Monitoring der DOAK´s in der Praxis -

Wie geht das?

K. Ruppender

Kardiologie/Angiologie SKK

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Vit K-abh.

Faktoren

F II F Xa F Xa F Xa

1x tgl. 2x tgl. 1x tgl. 2x tgl. 1x tgl.

INR -

Kontrolle

keine keine keine keine

3-5 Tage 1 h 2,5 – 4 h 3 h 1-2 h

40 h 12-14 h 7-11 h 12 h 9-11 h

0% 80% 35% 25% 50%

OAK: Pharmakologische Unterschiede

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

DOAK-Wirkung messen?

Keine Routineüberwachung der Exposition

ABER: Patientenbetreuung

Kanadische Empfehlungen

für das Follow Up bei DOAK Medikation 1

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Patient: Alter, Gewicht, Geschlecht, welcher DOAK, CHADS VASC Score

Gesundheitsstatus: relevante medizinische Probleme?

embolische Ereignisse?

Therapie Adhärenz: wie viele Einnahmen des Medikaments

werden im Schnitt pro Woche vergessen: □ 0 □ 1-2 □ ≥ 3

Einnahme zum Essen? □ ja □ nein

Follow Up Tool Homepage Thrombosis.ca

Körperliche Untersuchung, bei VE evtl. Leberwerte

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Kanadische Empfehlungen

für das Follow Up bei DOAK Medikation 2

Einschätzung des Blutungsrisikos: □ GI Blutung?

□ andere Blutung

□ Hb Abfall oder Anämie seit der letzten Kontrolle

□ RR Abfall oder Synkope?

Follow Up Tool, Homepage Thrombosis.ca

Nierenfunktion: Creatinin Clearance, stattgehabte Exsikkose ?

Begleittherapie: TAH, NSAID, andere

Erneute Aufklärung im Hinblick auf Blutungen, nächste Kontrolle vereinbaren.

ggf. Dosiskorrektur

des DOAK

Empfehlungen zur Labordiagnostik

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

F Xa Antagonisten: Begleitmedikation

Dosisanpassung bei NI, Alter, Gewicht1. Nierenfunktion Krea Clearance 30-50 ml/min:

• Rivaroxaban: niedrigere Dosis indiziert 1 x 15 mg

• Apixaban: niedrigere Dosis (2x2,5 mg) indiziert bei 2 von 3

- Serum Kreatinin ≥1,5 g/dl

- Alter ≥ 80 Jahre

- Gewicht ≤ 60 kg

• Edoxaban: Dosisreduktion bei - CrCl 15-50 ml/min 30 mg, oder

- Gewicht ≤ 60 kg , oder

- Komedikation: Ciclosporin, Dronaderon,

Erythromycin, Ketokonazol

2. Nierenfunktion Krea Clearance 15 -29 ml/min:

• Rivaroxaban: niedrigere Dosis in FI, aber lt. ESC nicht empfohlen

• Apixaban: niedrigere Dosis in FI, aber lt. ESC nicht empfohlen

• Edoxaban: Dosisreduktion bei - CrCl 15-50 ml/min 30 mg

Modifiziert nach Fachinformationen und ESC EmpfehlungenBaden Baden, VIGS 25.11.2017

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Dabigatran: Begleitmedikation

Dosisanpassung bei NI, Alter, Gewicht1. Nierenfunktion Krea Clearance 30-50 ml/min:

• Dabigatran: nach FI niedrigere Dosis erwägen, nach ESC empfohlen

2x110 mg

2. Nierenfunktion Krea Clearance 15 -29 ml/min:

• Dabigatran: kontraindiziert

3. ≥ 80 Jahre und Verapamil - Therapie: Dosisreduktion auf 2x 110 mg

Bei individuell hohem Blutungsrisiko (HAS-Bled Score ≥3 ):

Dosisreduktion aller DOAK´s zu erwägen

Johanniskraut setzt die Wirkung von DOAKS herab

Für alle DOAK´s gilt:

Modifiziert nach Fachinformationen und ESC Empfehlungen

DOAK Wirkung messen?

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

In bestimmten Situationen sinnvoll, zur Überprüfung…

• bei V.a. Überdosierung

• bei Rezidiv-Thrombose unter der Medikation

• bei schwerer Blutung

• Compliance

• bei älteren Patienten (>70)

• vor Notfall Operationen

• bei cerebraler Ischämie und geplanter Fibrinolyse

• vor operativen Eingriffen

• bei Niereninsuffizienz

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Wirkung der DOAK´s auf das Gerinnungssystem

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Einfluss der DOAK´s auf die globalen Gerinnungstests

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Einfluss der DOAK´s auf Qualitative Messungen

TEST Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

TPZ(Thromboplastinzeit,

Prothrombinzeit,

Quick/INR)

insensitiv

ꟷ - (+) + (+) - ꟷ +

aPTT(aktivierte partielle

Thromboplatstinzeit)

variable,

nicht lineare

Sensitivität

+ + (+) - ꟷ +

TZ (Thrombinzeit) sehr sensitiv

ACT variable

Sensitivität

dosisabhängige Verlängerung;

variable Sensitivität in verschiedenen Testsystemen

insensitiv

dosisabhängige Verlängerung;

(aber weniger sensitiv als TPZ)

dosisabhängige Verlängerung

Globaltests der Gerinnung dienen nur qualitativen Aussagen,

d.h. die Tests können An– und Abwesenheit der Substanz im Plasma anzeigen.

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Einfluss der DOAK´s auf Qualitative Messungen:

Interpretation der Gerinnungsteste

PTT, Quick, TZ:

NORMAL: -normale PTT schließt klinisch relevante

DABIGATRAN-Wirkstoffspiegel weitgehend aus

- klinisch relevante APIXABAN-Wirkstoffspiegel sind möglich

bzw. wahrscheinlich

PATHOLOGISCH:

-Hämostasepotential der plasmatischen Gerinnung nicht beurteilbar

- Abschätzen des Wirkstoffspiegels aufgrund der reagenzspezifischen Variabilität

bzw. der niedrigen Sensitivität (APIXABAN) nicht möglich

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Quantitative Bestimmung der DOAK´S

Quantitative

Messung

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Chromogener

Anti-Xa-Test

(kalibriert auf

die jeweilige

Substanz)

insensitiv

Verdünnte

spezifisch

kalibrierte

Thrombinzeit

(Hemoclot)

sensitivQuantifizierung

des Dabigatran

Plasmaspiegels

sensitiv

Quantifizierung des jeweiligen Plasmaspiegels

mit spezifischen Tests

insensitiv

Zeitlicher Verlauf der Wirkstoffspiegel der NOAC im Vergleich zu herkömmlichen Substanzen. Gezeigt sind die Ver-änderungen der Hämostaseparameter im 24-Stunden-Verlauf. VKA=Vitamin-K-Antagonisten (INR [international norma-

lized ratio] 2–3), UFH=unfraktioniertes, intravenöses Heparin (therapeutische Dosis), NMH=niedermolekulare Heparine (Dalteparin 200

E/kg1×tgl.). Dabigatranetexilat 110mg 2×tgl., Rivaroxaban 20mg 1×tgl., Apixaban 5mg 2×tgl.

Simeon L et al. Dt. Med. Wochenschrift 2014; 139 (3): 94-98

Wirkstoffspiegel verschiedener Antikoagulantien je nach

Einnahmezeitpunkt

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VOR EINNAHME (im Talspiegel):

Zum Ausschluss einer Kumulation /Überdosierung

2-4 h nach EINNAHME:

Als Spitzenspiegel zum Wirksamkeitsnachweis

Die zu erwartenden Spiegelbereiche sind in den

Fachinformationen und aus den Studien zu entnehmen.

Große interindividuelle Varianz.

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Quantitative Bestimmung der DOAK´S:

Blutabnahme-Zeitpunkt

Ein therapeutischer Bereich ist bisher nicht definiert.

Wirkstoffspiegel DOAK`s

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Talspiegel:Rivaroxaban: 32 ng/ml (Range 6-239 ng/ml) in der Dosis 2 x 15 mg

Apixaban: 120 ng/ml (Range 41-335 ng/ml)

Spitzenspiegel:

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Quantitative Bestimmung der DOAK´S

Quantitative

Messung

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Chromogener

Anti-Xa-Test

(kalibriert auf

die jeweilige

Substanz)

insensitiv

Verdünnte

spezifisch

kalibrierte

Thrombinzeit

(Hemoclot)

sensitivQuantifizierung

des Dabigatran

Plasmaspiegels

sensitiv

Quantifizierung des jeweiligen Plasmaspiegels

mit spezifischen Tests

insensitiv

• <30 ng/ml = keine signifikante Blutverdünnung

• >30ng/ml = signifikante Blutverdünnung

< 30 ng/ml = keine signifikante

Antikoagulation

Besondere Situationen:

Notaufnahme

• 3% aller Patienten und 9% der Patienten >65

Jahre, die sich in einer Notaufnahme vorstellen

sind antikoaguliert

• Etwa 5% der Patienten unter OAK stellen sich

pro Jahr in den Notaufnahmen wegen

Blutungsepisoden vor

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Wir müssen mit dem Problem

der Antikoagulation vertraut sein

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

Vorgehen bei dringlichen Eingriffen

Baden Baden, VIGS 25.11.2017

F Xa Antagonisten: PTT, INR, PTZ (=Quick) , Anti F Xa Test

Normalwerte schließen erhöhtes Blutungsrisiko durch das Antikoagulans aus,

systemische Thrombolyse kann erfolgen

Dabigatran / dirketer Thrombinantagonist: PTT, INR, Thrombinzeit,

Konzentrationsbestimmung von Dabigatran

Normalwerte ( TZ < 88 und PTT) schließen das Blutungsrisiko

erhöhende Plasmaspiegel aus.

systemische Thrombolyse kann erfolgen

Standard- Vorgehen Neurologie SKK

DOAK Therapie und Indikation zur Thrombolyse:

Beispiel STROKE

Fachinformation: systemische Thrombolyse kontraindiziert,

wenn der Pat. Innerhalb der letzten 48h DOAK eingenommen hat

Nach RS mit Pat. / Angehörigen kann nach >12-24h nach Einnahme von DOAK

eine systemische Thrombolyse mit Hinzunahme der Gerinnungstests erwogen

werden

ABER: keine rel. NI (Crea > 30 ml/min)

Über Lyse Therapie muss dann als OFF LABEL USE aufgeklärt werden

(erhöhtes Blutungsrisiko)

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