Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - Perioperative Versorgung

Dr. K.-H. Mücke, DEAA Abt. Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin, Kinder- und Jugenkrankenhaus AUF DER BULT, Hannover; muecke@hka.de

Forum Kinder - AINS

1) OSA S ?

2) Risiken narkoseassoziiert

3) Risiken narkoseassoziiert mit Syndrom

4) Anästhesie beim Kind mit OSAS

5) Anästhesie beim Kind mit Syndrom

6) Organisatorische Besonderheiten

OSAS beim Kind Worum geht es jetzt ?

OSAS ist mehr als Schlafstörung und Schnarchen

OSAS hat Organfolgen:

o ZNS Veränderungen

o Pulmonale Erkrankungen / Veränderungen

o Cardiale Hypertrophie

o Atemantrieb - Störungen o Höhere Apnoe-Rate

o Schlechtere pCO2 Antwort

OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie

Mindestens jedes 20. Kind bekommt eine AT/TE Etwa 20% der Kinder eine AT Post-operative Mortalität:

Ca. 0,6 / 10.000 Eingriffe ( 2x Adulte )

Morbidität durch Eingriff ? ? ?

Hilft es denn ?

OSAS Morbidität trotz Eingriff ist bis 50%

Ä: Luftwegsobstruktion

Apnoe unklarer Genese

Blutung

OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie

Ä: Luftwegsobstruktion

Apnoe unklarer Genese

Blutung

Benignes Schnarchen 5-27%

Pediatric OSAS 1-5% • OSAS beim Kind:

Prävalenz

Schnarchen Upper Airway Resistence Syndrom UARS paCO2 ↑ SaO2↓

Schlafstörung (SDB) Sleep disordered breathing

OSAS

Kognitive Störungen Verhaltensauffälligkeit Gedeihstörung Minderwuchs Rechtsventrikuläre Hypertrophie (37% <7a, Tal et al)

Linksventrikuläre Hypertrophie

Obstruktive Hypopnoe

• OSAS beim Kind: Prävalenz

OSAS beim Kind ist so häufig wie Asthma ≈ 3 %

Fragebögen und Nächtliche Pulsoximetrie sind nicht sehr sensitiv Polysomnographie ist sensitiv und spezifisch

Diagnosekriterien päd. OSAS – Atemobstruktion 2x in Folge

– Apnoe Index > 1/h

– Apnoe/Hypopnoe > 5/h

– pCO2et > 53mmHg

– oder pCO2et > 50 für mindestens 10% Schlaf und

SaO2 <92%

Diagnose durch Polysomnographie ist die Ausnahme !

• Kinder haben weniger arousal Phasen

• Obstruktion tritt vorwiegend im REM – Schlaf auf

• Klinische Folgen treten bereits bei milderem OSAS auf

• Kinder haben häufiger Phasen subtotaler Atemwegs - Verlegung

• OSAS Kind ≠ OSAS Erwachsener

Ohne Neuromusculären Tonus kein offener Atemweg Hauptmuskel: M. Genioglossus

• OSAS und Muskeltonus

Neuromusculärer Luftwegs-Tonus

Freiheit Obere Luftwege

Adenoide/Tonsillen-Hyperplasie

Luftwegs - Anatomie

OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie

" Residual OSAS " nach ATE Kinder < 2a zeigen in der ersten Nacht alle obstruktive Ereignisse Apnoe > 20 sec in schweren Fällen kam vor 1/4 der Kinder mit schwerem OSAS behalten OSAS dauerhaft nach der ATE (Bhattacharjee et al)

OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie

" Residual OSAS " nach ATE

Post-OP Respiratorische Komplikationen des OSAS o Luftwegsobstruktion

o Post-obstructives Lungenödem

o Respir. Insuffizienz

o Pneumonie

OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Narkose

MMI = Major Medical Intervention respiratory Def.: Intervention, die einen Arzt braucht Bei MOS4 (mehrfach SaO2 < 80%) nach Protokolländerung : MMI sinkt von 29,6% auf 11,3 % NNT = 6

MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 ≥ 3 Entsättigungen < 90% MOS3 ≥ 3 Entsättigungen <85% MOS4 ≥ 3 Entsättigungen <80%

OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe

MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 ≥ 3 Entsättigungen < 90% MOS3 ≥ 3 Entsättigungen <85% MOS4 ≥ 3 Entsättigungen <80%

Guidelines im Detail : Intraop weniger Opioid

(Codein,Remifentanyl,Fentanyl,Sufentanyl)

postOP Codein oral 1mg/kgKg nur bei Schmerz

Dexamethason 0,3mg/kgKG max 10mg iv

Atropingabe bei Einleitung reduziert

OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe

MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 ≥ 3 Entsättigungen < 90% MOS3 ≥ 3 Entsättigungen <85% MOS4 ≥ 3 Entsättigungen <80%

Guidelines im Detail : Intraop weniger Opioid

(Codein,Remifentanyl,Fentanyl,Sufentanyl)

postOP Codein oral 1mg/kgKg nur bei Schmerz

Dexamethason 0,3mg/kgKG max 10mg iv

Atropingabe bei Einleitung reduziert

Sekundäres outcome: Minor MI, KH-Aufenthalt (n s) Nach altem Protokoll 3x mehr Kinder PACU ---> PICU (Trend)

OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe

µ- Agonisten senken den M.Genioglossus Tonus unabhängig von Bewusstsein und Atemantrieb !

OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe

µ- Agonisten senken den M.hypoglossus Tonus unabhängig von Bewusstsein und Atemantrieb !

µ-Agonisten bewirken an N hypoglossus Motorkernen: Suppression (antagonisierbar durch Naaloxon) nicht beeinflußt von Atropin, Scopolamin δ – Agonisten bewirken Suppression κ – Agonisten bewirken keine Suppression

Vorwiegende κ – Agonisten in der Klinik: • Buprenorphin • Nalbuphin, Pentazocin • (Tramadol)

Opioide sind gefährlich Müssen wir Schmerzen akzeptieren?

Opioidbedarf : ( analgetisch)

Brown,K outcome.risk,and error and the child with obstructive sleep apnea,Ped Anaesthesia 21 (2011) 771-7780

Nachts < SaO2 85% ?

Postoperativ ½ Dosis Opioid

Brown,K, Laferriere A et al Recurrent hypoxemia in Children ,Anesthesiology 105 (4) (2006) 665-9

Benzodiazepine sind gefährlich

Benzodiazepine senken den Atemwegstonus Wir geben weniger !

Alle Benzodiazepine wirken auf die Kerngebiete der Atemwegskontrolle auch beim kaum sedierten Patienten

z.B. Nozaki-Taguchi N et al Upper airway obstruction during midazolam sedation Can J Anaesthesia 1999 42 (8) 685-90

Nachts < SaO2 85% ?

Prämedikation überdenken

Handicaps sind gefährlich

Gesamtrisiko ist das Produkt der Faktoren

Brown K Outcome,Risk,and error and the child with obstructive sleep apnea Pediatric Anaesthesia 21 (2011) 771-780

Unabhängige Risikofaktoren für postOP Komplikationen nach T&A Frühgeburtlichkeit Neuromuskuläre Erkrankung (NMD) Epilepsie Herzerkrankungen Gesichtsfehlbildungen Down Syndrom Asthma Fettsucht

Bei OSAS Hochrisiko - Patienten für JEDE Anästhesie

Prämedikation OSAS Patient

Anamnese Schlafnamnese, Lagerung Atemweg bei Erkältung Co - Erkrankung Co - Medikation Wirkung von Sedativa, Anfallsunterbrechung Anästhesie – Vorgeschichte Geplante Operation Atemwegs - Chirurgie Post OP schmerzhafte Chirurgie Regionalanästhesie möglich ?

Differenziertes, Zielorientiertes Behandlungskonzept

Risiko Einschätzung Anästhesie Post OP

Geringes Risiko (MOS 1-3) Keine Co Erkrankung

o Prämedikation in reduzierter Dosis o Anästhesietechnik o Früh auf dem OP Plan o Auf schwierigen Atemweg vorbereiten

Opioide nur bei Schmerz ambulant

Geringes Risiko Eine Co-Erkrankung

o Medikamente anpassen o Regionalanästhesie ! o Relaxometrie

K-Agonisten Sitzen post OP Ambulant ? ?

Risiko hoch (MOS 4) mehrere Co-Erkrankungen Oder Dysmorphie

o Kardiologisches Konsil (TTE) o Vorbeobachtung o Prämedikation unter Aufsicht o BGA o SaO2 o Hypnose Monitoring

NIV bereithalten IMC

Manifestes Problem wach Oder Dysmorphie + Co Erkrankung

o Prämedikation ? o Erweitertes cardiocirc. Monitoring

NIV sofort PICU

Vorgehen OSAS Patient

Vorgehen OSAS Patient

Ambulant ? ? ?

Prämedikation mit reduzierter Dosis

Intraoperativ „Gib die Hälfte“

PostOP Opioid - Wiederholung nur bei Schmerz

( AWR ) – Entlassung: bei SaO2 Stabilität im Schlaf