Implementierung und Evaluation von

Qualitätsmanagement

Gesetzliche Vorgaben

Das Konzept des Total Quality Management (TQM)

Die Maßnahme “Qualitätszirkel” und ihre Einbettung in eine QM-Struktur

Evaluation von QM-Maßnahmen Beispiele aus Projekten

ZertifizierungsmodelleBeispiel EFQM und KTQ

Martin Härter

Äußere Beweggründe

SGB V § 135a (Abs. 1), 2000

Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwick-lung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen ver-pflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fach-lich gebotenen Qualität erbracht werden.

SGB V § 135a (Abs. 2)

Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind ... verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.

Äußere Beweggründe

SGB V § 135a (Abs. 2) , 2000

Zugelassene Krankenhäuser und stationäre Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen sind ... verpflichtet, einrich-

tungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und wei-

terzuentwickeln, das durch zielgerichtete und systematische

Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung ge-

währleistet und kontinuierlich verbessert.

Aber bisher:

• keine Vorschrift über Art und Weise

• keine Verpflichtung zur Zertifizierung

• zukünftig Vergütungsabschläge ?

Innere Beweggründe

Image / Marketing

• Siegel / Zertifikat

• Außendarstellung der Einrichtung

• „Heraustreten aus der Masse“

Chance

• Qualitätsmanagement als Führungsinstrument

• reale Verbesserungen in der Patientenversorgung etc.

InternesQualitäts-manage-

mentExterne

Vergleiche von QI / Externe Qualitäts-sicherung

EbM /Leitlinien /

Behandlungs-pfade

Externe Bewertung

/ Zertifi-zierung

Selbmann 2001

Demo-Pro-QM:Krankenhausbefragung 1998 / 1999

Total Quality Management (TQM) – Was ist das?

Total Quality Management (TQM) oder auch umfassendes Quali-tätsmanagement ist ein langfristig angelegtes Strategie- und Führungskonzept, das darauf abzielt, die Qualität einer Unterneh-mensleistung durch Partizipation der Mitarbeiter aller Hierarchie-stufen und aller Berufsgruppen multidimensional kontinuierlich zu verbessern. 1

1 Vgl. Graf & Riemann, 1998

Total Quality Management (TQM) - Was ist das?

Total Quality Management (TQM)Zentrale Merkmale

Umfassende Kundenorientierung

Umfassende Prozessorientierung

Dezentralisierung von Entscheidungskompetenz undVerantwortung

Im Rahmen von TQM kommt Teamkonzepten einewichtige Rolle zu!Dazu zählen vor allem Projektgruppen und Qualitäts-zirkel.

Total Quality Management (TQM)Zentrale Merkmale

Groß-Hardt, Forschungsgruppe Qualitätssicherung, November 1999

Was versteht man unter Qualitätsmanagement?

Qualitätsmanagement umfasst

„alle Tätigkeiten, mit denen die Qualitätsphilosophie, die Qualitätsziele undVerantwortungen festgelegt sowie diese durch Qualitätsplanung, Qualitäts-lenkung (-kontrolle), Qualitätssicherung und –verbesserung verwirklichtwerden“ .1

Ihnen gemeinsam ist, die Qualität aller erbrachter (Dienst)leistungen z.B.im Krankenhaus systematisch

zu beobachten, zu bewerten und zu verbessern.

1 Din e.V., 1992; Selbmann, 1995

Was versteht man unter Qualitätsmanagement?

Internes und externes Qualitätsmanagement Internes Qualitätsmanagement wird weitgehend in Eigen-

regie der Einrichtungen durchgeführt mit dem Ziel, sachorien-tierte und differenzierte Ansatzpunkte für eine Qualitätsver-besserung zu finden.

Externes Qualitätsmanagement wird stärker von außen be-

stimmt (z.B. Kostenträger), oder es wird explizit der Vergleich von Prozessen und Ergebnissen zwischen Institutionen an-gestrebt (benchmarking).

Qualitätszirkel sind eine Maßnahme internen Qualitätsma-nagements.

Internes und externes Qualitätsmanagement

Definition eines Qualitätszirkels

Allgemein versteht man unter einem Qualitätszirkel den freiwilligen Zusam-

menschluß einer Gruppe von Mitarbeitern (eines Arbeitsbereiches, einer Abtei-

lung, eines Institutes) mit dem Ziel , unter Koordination eines geschulten Mode-

rators die eigene Tätigkeit zu analysieren, sie bezüglich formulierter Qualitätskri-

terien zu bewerten und daraus qualitätsverbessernde Maßnahmen zu entwi-

ckeln.

Definition eines Qualitätszirkels

Gestaltungsmerkmale eines Qualitätszirkels

Der QZ besteht idealerweise aus einer Kleingruppe mit 5 – 10 Teilnehmern, die ziel- und problemorientiert arbeitet, zeitlich begrenzt angelegt ist, Mitarbeiter unterschiedlicher Bereiche und Berufe umfasst und frei ist von hierarchischen Abhängigkeiten.

Die Mitglieder des QZ verfügen über eine gemeinsame Erfahrungsgrundlage, treffen sich in regelmäßigen Abständen, in fester Zusammensetzung und auf freiwilliger Basis, um Probleme gemeinsamen Interesses zu bearbeiten.

Gestaltungsmerkmale eines Qualitätszirkels

Qualitätskreis

5. Evaluation der Veränderungen

Inwieweit wurden die formulierten Ziele erreicht?

1. Auswahl eines ThemasWas wollen wir untersuchen?Welche Qualitätskriterien gibt

es?

2. Analyse der Praxisrealität

Beschreibung des RoutinehandelnsDatensammlung

3. Zielvorstellungen formulieren

Was genau soll erreicht werden?Was können wir verbessern?

4. Planung und Umsetzung von Veränderungen

Wie können wir die verabredete Veränderung umsetzen?

Kriterien für die Themenwahl im Qualitätszirkel

Relevanz für die tägliche Arbeit

Häufigkeit des Problems

Bisher unbefriedigende Problemlösung

Möglichkeit des Rückgriffs auf wissenschaftliche Erkenntnisse

Praktische Beeinflußbarkeit

Abgrenzbarkeit

Machbarkeit

Wirtschaftliche Bedeutung

Kriterien für die Themenwahl im Qualitätszirkel

Effekte von Qualitätszirkeln

Alle Beteiligten werden sich noch deutlicher der Gemeinsamkei-

ten ihrer Arbeitsaufgaben bewusst,

die Identifikation mit der eigenen Tätigkeit, den Arbeitsergeb-

nissen und der Institution wächst („corporate identity“),

tradierte Berufsgruppenabgrenzungen werden überwunden,

berufsgruppenspezifisches „Königswissen“ wird geteilt,

Kommunikation und Information verbessern sich.

Effekte von Qualitätszirkeln

Qualitätsmanagement an der Freiburger Abteilung - durchgeführte / laufende Projekte seit 1996 -

• Entwicklung Leitbild

• Informationsveranstaltung zum QM

• Moderatorentrainings für QZ-Moderatoren

• Etablierung und Evaluation von stationsbezogenen Qualitätszirkeln

• Patienten- und Mitarbeiterbefragung

• Etablierung von QM-Strukturen (Q-Entwicklungskommission etc.)

• Routine-Basisdokumentation zur Prozess- und Ergebnisqualität

• Entwicklung von Standards für Pflege und therapeutisches Team

• Stationsmappe für Ärzte / therapeutisches Team

• Beteiligung an / Leitung von externen QS- / QM-Maßnahmen

• Vielfältige Publikationen zu QM / QZ

• aktuell Vorbereitung auf Zertifizierung

Abteilungsleitungträgt Gesamtverantwortung

Qualitätszirkelerarbeiten berufsgruppenübergreifend abteilungs-

und stationsbezogene Problemlösungen

Qualitätsentwick-lungskommission(interdisziplinär)Vorsitz: M. Härter

Q-Beauftragte:PD Dr. Dr. M. HärterR. Auerbach (Pflege)

QM-TeamProjektberatung, -begleitung

Kompetenznetze Depression/Schizophrenie

Dokumentation

Organigramm QM-Struktur

Bearbeitung stationsbezogener

Probleme, z.B. Standards

4-wöchentlicheTreffen

Rückmeldungan die QS-Komm.durch Protokolle

Struktur und Aufgaben der Qualitätszirkel

Moderation: Stationsleitung

Teilnehmer: - Ärzte - Pflegedienst - Psychologie - Ergotherapie- Sozialdienst

QM-Modellprojekte

Einspeisung vonDaten aus der

Basisdokumentation

Verbesserung der Stat ions-/ Ablau fo rganisation

Zusammenarbeit der Berufsg ru ppen

Reflex ion der Patientenversorgun g

Erarbeitung von Handlungslei tlinien

Handlungssicherheit

Selbstbestimmte Qualitätssicherung

Spaß am p fleg./ therap. Handeln

Verbesserung der Patien tendok umentation

Verhinderung des Burno ut

1=„stimmt gar nich t“ bis 5=„s timmt sehr“

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

4 ,2

4

3,8

3,6

3,5

3,4

3,3

3 ,2

2,9

Ziele der Qualitätszirkelarbeit(Mittelwerte, N = 106 Teilnehmer u. Moderatoren)

1 1,5 2 2,5

Möglichkeit, eigene Beiträge einzubringen

Moderation

Arbeitsatmosphäre

Teilnahme hat sich gelohnt

Anwendbarkeit in der Praxis

1, 7

1,9

1,9

2,1

2,3

1=„sehr gut“ bis 6=„seh r schlecht“

Beurteilungen der Qualitätszirkelsitzungen(Mittelwerte, N= 298 Teilnehmer und Moderatoren)

Projekt 3Qualitätsmanagement in der

Depressionsbehandlung Subprojekte 3.5, 3.6 und 3.7

• Entwicklung / Erprobung geeigneter Indikatoren zur Erfassung von Prozess- und Ergebnisqualität

• Kontinuierliche Datenerhebung über Diagnostik und Behandlung (Monitoring) als Basis für klinikinterne Qualitätssicherung

• Vergleich von Indikatoren der Prozess- und Ergebnis-qualität im externen Klinikvergleich („benchmarking“)

• Implementierung und Evaluation von Qualitätsmana-gementstrukturen

• Überführung in die Routineversorgung ?

Ziele - QS in der stationären Behandlung

Struktur

Prozess

Ergebnis

Struktur der regionalen AMBULANTEN / STATIONÄREN VERSORGUNG (Klinikart, Einzugsbereiche, Betten / Einwohner, Personal etc.), PATIENTEN- / ERKRANKUNGS-/ VORBEHANDLUNGS-Charakteristika

• Diagnostik (Labor, ECG, EEG etc.)• Medikation (Indikation, Dosis, Dauer etc.) • Andere therapeutische Maßnahmen

•Therapeutische Effektivität •Nebenwirkungen•Veränderungen der Psychopathologie (CGI, HAM-D, BDI etc.)

•Patientenzufriedenheit (ZUF-8)

Aufnahme

Entlassung

Behandlungs-verlauf

3.5 / 3.6 Zielbereiche und Erhebungsvariablen

2

42

36

4

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Leichtkrank

Mäßigkrank

Deutlichkrank

Schwerkrank

Extremkrank

CGI

Schweregrad bei Aufnahme (%)

Indikation korrekt ?

Clinical Global Impression Entlassung (%)

1 14

14

32

47

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

sehr vielschlechter

viel schlechter

unverändert wenigbesser

viel besser sehr vielbesser

Probleme ?

Duration of Inpatient Treatment III

Days

27,2 29

22,8

37,8 3742,2

6360,5

12

25 28 2431

37 3748 47

23

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 6 7 8 9 10

mean median

North Germany South Germany

Clinic

ANOVA*** (P = 0,000)

Correlation between duration of inpatient treatment and psychotherapy

27

47***

0

10

20

30

40

50

no psychotherapy psychotherapy

days (mean)

(Psychotherapy includes clinical management)

Anova, p= 0,000

Change in Psychopathology (n= 383)

23,721,1

18,9

7,9***6,9***8,5***

0

5

10

15

20

25

30

BDI Hamilton BRMS

Admission Discharge

Effektstärke: d= 1,37 d= 1,63 d= 1,46

Zertifizierungsmodelle

www.din.de

www.iso.org

www.jcaho.org

www.efqm.org

www.ktq.de

Ausgewählte Publikationen

• Härter, M., Vauth, R., Tausch, B. & Berger, M. (1996). Ziele, Inhalt und Evaluation von Trainingsseminaren für Qualitätszirkelmoderatoren. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 90, 394-399.

• Reuter, K., Mager, A., Härter, M., Kern, I. & Berger, M. (1999). Qualitätszirkel in der stationären Versorgung. Ein Pilotprojekt an der Universitätsklinik Freiburg. In M. Härter, M. Groß-Hardt & M. Berger (Hrsg.), Leitfaden Qualitätszirkel in Psychiatrie und Psychotherapie (S. 91-102). Göttingen: Hogrefe.

• Härter, M., Stieglitz, R. & Berger, M. (1999). Qualitätsmanagement in der psychiatrisch-psychotherapeuti-schen Versorgung. In M. Berger (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie (S. 1001-1014). München: Urban & Schwarzenberg.

• Klimpel, M., Schüpbach, H., Groß-Hardt, M. & Härter, M. (2000). Implementierung von Qualitätszirkeln im Krankenhaus aus arbeits- und organisationspsychologischer Sicht. Gesundheitsökonomie und Qualitäts-management, 5, 157-162.

• Härter, M., Bermejo, I., Aschenbrenner, A. & Berger, M. (2001). Analyse und Bewertung aktueller Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung depressiver Störungen. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 69, 390-401.

• Tausch, B. & Härter, M. (2001). Perceived effectiveness of diagnostic and therapeutic guidelines in primary care quality circles. International Journal for Quality in Health Care, 13 (3), 239-246.

• Keller, F., Härter, M., Metzger, R., Wiegand, W. & Schell, G. (2001). Prozess- und Ergebnisqualität in der stationären Behandlung ersterkrankter und chronisch depressiver Patienten. Krankenhauspsychiatrie, 12, S50-S56.

• Härter, M. & Stieglitz, R.-D. (in Druck). Qualitätsmanagement in Psychiatrie und Psychotherapie. In H.J. Freyberger, R.-D. Stieglitz & W. Schneider (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatischen Medizin. Basel: Karger.