Ist die Kryokonservierung von Eizellen bei Endometriose „Social Freezing“?

Dr. Stefan PalmMVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin

an der PAN Klinik in Köln

Infertilität - Endometriose

Mechanisch - Eiauffangmechanismus, Tubentransport (rASRM III-IV!)Vercellini, P. et al., Nat Rev Endocrinol 10, 2014

Implantation - Adenomyose (90 % ?)Kunz, G. et al., Hum Reprod, 2005

Ovarielle Reserve, Eizellreifung - Ovarialendometriose (17 – 44 %)Vercellini, P. et al., Am J Obstet Gynecol, 2003

Rezidivintervall nach Primärtherapie (2 bis 5 Jahre)D‘Hooghe, T. M. et al., Fert Steril, 2006

Prävalenz: 10 bis 20 %

FIGURE 1

Copyright © 2002 American Society for Reproductive Medicine

Barnhart, K. et al., Fert. Ster., 2000

Meta-Analyse: 22 Publikationen

n: 2377 Zyklen mit Endometriosen: 4383 Zyklen ohne Endometriose

signifikant schlechtereSchwangerschaftsrate beiEndometriose!

ART - Endometriose und Infertilität

IVF/ICSI

Endometriose und Adenomyose

Adenomyose eine Schwester

der Endometriose?!

27 % MRT70 % US und MRT35 % bei tief infiltrierender Endometriose19 % Hysterektomie

Benagiano, G., Fertil. Steril. 2012

Prävalenz bei infiltrativer Endometriose hoch!

Invasion des Myometriums

Vorkommen auch bei Multipara („silent“)!

ART – Endometriose & Adenomyose

Schwangerschaftsrate nach IVF/ICSI

- 28 % (304 mit, 1262 ohne Adenomyose)

Fehlgeburtsrate nach IVF/ICSI

+ 126 % (241 mit, 687 ohne Adenomyose)

aktive, inaktive Adenomyose ?

Vercellini, P. et al., Human Reprod. (2014)

Meta-Analyse: 9 Publikationen

Figure 1

Endometriose und ART (IVF/ICSI)ohne Endometriome

ASRM I-II 724 ASRM III-IV 350tubarer Faktor 1171

Eizellqualität nicht beeinträchtigt!Opoien, H. K., et al., Fertility and Sterility, April 2012

Endometriom

Ovarian endometriosis, a diseasesimilar to the Mona Lisa face!

S. Gordts, P. Puttemans, S. Gordts and I. Brosens,Gynecolog Surg, 2015

Altersverteilung (Jahre)

< 20 3 (0,85)20-29 110 (31,4)30-39 181 (51,7)50-59 5 (1,4)

Durchmesser (cm)

<3 8 (2,3) >3-5 185 (52,8) >5-8 133 (38,0) >8-10 21 (6,0) >10 3 (0,85)

Unterbauchschmerzen bei Endometriomen (n = 350) und meist peritonealer Endometriose*

* in 76,7 %

Khan, N. K. et al., Hum Reprod, 2013

Endometriom – Flüssigkeitdas toxische Netzwerk!

Sanchez, A. M. et al., Hum Reprod Update, 2014

Endometriom: irreversible morphologische ProzesseBeeinträchtigung der ovariellen Reserve!

Sanchez, A. M. et al., Hum Reprod Update, 2014

Tertiärfollikel

gesundes Ovar

Endometriom

Endometriom

Endometriom - Histopathologie

Wie beeinträchtigt das Endometriom die Follikelreifung und die Fertilität?

- Schädigung der Gefässversorgung - Beeinträchtigung der Eizellqualität

- Infiltration der Ovarialrinde - Reduzierung der

ovariellen Reserve Maneschi, F. et al., Am J Obstet Gynecol, 1993De Ziegler, D. et al., Lancet, 2010Vercellini, P. et al., Nat Rev Endocrinol, 2014

gesundtoxische Hyalinisierung

Figure 1

Laservaporisation

Cystektomie von (bilateralen) Endometriomen

IVF/ICSI: SS-Rate IVF/ICSI: -73 % Somigliana, E. et al., Hum Reprod, 2008

frühere Menopause: - 5 J. Coccia, M. E. et al., Hum Reprod , 2011

postoperativ erniedrigte AMH-Werte: bis - 40 %Raffi, F. et al., J Clin Endocrinol Metab, 2012Somigliana, E. et al., Fertil Steril, 2012

Raffi et al., 2012!

Verändertes operatives Vorgehen? Bessere Hämostase?

- vorsorgliches Einfrieren von Gameten oder Gonadengewebe

ohne medizinischen Grund! - unbefruchtete Eizellen (spätere Partnerwahl!)- Eizellgewinnung in früheren Lebensjahren - „junge“ Eizellen in höherem Alter fertilisieren (ART)

Elizur, S.E. et al., Fertil Steril, 2009 (Mc Gill University, Montreal, Kanada)

Kryokonservierung (Vitrifikation) von insgesamt 21 Eizellen nach 3-maliger kontrollierter ovarieller Hyperstimulation (COH) bei tief infiltrierenderEndometriose und erneutem Endometriom nach einseitiger Ovarektomiebei 25-jähriger Nullipara

bei Endometriose?

ist das „Social Freezing“?:

bei Endometriose!

Nein, das ist „Medical Freezing“!

Kryokonservierung von Gameten oder Gonadengewebe

bei medizinischer Indikation!- bei z. B. drohender Ovarialinsuffizienz (POF, Endometriom, etc.) oder vor Strahlen - und Chemotherapie

- Assistierte Reproduktion (ART) zu einem späteren Zeitpunkt, bezw. nach erfolgreicher onkologischer Therapie

Kryokonservierung von menschlichen Eizellen Historie

– 1986 erste Schwangerschaft nach „Slow Freezing“, Chen, C.– 1999 erste Geburt nach Vitrifikation, Kuleshova, et al.– 2010 identische Schwangerschafts- und Geburtenraten für native und vitrifizierte Eizellen!

Cobo, A. et al., Hum Reprod, 2010

Befruchtung aufgetauter Eizellen• Oocyten werden „nackt“ vitrifiziert (ohne Cumulus)• Befruchtung nur durch Mikroinsemination (IVF/ICSI)

Oozyte mit Cumulus aus Granulosazellen

IVF/ICSI mitdenudierter Oozyte

Anzahl Eizellen (MII) / Geburt

nahezu gleich bei frischen kryokonservierten Oozyten

< 37 Jahre ca. 23 Eizellen

> 37 Jahre ca. 56 Eizellen

17

Antagonisten/ „Flare up“-Protokollerlaubt maximale Stimulation (COH)bei geringem OHSS – Risiko!

Stoop, D. et al., Lancet, 2014

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bei Endometriose

Fertility preservation in women with endometriosis: for all, for some, for none? Somigliana, E. et al., Hum Reprod, 30, 2015

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bei Endometriose

Fertility preservation in women with endometriosis: for all, for some, for none? Somigliana, E. et al., Hum Reprod, 30, 2015

bei Endometriose

- bilaterale Endometriome

- voroperiertes Ovar und kontralaterales Endometriom-Rezidiv

- ausgeprägte Endometriose bei jungen Frauen

Personalisierung, unter Berücksichtigung zusätzlicher Faktoren, wie POF, AMH, BMI, Alkohol, Nikotin, etc.

„starke“ Indikationen für „Medical Freezing“

Alternativen

• Oozyten (MII) - IVF/ICSI

• PN-Stadien, Embryonen - donogene Samenspende

• Ovarialrinden-Gewebe - Transplantation (derzeit nur ca. 20 SS weltweit!)

- ovarielle Stammzellen (?!)

Vision Ovarian stem cells (OSC)

ESHRE, Vassena, R. et al., 2015

Gibt es überhaupt ovarielle Stammzellenbeim Menschen?!

Woods, D.C. et J. Tilly, Nat Protoc, 2013Grieve, K.M. et al., Maturitas, 2015

Ovarian endometrioma in the adolescent: a plea for early-stage diagnosis and full surgical treatment

Fertility Assessment and Counselling Clinic (FAC), Copenhagen

Hvidman, H. W. et al., Human Reproduction, Vol. 30, 2015

Gordts, S., Puttemans, P. and Brosens, I., Gynecol Surg, 2015

FazitBei Endometriose beeinträchtigen Endometriome - und auch die Adenomyose -die Fertilitätsprognose und den Erfolg einer Sterilitätsbehandlung (ART) erheblich!

Endometriome infiltrieren und zerstören das umgebende Ovarialgewebe durch toxische Reaktionen, mindern die ovarielle Reserve und schränken auch die vaskuläre Versorgung deutlich ein (Eizellqualität)!

Durch frühzeitige Diagnose und Kryokonservierung - „Medical Freezing“ - von Eizellen und auch von Ovarialrinden-Gewebe kann die Fertilität gesichert werden!

Die weitere Entwicklung von Endometriomen kann durch die kontinuierliche Einnahme von oralen Ovulationshemmern aufgehalten werden!

Bei deutlichen klinischen Hinweisen für eine Endometriose sollte insbesondere bei jungen Frauen frühzeitig eine endoskopische Abklärung und ein „Staging“ erfolgen!

Die operative Therapie kann dies nur unzureichend oder nicht lösen!

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!