Multiplikatorenschulung des Projekts

Ein Projekt der

Multiplikatoren-Schulung am 26. und 27.01.2017in Aalen

Referenten:

Rebecca Brown, Psychologin (M.Sc.)Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin

Dr. Joana Straub, Psychologin (M.Sc.) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin

Ablauf

Uhrzeit Inhalte

10:00 – 11:30 ‐ Kennenlernen/sich vorstellen‐ Erwartungen an den Workshop‐ Epidemiologie/ Situation in Deutschland

11:30 – 11:45 ‐ Pause

11:45 – 12:30 ‐ Ätiologie und Funktionen von NSSV

12:30 – 13:30 ‐ Mittagspause

13.30 – 16:00 ‐ Reaktionen auf NSSV ‐ Therapeutic Assessment‐ Therapeutic Assessment im Rollenspiel üben

16:00 - 16:15 ‐ Pause

16:15 – 17:00 ‐ Stresstoleranz („Skills“) Training

Donnerstag

Ablauf

Uhrzeit Inhalte

9:00 – 10:30 ‐ Risikoeinschätzung‐ Fragen nach Suizidalität

10:30 – 10:45 ‐ Pause

10:45 – 12:00 ‐ Rechtliche Fragen‐ Schulprotokoll

12:00 – 13:00 ‐ Pause

13:00 – 14:00 ‐ Elternarbeit‐ Diskussionsrunde‐ Evaluation

Freitag

1) Erwartungen an den Workshop

2) Epidemiologie

Ein kleines Quiz

Kennen Sie die?

Die Zahlen dahinter

• In Deutschland sterben pro Jahr ca.

– 2.300 Menschen an den Folgen von HIV– 7.000 Menschen an illegalem

Drogenkonsum– 5.700 Menschen im Straßenverkehr– 10.000 Menschen am Suizid

• Statistisch gesehen stirbt ca. jede Stunde ein Mensch in Deutschland am Suizid

Statistisches Bundesamt, www.destatis.de

Definition I

• Suizid: Willentliche Beendigung des eigenen Lebens

• Suizidgedanken: Gedanken darüber sich das Leben zu nehmen

• Suizidplan: Die Formulierung einer spezifischen Methode mittels derer eine Person aus dem Leben scheiden will

• Suizidversuch: Aktion, die mit der Intention zu sterben ausgeführt wird, jedoch nicht tödlich endet

Nock et al., 2008

Prävalenz I• Suizid: weltweit 14. häufigste Todesursache (16.7/

100.000 Menschen/ Jahr). – Geschlechtsunterschiede– nationale Unterschiede

• Suizidales Verhalten nimmt mit Beginn der Adoleszenzzu, hat einen ersten Gipfel b. 16 Jahren und nimmt imjungen Erwachsenenalter wieder ab

• Männliche Jugendliche verüben ca. 4 mal so häufig Suizid wie weibliche Jugendliche

• In D: zweithäufigste Todesursache bei Jugendlichen

Nock et al., 2008, Eaton 2007

10 bis14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

Gesamt 28 194 324 442 490 462 635 990 1154 935 807 627 892 870 635Männlich 20 137 260 356 394 359 484 745 853 691 604 445 668 650 462Weiblich 8 57 64 86 96 103 151 245 301 244 203 182 224 220 173

Gesamt Männlich Weiblich

Suizidraten 2014: alle Altersgruppen (Deutschland) (Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (erstellt: Zimmermann)

Ca. 200-250 Suizide/ Jahr<18 Jahren

Prävalenz III- Deutschland

• Suizidgedanken:

• 14 % (1-Jahres-Prävalenz) –

• 36% (Lebenszeitprävalenz)

• Suizidversuche: 6-9% (Lebenszeitprävalenz)

Donath et al., 2013; Brunner et al., 2007, Resch et al., 2008, Plener et al., 2009

Suizidmethoden bei Jugendlichen: Suizide

• EAAD (15 Länder, n=14.738 Suizide, 15-24a, 2000-2005)

• Erhängen: häufigste Methode (5 mal häufiger bei männlichen Jugendlichen)

• ♀: – 1. Erhängen – 2. Vergiftungen– 3. Sprung aus großer Höhe

• ♂: – 1. Erhängen – 2. Sprung aus großer Höhe– 3. Waffen (Schweiz und Finnland: 1. Platz)

Värnik et al., 2009

Vom Gedanken zum Versuch

Nock et al., 2013

Suizidgedanken

Nock et al., 2008, Kessler et al., 1999

Suizidplanung

Von all denjenigen, die Suizidgedanken berichten….

Suizidgedanken

SuizidversucheNock et al., 2008, Kessler et al., 1999

Suizidplanung

Von all denjenigen die einen Suizidplan haben….

Nock, 2010

Definition II

Definition: NSSV

• Bewusste, freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe,

• ohne suizidale Absicht, die

• sozial nicht akzeptiert ist

Lloyd-Richardson et al. 2007, Nitkowski & Petermann (2009)

Methoden: NSSV

• Schneiden/ritzen• Sich aufkratzen• Verbrennen (Deo, Zigarette)• Kopf/Faust gegen Wand schlagen• Sich einen Gegenstand unter die

Fingernägel/Haut schieben…

Lloyd-Richardson et al. 2007, Nitkowski & Petermann (2009)

Prävalenz- Studien im Schulsetting

53 Studien, Mittlere Lebenszeitprävalenz: 18%

Prävalenz: Deutschland

Lebenszeit: 26%

1-Jahr: 15%repetitiv: 4%

Plener et al., 2009, Brunner et al., 2007, Plener et al., 2012

Prävalenz NSSV – D und USA

n 540 665

Alter 15.53 14.81

Ort Urban high school/Midwest

UlmAlb Donau Kreis

NSSV 16.1 % 20.63 %

Suizidversuch 1.9 % 1.51 %

Ergebnisse:

Plener et al., 2009

SEYLE Studie

DSM 5: Non-suicidal self-injury• A. Innerhalb des letzten Jahres hat

sich das Individuum an fünf oder mehr Tagen absichtlich selbst eine Schädigung an der Körperoberfläche zugefügt, […] mit der Erwartung, dass die Verletzung nur zu einem kleinen bis moderaten körperlichen Schaden führt (nämlich ohne suizidale Intention). […]

APA, 2013, dt. Über-setzung: Plener et al., 2014

DSM 5: Non-suicidal self-injury• B. Das Individuum unternimmt das

selbstverletzende Verhalten mit einer oder mehr der folgenden Erwartungen:

• 1. Um Erleichterung von einem negativen Gefühl oder kognitiven Zustand zu bekommen

• 2. Um eine interpersonelle Schwierigkeit zu lösen

• 3. Um einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen

APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., 2014

DSM 5: Non-suicidal self-injury• D. Das Verhalten ist sozial nicht

akzeptiert (z.B. Piercing, Tätowierungen, Teil eines religiösen oder kulturellen Rituals) und ist nicht auf das Zupfen an Schorf oder Nägel beißen beschränkt.

• E. Das Verhalten oder seine Konsequenzen verursachen klinisch signifikanten Stress oder eine Beeinträchtigung in interpersonellen, akademischen, oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

APA, 2013, dt. Übersetzung: Plener et al., in press

DSM-5 Definition

• Schweden, USA, Deutschland:

– Schule 4-6,7%

– Kinder- u. jugendpsychiatrische Patienten.: 50%

Review: Plener et al., 2014

• Wie alt warst Du als Du begonnen hast Dich selbst zu verletzen ?

2,50% 3,13%6,86%

25,00%

12,50%

37,50%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

<10a 10a 11a 12a 13a 14a 15a 16a

Verlauf

Plener, Schumacher, Munz, Groschwitz, 2015

Prävalenz im Erwachsenenalter

• Systematischer Review (n=119 Studien): Daten von 1993-2012: N=231,553

• Lebenszeitprävalenz:– Adoleszente: 17.2% (8.0-26.3)– Junge Erwachsene: 13.4% (4.5-22.3)– Erwachsene: 5.5% (1.7-16.3)

• Lebenszeitprävalenz in Deutschland:• 3% (0,3% nach DSM-5)

Swannell et al., 2014; Plener et al., 2016

Resultate (OSI)

• Wie motiviert bist Du im Augenblick das selbstverletzende Verhalten zu beenden ?

18,05%

11,11%13,19%

38,19%

19,44%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

0 1 2 3 4

Gar nicht motiviert Extrem motiviert

Situation in einer Schulklasse

Jeder fünfte Schüler hat sich bereits einmal selbst verletzt!

Pause15 Minuten

3) Ätiologie

Wie entsteht „selbstverletzendes

Verhalten“ ?

Entstehungsbedingungen: Biopsychosoziales Modell

Umwelt

Biologie

Kognitionen Affekte

Verhalten

Risikofaktor Umwelt

• Familienanamnese: – psychische Krankheiten, Gewalt,

Suizid(versuche), Drogen

• Individuelle Anamnese: – Invalidierendes Umfeld– Bindungsprobleme, – Verlust eines Elternteils,– Emotionaler Missbrauch, Vernachlässigung– NSSV bei peers

• Aktuelle aversive Einflüsse: – Konflikt in der Partnerschaft– Schulprobleme– Verlust einer Bezugsperson

Melhem et al. 2007, Walsh 2006, Skegg 2005; Nock et al., 2016

Umwelt

Jugendkultur & NSSV

• Alternative Identität:– Korrelation mit NSSV (r=0.20-0.24), – Frequenz der Selbstverletzung (r=0.32-0.35) – Suizidgedanken (r=0.13-0.20) – Suizidversuche (r=0.25-0.29).

• Sportler Identität : – negativ korreliert mit NSSV

(r=-0.11-0.18)

#socialcontagion

„…als ich geschrieben habe, wie es mir geht, hat es keinen interessiert, erst als ich Bilder gepostet habe, haben die Leute comments gepostet….“

Mobbing als Risikofaktor

• ALSPAC Studie: (n=4810: 7-10 Jahre-16-17 Jahre):– Mobbing als Prädiktor für NSSV

• Dt. Schüler (n=647, mAlter: 12,8)

– Häufiges Mobbing (≥ 2-3x in letzten drei Monaten): – OR für NSSV: 11,75, suiz. Verhalten: 6,08– V.a. soziales Mobbing und Cybermobbing

Lereya et al., 2013; Jantzer et al., 2015

Risikofaktor Kognitionen

• Negative Gedanken und Beurteilungen bzgl. der Welt („Keiner versteht mich“, „Ich bin ganz allein“)

• Gedanken zu NSSV („Nur NSSV hilft“, „Ich verdiene das“,...)

• Gedanken, Flashbacks nach Trauma

Kognitionen

Risikofaktor Verhalten

• Vorläufer v. NSSV: Konflikte, Drogengebrauch, Isolation: Reaktion: NSSV

• „ritualisierte“ Vorbereitung d. NSSV

• Verhalten nach NSSV: sich Ausruhen, mit anderen über NSSV sprechen, etc.

Verhalten

Risikofaktor Affekte

• Anfällig für häufige intensiv erlebte Emotionen

• Negative Emotionen triggern NSSV (v.a.: Wut, Angst, Anspannung, Scham, Trauer,..)

• Emotionen od. Dissoziationen in Verbindung mit Trauma

Affekte

Risikofaktor (Neuro)biologie

• Herabgesetzte Schmerzwahrnehmung-Habituation

• Erleichterung von Schmerz wird positiver wahrgenommen

Biologie

„Stress“

• Höhere physiologische Erregbarkeit

• Physiologische Anspannung kann durch Gedanken an NSSV vermindert werden

• In mehreren Studien repliziert

Nock & Mendes, 2008, Haines et al., 1995,Brain et al., 1998, Welch et al., 2008

• Sozialer Ausschluss

• Bewährtes Paradigma zur Erzeugung des Gefühls sozialer Ausgrenzung:

“Cyberball”• Zumeist eine Runde “Einschluss”

(Mitspielen) gefolgt von “Ausschluss” (Ball wird nicht mehr zugepasst)

Way, 2009; Eisenberger et al., 2003

Depression NSSI HCG

l at 1

Aktivierung MPFC (excl>incl)

Ergebnisse

Exclusion > Inclusion: Medialer präfrontaler Cortex

Peak-Voxel: 12 52 8p<.005, unkorrigiert

Aber die Frage bleibt….

WARUMMACHENDIE DAS

Die 7 Funktionen selbstverletzenden Verhaltens I

Klonsky (2007)

Affektregulation….um “schlechte“ Gefühle zu beenden

Anti-Dissoziation….um mich wieder real zu fühlen

Anti-Suizidal…damit ich mich nicht umbringen muss

Die 7 Funktionen selbstverletzenden Verhaltens II

Klonsky (2007)

Interpersonelle Beziehungen….ich bin anders als die Anderen

Interpersonelle Beeinflußung….um Hilfe von anderen zu bekommen

Selbstbestrafung…weil ich nichts wert bin

Sensation seeking…da bekommt man den „Kick“

NSSV als stressregulierender Mechanismus

Nock, 2010

STRESS

InterpersonellIntrapersonell

Positive Emotionen

Negative Emotionen

Negative soziale InteraktionenAufmerksamkeit

4) Reaktion auf NSSV

Umgang mit NSSV• Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte

versorgen, etc.)

• Nicht geschockt reagieren

• Versuchen Verbindung aufzunehmen ohne den Jugendlichen in die Ecke zu drängen

• Nie direktiv sein oder ein Urteil fällen

• Gefühle ernstnehmen. Angebot zuzuhören

• Versichern, dass es nichts ist, wofür man sich schämen muß

• Wichtig: SVV ist ein Coping-Mechanismus und keine bizarre Angewohnheit. SVV ist Suizid vorzuziehen

• Hoffnung aufbauen- Therapeutensuche anbieten

„RespektvolleNeugier“

Umgang mit NSSV - „DOs“

• Dem Jugendlichen ruhig und mitfühlend begegnen

• Den Jugendlichen akzeptieren, auch wenn Verhalten nicht akzeptiert wird

• Dem Jugendlichen mitteilen, dass es Leute gibt, die sich Gedanken um ihn machen

• Verstehen, dass SVV ein Weg sein kann mit seelischem Schmerz umzugehen

• Die Worte des Jugendlichen für SVV verwenden

• Bereitschaft zuzuhören vermitteln

• Nicht urteilen

Toste & Heath, 2010

Umgang mit NSSV - „DON´Ts“

• In übertriebenen Aktionismus verfallen

• Panik, Schock, Ablehnung zeigen

• Ein Ultimatum stellen oder Drohungen aussprechen

• Exzessives Interesse zeigen

• Dem Jugendlichen erlauben sich detailliert mit anderen Jugendlichen über SVV auszutauschen

• Dem Jugendlichen versichern, dass man es unter keinen Umständen weitersagen wird

Toste & Heath, 2010

Rollenspiel

Üben sie in einem kurzen Partnerrollenspiel, wie sie in einem Gespräch

reagieren könnten, in welchem ihnen ein/e Schüler/in das erste Mal von

ihrem selbstverletzenden Verhalten berichtet.

Gute Einstiegsfrage: „Wobei hilft‘s dir?“

Umgang mit „Epidemien“

• Kommunikation über NSSV innerhalb der peer group reduzieren: – offen ansprechen, dass manche Mitschüler durch

Kommunikation zu NSSV verleitet werden könnten

• Kein zur Schau stellen von Narben in der Schule gestatten

• Schüler, die bluten sollen nicht ins Klassenzimmer

• Ev. Exit Karten, mit denen sich Schüler Auszeit nehmen können

• Intervention nur individuell- KEINE Gruppen (Ausnahme: therapeut. DBT skills Gruppen)

Walsh 2006, Wishart 2004, Plener et al., 2012

6) Therapeutic Assessment (TA)

Barrieren für das Aufsuchen professioneller Hilfe

• Am meisten Hilfe durch Freunde (40%) und Familie (11%)

• Barrieren:

• NSSV als zu unwichtig für „richtige“ Therapie angesehen• Gefühl, dass man es selbst bewältigen können sollte• Offen machen von NSSV würde Menschen verletzen• Gefühl als aufmerksamkeitssuchend zu gelten• Unwissen, wohin man sich wenden kann

Fortune et al., 2008

TA: Prinzipien

• Die Abklärung ist vielleicht die einzige Chance um Jugendliche zu motivieren

• Junge Menschen mit Selbstverletzung können von verschiedenen Ansätzen profitieren

• Junge Menschen können am Besten beurteilen, was für sie hilfreich ist

Therapeutic assessment

• Erster Kontakt nach Selbstverletzung

• Zuerst Suizidalitätsabklärung: Frage, ob man weitermachen soll

• Kurzintervention (30 Minuten) + Brief

• Jugendlicher erhält Diagramm und entscheidet sich für Exit

• RCT: TA vs. TAU (n=70, 12-18 years)

– Signifikant häufiger in Therapie (86% vs. 51%, p=.002), mehr Sitzungen im Anschluß (p<.001) auch höherer Anteil derer, die vier od. mehr Sitzungen wahrnehmen (40% vs. 11%)

Ougrin et al., 2011

• dem Jugendlichen helfen, seine Probleme zu verstehen

• Veränderungsmotivation explorieren und verstärken

• Hoffnung auf Änderung erwecken und Ziele festlegen

• Mögliche Alternativen für NSSV explorieren

1. Eröffnung

• Fragen an Jugendlichen und Begleitperson:

– Was sind Deine größten Hoffnungen/Erwartungen für diese Stunde?

– Wann wirst Du wissen, dass Dir diese Stunde etwas gebracht hat?

– Was muss passieren, damit Du auf Deinem Nachhauseweg zu Dir selbst sagst: “Das war eine erfolgreiche Stunde?“

– Was hoffst Du, dass sich durch diese Stunde verändert?

TA diagram

Auslöser

NEGATIVE GEDANKEN UND GEFÜHLE

MALADAPTIVES VERHALTEN

KURZZEITIGEBESSERUNG

LANGFRISTIGE NEG:KONSEQUENZEN

Ougrin & Zundel

TA-Diagramm: Beispiel

MEIN FREUND HAT MICH VERLASSEN

ICH FÜHLE MICH SCHLECHT

ERLEICHTERUNG

ICH GEHE NICHT AUS

Ougrin & Zundel

Fragen zum Diagramm

• Was ging dir durch den Kopf, bevor du dich selbstverletzt hast?

• Was ging dir am schlimmsten Punkt noch durch den Kopf?

• Was hat das für dich bedeutet?• Welche Bilder hattest du im Kopf, hast du

dich an ein bestimmtes Ereignis erinnert?• Wie hast du über dich selbst gedacht?• Manche Menschen fühlen sich dann (…),

hast du dich so gefühlt?)

„Core Pain“

Ich bin nicht liebenswertIch bin nicht gut genug

Fragen zum Diagramm

• Was machst du dann meistens?• Was willst du damit erreichen?• Wie reagieren andere darauf?• Funktioniert es?• Was passiert dann?• Was sind die Konsequenzen?• Was sind die langfristigen Konsequenzen?• Wie fühlst du dich dann?• Wie fühlen sich andere dann?

TA Diagramm

Ich bin nicht liebenswertIch bin nicht gut genug

Ich staue meineGefühle auf

Ich rauche THC

Wut baut sich aufKein Ausweg

Fühle mich kurz besser

Danach bemitleidenswert

Ich schneide mich

Fühle mich kurz besser

Danach bemitleidenswert

Ich bleibe zuhauseund spreche

mit niemandem

Ougrin & Zundel

Problemlösetraining

• Problem identifizieren

– Was würdest du in deinem Leben gerne ändern?– Was wäre dein Wunsch, wenn du einen Zauberstab

hättest?– Woran würdest du merken, dass die Dinge besser

werden?

• Brainstorming - Lösungen sammeln

– Stell dir vor, dass heute alles möglich ist. Wie könnten mögliche Lösungen für dein Problem aussehen?

– Was wäre die ideale Lösung?– Was wäre eine Lösung, die in Ordnung wäre?– Was hat dir in der Vergangenheit geholfen?– Was würde jemand, der dir wichtig ist vorschlagen, wenn

er hier im Stuhl neben mir sitzen würde?– Hast du ein Vorbild oder einen Helden? Was würde diese

Person vorschlagen?– Was gibt es noch für mögliche Lösungen?

• Lösungen abwägen– Schauen wir uns jede Lösung an.

Jede Lösung hat Vor- und Nachteile:– Was sind die kurzfristigen

Konsequenzen?– Was sind die langfristigen

Konsequenzen?– Wie würde es dich beeinflussen?– Welchen Einfluss hätte es auf

andere Personen?

• Auswahl der besten Lösung– Welche Lösung würdest du als erstes

auswählen?– Welche klingt am vielversprechendsten?– Welche wäre die einfachste?– Welche wäre die schnellste?– Welche würdest du deinem besten Freund

vorschlagen?– Kann man die Lösungen kombinieren?– Wenn du dich dich selbst in einem Jahr

vorstellst, welche Lösung würde dich besonders stolz machen?

• Planung – wie setzt du die Lösung in die Wirklichkeit

um?– Was ist das erste, das du tun musst?– Was kommt dann?– Was wird das schwierigste sein?– Wer oder was könnte helfen?– Hast du so etwas schon einmal versucht?

Was hat dir damals geholfen? Was war damals schwierig oder einfach?

Rollenspiel

7) Stresstoleranz Training

Praktisches Vorgehen für die Beratung

Stufen der Anspannung

Zu spät aufgestanden

Hausaufgabe vergessen

Streit mit Freunden in Pause

Vorwürfe von Eltern

Freundin sagt Treffen ab

Einteilung und Merkmale von Anspannungszuständen

Drei Anspannungsdimensionen:• Hochspannung (70-100%)• Mittlere Anspannung (30-70%)• Niedrige Anspannung (0-30%)

Merkmale jeweiliger Anspannungszustände erkennen

Spannung

Hochspannung70-100%

Gedanken:____________________________Gefühle:______________________________Körperliche Merkmale:___________________Verhalten:_____________________________

Mittlere Anspannung30-70%

Niedrige Anspannung0-30%

Skills

Was sind Skills?• Definition: Jedes Verhalten, das in einer schwierigen Situation

kurzfristig wirksam ist und dabei langfristig nicht schädlich ist• Bei jedem Menschen wirken Skills unterschiedlicher Zugangskanäle

Art des Skills Methode

Sinnesbezogene SkillsSehenHörenSchmeckenRiechenSpüren

Manche Menschen können Anspannung durch sinnesbezogene Skills wie in Meerrettich beißen, Chilischoten kauen oder den Kopf in kaltes Wasser tauchen

Gedankenbezogene Skills Manche Personen können sich ablenken in dem sie z.B. ein Kreuzworträtsel lösen

Handlungsbezogene Skills Sport kann z.B. erfolgreich eingesetzt werden, um Spannung zu reduzieren

Körperbezogene Skills Viele Menschen können ihren Zustand verändern, indem sie etwa ihre Atmung verändern

Achtsamkeit

Achtsamkeitsübungen:• Ziel: sich auf den Augenblick einzulassen• Das Kommen und Gehen von Gedanken und Gefühlen zu

beobachten• Das eigene Gefühl, wie es aufsteigt und verschwindet, wie

Wellen im Ozean wahrnehmen• Durch innere Achtsamkeit nehmen wir Gedanken wahr ohne

sie zu bewerten• Gedanken werden angenommen wie sie sind ohne gegen sie

anzukämpfen

Übung

• Achtsamkeit:

– 3,2,1: Sehen, Hören, Fühlen…

Stresstoleranz

Stresstoleranz Skills

• Sich ablenken – Hirn-Flick-Flack– Aktivitäten– Gefühle ersetzen– Körperempfindungen Skills Notfall-Koffer

• Sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne – Achtsam und bewusst hören, riechen, schmecken, spüren

• Den Augenblick verändern– Fantasie, Kurzurlaub– Sinngebung, Gebet, Meditation– Entspannung

Notfall-Koffer

Skills Notfall-Koffer

• Nur die effektivsten Wege zur Ablenkung und Selbstberuhigung unter Hochstress

• Nur 3-4 Skills in Notfallkoffer legen• In den Notfallkoffer gehören nur Skills die sehr zuverlässig und

wirksam sind • Wichtig ist auch, dass die Skills immer verfügbar sind

Übung

Bitte überlegen Sie sich Skills, die je Anspannungszustand eingesetzt

werden könnten

8) Risikoabschätzung

Hinweise auf Selbstverletzung

Warnhinweise für NSSV• Häufige, nicht erklärbare Schrammen, Narben oder Schnitte oder

Verbrennungen

• Unpassende Kleidung um Wunden zu verdecken

• Schüler verbringen ungewöhnlich viel Zeit auf der Toilette oder an isolierten Orten

• Anderes Risikoverhalten (z.B. Promiskuität, Risikosuche, …)

• Essstörungen oder Substanzmissbrauch

• Zeichen für Depression, soziale Isolation

• Besitz scharfer Gegenstände (z.B. Rasierklingen, Messer)

• Zeichnungen, Texte bezogen auf NSSV

nach Liebermann et. al., 2009, modifiziert nach Plener et. al., 2012c).

Zusammenhang von NSSV und Suizidalität

• Studien bei jungen Erwachsenen (incl. psychiatr. Pat.):– Mehrheit derer mit NSSV: keine Suizidalität– NSSV starker Prädiktor für suizidales Verhalten– Wahrscheinlichkeit ↑ mit Häufigkeit von NSVV

• Jugendliche mit NSSV (mit u. ohne Suizidalität):– Zusammenhang Häufigkeit NSSV u. SV

Whitlock & Knox, 2007, Andover & Gibb, 2010, Brausch & Gutierrez, 2010, Cloutier et al., 2010,

Interpersonelle-psychologische Theorie

Furcht vor dem Tod ↓

Schmerztoleranz ↑Schmerzvolle Erfahrungen

Van Orden et al., 2010; Joiner, 2005

Joiner, 2005

Erworbene Fähigkeit sich selbst

zu schädigen

Sich wie eine Last fühlen

Joiner, 2005

zu schädigen

Sich von anderenisoliert erleben

Joiner, 2005

zu schädigen

Sich von anderenisoliert erleben

Joiner, 2005

zu schädigen

Suizid-WunschErworbene

Fähigkeit sich selbst zu

schädigen+

SchülerInnen, die lebensmüde Gedanken haben, haben häufigerProbleme und Konflikte

• in der Familie• mit Gleichaltrigen• mit Mitschülern• mit Leistungsanforderungen

über 90% der Suizide im Jugendalter werden von Jugendlichenbegangen, die an einer psychischen Störung erkrankt sind.

Anzeichen können sein:• Aggressivität/Gereiztheit• Sozialer Rückzug• Leistungseinbruch/Konzentrationsschwierigkeiten• Gedrückt wirkende Stimmung• Motivationsverlust

Suizidalität im schulischen Kontext

Risikofaktoren für Suizid: Personenvariablen

Risikofaktoren Höheres Risiko Geringeres Risiko

Alter ab 15 Jahre präpubertär

Geschlecht männlich weiblich

Partnerschaft allein lebend in Partnerschaft lebend

Sexuelle Orientierung

Nicht-heterosexuelle Orientierung

heterosexuelle Orientierung

Soziale Einbindung • wenig soziale Unterstützung • positive soziale Unterstützung • Religiosität

Denkstil • rigides Denken (z.B. Hoffnungslosigkeit)

• Geringe Stresstoleranz

• Flexibilität und Fähigkeit Emotionen und Affekte zu regulieren

Sozialen Fertigkeiten

• geringe Problemlösestrategien

• Einsichtsfähig

modifiziert nach Chehil & Kutcher, 2012

Risikofaktoren für Suizid: Familiäre Faktoren

Familienanamnese/Suizid

Suizid in der naher Verwandtschaft

keine familiäre Anamnese von Suizid

Familienanamnese Psychische Erkrankung in der nahen Verwandtschaft

keine familiäre Anamnese einer psychiatrischen Erkrankung

Familiäre Situation • Verlust eines Elternteils aufgrund von Tod oder Scheidung

• Schwere familiäre Konflikte• Wenig Unterstützung von

Eltern• Häufige Umzüge

• Intaktes Familienleben

Risikofaktoren für Suizid: Stressoren

Stressoren • Verlust des Ausbildungs- oder Schulplatzes

• Trauer; Liebeskummer• Mobbing• Sozialer Ausschluss oder

Zurückweisung

• Berufliche oder private Erfolge

• Intakter Freundeskreis

Medizinisch-somatische Anamnese

• schwere Schlafstörung• chronisch anhaltender Schmerz• funktionelle Behinderung• Gefühl eine Last für andere zu

• Krankheit in Remission• Gute

Anpassungsfähigkeit• gute soziale

Unterstützung

Körperliche Misshandlung/sexueller Missbrauch

• liegt vor • Keine Missbrauchs- oder Misshandlungsanamnese

Risikofaktoren für Suizid: Psychiatr. Auffälligkeiten

PsychiatrischeStörungsbilder

• schwere Depression• akute Psychose; Schizophrenie• Borderline Persönlichkeitsstörung• Substanzabusus

• Remission oder Heilung• unterstützendes Umfeld

Psychiatrische Symptomatik

• Hoffnungslosigkeit• schwacher Selbstwert• Defizite in der Realitätsprüfung• kommandierende Stimmen

• vorhandene Realitätsprüfung

• guter Umgang mit Stress

Affektive Symptomatik

• schwere Ängste/Panikattacken• intensive Wut• intensives Gefühl der Einsamkeit

• milde affektive Symptomatik

Verhaltenssymptome • Starkes, repetitives NSSV• Impulsivität• Aggression• Alkohol- und Drogenmissbrauch

• Fähigkeit der Selbstberuhigung

• gute Selbstkontrolle

Risikofaktoren für Suizid: Akute und vergangeneSuizidalität

Suizidgedanken • Persistierend, lang andauernd• Intensiv; akut• Unkontrollierbar

• flüchtig• kontrollierbar

Suizidale Intention • starker Wunsch zu sterben• starker Wille zu handeln

• hohe Ambivalenz

Suizidpläne • Vorbereitet, gut geplant• Methoden mit hoher Letalität• Zugang zu Suizidmethoden

• Wahl von Methoden mit geringer Letalität

• kein Zugang zu Methoden

Vergangenes suizidales Verhalten

• Suizidversuche in der Vergangenheit• Organisation und Methoden• Reue darüber überlebt zu haben

• Erster Suizidversuch• dankbar für das Überleben

Übung

Welche Risikofaktoren erkennen sie in dem Videobeispiel?

Risikofaktoren mit erhöhtem Suizidrisiko

• Alter: ab 15 Jahren

• Suizidalität: Suizidversuch, gut organisiert, mit potentiell hoher Letalität

• Psychiatrisches Störungsbild: soziale Phobie

• Affektive Symptomatik: intensives Gefühl von Einsamkeit

• Stressoren: Mobbing in der Schule; schlechte Mathe-Leistungen

• Dysfunktionale Kognitionen: rigides Denken; Perfektionismus

RisikolevelRisiko Level

Risiko-/ Schutz- Faktor Suizidalität Mögliche Interventionen

Hoch Psychiatr. Diagnose mit schwerer Symptomatik oder akutem Stressor; Schutzfaktoren nicht relevant

Potentiell letaler SV od. persistierende Gedanken mit starker Intention oder gedankliches Durchspielen des Suizids

Vorstellung bei psychiatrischem Fachpersonal veranlassen

stationäre Aufnahme

Mittel Multiple Risikofaktoren, wenige Schutzfaktoren

Suizidgedanken mit Plan, aber ohne Intention oder Verhalten

Vorstellung bei psychiatrischem Fachpersonal veranlassen

stationäre/ambulante Behandlung

Niedrig Veränderbare Risikofaktoren, starkeSchutzfaktoren

Gedanken an den Tod, kein Plan, keine Intention oder Verhalten

Ambulante Behandlung, Symptomreduktion, Notrufnummern ausgeben

Diskussion

• Bitte diskutieren Sie in 3er Gruppen folgende Aussagen:

– „Die meisten Leute, die einen Suizid begehen hinterlassen einen Abschiedsbrief“

– „Suizid ist meistens eine spontane und plötzliche Entscheidung“

– „Wenn jemand entschieden hat sich umzubringen, kann man ihn nicht davon abhalten“

– „Die meisten Leute bringen sich im Winter um.“

9) Fragen nach Suizidalität

Was halten Sie davon, Suizidalität bei einem Schüler offen

anzusprechen?

Diskussion

Fragen nach Suizidalität

Wer fragt macht nichts falsch

• Weder durch Fragebogenuntersuchungen (Gould et al., 2005), noch durch persönliche Ansprache (Crawford et al., 2011) wird Schaden angerichtet

• Fragen wird von Betroffenen eher als entlastend beschrieben (Gould et al., 2005)

Falls Ihr Gegenüber suizidal erscheint, FRAGEN SIE DANACH !

Mögliche Fragen nach Suizidalität

Fragen nach Suizidgedanken• Hattest du jemals den Wunsch tot zu sein?

• Hast du jemals das Gefühl gehabt, dass dein Leben nicht mehr lebenswert ist?

• Warst du jemals so verzweifelt, dass du sterben wolltest?

• Hast du je daran gedacht Selbstmord verüben zu wollen?

• Wie lange dauern diese Gedanken an?

• Wie oft kommen diese Gedanken?

• Wann sind diese Gedanken zum ersten Mal aufgetreten?

• Was hat diese Gedanken ausgelöst, als sie das erste Mal gekommen sind?

• Wie knapp bist du davor, deinen Gedanken nachzugeben und zu handeln?

• Hast du schon mit jemandem über deine Gedanken gesprochen?

Fragen nach Suizidplänen

• Hast du einen bestimmten Plan, wie du dir das Leben nehmen würdest?

• Wie würdest du es anstellen?

• Hast die Mittel für die Umsetzung deines Plans bereits organisiert?

• Hast du schon Vorbereitungen getroffen um deinen Plan in die Tat umzusetzen?

Fragen nach vergangenen Suizidversuchen

• Wann hast du zum ersten Mal versucht dir das Leben zu nehmen?

• Wann hast du das letzte Mal versucht dir das Leben zu nehmen?

• Wie hast du versucht dir das Leben zu nehmen?

• Was war der Auslöser dafür, dass es dir so schlecht ging, dass du versucht hast dir das Leben zu nehmen?

• Hast du beim letzten Mal, als du versucht hast dir das Leben zu nehmen Alkohol getrunken oder Drogen eingenommen?

• Welche Methoden hast du verwendet?

• Hast du damit gerechnet daran zu sterben?

• Was hast du gedacht und gefühlt, als du den Versuch überlebt hast?

Vorsicht!

• Gefahren im Umgang mit Suizidgefährdeten

– Vorschnelle Tröstung– Ermahnung– Verallgemeinerung– Ratschlag– Herunterspielen des Problems (ggf. d. Suizidversuchs)– Nachforschen, ausfragen, analysieren– In Panik verfallen

Kulessa, 1985

Rollenspiel

Bitte üben Sie im Rollenspiel das Erfragen akuter Suizidalität.

(15min)

10) Rechtliche Fragen

Worst case scenarios

Schule

• Was tun Sie, wenn ein Schüler/eine Schülerin akut suizidal ist?• Was tun Sie, wenn die Schülerin sagt, sie will sich umbringen

und aus dem Klassenzimmer stürmt?• Was tun Sie, wenn Sie die Eltern nicht erreichen?• Wer darf den Schüler auch gegen seinen Willen in die Klinik

bringen, wenn er droht wegzulaufen?

Fall 1

• Ein Schüler vertraut sich Ihnen an. Er verletze sich häufig selber, wolle es mit Ihnen besprechen, seine Eltern dürfen es nicht wissen.

• Wie reagieren Sie?

Grundlagen StGB

§ 203: Verletzung von Privatgeheimnissen• (1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein

zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als […]

• 2. Berufspsychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung,

• 4. Ehe-, Familien-, Erziehungs- oder Jugendberater sowie Berater für Suchtfragen in einer Beratungsstelle, die von einer Behörde oder Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts anerkannt ist.

• 5. staatlich anerkanntem Sozialarbeiter oder staatlich anerkanntem Sozialpädagogen

• anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

Grundlagen StGB

§ 203: Verletzung von Privatgeheimnissen

• (2) Ebenso wird bestraft, wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als

• 1. Amtsträger,• 2. für den öffentlichen Dienst besonders

Verpflichteten, […]• anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist. […]

Grundlagen StGB

§ 34 StGB: Rechtfertigender Notstand

Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.

Verwaltungsvorschrift vom 13. November 2000 Abschn. IV/1Einwilligung der Berechtigten• Sofern Beratungsfachkräfte auf Wunsch minderjähriger

Schülerinnen und Schüler tätig werden, ist eine erste Beratung zulässig. Werden darüber hinaus Maßnahmenfür erforderlich gehalten, sind diese nur zulässig, wenn eine schriftliche Einwilligung der Erziehungsberechtigten vorliegt.

Verwaltungsvorschrift vom 13. November 2000 Absch. IV/2Vertraulichkeit• Beratungslehrerinnen, Beratungslehrer,

Schulpsychologinnen und Schulpsychologen haben über Tatsachen, die ihnen im Rahmen ihrer besonderen Beratungsaufgaben anvertraut wurden, Stillschweigen zu wahren. Psychodiagnostische Untersuchungen und Beratungen sind deshalb in der Regel unter Ausschluss Dritter durchzuführen.

Fall 2

• Eine Schülerin ist aus Ihrer Sicht akut suizidal und sollte dringend ärztlich/psychotherapeutisch gesehen werden

• Die Sorgeberechtigten wollen das nicht

• Wie reagieren Sie?

Bundeskinderschutzgesetz

Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG):

§ 1 Kinderschutz und staatliche Mitverantwortung§ 2 Information der Eltern über Unterstützungsangebote in Fragen der Kindesentwicklung (durch Jugendhilfe)§ 3 Rahmenbedingungen für verbindliche Netzwerkstrukturen im Kinderschutz§ 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung

abgestuftes Vorgehen bei Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung

Bundeskinderschutzgesetz: § 4 KKG: Befugnisnorm

§ 4 Abs. 1 KKG: • Berufsgeheimnisträger, die in unmittelbarem Kontakt mit

Kindern und Jugendlichen stehen: • ÄrztInnen, Hebammen, Entbindungspfleger, Angehörige

anderer Heilberufe (staatl. Anerkennung), BerufspsychologInnen, SozialarbeiterInnen, JugendberaterInnen, SuchtberaterInnen, LehrerInnen etc.

• Bei Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung sollen sie „mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten die Situation erörtern und soweit erforderlich bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt ist“.

§ 4 KKG: Befugnisnorm

• § 4 Abs. 2 KKG:

• Anspruch auf Beratung durch „insoweit erfahrene Fachkraft“ bzgl. Gefährdungseinschätzung für Berufsgeheimnisträger

• unter Angabe pseudonymisierter Daten!

§ 4 KKG: Befugnisnorm

• § 4 Abs. 3 KKG = eigentliche Befugnisnorm:

• „Scheidet eine Abwendung der Gefährdung nach Absatz 1 aus oder ist ein Vorgehen nach Absatz 1 erfolglos und halten [die genannten Berufsgeheimnisträger] ein Tätigwerden des Jugendamtes für erforderlich, um eine Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen abzuwenden, so sind sie befugt, das Jugendamt zu informieren; hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen infrage gestellt wird. Zu diesem Zweck sind die Personen nach Satz 1 befugt, dem Jugendamt die erforderlichen Daten mitzuteilen.“

Voraussetzungen nach § 4 Abs. 3 KKG im Einzelnen

• Befugnis zur Weitergabe der personenbezogenen Daten (Geheimnisse iSd § 203 StGB) an das Jugendamt, wenn

1. Hinwirken auf Inanspruchnahme weiterer Hilfe bei den Eltern a) „ausscheidet“ oder b) erfolglos bleibt

2. Tätigwerden des Jugendamtes zur Abwendung einer „Kindeswohlgefährdung“ für erforderlich gehalten wird

Befugnisnorm im Bundeskinderschutzgesetz:Abgestuftes Vorgehen im Rahmen der Güterabwägung

Bei Anhaltspunkten für Kindeswohlgefährdung:

Stufe 1

Stufe 3

Stufe 2

Prüfung der eigenen fachlichen Mittel zur Gefährdungsabschätzung und Gefährdungsabwehr

Hinwirken auf die aktive Inanspruchnahme von Hilfen durch die Personensorgeberechtigten

Mitteilung an das Jugendamt (Befugnis) wenn:

Tätigwerden dringend erforderlich ist

Personensorgeberechtigte nicht bereit oder nicht in der Lage sind, an Gefährdungseinschätzung oder Abwendung der Gefährdung mitzuwirken

Wenn Tätigwerden des JA zur Gefahrenabwendung erforderlich

11) Schulprotokoll

• Wie ist der Standard an Ihrer Schule?

• Wie sollte er sein?

Schulprotokoll

Lieberman et al., 2009

Schüler

Lehrer

„Experte“

Schulprotokoll

Schüler

Lehrer

„Experte“

Eltern

externeHilfen

Krisenteam

Schulprotokoll: Anforderungen

• JEDEM Lehrer bekannt– Wann soll SVV eines Schülers gemeldet

werden?– Wem soll es gemeldet werden?– Wie ist die Schuladministration

einzubezogen?– Welche Rolle spielen

BeratungslehrerInnen?– Wie erfolgt Einbeziehung der Eltern?

Walsh 2006, Plener et al., 2012

Schulprotokoll: Ablauf

Erstkontakt

Kontakt mit „Experte“

KJPPRisikoabschätzung

Elternkontakt

Mittagspause

5) Elternarbeit

Konfrontation mit NSSV

• Wie man sich vielleicht fühlt

• Was man vielleicht denkt

Es ist alles meine Schuld

Die macht das nur um mich

zu mani-pulieren

das verändert unsere

gesamte Beziehung

Die ist verrückt

Eltern - „DOs“

• Bewahren Sie Ruhe und bleiben Sie möglichst unaufgeregt• Nehmen Sie sich Zeit• Sprechen Sie Ihr Kind direkt auf das NSSV an• Eigene Gefühle der Hilflosigkeit oder Wut sind normal• Zeigen Sie eine „respektvolle Neugierde“: erkundigen Sie

sich nach Gründen für das NSSV, aber respektieren Sie, wenn Ihr Kind nicht darüber sprechen will

• Verstehen Sie NSSV als ernstzunehmendes Zeichen innerer Qual

• Zeigen Sie Verständnis, da Sie wissen, dass NSSV zur Gefühlsregulation eingesetzt wird

• Versuchen Sie Ihr Kind zu motivieren, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen

• Grundhaltung: Akzeptanz der Person aber Veränderungsmotivation für das Verhalten

In-Albon et al., 2014

Eltern - „DON´Ts“

• In übertriebenen Aktionismus verfallen

• Panik, Schock, Ablehnung zeigen

• Ein Ultimatum stellen oder Drohungen aussprechen

• Exzessives Interesse zeigen

• Kontrollieren

• Vorwürfe / Selbstvorwürfe machen

• Direkt nach dem NSSV/nachdem Sie es merken mit dem Jugendlichen darüber sprechen, was ihn/sie gerade bedrückt

Toste & Heath, 2010, Plener et al., 2012

Behalten Sie im Hinterkopf…

…NSSV ist relativ häufig (ca. 20% haben sich schon einmal verletzt)

…NSSV ist nicht gleich Suizidalität

…NSSV dient der Emotionsregulation

…Jegliche Aufmerksamkeit kann NSSV verstärken: deshalb – auch wenn es schwer fällt – NSSV möglichst ignorieren

…Jugendlichen das Angebot machen, über Probleme sprechen zu können – aber nicht direkt nach NSSV

…NSSV kann vorübergehend sein und keiner weiteren Behandlung bedürfen – es gibt aber auch gute Therapieverfahren

• NSSV bei einem Jugendlichen stellt eine große Belastung für die Eltern, evtl. die gesamte Familie dar

• Füllen Sie Ihre Energiespeicher auf (z.B. ein Bad nehmen, Joggen gehen, ins Kino gehen, etc.)

• Nehmen Sie Ihre eigenen Gefühle wie Wut, Hilflosigkeit und Schuld ernst

• Sprechen Sie mit jemandem darüber, der möglichst nicht emotional involviert ist (z.B. eine Freundin, oder nehmen Sie die Möglichkeit der kostenlosen Erziehungsberatungsstelle in Anspruch)

• Erarbeiten Sie für sich Emotionsregulationsstrategien

Selbstfürsorge als Eltern

http://projekt-4s.de

Aktuelle deutschsprachige Bücher

Petermann & Winkel; 2016 Kaess; 2013 Plener; 2014

In-Albon, Plener, Brunner, Kaess; 2014

Aktuelle englischsprachige Bücher

Walsh, 2012 Nixon & Heath, 2009

Zeit für Fragen und Diskussion

Abschlussevaluation

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Umgang mit NSSV

• Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte versorgen, etc.)

„Oh mein Gott ! Wie kannst Du so etwas nur machen ? Das muß doch weh tun“

Umgang mit NSSV

• Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte versorgen, etc.)

„Ich sehe, daß Du Dich selbst verletzt und würde Dir gerne helfen“ oder „Ich bin vielleicht nicht die richtige Person mit der Du reden willst, aber ich kann Dir helfen so jemanden zu finden.“

Umgang mit NSSV

• Versichern, dass es nichts ist, wofür am sich schämen muss

Umgang mit NSSV

„Du musst sofort damit aufhören“ oder „Es ist schrecklich sich so etwas anzutun“

Umgang mit NSSV

„Irgendetwas muss Dich ziemlich aufregen. Ich würde Dir gerne helfen“

Umgang mit NSSV

„Ich denke Dich selbst zu verletzen ist der beste Weg den Du im Moment hast mit Deinen Gefühlen umzugehen“

Umgang mit NSSV

• Empathisch reagieren, aber nie vorgeben zu wissen, wie sich der Jugendliche fühlt

• Hoffnung aufbauen

Umgang mit NSSV

„Ich weiß, dass wenn ich ein Problem habe ich mich besser fühle, wenn ich mit jemandem reden kann“

Umgang mit NSSV

„Es ist wahrscheinlich momentan schwierig sich vorzustellen auf diesen Weg mit Deinen Gefühlen umzugehen verzichten zu sollen, aber es gibt andere Leute, die andere Wege gelernt haben. Ich bin sicher wir finden jemanden der helfen kann“

Multiplikatorenschulung des Projekts · Umgang mit NSSV • Medizinische Behandlung zuerst...

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Multiplikatorenschulung des Projekts · Umgang mit NSSV • Medizinische Behandlung zuerst...

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