Impulsreferat: Kosten! Nutzen?

Versorgungsforschung

Friedrich Overkamp

Die allgemeine Lage• Gesundheitsmarkt

= konstanter Wachstumsmarkt• Bisher keine „Kostenexplosion“

(Ausgaben 1992 10.1%, 2007 11.1% bezogen auf Bruttoinlandprodukt)

• Aber: Ein signifikantes Finanzierungsproblem zeichnet sich ab (steigende Ausgaben, unsichere Einnahmen)!

Die allgemeine Lage

• Akzeleration des pharmakologischen Fortschritts führt dazu, dass die Schere zwischen den Möglichkeiten der Behandlung und den ökonomischen Ressourcen immer weiter auseinander geht

Knappheit

Gefahr der Rationierung Bestimmung des (Zusatz-)Nutzens

zunehmend wichtiger

Dynamik der Entwicklung von KrebsmedikamentenDynamik der Entwicklung von Krebsmedikamenten

Stickstoff-LostMethotrexat

5-Fluorouracil6-Mercaptopurin

Cyclophosphamid

Methotrexat5-Fluorouracil

6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid

DaunorubicinAdriamycinBleomycinVincristinVinblastinVindesine

Methotrexat5-Fluorouracil

6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid

DaunorubicinAdriamycinMitoxantronBleomycinVincristinVindesineEtoposidTeniposidCis-Platin

Carboplatin

Methotrexat5-Fluorouracil

6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid

DaunorubicinAdriamycinMitoxantronBleomycinVincristinVindesineEtoposidTeniposidCis-Platin

Carboplatin2-Chorodeoxyadenosin

DeoxycoformicinFludarabinGemcitabinPaclitaxelDocetaxelVinorelbinTopotecanIrinotecan

1970

1980

1990

2008

DNA

Methotrexat5-Fluorouracil

6-MercaptopurinCyclophosphamidCytosin-Arabinosid

DaunorubicinAdriamycinMitoxantronBleomycinVincristinVindesineEtoposidTeniposidCis-Platin

Carboplatin2-Chorodeoxyadenosin

DeoxycoformicinFludarabinGemcitabinCapecitabinPaclitaxelDocetaxelVinorelbinTopotecanIrinotecan

PemetrexedOxaliplatinRituximabCetuximabGefitinibImatinib

DasatinibNilotinibSunitinibSorafinibLapatinib

BortezumibBevazizumab

HerzeptinAlemtuzumab

Ibitomumab-TiuxetanThalidomidLenaidomid

5-AzacytidineDecitabine

2010 ??

Derzeit >> 200 Wirkstoffe in klinischer Entwicklung

Derzeit >> 200 Wirkstoffe in klinischer Entwicklung

1946-1960

© Prof. Dr. M. Freund 2008

Rudolf Virchow 1845

1700 Fälle/Jahr in Deutschland 1700 Fälle/Jahr in Deutschland www.kompetenznetz-leukaemie.de www.kompetenznetz-leukaemie.de

Beispiel: Chronische myeloische

Leukämie

Chronische myeloische Chronische myeloische LeukämieLeukämie

Therapie mit Imatinib (Glivec)Therapie mit Imatinib (Glivec)

Minot 1924

10 Jahre

HydroxyureaItal. COOP Group 1998

Interferon alphaItal. COOP Group 1998

IFN alpha +AraC

vs.IFN alpha

Simonsson 2005Imatinib

Interessen

• Kostenträger/Solidargemeinschaft: Kosteneinsparungen

• Pharmaindustrie: Gewinnoptimierung

• Patienten/Ärzte: Maximaler Nutzen

Nutzen- und Kostenzuwachs

Medizinische Maßnahmen

N KInteresse der

Versicherten und Krankenkassen

Interesse der Ärzte und Patienten

Ausgleich durch

Verhandlungen

Ökonomisch optimale Versorgung

Medizinisch maximale Versorgung

Nutzen- und Kostenzuwachs

Medizinische Maßnahmen

N KInteresse der

Versicherten und Krankenkassen

Interesse der Ärzte und Patienten

Ausgleich durch

Verhandlungen

Ökonomisch optimale Versorgung

Medizinisch maximale Versorgung

IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Interessenausgleich

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

N u tz e n z u w a c h s : 1K o s te n z u w a c h s : 9N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 1 /K 1 ) : 1 :9

O p t im im u m

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

N u tz e n z u w a c h s : 1 2K o s te n z u w a c h s : 4N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 2 /K 2 ) : 3 :1

O p t im im u m

P a t ie n t 1 P a t ie n t 2

E r re ic h e n d e s O p t im u m s d u rc h

R e d u k t io n b e i P a t ie n t 1 u n d E x p a n s io n b e i P a t ie n t 2

b is g i l t :N 1 /K 1 = N 2 /K 2

7 8

:N 1 /K 1

2 3

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

N u tz e n z u w a c h s : 1K o s te n z u w a c h s : 9N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 1 /K 1 ) : 1 :9

O p t im im u m

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

M e d iz in is c h e M a ß n a h m e n

N u tz e n z u w a c h s

K o s te n z u w a c h s

N u tz e n z u w a c h s : 1 2K o s te n z u w a c h s : 4N u tz e n z u w a c h s /K o s te n z u w a c h s (N 2 /K 2 ) : 3 :1

O p t im im u m

P a t ie n t 1 P a t ie n t 2

E r re ic h e n d e s O p t im u m s d u rc h

R e d u k t io n b e i P a t ie n t 1 u n d E x p a n s io n b e i P a t ie n t 2

b is g i l t :N 1 /K 1 = N 2 /K 2

7 8

:N 1 /K 1

2 3

IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Optimierung

Das Problem

• Wo sollen in einer alternden Bevölkerung unter zahlreichen mitbewerbenden Disziplinen die finanziellen Mittel eingesetzt werden?

• Auf welcher Basis wird entschieden? Wie können valide Daten zur Kosten-Nutzen-Bewertung generiert werden?

• Wer entscheidet?

Expertengruppenbeim BfArM

z.B. off-label-use

Gutachten Bewertung Kosten-Nutzen

• Genehmigt Heilmethoden im ambulanten Bereich

• verbietet Heilmethoden im stationären Bereich

• führt eine Liste für erlaubten und verbotenen off-label-use

Unterzeichnet die Beschlüsse des

g-BA

Expertengruppenbeim BfArM

z.B. off-label-use

Gutachten Bewertung Kosten-Nutzen

• Genehmigt Heilmethoden im ambulanten Bereich

• verbietet Heilmethoden im stationären Bereich

• führt eine Liste für erlaubten und verbotenen off-label-use

Unterzeichnet die Beschlüsse des

g-BAWie kommen wiran die Evidenz

als Grundlage fürdie Bewertungen?

Nutzen-Risiko-Bewertung

• Angesichts von Jahrestherapiekosten für einzelne neue Wirkstoffe in der Größenordnung von 50.000 bis 80.000 € stellen sich immer häufiger Fragen nach dem Nutzen bzw. dem Zusatznutzen sowie den Risiken der neuen Therapien

• Diese Bewertung ist aber anhand der Zulassungsstudien häufig nicht möglich

Problem der (bisherigen) Evidenz

• Phase II - oder III - Studien: Nachweise der Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und pharmazeutischen Qualität, aber keine Abwägung der Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen

• Aussagen zur rationalen und ökonomischen Arzneimitteltherapie zum Zeitpunkt der Zulassung oft nicht möglich

(Heraus)forderungen

Schnellerer Zugang zu innovativen Substanzen

Ärzte mit Expertise benennen Nicht kommerzielle klinische Studien /

Versorgungsforschung / Studien zur Nutzenbewertung nach Zulassung

Ständig aktualisierte Empfehlungen für eine rationale Arzneimitteltherapie

Mehr öffentliche Mittel für die klinische Forschung

(Heraus)forderungen

Innovative Finanzierungsmodelle (u.a. GKV) Studienqualität erhöhen, neue Endpunkte

definieren, neues Design im Hinblick auf Kosten-Nutzen-Bewertungen

Stärkere Nutzung der Register Identifikation von wesentlich mehr

prädiktiven Parametern („molekulare Onkologie“)

Kein „Gießkannenprinzip“

Mehr – und bessere - Forschung in der Versorgung

Herzlichen Dank für Ihr Interesse

overkamp@dgho.de