Kolposkopie BasiskursLiestal 21.04.2018

PAP- Abstrich:Morphologie und Tücken

Dr. med. Gallus Ignaz Gadient

Facharzt Pathologie und Zytologie FMH

Telefon direkt: 044 269 99 32

g.gadient@medica.ch

150’000 PAP-Abstriche/Jahr

• Anatomie

• vom Abstrich zum Ausstrich

– konventionell-flüssigkeitsbasiert

• Nomenklatur: Bethesda-System

• Morphologie

• HPV

• Zusatzmethoden bei unklaren Befunden

Anatomie

Transformationszone:Übergang Zylinderepithel - Plattenepithel

• konventionell • flüssigkeitsbasiert(Liquid based)

Konventionelle Abstriche

Konventionelle Abstriche

Überlagerung

Konventionelle Abstriche

schnelle Fixierung in 96%-igem Alkohol

Konventionelle Abstriche

Lufttrocknungsartefakte

≥ 10x schwenken

Bürste an den Boden drücken und

nicht am Rand abstreichen

Bürste nicht ins Gefäss werfen (Klumpen)

Flüssigkeitsbasierte Technik (ThinPrep / SurePath)

Klumpen von dunklen Zellen

• konventionell

+ einfach+ günstig+ Topographie

- keine Zusatzuntersuchungen- Ausstrichtechnik

- Überlagerungsartefakte- Lufttrocknungsartefakte

• flüssigkeitsbasiert(Liquid based)

+ kein Ausstreichen/Fixierennötig

+ Monolayer+ Möglichkeit des maschinellen

Vorscreenen

+ Zusatzuntersuchungen

- Verbrauchsmaterial- teurer

Krebsfrüherkennung: Zytologie

Dr. Georgios N. Papanicolaou

Papanicolaou 1954: Identifikation präkanzeröser Läsionen

Pap I keine atypischen oder abnormen Zellen

Pap II Atypische Zytologie, keine Hinweise auf Malignität

Pap III Zytologie suggestiv auf Malignität

Pap IV Zytologie dringend verdächtig auf Malignität

Pap V Zytologie maligne

1960: Präventionstest für Zervixkarzinome

� LSIL

� HSIL

� PLCA

� ASC-US

� ASC-H

� AIS

� ADCA

� AGC-NOS

� AGC-FN

squamös glandulär

NILMNormalbefund

klarer Befund

unklarer Befund

Bethesda System 2015

• Repräsentativität

– Konventionell: > 8000-12000 Plattenepithelien– Liquid based: > 5000 Plattenepithelien

– bei Fehlen von endozervikalen Zellen oder Zellen der TZ: repräsentativ (ab Bethesda 2001) aber zu vermerken

Bethesda System 2015

• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM)

– nicht-neoplastische Befunde:• reaktive / reparative Veränderungen• Atrophie• Endometrium• Zylinderzellen nach Hysterektomie• St.n.RT / Chemotherapie

– Organismen:• Pilze (Candida)• Gardnerella• Trichomonaden• Actinomyces• Herpes simplex

Problempap

• Lufttrocknungsartefakte (konventionell)• Blutüberlagerung (Mens)• starke Entzündung

– Überlagerung durch Entzündungszellen– Stark reaktiv-reparative Zellveränderungen

• atrophe Kolpitis• IUD• therapieassoziierte Veränderungen

Lufttrocknungsartefakte/Degeneration

Blut/ Mens

Endometrium

bei Frauen über 45 Jahren mit Kommentar

Entzündung

Atrophie

IUD

Post-Radiatio

• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM)

– andere nicht-neoplastische Befunde:• reaktive / reparative Veränderungen• Atrophie• Endometrium• Zylinderzellen nach Hysterektomie• St.n.RT / Chemotherapie

– Organismen:• Pilze (Candida)• Gardnerella• Actinomyces• Trichomonaden• Herpes simplex

Bethesda System 2015

Candida

Gardnerella – clue cells

Aktinomyces

Trichomonaden

Herpes simplex

Cytomegalievirus (CMV)

HPV

HPV-Infektionen und ihre Folgen

HPV

HPV Low-Risk- (LR) High-Risk (HR)- Typen

nur die HPVhigh-risk -Typen sind für höhergradige Dysplasien verantwortlich

ca. 10-15% aller HPVhigh-risk – Infektionen persistieren über mehr als 5 Jahre

etwa die Hälfte davon gehen unbehandelt in eine höhergradige Dysplasie oder ein Karzinom über.

humane Papillomviren

low-risk:

• häufige Typen: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81

• verursachen benigne oder low-grade zervikale Läsionen und genitale Warzen

• sind selten, wenn überhaupt, mit einem Karzinom assoziiert

• HPV 6 und HPV 11 werden am häufigsten in genitalen Warzen angetroffen

humane Papillomviren

high-risk:

• häufige Typen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82

• in Assoziation mit Karzinomen der Zervix, Vulva, des Penis und des Anus

• HPV 16: ca. 50% aller Zervixkarzinome

• HPV 18: 10-12% aller Zervixkarzinome

• HPV 31, 33, 45, 52, 58: jeweils 2-4% aller Karzinome

� HPV-Test:

Seegene:

Anyplex™ II HPV28

High-Risk Genotypen 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73, 82

Low-Risk Genotypen 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70

Indikationen für eine HPV-Typisierung

• Triage von ASCUS/LSIL-Fällen bei Frauen >30J.

• Triage von postmenopausalen Frauen mit LSIL

• Therapiekontrolle nach Konisation

• länger persistierender LSIL

• Primäres Screening in Kombination mit einem Abstrichbei Frauen > 30 Jahre

Hauptaufgaben des Screenings

Zytologie-Screening: Suche nach

high-grade Läsionen

HPV-Screening: Suche nach

high-risk HPV-Typen

Bethesda System 2015

• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)

• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)

• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)

• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)

• Plattenepithelkarzinom

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zytologische Dysplasiekriterien

• Zellform- und Zellgrössenvariabilität

• verschobene Kern-Plasmarelation

• vergröbertes Kernchromatin

• Kernkontourunregelmässigkeiten

• Polarisationsverlust im Verband

Pseudokoilozyten

• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)

• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)

• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)

• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)

• Plattenepithelkarzinom

Bethesda System 2015

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ASCatypical squamous cells

Definition Bethesda (2015):

„auf das Vorliegen einer SIL verdächtige zytologische

Veränderungen, welche qualitativ oder quantitativ für

eine definitive Interpretation nicht ausreichen“

ASCatypical squamous cells

� Ausdruck der diagnostischen Unsicherheit

� grosse inter- und intraobserver Variabilität

� ca. 4 – 6% aller Pap-Abstriche (abhängig vom Labor resp. Land)

� unbeliebte Diagnose (bei Ihnen und uns ! )

• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)

• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)

• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)

• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)

• Plattenepithelkarzinom

Bethesda System 2015

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ASCatypical squamous cells

ASC-US

undetermined significance

ASC-H

cannot exclude HSIL

90% 10%

HSIL 59.2 37.698.7

ASC-US 11.6 4.763.2

ASC-H 40.5 24.185.6

% Bx-CIN3+% Bx-CIN2+% HR-HPV+

Sherman ME et al. (2001):Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage StudyAm J Clin Pathol 116: 386-394

hyperchromatic crowded groups(kfz = kleine fiese Zellen)

dreidimensionale dunkle Gewebsfragmente, morphologisch nicht näher klassifizierbarer epithelialer Zellen

benigne: Zylinderzellen(99%) Endometriumzellen

tubare MetaplasieAtrophie

neoplastisch: atypische Zellverbände(high grade) (zylindrisch oder plattenepithelial)

follikuläre Zervizitis

Plattenpeithelmetaplasie

Atrophie

reaktive Zervixepithelien

Endometrium

Zellblock

Körperhöhlenflüssigkeit Zellmaterial in NaCl

Sediment Koagel Paraffinblock

zentrifugieren Plasma+Thrombin

Formalin

Zellblocktechnik

CinTec® Plus

• Ki67 positiv: nukleär - rot

• p16 positiv: zytoplasmatisch - braun

• CinTec® Plus positiv: sowohl nukleär rot, als auch zytoplasmatisch braun

• in einer normalen Zelle schliessen sich beide Reaktionen gegenseitig aus,d.h. eine Zelle ist entweder nukleär rot oder zytoplasmatisch braun

• immuncytochemische Doppelfärbung fürp16 und Ki67

• Identifikation mindestens einer doppelt gefärbten Zelle ist ein Indikator füreine höher gradige Läsion

• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)

• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)

• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)

• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)

• Plattenepithelkarzinom

Bethesda System 2015

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CIN 2

CIN 3

intraglanduläre Ausbreitung

intraglanduläre Ausbreitung

• LSIL(niedriggradige intraepitheliale Läsion)

• ASCUS(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)

• ASC-H(atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)

• HSIL(hochgradige intraepitheliale Läsion)

• Plattenepithelkarzinom

Bethesda System 2015

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Plattenepithelkarzinom

Bethesda System 2015

• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)

• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig

• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ

• Adenokarzinom

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Bethesda System 2015

• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)

• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig

• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ

• Adenokarzinom

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• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)

• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig

• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ

• Adenokarzinom

Bethesda System 2015

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• AGC-NOSatypische Zylinderzellen(endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)

• AGC-FNatypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig

• AISendozervikales Adenocarcinoma in situ

• Adenokarzinom

Bethesda System 2015

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� LSIL 3.8%

� HSIL 0.5%

� PLCA

� ASC-US 2%

� ASC-H 0.2%

� AIS

� ADCA

� AGC-NOS

� AGC-FN

squamös glandulär

NILM 93%Normalbefund

klarer Befund

unklarer Befund

take home messages

• Der schlechteste PAP-Abstrich ist der nicht durchgeführte, gefolgt von den

nicht repräsentativen und missinterpretierten

• Unterschätzen sie nicht die Wichtigkeit einer technisch korrekten PAP-

Entnahme

• Bethesda-Klassifikation –> Konsequenzen für das Prozedere

jede Klassifikation ist ein Versuch, die unendliche biologische Vielfalt in eine

Struktur zu bringen – das Runde ins Eckige – mit gezwungenermassen Unschärfen

an den Schnittstellen

• auch Pathologen/Zytologen sind Menschen mit der Fähigkeit zur Kommunikation:

– enthalten sie ihnen wichtige klinische Angaben nicht vor

– halten sie Rücksprache bei Unklarheiten

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!