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24.11.2017
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Psychotherapie-forschungUniv.-Prof. Dr. med. Stephan DoeringKlinik für Psychoanalyse und PsychotherapieMedizinische Universität Wien
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Vorüberlegungen
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Was ist eigentlich Psychotherapie?
Hans Strotzka (1917-1994)
1978
Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess
zur Beeinflussung von Verhaltens-störungen und Leidenszuständen,
die im Konsens von Patient, Therapeut und sozialer Bezugsgruppe als behandlungsbedürftig angesehen werden.
Psychotherapie bedient sich psychologischer Mittel und wird meist verbal aber auch averbal
in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimierung und/oder Veränderung der Persönlichkeit)
mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens durchgeführt.
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Was ist das Ziel von Psychotherapie?
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Wer entscheidet über das Ziel von Psychotherapie?Und wer über dessen
Erreichen?
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Warum eigentlich Psychotherapieforschung?
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1.Einzelfallstudien2.Outcome-Forschung3.Wirkfaktorenforschung4.Prozessforschung5.Neurobiologie6.Ausbildungsforschung7.Literaturrecherche
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1. Einzelfallstudiena. Klinische Fallstudienb. Experimentelle Einzelfallstudienc. Systematische Einzelfallstudie
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1. a. Klinische Fallstudien
Josef Breuer(1842-1925)
Sigmund Freud(1856-1939)
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In der Psychoanalyse bestand von Anfang ein Junktim zwischen Heilen und
Forschen, die Erkenntnis brachte den Erfolg, man konnte nicht behandeln, ohne etwas Neues zu erfahren, man gewann keine Aufklärung, ohne ihre wohltätige
Wirkung zu erleben. Unser analytisches Verfahren ist das einzige, bei dem dies
kostbare Zusammentreffen gewahrt bleibt.Sigmund Freud 1927, GW XIV, S. 293 f.
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Die meisten Psychotherapien wurden auf der Basis von
Einzelfallstudien entwickelt.
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Vorteil• Unmittelbare Anschaulichkeit der Methode• Erfahrungswissen kann vermittelt werdenNachteil• Mangel an systematischer und reliabler Methodik
(wie wurden die Daten gewonnen? wurden sie richtig wiedergegeben?)
• Schlüsse, die aus dem Material gezogen werden, können schlecht überprüft und verallgemeinert werden (wie kann überprüft werden, ob die Interpretation der Daten korrekt ist?)
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1. b. Experimentelle Einzelfallstudien
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Vorteil• „Objektiv“ und reliabel• Eine begrenzte Verallgemeinerbarkeit vorhandenNachteil• Verallgemeinerbarkeit ist bei größeren
Stichproben größer• Keine Information über das Wie der Behandlung• Keine Erfahrbarkeit der Therapie
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1. c. Systematische Einzelfallstudien
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
• Teilnehmer: Patientin, Therapeutin, 4 Forscher• Setting: Einzeltherapie (21 Sitzungen) aufgrund
von Beziehungsproblemen• Nach jeder Sitzung: Working Alliance Inventory-
Short revised (WAI-SR)(beide), Client Attachment to Therapist Scale (CATS) (nur P)
• Forscher kodierten P und T Verhalten von Videoaufnahmen (CCRT und Affect PhobiaTheory)
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Vorteil• „Objektive“ und reliable Maße• Mehrere Perspektiven• Kombination qualitativer und quantitiver Ansätze• Verstehen von Prozessen und Veränderung
möglich• Methodik ist replizierbarNachteil• Sehr individueller Prozess, daher relativ geringe
Verallgemeinerbarkeit
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2013
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Einzelfallstudien sind zu unrecht ins Abseits geraten. Sie dienen
der Entwicklung von Theorie und Psychotherapie, dem proof-
of-priciple, der Entwicklung neuer Studiendesigns und der
PsychotherapieausbildungKlinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2.1. Outcome-Forschunga. Katamnesestudienb. Quasi-experimentelle Studienc. Randomisiert-kontrollierte Studiend. Reviewse. Metaanalysenf. Kosten-Effektivitäts-Studieng. Leitlinien
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2.1. a. Katamnesestudien
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Vorteil• Ohne großen Aufwand in der klinischen Routine
durchführbar.• Echte Feldbedingungen• Einfachste Methode der QualitätssicherungNachteil• Retrospektiv, semi-quantitativ• Subjektive Einschätzung, nicht reliabel, geringe
Validität• Nicht hypothesengeleitet-> Heute nur noch historisch von Bedeutung
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2.1. b. Quasi-experimentelle Studien
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Stockholm Outcome ofPsychotherapy Project (STOP)
Sandell et al. (1999, 2000)Stockholm, 418 Pat., davon 74 Psychoanalysen,331 psychodynamische Langzeittherapie
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Vorteil• Prospektiv• Reliable und valide Einschätzung des Verlaufs• Naturalistische BedingungenNachteil• Stichprobe ist nicht homogen• Nicht randomisiert, oft nicht kontrolliert• Therapie ist nicht manualisiert
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2.1. c. Randomisiert-kontrollierte Studien (RCT)
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www.consort-statement.org
CONsolidatedStandards of Reporting Trials
BMJ 2010;340:c869
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Exkurs: Standardisierte Diagnostik
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SKID-II InterviewBorderline
Persönlichkeits-störung
1 = Kriterium nicht erfüllt2 = Kriterium teilweise erfüllt3 = Kriterium erfüllt? = Information nicht
ausreichend
1 2 3 4 5
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Die Antwortmöglichkeiten (auf 5-stufigen Likert-Skalen) lauten jeweils „trifftnie zu”, „trifft selten zu”, „trifft gelegentlich zu”, „trifft oft zu” und „trifft immerzu”. Jede Frage wird mit 1 bis 5 beantwortet. Pro Skala kann sowohl einMittelwert als auch ein Prozentrang gebildet werden. Der Mittelwert der Skalaergibt sich aus dem Skalensummenwert dividiert durch Anzahl der Items proSkala. Der Prozentrang wird wie folgt berechnet: Der Gesamtscore - bei 21Fragen (etwa für die Skala Identitätsdiffusion) also zwischen 21 (geringsterWert) und 105 Punkten (höchster Wert) – wird durch den höchst möglichenWert (Anzahl der Items mal 5) geteilt und mal 100 multipliziert. Dadurchergibt sich für jede Skala ein Prozentrang von 20% (geringste Ausprägung)und 100% (höchste Ausprägung). Es wird empfohlen (Foelsch et al., 1998),dass die Resultate zu den einzelnen Skalen in ihrer Beziehung zueinanderinterpretiert werden. Beispielsweise ergeben sich aus hohen Werten in denDimensionen Aggression und Moralische Werte Hinweise auf antisozialeZüge und somit differentialdiagnostische Informationen.
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aus: Berghuis et al. 2009
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aus: Mullen et al. 1999
Patients with major depressive disorder
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Beispiele für TherapiemanualeBorderline Persönlichkeitsstörung
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
1993 1996
Marsha M. Linehan
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2002 2009
Martin Bohus
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
1989/1993
Otto Kernberg
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
1999 2001
John Clarkin
Frank Yeomans
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2006 2008
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2004 2006
Peter Fonagy
Anthony Bateman
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
20092008 Thomas Bolm
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2003 2005Jeffrey E. Young
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
20102009
Arnoud Arntz• RCT: TFP vs. unspezifische Psychotherapie
durch erfahrene Therapeuten• n=104• Multicenter: München, Wien• 1 Jahr
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Primäre• Suizidversuche• TherapieabbrücheSekundäre• DSM-IV Kriterien für BPS (SKID-II)• Psychopathologie (BSI, BDI, STAI)• Psychosoziales Funktionsniveau (GAF score)• Persönlichkeitsorganisation (STIPO) • Selbstverletzendes Verhalten• Inanspruchnahmeverhalten• Reflective functioning, Bindungsstil (AAI, RF)
Outcome Variablen
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Statistik1. Intent-to-treat Analysen
a) Last observation carried forward (LOCF)(TFP: n=52, ECP: n=52)
b) Observed cases(TFP: n=43, ECP: n=29)
2. Completer Analyse mit Kontrolle des Dosiseffekts
(TFP: n=32, ECP: n=17)
Log-rank statistic 8.453, df=1, p=0.004
n=17
n=32
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Vorteil• Prospektiv, randomisiert, kontrolliert, manualisiert• Homogene Stichprobe• Reliable und valide Einschätzung des Verlaufs• Belastbare Ergebnisse bzgl.
GruppenunterschiedenNachteil• „Laborbedingungen“ – Generalisierbarkeit?• Vernachlässigung des individuellen Prozesses• Outcome in der Regel Symptommaße
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2.1. d. Reviews
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Review
• Übersicht zu Arbeiten, die die gleiche bzw. artverwandte Fragestellungen untersucht haben.
• Von unstrukturiert bis hochgradig systematisch.• Die Ergebnisse werden zusammengefasst, der
aktuelle Stand der Forschung wird verdeutlicht und kommentiert.
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Metaanalyse• Arbeiten, die die gleiche bzw. artverwandte
Fragestellungen untersucht haben, werden gesammelt.
• Es werden die Daten aus den Studien in einer neuen Datei zusammengefasst.
• Aus dem neuen Datensatz werden die „Meta-Ergebnisse“ berechnet.
• Die Fragestellung kann so mit größerer Sicherheit beantwortet werden.
… LTPP showed significantly higher outcomes in overall effectiveness, target problems, and personality functioning than shorter forms of psychotherapy.… between group effect size of 1.8 …
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2.1. f. Kosten-Effektivitäts-Studien
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Kosten-Effektivitätsstudien
• Es wird untersucht, welche Kosten im Gesundheitssystem (Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen) und für die Volkswirtschaft (Krankenstände, Frühpensionen) durch die Psychotherapie eingespart werden.
• Dies kann in Beziehung zu den Kosten der Psychotherapie gesetzt werden.
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Kosten-Effektivitäts-Studien
• Beutel et al. (2004) [Leuzinger-Bohleber et al. (2001, 2003)]DPV-Katamnesestudie, Teilstichprobe 47 Analysen, vor Analyse 15,4 (±1,8) Tage in stationärer Behandlung, nach Analyse 5,1 (±0,6) Tage.
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Im Jahr nach Behandlungsende Reduktion in- Krankenhaustagen 85%- Arztbesuchen 54%- Medizierte Pat. 70%- AU-Tage 61%
Gesamtersparnis/ Jahr 64%= € 5.372,-
Zeitpunkt der Amortisierung: 3 Jahre nach Behandlungsende.
Es kann von lange anhaltenden Effekten ausgegangen werden. Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2.1. g. Leitlinien
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3-Stufen-Prozeß der Leitlinien-Entwicklung: eine KlassifizierungDie Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften werden in einem 3-stufigen Prozess entwickelt. Für die kurzfristige Leitlinienerstellung reicht die Expertengruppe aus. Die mittelfristige und Dauerlösung sollte sich der Technik des nominalen Gruppenprozesses, der Konsensus- und Delphikonferenzbedienen. Für die Durchführung solcher Konferenzen ist die Mitarbeit von Methodikern hilfreich:
1.Stufe = : Expertengruppe = Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird.
2. Stufe = : Formale evidence-Recherche = oder formale Konsensfindung =
Leitlinien werden aus formal bewerteten (evidence level) Aussagen der wissenschaftlichen Literatur entwickelt oder in einem der bewährten formalen Konsensusverfahren beraten und verabschiedet:
• Nominaler Gruppenprozess• Konsensuskonferenz: Für sie ist wiederum die Expertengruppe des Gebietes das
Steuergremium. Sie hebt den Wert der Leitlinien auf eine höhere Stufe. Dabei werden von der Expertengruppe vorformulierte Fragen an alle Konferenzteilnehmer verschickt. In der Konferenz beraten darüber ein Panel, Experten als Sprecher und ein ausgewähltes Auditorium (ca. 80 - 100 Teilnehmer). Das Ergebnis muss am Konferenzende festgeschrieben werden.
• Delphikonferenz: In ihr verschickt die Expertengruppe vorformulierte Fragen an weitere Experten und an Anwender (andere Gebietsärzte), insgesamt wieder 50 -100. Nach Erhalt der Antworten werden die Fragen erneut mit dieser Zusatzinformation an die Teilnehmer verschickt (2. Runde). In der Delphikonferenz sind damit die Teilnehmer füreinander anonym. Das Ergebnis der 2. Runde wird dann festgeschrieben.
3. Stufe = : Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung =
Die Leitlinienentwicklung der 2. Stufe wird auf folgende 5 Komponenten erweitert:
Logik Weil "Clinical Practice Guidelines" durch die logische Struktur von klinischen Algorithmen bestimmt werden, hängen die Leitlinien von der logischen Schärfe dieser Algorithmen und Leitlinien ab. (Margolis)
Konsensus Ob von Natur aus diktatorisch oder als Übereinstimmung von vielen, ist es sehr wichtig zu erkennen, dass Konsensus auf beiden Wegen - nicht-formalisiert und formalisiert (systematisch) - erreicht werden kann. Sie unterscheiden sich nicht tatsächlich in den Methoden, wohl aber in den Ergebnissen. (Lorenz)
"Evidence-based medicine"
Metaanalyse versus "Best Evidence Synthesis": das Problem der methodologischen Sichtweise versus klinischer Relevanz (Spitzer)
Entscheid-ungsanalyse
Die systematische Entscheidungs-Analyse wendet probabilistische Entscheidungs-Bäume, die Analyse des "erwarteten Nutzens", Sensitivitäts-, Schwellen- und Kosteneffektivitäts-Analyse an (Black)
"Outcome"-Analyse
Konzept und Konstruktion, die den vom Arzt erhobenen objektiven Gesundheits-Status, die Selbstbeurteilung der Lebensqualität durch den Patienten und das Konzept der "true endpoints" als Beurteilung des Werts und prosozialen Verhaltens einschließt (Lorenz)
Leitlinien können in Textform, als Tabellen, Klinische Algorithmen und als Kombination dieser Elemente dargestellt werden. Zur Darstellung Klinischer Algorithmen sollten nur folgende Standardelemente verwendet werden:
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S2-Leitlinien Persönlichkeitsstörungen(DGPPN, DKPM, DGPM, DGP, DGKJP)
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Kriterien bei der Auswahl der PT-Studien
• Manualisierung-> Nachvollziehbarkeit der eingesetzten
Methode• Störungsspezifität
-> Reliabel diagnostizierte Patienten (ICD, DSM)-> Behandlung von Patienten mit einer
spezifischen PS-> Wenn mehrere Diagnosegruppen
eingeschlossen wurden: Darstellung der Ergebnisse für die Untergruppen mit spezifischen PS
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Persönlichkeits-störung (DSM-IV)
VT Verfahren Psychodynamische Verfahren
paranoide IV IV
schizoide IV IV
schizotypische IV IV
antisoziale Ia IV
Borderline Ib IIa
histrionische IV IV
narzisstische IV IV
vermeidend-selbstunsichere
IIa III
dependente IV IV
zwanghafte III III
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2.2. Differenzielle Outcome-Forschung
Welche Therapien sind wirksam?
VI. Treatment adherence and competenece must be demonstrated.
http://www.div12.org/psychological-treatments/
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http
://w
ww.
div1
2.or
g/ps
ycho
logi
cal-t
reat
men
ts/tr
eatm
ents
/
http
://w
ww.
div1
2.or
g/ps
ycho
logi
cal-t
reat
men
ts/d
isor
ders
/
http
://w
ww.
div1
2.or
g/ps
ycho
logi
cal-t
reat
men
ts/d
isor
ders
/bor
derli
ne-p
erso
nalit
y-di
sord
er/
http
://w
ww.
div1
2.or
g/ps
ycho
logi
cal-t
reat
men
ts/tr
eatm
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nsfe
renc
e-fo
cuse
d-th
erap
y-fo
r-bo
rder
line-
pers
onal
ity-d
isor
der/
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2013
The consistent finding of positive psychotherapy effects – across decades, thousands of studies and hundreds ofmeta-analyses, examining diverse disorders and therapies – is seeminglyundebatable at this point of time.
40% to 60% of clients show a substantial benefit in carefully controlled researchprotocols, although far fewer attain thisdegree of benefit in routine practice.
Not only are psychological interventionsstatistically superior to controlconditions, but the size of this effect islarger than the effects of many medicaltreatments across a variety ofconditions.
(…), there is substantial evidence thatthe psychotherapies also produceoutcomes that are clinically meaningful.
For now, it appears that a variety oftreatments provided to a broad range ofclient problems do offer long-term benefit for many clients.
This is especially true when compari-sons are made with psychoactivemedications, where psychotherapyusually has substantial advantages.
Michael J. Lambert
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2004Michael J. Lambert& Benjamin M. Ogles
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
A reasonable and defensible pointestimate for the efficacy ofpsychotherapy would be .80.
2001
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Psychotherapie ist wirksam.
Die Effektstärken liegen nicht unter denen von
Psychopharmakotherapie.
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Der Dosis-Effekt der Psychotherapie
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2004
Michael J. Lambert& Benjamin M. Ogles
… LTPP showed significantly higher outcomes in overall effectiveness, target problems, and personality functioning than shorter forms of psychotherapy.… between group effect size of 1.8 …
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Fig. 2. Mean remission (BDI<10) difference (%) between therapy and psychoanalysis by year of follow-up among patients with BDI≥10 at baseline (N=312).
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Man kann zumindest vorläufig als belegt ansehen, dass Dosis-
Effekte auch bei Lang-zeittherapie bestehen, und dass
die Effekte nachhaltiger sind.
Je höher die Dosis, desto mehr Patienten profitieren.
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Unterschiede zwischen verschiedenen
Psychotherapien
American Journal of Orthopsychiatry 1936;6:412-415.
Everybody has won and all must have prizes!
… there are inevitably certain unrecognized factors in any therapeutic situation – factors that may be even more important than those being purposely employed.
In conclusion it may be said that given a therapist who has an effective personality and who adheres in his treatment to a system of concepts which he has mastered and which is in one significant way or another adapted to the problems of the sick personality, then it is of comparatively little consequence what particular method that therapist uses.
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… comparisonsbetween treatments… found that effectsizes werehomogeneouslydistributed about 0 … the upper boundof the true effect was about .20.
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Clin Psychol Sci Pract 9(1):2-12, 2002
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
In any case, until data are presented to the contrary, the scientific stance is to retain the null hypothesis, which in this case is that there are no differences in efficacy among treatments.
2001
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Es gibt keinen Hinwies darauf, dass eine evidenz-basierte Psychotherapie
besser als andere ist.
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Welche Psychotherapiemethoden sind wirksam?
American Psychological Association (APA), Division 12 (Chambless et al. 1998)
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Persönlichkeits-störung (DSM-IV)
VT Verfahren Psychodynamische Verfahren
paranoide IV IV
schizoide IV IV
schizotypische IV IV
antisoziale Ia IV
Borderline Ib IIa
histrionische IV IV
narzisstische IV IV
vermeidend-selbstunsichere
IIa III
dependente IV IV
zwanghafte III IIIKlinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Als Psychotherapieverfahren sind anerkannt:• Psychoanalytische Psychotherapie• Tiefenpsychologisch-fundierte
Psychotherapie• Verhaltenstherapie• Systemische Psychotherapie (begrenzt
auf Paar- und Familientherapie)• Klientzentrierte Psychotherapie (vom
GBA abgelehnt)
Darüber hinaus sind einzelne Psychotherapiemethoden anerkannt, z.B. die EMDR für die einfache PTSD.
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Wenn eine Psychotherapie nicht (ausreichend)
evidenzbasiert ist, heißt das nicht, dass sie nicht wirkt –es kann lediglich sein, dass
sie nicht wirksam ist.
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Warum hat der Dodo-Bird möglicherweise doch nicht recht?
Alle diese Studien enthalten Symptome als
Outcome Parameter.Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Warum ist das nicht(immer) genug?
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Nachhaltige Besserung setzt ein Verstehen und Bearbeiten der Krankheitsursachen voraus.
Therapieziel - „Heilung“ ist mehr als Symptomreduktion.
1904
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1933
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Kann man das messen?
Ja, mit Instrumenten zur Strukturdiagnostik
Erscheintnächste Woche
Interviews1. Das Strukturelle Interview2. Das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation
(STIPO)3. Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen
Diagnostik (OPD-2)4. Die Skalen Psychischer Kompetenzen (SPK)5. Die Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200)6. Das Adult Attachment Interview (AAI) und das Adult
Attachment Projective Picture System (AAP)7. Die Reflective Functioning Scale
Fragebögen1. Das Borderline Persönlichkeits Inventar (BPI)2. Das Inventar zur Persönlichkeitsorganisation (IPO)
3. Der OPD-Strukturfragebogen (OPD-SF)
2012
• RCT: TFP vs. unspezifische Psychotherapie durch erfahrene Therapeuten
• n=104• Multicenter: München, Wien• 1 Jahr
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Signifikant stärkere Verbesserung des Strukturniveaus in der TFP-Gruppe.
ANCOVAF=6,420; df=1, 69;p<,05
baseline 1 Jahr baseline 1 Jahr
p<,001d=1,2
p<,01
p<,01d=0,4
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Signifikant mehr Patientinnen wechseln von unsicherem zu sicherem Bindungsstil (AAI)
Fisher testexact 2-sided, 32% vs. 0% verbessertp = .0045
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Exkurs:Strukturdiagnostik
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Download des Interviewmanuals:www.meduniwien.ac.at/hp/ psychoanalyse/forschung/diagnostik-downloads
Die Dimensionen des STIPO1. Identität
1.A. Engagements1.B. Selbstwahrnehmung
a) Kohärenz und Kontinuitätb) Selbstbeurteilung
1.C. Objektwahrnehmung
2. Objektbeziehungen2.A. Zwischenmenschliche Beziehungen2.B. Partnerschaften und Sexualität2.C. Inneres Arbeitsmodell von Beziehungen
3. Primitive Abwehr4. Coping/ Rigidität5. Aggression
5.A. Selbstgerichtete Aggression5.B. Fremdgerichtete Aggression
6. Wertvorstellungen7. Realitätskontrolle und Wahrnehmungsverzerrungen
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2006Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Aufbau der OPD4 psychodynamische, 1 despkriptive Achse
Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
Achse II: BeziehungAchse III: KonfliktAchse IV: StrukturAchse V: Psychische und Psycho-
somatische Störungen nachICD-10 bzw. DSM-IV
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
•Prinzipiell psychodynamisches Erstinterview
•Items der einzelnen Achsen werden im Idealfall memoriert und an gegebener Stelle exploriert
•Darüberhinaus spezielle „Tools“ (z.B. Beziehungsepisoden, Selbst- und Fremdbeschreibung)
•Dauer: Minimum 90 Minuten, u.U. 2 bis 3 Sitzungen
Das OPD-Interview1. Selbst- und Objektwahrnehmung
Das Selbst wahrnehmen1.1 Selbstreflexion1.2 Affektdifferenzierung1.3 Identität
Die Objekte wahrnehmen1.4 Selbst-Objekt-Differenzierung1.5 Ganzheitliche Objektwahrnehmung1.6 Realistische Objektwahrnehmung
2. Steuerungsfähigkeit
Das Selbst regulieren2.1 Impulssteuerung2.2 Affekttoleranz2.3 Selbstwertregulierung
Den Bezug zum Objekt regulieren2.4 Beziehungen schützen2.5 Interessenausgleich2.6 Antizipation
3. Emotionale Kommunikation
Emotionale Kommunikation nach innen3.1 Affekte erleben3.2 Phantasien nutzen3.3 Körperselbst
Emotionale Kommunikation mit anderen3.4 Kontaktaufnahme3.5 Affektmitteilung3.6 Empathie
4. Bindung
An innere Objekte gebunden sein4.1 Internalisierung4.2 Introjekte nutzen4.3 Variable Bindungen
An äußere Objekte gebunden sein4.4 Bindungsfähigkeit4.5 Hilfe annehmen4.6 Bindungen lösen
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Das alternative DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
3. Wirkfaktorenforschung
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Was wirkt bei der Psychotherapie?
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Wenn möglicherweise nicht die spezifische
Therapie selbst – welches sind dann die Wirkfaktoren
der Psychotherapie?
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1902 - 1987
Voraussetzungen für das Gelingen einer Psychotherapie im Sinne einer „konstruktiven Persönlichkeitsveränderung“:(1) Zwei Personen befinden sich miteinander
in einer Beziehung,(2) der Klient befindet sich in einem Zustand
der Inkongruenz, ist verletzlich oder ängstlich,
(3) der Therapeut ist kongruent bzw. integriert in der Beziehung,
(4) der Therapeut bringt dem Klienten bedingungslose Wertschätzung entgegen,
(5) der Therapeut zeigt empathisches Verstehen für das innere Bezugssystem und Streben des Klienten und drückt dies ihm gegenüber aus und
(6) es gelingt dem Therapeuten, ein Mindestmaß seines empathischen Verstehens und seiner Wertschätzung für den Klienten zu kommunizieren. Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2013
Michael J. Lambert
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Die therapeutische Beziehung –„Alliance“
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Definition der „Alliance“:
(a) eine affektive Beziehung des Klienten zum Therapeuten,
(b) Fähigkeit und Motivation des Klienten, die Arbeit gemeinsam mit dem Therapeuten zu leisten,
(c) die empathische Reaktion und das Engagement des Therapeuten in der Beziehung zum Klienten und
(d) Einigkeit zwischen Klient und Therapeut bezüglich Zielen und Aufgaben der Therapie.
2001
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2002
Die Effektstärke der Alliance liegt bei ca. 0.45.
Wampold 2001
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Die „Allegiance“
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Definition der „Allegiance“:
Ausmaß in dem der Therapeut von der Wirksamkeit Methode, die er anwendet, überzeugt ist.
2001
Die Effektstärke der Allegiance liegt bei ca. 0.65.
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Therapeutenvariablen
24.11.2017
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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
• Alter• Geschlecht• ethnische Zugehörigkeit• momentanes Wohlbefinden • Persönlichkeit• Coping-Strategien• Werte, Haltungen, Überzeugungen• kulturspezifische Einstellungen• Ausbildung• Erfahrung • Kompetenz • Fähigkeit, eine tragfähige
Beziehung aufzubauen
Die Effektstärke der Therapeutenvariablen liegt bei 0.5 bis 0.6.
Wampold 2001 Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
2001
Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Patientenvariablen
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• Dass der Patient kommt• pychosoziale Belastungen• psychopathologische Symptome• Diagnose• Komorbidität• Schwere der Störung• Alter• Geschlecht• soziale Schichtzugehörigkeit• Beziehungsfähigkeit• Qualität seiner Beziehungen• Bindungsstil• Reaktanz („reactance“)• Widerstand („resistance“)• soziales Umfeld
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Der Erwartungseffekt
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Auch wenn weiterhin umstritten ist, ob sich von Plazebosprechen lässt, wenn Patienten eine unspezifische Psycho-therapie erhalten, so kann doch festgehalten werden, dass die bloße Tatsache, dass ein Patient überhaupt in Psychotherapie geht, bereits zu beträchtlichen Effekten führt. Die Effekstärken liegen bei 0.4 bis 0.6.
Wampold 2005
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Michael J. Lambert
2013
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Effects of psychotherapy
2001
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Also: sei ein netter Mensch, tue, was immer Du willst, nenne es
Psychotherapie – und es ist wirksam!
Nein!… warum nicht?
Das Kontextmodellvon Wampold (2001)
• Spezifische und allgemeine Faktoren derTherapie können nicht unabhängig von-einander betrachtet werden.
• Sie stehen unlösbar in einem Kontext vonTherapeuten- und Patientenvariablen.
• Allgemeine und spezifische Behandlungs-techniken können nur im Rahmen einer positiven therapeutischen Beziehung ihre Wirkung entfalten.
• Die Beziehung wird dadurch konsolidiert, dass der Therapeut ein Erklärungs- und Veränderungsmodell für das Leiden des Patienten zur Verfügung stellen kann, von dem er selbst überzeugt ist, und für das er den Patienten gewinnen kann.
Bruce E. Wampold
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Mit anderen Worten:Man muss ein(e) sehr
gute(r) PsychotherapeutInsein, um die allgemeinen
Wirkfaktoren optimal nutzen zu können.
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It seems quite likelythat all procedureshave an effect whenused on a compatiblepatient, but this effectaverages to near zerowhen patient factorsare not considered.
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Die Kompetenz des Therapeuten besteht darin, das für den Patienten passende
Modell bereit stellen zu können, und seine Interventionen im Sinne des jeweiligen Modells so einzusetzen, dass sie vom
Patienten angenommen werden können und zu Veränderung und Entwicklung führen.Voraussetzung hierfür ist eine profunde
spezifische Ausbildung.Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie
Was bedeutet dies für die Psychotherapieausbildung?
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Ausbildung und Supervision sind effektiv
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2013
… yes, training and supervision areeffective. We base this conclusion on …:a) novice trainees can be trained in
helping skills,b) trainees improve over the course of
training,c) supervision enhances supervisees´
awareness of self and others andincreases their autonomy,
d) experienced therapists can be trainedto use manuals …,
e) trainees value training and supervision.
Clara E. Hill & Sarah Knox
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4. Prozessforschung
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Wirkfaktoren der Psychotherapie nach Wampold(2001)
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2012
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2012Veränderung des Abwehrniveaus in der Sitzung korreliert
mit dem über die ganze Therapie hinweg.
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5. Neurobiologie
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2011
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5. a. Prädiktorstudien
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Depression
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Hypometabolismus im prä-frontalen Kortex (lateralorbital, medial, dorsomedial)Kennedy et al. 2007Forbes et al. 2010
Hypometabolismus im ACCSiegle et al. 2006Fu et al. 2008Konarski et al. 2009
Hypermetabolismus in derAmygdalaSiegle et al. 2006
Hypermetabolismus im ventro-medialen präfrontalen CortexRitchey et al. 2011
Prädiktoren des Psychotherapieerfolgsbei Depression
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Zwangsstörung
GegenläufigerVorhersagewert!
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Es ist in nicht allzu ferner Zukunft durchaus denkbar, dass
Neuroimaging-Untersuchungen zur Indikations- und Prognosestellung
in der Behandlung psychischer Störungen herangezogen werden
können.
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5. b. Outcomestudien
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Depression
Amygdala↓ Fu et al. 2008↑ Ritchey et al. 2011
Hippokampus↑ Goldapple et al. 2004, Ritchey et al. 2011↓ Fu et al. 2008
Anteriorer gyrus cinguli↓ Brody et al. 2001, Fu et al. 2008Posteriorer gyrus cinguli↑ Martin et al. 2001, Goldapple et al. 2004, Fu et al. 2008↓ Kennedy et al. 2007
(Dorsolateraler) präfrontaler Kortex↓ Brody et al. 2001, Goldapple et al. 2004, Kennedy et al. 2007
Psychotherapieeffekte bei Depression
Orbitofrontaler präfrontaler Kortex↑ , ↓ Dichter et al. 2009↑ Ritchey et al. 2011
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Spezifische Phobie
re. dorsolateraler präfrontaler Cortex
re. parahippocampaler Gyrus
Psychotherapieeffekte bei Phobien
(Prä-)Frontaler Kortex↓ Paquette et al. 2003, Johanson et al. 2006, Schienle et al. 2007 & 2009Insel↓ Straube et al. 2006, Goossens et al. 2007
Amygdala↓ Furmark et al. 2002, Gossens et al. 2007
Hippokampus↓ Furmark et al. 2002
Anteriores cingulum↓ Straube et al. 2006, Gossens et al. 2007
Gyrus parahippocampalis↓ Furmark et al. 2002, Paquette et al. 2003,
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Noch ist es zu früh, das Neuroimaging als „objektives Maß“ für die
Krankheitsschwere bzw. Genesung einzusetzen.
Auch in Zukunft dürfte der klinische Eindruck und die Selbsteinschätzung
des Patienten den Gesundheitszustand besser abbilden.
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6. Ausbildungsforschung
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2013
… yes, training and supervision areeffective. We base this conclusion on …:a) novice trainees can be trained in
helping skills,b) trainees improve over the course of
training,c) supervision enhances supervisees´
awareness of self and others andincreases their autonomy,
d) experienced therapists can be trainedto use manuals …,
e) trainees value training and supervision.
Clara E. Hill & Sarah Knox