Kardiotokographie und Mikroblutuntersuchung

Sven Schiermeier

Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt

AWMF onlineArbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshi lfe (DGGG)Arbeitsgemeinschaft Maternofetale Medizin und Board für Pränatal- und Geburtsmedizin

http://www.dggg.de

Prof. Dr. med. K.T.M. Schneider , München (Federführung), Prof. Dr. med. M. Butterwegge , Bremen, Dr. rer. nat. M. Daumer , München, Prof. Dr. med. J. Dudenhausen , Berlin, PD Dr. med. M. Gonser , Wiesbaden, Prof. Dr. med. P. Husslein , Wien, Prof. Dr. med. K. Hecher , Hamburg, Prof. Dr. med. A. Jensen , Bochum, Prof. Dr. med. W. Rath , Aachen, Prof. Dr. med. R. Rauskolb , Northeim, PD Dr. med. S. Schiermeier , Witten, Prof. Dr. med. S. Schmidt ,

Marburg, Prof. Dr. med. K. Vetter , Berlin, Prof. Dr. med. R. Zimmermann , Zürich

Bewertung nach FIGO und RCOG 2010

Parameter Grundfrequenz(SpM)

Bandbreite(SpM)

Dezelerationen a Akzelerationen b

Normal 110-150 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch

Suspekt 100-109151-170

< 5 ≥ 40 Min.> 25

Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.

vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)

Pathologisch < 100> 170sinusoidal c

< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.

fehlen > 40 Min.

a FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.b FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.c Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM Dauer ≥ 10 Min

Histogramm aus 1,5 Billionen Herzfrequenzwerten

Bewertung nach FIGO und RCOG 2012

a FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.b FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.c Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM Dauer ≥ 10 Min

Parameter Grundfrequenz(SpM)

Bandbreite(SpM)

Dezelerationen a Akzelerationen b

Normal 110-160 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch

Suspekt 100-109161-180

< 5 ≥ 40 Min.> 25

Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.

vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)

Pathologisch < 100> 180sinusoidal c

< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.

fehlen > 40 Min.

CTG-Leitlinie

Kategorie Definition

Normal Alle vier Parameter normal: Kein Handlungsbedarf

Suspekt Ein Parameter suspekt: Konservativ

Pathologisch Zwei Parameter suspekt oder ein Parameter pathologisch: Konservativ oder invasiv

Langfristige FHF-Veränderungen Basalfequenz

Mittelfristige FHF-Veränderungen Akzelerationen - Dezelerationen

Akzelerationen

Dezelerationen

Frühe Dezelerationen

Späte Dezelerationen

normal

pathologisch

Bandbreite

Bewertung nach FIGO und RCOG 2012

a FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.b FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.c Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM Dauer ≥ 10 Min

Parameter Grundfrequenz(SpM)

Bandbreite(SpM)

Dezelerationen a Akzelerationen b

Normal 110-160 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch

Suspekt 100-109161-180

< 5 ≥ 40 Min.> 25

Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.

vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)

Pathologisch < 100> 180sinusoidal c

< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.

fehlen > 40 Min.

Anwendung• Subpartual:

– In der frühen Eröffnungsperiode bei risikofreien Schwangerschaften und bis jetzt unauffälligem CTG: alle 30 Min.- 2 Stunden

(mindestens 30 Minuten)

– In der späten Eröffnungsperiode und in der Austreibungsperiode: kontinuierlich

„Intrauterine Reanimation“ (Fenoterol i.v.)

Fen

oter

ol

Additive Überwachungsverfahren sub partu

Mikroblutuntersuchung (MBU)- Fetalblutanalyse (FBA)• Voraussetzungen

– Mindestens teileröffneter Muttermund– Gesprungene Fruchtblase

• Kontraindikationen– Virale Infektionen (HIV, Hepatitis)– Verdacht auf fetale Gerinnungsstörungen– Schwangerschaftsalter <34+0 SSW

Fetalblutanalyse (FBA)* Folgerung

pH >= 7,25 FBA sollte bei persistierender FHF-Abnormalität wiederholt werden

pH 7,21-7,24 FBA sollte innerhalb von 30 Minuten wiederholt oder die Entbindung erwogen werden (bei raschem pH-Abfall seit der letzten Messung)

pH <=7,20pCO2 > 65 mmHg (resp. Azidose)BE> -9,8 (z.B. -15) (met. Azidose)

Die rasche Entbindung ist insbesondere bei metabolischer Azidose indiziert

* Alle Fetalblut- Messungen sollten vor dem Hintergrund des initialen pH Wertes, des Metabolismus, des Geburtsfortschrittes und der sonstigen klinischen Befunde bei Fet und Mutter, interpretiert werden.

Plausibilitätsprüfung

• Verunreinigung mit Fruchtwasser (pH 8,0)

• Luftkontakt pCO2 Abfall und pO2 Anstieg

Faustformel als Hinweis auf einen Artefakt:pCO2 < 30 mmHgpO2 > 30 mmHg

ST-St r e c k e n a n a l y s e- Wird nach der DGGG-Leitlinie

nicht zur breiten Anwendungempfohlen

- Bei pathologischen Signalen ist die Hypoxämie / Hypoxie bereits weit fortgeschritten���� wenig Handlungsspielraum

ST-St r e c k e n a n a l y s e- Vorteil:

- Reduzierung der fetalen Mikroblutanalysen

- Kontinuierliche Informationenüber den fetalen Zustand

ST-St r e c k e n a n a l y s e

W a s w i r d a u f g e z e i c h n e t ?3 0 E K G s m i t e i n e r h o h e n Q u a l i t ä t

E K G - D u r c h s c h n i t t

W a s w i r d a n a l y s i e r t ?T / Q R S – V e r h ä l t n i s

B i p h a s i s c h e S T - S t r e c k e

ST-St r e c k e n a n a l y s e

Vor s i c h t be im E i n s a t z

S t u d i e n w u r d e n m i t e i n e m a r t e r i e l l e n p H -G r e n z w e r t = 7 , 0 5 d u r c h g e f ü h r t

� G e r i n g e V o r w a r n z e i t ! ! !

Suspektes CTG Pathologisches CTG

Episodischer T/QRS-Anstieg

> 0.15 > 0.10

T/QRS-Basislinien-Anstieg

> 0.10 > 0.05

Biphasische ST-Strecke Kontinulierlich länger als 5 Minuten> 2 Episoden verbundener BP2 oder BP3

Kontinuierlich > 2 Min oder > 1 Episode verbundener BP2 oder BP3

R i c h t l i n i e n STAN-Sy s t em

Fe t a l e P u l s o xyme t r i e- Wird nach der DGGG-Leitlinie

nicht zur Anwendungempfohlen

- Studienlage mit derzeitigen Sensoren zu unsicher

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

1 2 3 4

in %

FIGO-Parameter

CTG 12

Baseline S

Variabilität N

Akzelerationen N

Dezelerationen P

Interobservervaribilität

MBU – pH: 7,20

moderne zentrale Überwachungssysteme

A d d i t i v e Ü b e r w a c h u n g s v e r f a h r e n a n t e p a r t u a l

Reine CTG-Überwachung zeigt selbst in Risikokollektiven eine Erhöhung der perinatalen Mortalität und Morbidität(Pattison 2004, EL Ia)

Kombination CTG/Dopplersonographie führt zu einer Reduzierung der perinatalen Mortalität um 30%(Westergaard 2001, EL Ia)

Übe rwa c h u n g sme t h ode n- a n t e p a r t u a l

- Ruhe-CTG (Non-Stress-Test)- Wehenbelastungstest- Dopplersonographie- Fetale Stimulation- Fetale Verhaltenszustände- Biophysikalisches Profil- Fetale Bewegungen

Ruh e-CTG (Non-St r e s s Te s t )

- Keine evidenzbasierte Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung

- Korrelation zwischen dem fetalen Zustand und der computergestützten CTG-Auswertung nach Dawes und Redman antepartual(Dawes 1992, Street 1991 EL IIa)

���� prospektiv, randomisierte Studien (TRUFFLE-Studie) stehen noch aus

Cochrane Analyse (Grivell et al. 2010) kommt zur Empfehlung, dass computergestützte Analyse-Verfahren verstärkt berücksichtigt werden sollten

c o mp u t e r g e s t ü t z e C TG-An a l y s e n a c h D awe s u n d R e dma n

Short Term Variationnach Dawes und Redman

1 Minute

16 Epochen a 3,75 Sekunden

Umrechnung in ms

Epoche 1: 140 Schläge/Min = 428ms/SchlagEpoche 2: 142 Schläge/Min = 422ms/Schlag

.

.

} 6 ms

Short Term Variationantepartual

Street et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:515-523

Short Term Variationsubpartual

Fetal short term variation during labor: a non-inva siveAlternative to fetal scalp pH measurements

Klinischer Alltag

27-jährige IIG, IP in der 40.SSW ohne WT

Was gibt es für Möglichkeiten?

Wehenbe l a s t u n g s t e s t (OBT )

- Kein evidenzbasierter klinischer Vorteil- Staisch (1982), Tacker (1985) EL IIa

- Falschpositivrate bis zu 50 %

- Nebenwirkungen: - Polysystolien- Dauerkontraktionen mit fetaler

Bradykardie

Dop p l e r s o n o g r a p h i e

Antepartual:

Als einzige additive Methode mit dem Nachweis einer Reduzierung der perinatalen Mortalität um 30 % ohne Anstieg der operativen Interventionsrate

(Westergaard 2001, EL Ia)

subpartual:

der fetalen Mikroblutuntersuchung deutlich unterlegen���� selbst bei fortgeschrittener Azidose falsch negative Befunde

Dop p l e r s o n o g r a p h i e

- A.umbilicalis Unauffälliges Flussprofil

Zero-Flow

Reverse-Flow

Dop p l e r s o n o g r a p h i e

- A. cerebri media

Unauffälliges Flussprofil

Brain-Sparing

Stadium FHF-Muster Aktivität Bewegung

1F A GeringeVariabilität

Non-REMSchlaf

KeineKörperbewegung

2F B Hohe VariabilitätAkzelerationen

REM Schlaf KörperbewegungenPeriodische Augenbewegungen

3F C HoheVariabilitätKeine Akzelerationen

Ruhiger Wachzustand Keine KörperbewegungPeriodischeAugenbewegungen

4F D Hohe Variabilität,Andauernde Akzelerationen

Aktiver Wachzustand Ständige KörperbewegungenStändige Augenbewegungen

Fe t a l e Ve r h a l t e n s z u s t ä ndeNach Nijuis (1982) kann man 4 Verhaltenszustände differenzieren:

Der Fet verbringt ca. 40% des Tages im Ruhezustand, davon 25-30% im Tiefschlaf.

Der Tiefschlaf gleicht im CTG einem hypoxischem Zustand

Fe t a l e S t imu l a t i o n

- Methoden:- Manuell- Akustisch- Lichtoptisch- Olfaktorisch (Rosmarin)- Vibroakustisch

1-2 mal 1 Sekunde

Studie:Tan et al. (2004) EL IIa:

Erhöhung der Spezifität des CTGsReduzierung der falsch positiven Befunde um 48%

Alternativ: Verlängerung der Registrierzeit >40 Minuten

B i o p h y s i k a l i s c h e s P r o f i lFetale Atem- und KörperbewegungenMuskeltonusFruchtwassermenge Score-SystemFetale Reaktivität

Keine Vorteile in der Metaanalyse nachweisbar(Alfirevic 2000, EL Ia)

}

Fe t a l e Bewe gu n ge n

Fe t a l e Bewe gu n ge n- kann ein früher (12-14 Tage) Hinweis auf eine fetale

Gefährdung sein- Dopplerprinzip mit Aufzeichnung niederfrequenter Signale von

Extremitäten- oder Atembewegungen- Bewegungsdauer kann als Frühparameter dienen (Gnirs 1998

EL IIa)- Bewegungsanzahl kann als Spätparameter dienen (Gnirs 1998

EL IIa)

- Vorsicht: bei fortgeschrittener Geburt sollte das KCTG aufgrund von häufigen Artefakten nicht mehr herangezogen werden

TAKE HOME MESSAGE

additive Verfahren:- Dopplersonographie (A.umbilicalis, A. cerebri media) EL Ia- Berücksichtigung von fetalen Verhaltenszuständen EL IIa- Berücksichtigung von fetalen Bewegungen EL IIa- Computergestützte CTG-Analyse EL IIa

Parameter Grundfrequenz(SpM)

Bandbreite(SpM)

Dezelerationen Akzelerationen

Normal 110-160 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch

Suspekt 100-109161-180

< 5 ≥ 40 Min.> 25

Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.

vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)

Pathologisch < 100> 180sinusoidal

< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.

fehlen > 40 Min.