Post on 15-Apr-2019
Notfall(pharmako)therapie beim Asthma bronchiale
Jens Geiseler
Klinik für Intensivmedizin, Schlaf- und Beatmungsmedizin
Asklepios Fachkliniken München-Gauting
Curriculum Beatmung, Essen 2012
Disclosure
• No conflict of interest
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Asthma bronchiale
• Weltweit ca. 300.000.000 Menschen betroffen
• Hospitalisationsrate wegen Asthma: 11-21 % der in Notaufnahmen behandelten Patienten
• Verantwortlich für jeden 250. Todesfall
• Großteil der Todesfälle vermeidbar
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Massoli et al., Allergy 2004
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Asthma – unterschiedliche Phänotypen
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Gauthier et al., Am J Respir Crit Care Med 2015, epub ahead
Asthma – ACOS - COPD
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Asthma• heterogene Erkrankung• chronische Atemwegsinflammation• Historie respiratorischer Symptome
(Atemgeräusche, Kurzatmigkeit, Brustenge, Husten)
• Variabilität über die Zeit und in der Intensität
• variable Atemflusslimitation
COPD• vermeidbar und behandelbar• persistierende Atemflusslimitation,
i. d. R. progressiv• verstärkte chronische Entzündungs-
reaktion der Atemwege und Lunge auf Noxen
• Exazerbationen verstärken die Erkrankung
Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) • persistierende Atemflusslimitation • in Assoziation mit asthma-typischen
und COPD-typischen Eigenschaften
Nach GINA 2015Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Pathophysiologie des Asthma bronchiale
• Chronische Entzündung der Atemwege
• Variable intermittierende Symptome
• Atemwegsobstruktion
• Bronchiale Hyperreagibilität
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Schweres Asthma
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Definition schweres Asthma: Hochdosis-ICS-Therapie + mindestens ein weitererController (oder +/- orales Kortison), um eine Symptomkontrolle zu erzielen
ERS/ATS Guidelines on severe asthma – Eur Respir J 2014Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Asthma-Anfall - 2 Formen
• Slow-Onset-Asthma (80-90%)
– Entwicklung über mehr als 6 Stunden bis Wochen
– Häufige Auslöser: Atemwegsinfekte
– Obstruktion meist weniger stark ausgeprägt
– Langsames therapeutisches Ansprechen – Entzündung im Vordergrund
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
• Sudden-Onset-Asthma (10-20 %)
– Entwicklung über 3-6 Stunden
– Auslöser: Allergene, Belastung, Stress
– Obstruktion der Bronchien deutlich ausgeprägt
– Schnelles therapeutisches Ansprechen – Bronchospasmusim Vordergrund
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Definition Status asthmaticusakute Exazerbation eines Asthma bronchiale, die auf die initiale Therapie mit Bronchodilatatoren nicht anspricht
Graduierung der Schwere des Asthma-Anfalls
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Albertson TE et al., Clin Rev Allerg Immunol 2015
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Asthma-Anfall - Bronchospasmus
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Asthma-Anfall – weitere Veränderungen der Atemwege
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Kontraktion der Atyemwegsmuskulatur
Atemwegsödem durch erhöhte Gefäßpermeabilität
Atemwegsverdickung
Erhöhte Sekretproduktion
Riedl-Seifert R. 2000Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Hyperkrinie - Dyskrinie
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Mucus plugging:HypersekretionEntzündliches Exsudat
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Bronchialausgüsse durch eingedicktes Sekret
Mucus from hypertrophied bronchial submucosal glands, the bronchoconstriction, and dehydration all contribute to the formation of mucus plugs that can block airways in asthmatic patients.
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Asthma – massive Überblähung
Hyperinflation bei einem Patienten, der im Status asthmaticus verstorben ist
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Untersuchungsbefund
• Normal• Giemen• Stille Lunge (silent chest)• Zyanose• Somnolenz• Sprechdyspnoe• Tachypnoe > 25-30 /min• Tachykardie > 110/min• SaO2 > 91-92%• Überblähter Thorax• Akzessorische Muskulatur• Einziehen Interkostalräume
Netter
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Nach McFadden ER, Am J Respir Crit Care Med 2003
Ventilation/Perfusion
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Thoraxübersichtsaufnahme
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
National Review of asthma deaths
• Review der Akten von Verstorbenen in UK zwischen Februar 2012 bis Januar 2013
• 276 potentielle Fälle näher untersucht – letztlich nach Analyse Asthma als primäre Todesursache in 195 Patienten
• In ca. 2/3 der Patienten vermeidbare Faktoren im Verlauf der Krankengeschichte entdeckt
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Levy ML, Breathe 2015Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Ergebnisse NRAD
• Komplette Betreuung der Asthma-Patienten (akut und chronisch) zufriedenstellend nur in 16 % der Patienten (bei Kindern und Jugendlichen nur in 4 % der 28 Pat.)
• Bei 67 % der Patienten: Identifikation eines wichtigen vermeidbaren Faktors
• 45 % der Verstorbenen: keine medizinische Unterstützung während des tödlichen Asthma-Anfalls
• 77% der Verstorbenen hatten keinen detaillierten Aktionsplan (Therapie, Erkennen einer akuten Verschlechterung)
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Levy ML, Breathe 2015
Differentialdiagnose des Status asthmaticus
• Allergische bronchopulmonale Aspergillosis• Aspiration • Bronchiektasen-Erkrankung• Bronchiolitis Bronchiolitis obliterans• Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)• Churg-Strauss Syndrom• Cystic Fibrosis• Fremdkörperaspiration• Linkszerzinsuffizienz• Lungenembolie• Pneumothorax• Vocal cord dysfunction
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Therapeutische Ziele der Therapie des Status asthmaticus
• Schnelle Rückbildung der Atemwegsobstruktion durch– intensiven Einsatz von β-II-Sympathomimetika
– Frühzeitigen Einsatz von oralen Kortikosteroiden
• Korrektur der Hypoxämie durch Gabe von Sauerstoff
• Verhinderung der Komplikationen des Asthma bronchiale (Pneumothorax, Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Stillstand, Medikamenten-bedingte Toxizität)
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Medikamentöse Therapie I
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Spina, Curr Opin Pulm Med 2013Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Medikamentöse Therapie II
• Kurz wirksame inhalative β2-Sympathomimetika (Reliever)– Wirkung an β2-Rezeptoren der glatten Muskulatur – Bronchodilatation
– Inhalation mit MDI +/- Spacer oder Feuchtvernebler, keine Verwendung von DPI
– Intermittierende vs. kontinuierliche Gabe: widersprüchliche Daten
– Kein Unterschied zu Epinephrin
• Epinephrine s.c.: nicht in den Guidelines –
reservieren für schwerste Atemwegsobstruktion
• β2-Sympathomimetika intravenös – keine Daten für routinemäßigen Einsatz (Evidenz A GINA 2015)
– eventl. Vorteile bei schwerster Überblähung
– Bedoradrin: i.v. – keine Auswirkungen auf Lungenfunktion, aber bessere Beeinflussung der Dyspnoe (House et al., Respir Med 2015)
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Potentielle Nebenwirkungen der β2-Sympathomimetika
• Tachykardie
• Paradoxer Bronchospasmus (Polymorphismus des Gens für den β2-Rezeptor mögliche Ursache)
• Erhöhte bronchiale Hyperreagibilität
• Hpyokaliämie
• Hyperglycämie (durch Stimulation der Gluceneogenese in der Leber)
• Lactazidose
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Medikamentöse Therapie III - Anticholinergika
• Muskarin-Rezeptor: 5 Subtypen – M3-Rezeptor auf glatten Muskelzellen
• Stimulation des M3-Rezeptors: verhindert die β2-SM-induzierte Muskelrelaxation und fördert die Mukusproduktion
• Keine Zulassung durch die FDA für den Status asthmaticus
• Verschiedene Daten: Kombination SAMA/SABA zeigt stärkere Verbesserungen der Lungenfunktion (Rodrigo, Thorax 2005, Rodrigo, Am J Respir Crit Care Med 2000)
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Medikamentöse Therapie IV - Kortikosteroide
• Antiinflammatorische Effekte auf einzelne Zellen und auf Gewebe durch Bindung an den Glucocorticoid-Rezeptor
Promotion der Synthese von anti-inflammatorischen Zytokinen
Inhibition der Transkription pro-inflammatorischer Zytokine
Sekundär: Reduktion von T-Lymphozyten, Mastzellen, eosinophilen und dendritischen Zellen
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Medikamentöse Therapie IV - Kortikosteroide
• Indikation nach GINA 2015
– Initiale Gabe von β2-SM erfolglos
– Bereits orale Kortikosteroidtherapie
– Bereits anamenstisch Asthma-Anfälle, die OCS erforderten
• Gabe i.v. bzw. oral, beginnend mit 1 mg/kg KG alle 6 Std.
• Beginn der Wirkung: nach 4 - 6 Stunden
• NW: Hyperglykämie, Hypokaliämie
• Inhalative Therapie mit Glcukokortikoiden: wenig Daten – bei Kindern in Studien i.v. Gabe besser wirksam
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Theophyllin
• Kein Stellenwert mehr laut GINA 2015 wegen – schwächerer bronchodilatatorischer Wirkung
– geringerer therapeutischer Breite
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Neue Bronchodilatatoren
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Spina, Curr Opin Pulm Med 2013Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Doppelblind, multizentrischSABA + Placebo vs. SABA + 2 g MgSO4 i.v. vs. SABA + 3 x 500 mg MgSO4 p.i.
Vielleicht geringer Effekt auf Hospitalisierung durch i.v. MgSO4, die anderen Effekteunterhalb der minimal clinical important difference
Goodacre et al., Lancet Respir Med 2013
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
© Global Initiative for Asthma
NEW!Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Nichtinvasive Beatmung beim Status asthmaticus
• Evidenz im Vgl. zur AECOPD gering
(Evidenz D nach GINA 2015)
• Indikation: schweres respiratorisches Versagen
• Effekte: – Unloading der Atemmuskulatur
– Großenteils Verzicht auf Sedierung
– Vermeidung von infektiösen Komplikationen
– Günstige Effekte auf den Gasaustausch
– Besserung der Lungenfunktion, Verkürzung des KH-Aufenthaltes (Level Ib, S3-LL NIV bei ARI, Westhoff et al. 2015)
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Studienlage zur NIV bei Status asthmaticus
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Carsson, Curr Opin Crit Care 2014
Von 112 mit NIV behandelten Patienten bei Status asthmaticus: Intubation bei 19 Patienten notwendig (17%)
Murase K et al., Respirology 2010
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Invasive Beatmung bei Status asthmaticus
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Leatherman, Chest 2015
Problem: exzessive pulmonale HyperinflationFolgen: Barotrauma (3-6 % unter invasiver Beatmung)
und Hypotension
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Invasive Beatmung bei Status asthmaticus
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Leatherman, Chest 2015
Indikation: • progrediente respiratorische Azidose• Progrediente Erschöpfung der Atemmuskulatur
Notwendig:• Bestimmung des Ausmaßes der Hyperinflation• Anpassung der Beatmungsparameter an die
schwere Hyperinflation• Management der Hyperkapnie und deren Folgen
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Einstellen der Beatmungsparameter
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Leatherman, Chest 2015
Niedrige AtemfrequenzLange ExspirationszeitNiedrige AtemminutenvoluminaHohe Inspirationsflüsse
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Einstellung PEEPe• Rationale:
• PEEPi – Zunahme der Atemarbeit
• Kompensation von PEEPe – leichter Triggern möglich
• Verringerung der Überblähung??
EELV ↓
EELV ↓ EELV ↑
Camarez et al., Crit Care Med 2005
Dortmund, Januar 2016 37
Einstellen der Beatmungsparameter
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Leatherman, Chest 2015
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
Hyperkapnie unter Beatmung bei Asthma
• Häufiger Befund
• Ursache: erhöhte Totraumventilation bei massiver alveolärer Überblähung
• Versuch der Normalisierung des pCO2
führt zu weiterer Überblähung – Risiko Barotrauma + Auswirkungen auf Hämodynamik
• Risiko von Hirnödem und negativer Inotropie durch Hyperkapnie eher gering beim Status asthmaticus
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig
Leatherman, Chest 2015
Weitere Therapieoptionen
• Selten notwendig– Heliox (Gas geringerer Dichte – laminarer Fluss)
• Absenken eines erhöhten pCO2 durch Reduktion der alveolären Überblähung (Auto-PEEP )
• Evidenz B: kein routinemäßiger Einsatz (GINA 2015)
– Inhalative Anästhesie (Isofluran – AnaConDa) – Abnahme von Überblähung und Auto-PEEP
– Extrakorporale Lungenersatzverfahren (ASAIO J 2009)• 24 Einsätze beim Status asthmaticus, Überleben 82%
– Bronchoskopie (anekdotisch zur Entfernung der Mucus plugs)
DIVI-Kongress 2015 LeipzigNotfalltherapie des Asthma bronchiale
Zusammenfassung
• Verhinderung von Status asthmaticus durch bessere Betreuung der Asthma-Patienten und adaptierte Therapie
• Inhalative SABA Eckpfeiler der Therapie
• Differentialdiagnosen beachten
• NIV und IV nur selten notwendig – Achten auf Vermeidung einer weiteren alveolären Überblähung
• Weitere Therapiemaßnahmen können im Einzelfall notwendig werden (ECMO, AnaConDa...)
Notfalltherapie des Asthma bronchiale
DIVI-Kongress 2015 Leipzig