Onkologische Notfälle

Alfred Zippelius Medizinische Onkologie

•  Onkologische Notfälle begegnen nicht nur Onkologen !

•  komplexe Situation

•  Prävention bzw. frühe Detektion

  Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, …)

  Hämatologisch (DIC, Thrombose, ...)

  Inflammatorisch / Infektiös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis, ... )

  Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, …)

Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore

Coiffier et al., J Clin Oncol 2008

Saylor et al., J Clin Oncol 2007; Krishnan et al., J Clin Oncol 2008

Cairo, Bishop et al., Br J Hematol 2004

Howard et al., NEJM 2011

Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore

Therapie: dran denken (Prophylaxe !!!) forcierte Hydrierung Allopurinol (Tage vorher) Rasburicase (Fasturtec®) Hyperkaliämie, Hypokalzämie, NI nicht: Alkalisierung

Santarpia et al, Horm Metab Res 2010

- klinische Symptomatik variabel - schlechte Prognose !

Dran denken !!!

•  (Re-) Hydrierung

•  Lasix ?

•  Bisphosphonate (Geduld !, bei PTHrP weniger Effekt)

•  Spezifische Tumor-Therapie

•  Steroide ?

•  (Calcitonin, Plicamycin, Galliumnitrat)

•  Inzidenz 10 – 20 % der Patienten mit soliden Tumoren

•  Fieber ≥ 38.5°C oder ≥ 38.0°C (mindestens 2x über eine Stunde)

•  Neutropenie < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl

Dauer ! - > Anamnese: WAS, WANN !!!

Nadir

•  Inzidenz 50% der Patienten mit soliden Tumoren

•  Fieber ≥ 38.5°C oder ≥ 38.0°C für ≥ 1 h

•  Neutropenie < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl

Dauer ! - > Anamnese: WAS, WANN !!! (Nadir ≈ 7 -12 Tage nach der letzen Chemotherapie)

•  Diagnostik BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt

•  Mortalität unbehandelt > 70%

•  Therapie innert Stunden: empirische Antibiotika

Mor

talit

ät

Differenz v.a. aufgrund empirischer Antibiotika-Therapie

Kuderer N, Cancer 2006 ;106:2258

115 US-Spitäler 1995 – 2000

41‘779 Pat.

0102030405060708090

100In

fekt

rate

1 2 3 4 6 10 12 14Neutropenie-Dauer in Wochen

0.1 - 0.5 G/l< 0.1 G/l

Bodey GP et al., Ann Intern Med 1966;61:328

Granulozyten

Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011

Antibiotika Dosierung Cefepim 3 x 2 g Piperacilllin/Tazobactam 3 x 4.5 g Meropenem 3 x 1 g

Arnan et al., Eur J Clin Microbiol 2011

Barcelona, Spanien, 2006-2007

217 neutropene Episoden -> rektale Abstriche bei Spitaleintritt und danach wöchentlich

ESBL-EC 29% (14% bei Eintritt)

Scoring Index

Ausmass der aktuellen Erkrankung

keine od. milde Symptome 5*

moderate Symptome 3*

keine Hypotonie 5

keine COPD 4

Solider Tu od. keine Pilzinfektion 4

keine Dehydratation 3

Fieberbeginn zu Hause 3

Alter < 60 Jahre 2

Score

≥ 21 Punkte = „low risk“

>1100 Patienten erfasst

≈ 60 % “low risk”

≈ 90% Fieberresolution ohne Komplikationen

Klastersky J., JCO 2000

•  Prospektive Validierung des MASCC-Scores: –  orale + ambulante Antibiotika-Therapie nach kurzer Hospitalisation –  primärer Endpunkt: Fieberrückgang ohne ernsthafte Komplikationen

•  611 konsekutive Pat mit neutropenem Fieber –  davon 441 MASCC-Score ≥ 21 (= low risk) –  davon 189 geeignet für orale Therapie (= 43%)

•  Therapie: Ciprofloxacin 3 x 500 mg plus Co-Amoxicillin 3 x 625 mg

Klastersky J., JCO 2006;24:4129

•  5% ernsthafte Komplikationen

–  früh entlassene (n = 79): •  0% ernsthafte Komplikationen •  4% Wiedereintritte (Stomatitis, Schüttelfrost, pers. Fieber)

–  spät entlassene (n = 99): •  9% ernsthafte Komplikationen (2% )

Hypotonie, Konfusion, Sepsis, ANV, Resp. Insuffizienz

Klastersky J., JCO 2006

•  nur für ausgewählte low-risk Patienten (MASCC ≥ 21 Punkte)

•  Nach 24 Std. stationärer Beobachtung •  klin. Kontrolle + BE min. alle 2 Tage, dazw. Telefon-

Kontakt •  genaue Instruktion bezüglich Verhalten bei Fieber oder

Komplikationen mit sofortiger Re-Hospitalisation •  Antibiotika:

–  Augmentin 3 x 625mg –  Ciproxin 2 x 750mg

Primäre Prophylaxe:

• Reduktion der Inzidenz, Länge und Schwere

• Reduktion der Mortalität (early + infection – related)

• Steigerung der Chemotherapie-Dosis

-> Empfehlung: bei ≥ 20% Risiko (kurativ, ≥ 10% mit RF)

Clark et al, J Clin Oncol 2005; Kuderer et al, J Clin Oncol 2007 Clinical Practive Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 2010

Neutropenes Fieber:

• Verkürzung der Neutropeniedauer sowie Hospitalisation

• kein Einfluss auf Mortalität (early + infection – related)

-> keine Empfehlung

Inzidenz: 0.01 – 6% Risikofaktoren: Arzt, Patient, Substanz

Langer et al, Curr Oncol Rep 2010

•  Infusion STOP

•  Nadel belassen/nicht spülen

•  Arm hoch lagern

•  Aspiration aus Nadel/Subcutis

•  Kein Druck

•  Spezifische Massnahmen

•  Dokumentieren!!!

•  ggf. Chirurgen beiziehen

Wengström et al., Eur J Oncol Nurs 2008 Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009

* *

* Dexrazoxane

Wilson et al, NEJM 2007

Wilson et al, NEJM 2007

Wilson et al, NEJM 2007

•  Diagnostik

•  Supportive Therapie (Steroide ?)

•  Chirurgie

•  Chemotherapie

•  Radiotherapie

•  Stent

Cole et al., Lancet 2008

Inzidenz: 5% aller Tumorpatienten Mechanismus: direkte Kompression, vasogenes Ödem Lokalisation: 15% zervikal, 60% thorakal, 25% lumbosakral

Cole et al., Lancet 2008

 Mamma,  Prostate,  Lunge    45  –  60  %  

 NHL,  Niere,  Myelom      15  –  30  %        

Kolorektal,  Sarkom,  CUP        3  –  13  %  

In 10 – 20 % Erstdiagnose (red flags !)

•  Schmerz fast immer (bis 95%) zuerst

–  konstant, dumpf, ziehend, progredient

–  schlimmer in Rückenlage (Hernie umgekehrt !),

Niesen, Bewegung, Nackenbeugen

•  Motorische Schwäche

•  Sensibilitätsverlust/Parästhesie

•  autonome Dysfunktion (Urin, Stuhl, Impotenz)

•  Dexamethason >10 mg i.v., dann 4-8 mg alle 6 Std.

wenn stabil, alle 4 Tage Dosisreduktion

•  Multidisziplinär: –  Chemotherapie

–  Radiotherapie

–  Chirurgie

•  wichtigste Therapieform

•  radiosensitive Tumoren ohne spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelons

•  Dosis und Fraktionierung unklar

Chirurgische Dekompression:

•  rasche neurologische Progression

•  spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelon (Wirbel-Hinterwand)

•  kein Ansprechen auf Radiotherapie

•  OP + Radiotherapie > Radiotherapie

aber: individuelle Entscheidung für den einzelnen Patienten !

Wenn immer möglich, die drei Fachdisziplinen Chirurgie, Radiotherapie, Onkologie gleichzeitig am Patientenbett

Geschwindigkeit entscheidend !!! (ca. 80% können später gehen, wenn noch keine Paralyse bei Therapiebeginn - sonst ca. 10%)

  Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, …)

  Hämatologisch (DIC, Thrombose, ...)

  Inflammatorisch / Infektiös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis, ... )

  Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, …)

061  265  25  25      

•  57  jährige  Architek/n  präsen/ert  sich  mit  mul/plen  tastbaren  Lymphknoten  bds  zervikal  und  axillär,  B-­‐Symptome,  ECOG  0-­‐1,  keine  Komorbiditäten.  

           Seit  4  Wochen  progrediente  Rückenschmerzen  (7/10),  ohne  Ausstrahlung.          

•  Untersuchung:            mul/ple  LK  tastbar  v.a.  zervikal  +  axillär  bds.,  kein  neurologisches  Defizit  

•  Pathologie:            follikuläres  Lymphom,  Grad  II;  Knochenmarksbefall  

•  CT:            deutlich  vergrösserte  LK  prak/sch  an  allen  Prädilek/onsstellen,            retroperitoneale  RF  7  x  5  x  13  cm  mit  Einwachsen  in  den  Spinalkanal  in            Höhe  LWK  IV,  pathologische  Sinterungsfraktur  IV,  konseku/ver            Harnaufstau  Grad  II  beidseits  

1.   Perkutane  VertebroplasKe  gefolgt  von  Standardchemotherapie  

2.   Radiotherapie  gefolgt  von  Standardchemotherapie  

3.   Chirurgische  Dekompression  gefolgt  von  Standardchemotherapie  

4.   Hochdosistherapie  mit  autologer  SZT    

5.   Standardchemotherapie  

Clines GA, Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2011

Fisher et al., Spine 2010; Fourney et al., JCO 2011

Patchell et al., Lancet 2005

1° endpoint: ambulatory rate, i.e. ability to walk after tx

Patchell et al., Lancet 2005

length of time patients remained ambulatory after tx

Ambulatory rate: 84 % vs. 57 % (p = 0.001)

https://www.google.ch/search?q=fussball+schweiz+elfmeter&oe=utf-8&rls=org.mozilla:de:official&client=firefox-

a&um=1&ie=UTF-8&hl=de&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=WbbUT-bhI-W64ATBmZSMDw&biw=1334&bih=662&sei=kbbUT7T9Eei34ASM3b2KDw#

Howard et al., NEJM 2011

•  MASCC ≥ 21, keine AB-Prophylaxe, keine KI für orale AB

•  Sofortiger Beginn mit oralen Antibiotika

•  Hospitalisation für 24 Std.

•  Entlassung, wenn –  klinisch stabil oder besser –  psychosoziale Situation geeignet

•  4 x tgl. Temp.-Messung durch Patient zu Hause

•  Alle 2 Tage Blutkontrollen bis 5 Tage fieberfrei –  dazwischen Telefon-Kontakte

Klastersky J., JCO 2006