, eine Dosis morgens

– Bessere Compliance

Stimulanzien

• Keine Abhängigkeit

• MPH-Behandlung reduziert Suchtgefahr um die Hälfte

• Kein sicherer Hinweis auf Verminderung der Krampfschwelle, aber: EEG zur Routine, Epilepsie mit Antiepileptika einstellen

• Psychotische Symptome bei Überdosierung

Stimulanzien

• Nebenwirkungen:

– Leichte NW: Bei 4-10% der Kinder, bilden sich

meistens zurück

– Ernste NW: bei 1: 10.000

Stimulanzien

• Nebenwirkungen:

– Schlafstörungen

– Verminderter Appetit

– Unspezifische gastrointestinale Beschwerden

– Reizbarkeit

– Erhöhte Herzfrequenz

– Erhöhter Blutdruck

– Sozialer Rückzug

– Depressive Verstimmung

– Auslösung von Tics

– Schwindel

– Übelkeit, Obstipation

– Subgruppen: Reduktion von Gewicht und Länge

Pharmakotherapie des HKS

• Weitere Medikamente:

• Präsynaptische-Noradrenalin-Wiederaufnahme Hemmer: Atomoxetin

• Guanfacin (Antisympathotonika)

• Neuroleptika:

• Bei komorbiden Tics: Tiaprid (auch in Kombination mit Stimulanzien)

• Bei impulsiv-ungesteuertem Verhalten: Neuroleptika

Weitere Therapieoptionen

• Neurofeedback

– Erste Studien zeigen Effekte

– Viel Aufwand

• Omega-3-Fettsäuren

– Kleine Effekte, nicht so stark

wie MPH

Metaanalyse: Sonuga-Barke et al. (2013)

15 / 2904 Studien erfüllten Einschlusskriterien zur

Untersuchung der Effekte psychotherapeutischer

Interventionen:

– kinder-, eltern- und lehrerorientierte behaviorale

Interventionen in verschiedenen Kombinationen

Zwei durchgeführte Analysen:

– Behandlungsergebnisse wurden von unmittelbar

Beteiligten des therapeutischen Settings beurteilt

(proximal assessment; behandlungsnah)

• Z.B. Erfolgsrating eines Elterntrainings durch Eltern

– Unabhängige Beurteilung des Behandlungserfolgs

(blind assessment)

• Z.B. Erfolgsrating eines Elterntrainings durch Lehrer

Ergebnisse: Behaviorale Interventionen

Proximal Assessments:Signifikante Behandlungseffekte

Blinded Assessments:n.s.

(Sonuga-Barke et al., 2013)

Metaanalyse: Sonuga-Barke et al. (2013)

Bias durch behandlungsnahen Bewertungen: Erwartung

von Behandlungserfolg !

– daher besonders ausgeprägt bei behavioralen

(Eltern)Trainings, bei denen die Eltern teilnehmen und

gleichzeitig ihren Erfolg bewerten

Keine Generalisierung vom Zielort der Intervention

(Familie bei Elterntraining) auf andere Settings (z.B.

Schule)

Meta-Analyse: Daley et al. (2014)

Idee:

nicht nur die Effeke behavioraler Interventionen auf die

Kernsymptome der ADHS, sondern auch auf andere Kriterien

/ Behandlungsziele sollten untersucht werden

32 / 2057 Artikel gingen in die Analyse ein

Interventionsformen:

– Kontingenzmanagement

– Behaviorale Interventionen

– Kognitiv-behaviorale Interventionen

Daley, D. , van der Oord, S. et al. (2014). Behavioral Interventions in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A

Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials across Multiple Outcome Domains. Journal of the American

Academy of Child & Adolescent Psychiatry, doi: 10.1016/j.jaac.2014.05.013.

Ergebnisse der Meta-Analyse (Daley et al.,2014)

Ratings behandlungsnaher Personen: Signifikante Verbesserung der

• Erziehungsqualität (SMD=0.57-0.68)

• ADHS-Symptomatik (SMD=0.35)

• Verhaltensprobleme (SMD=0.26)

• Sozialkompetenz (SMD=0.47)

• Akademischen Leistung (SMD=0.28)

Ratings blinder Personen: Signifikante Verbesserung der

• Erziehungsqualität (SMD=0.43-0.63)

• Verhaltensprobleme sensu ODD (SMD=0.31)

• Auch wenn behaviorale Interventionen die Kernsymptome der ADHS nicht reduzieren, können sie einen positiven Effekt auf andere Variablen verzeichnen

Zusammenfassung

• HKS und ADHS: unterschiedliche Diagnosen

• Häufige Störungen

• Ungünstige Langzeitprognose

• Frühe Diagnose sehr sinnvoll

• Effektive Hilfen für Kinder und Jugendliche mit HKS/ADHS vorhanden

• Vorraussetzung: exakte Diagnose, spezifische Therapie

• Beratung und Verhaltenstherapie allein oft nicht ausreichend

• Pharmakotherapie wichtiger, hocheffektiver Baustein

Vielen

Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit