Post on 01-Feb-2020
PD Dr. Thomas Lesser
Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie/ Angiologie
Lungenkrebszentrum DKG
Gefäßzentrum DGG, DRG, DGA
SRH Wald-Klinikum Gera
Chirurgie der Schilddrüse
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
Einleitung Chirurgie der Schilddrüse
Mauere E., Barssch DK. Hessisches Ärzteblatt 7/8 2015 | 415
Einleitung Chirurgie der Schilddrüse
Ø Zahl der Schilddrüsen-OP in Deutschland 3-6x höher als in USA, England und Skandinavien Enewold L, Harlan LC, Stevens JL: Thyroid cancer presentation and treatment in the United States. Ann Surg
Oncol 2015; 22: 1789–99.
Ø Bei 35,9% der Erwachsenen liegt eine Struma nodosa vor Völzke H, Ludermann J, Robinson DM, et al.: The prevalence of undiagnosed thyroid
disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: 803–10.
Ø 75 % der Patienten haben präoperativ keine Beschwerden Wienhold R, Scholz M, Adler JR, et al.: The management of thyroid nodules. A retrospective analysis of
health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 827–34.
Ø Malignitätsrate diagnostischer OP´s in BRD 1:15, in Italien 1:7, in England und Skandinavien 1:5 Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, et al.: Complications to thyroid surgery: result as reported in a
database from a multicentre audit comprising 3.660 patients. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 667–73.
Bartsch DK et al. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 115 | Heft 1–2 | 8. Januar 2018
OP – Indikation zu großzügig ? Unzureichende Leitlinie-Compliance ?
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
§ Begründeter Malignitätsverdacht
§ Lokale Kompressionssymptome
Absolute Operationsindikation
Struma mit oder ohne Knoten
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Begründeter Malignitätsverdacht
§ fester, derber, fixierter /e Knoten, gegebenenfalls schnell wachsend
§ zervikaler Lymphadenopathie
§ sonographische Hochrisikoläsion (3 bis 5 Ultraschall-Merkmalen: Kategorie 4c und 5 TI-RADS-Klassifikation
§ FNAC-Klasse verdächtig/positiv nach Schmid-Klassifikation oder Klasse V–VI nach Bethesda-Klassifikation
§ FNAC-Klasse abklärungsbedürftig nach Schmid-Klassifikation oder FNAC-Klasse III und IV nach Bethesda-Klassifikation, insbesondere wenn weitere anamnestische/klinische Malignitätsindikatoren vorliegen
§ basaler Calcitonin-Erhöhung im Serum > 26 pmol/L bei Frauen und > 60 pmol/L bei Männern
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
1. Solidität
2. Echoarmut
3. unscharfe Begrenzung
4. Vorhandensein von Mikrokalk
5. eine größere Tiefen- als Querausdehnung im Querschnitt
Sonographische Kriterien, die für Malignität sprechen können:
TI-RADS-Klassifikation, „thyroid imaging, reporting and data system“
§ eine vermehrte Binnenvaskularisation
Mittelgradiger Verdacht: 3-4 Hoher Verdacht: 5
sonographische Hochrisikoläsion
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Kwak JY et al.: Radiology 2011; 260: 892–9.
Schilddrüsenzytologie
Bethesda-Klassifikation
Cibas ES, Ali SZ, The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol 2009; 132: 658–65.
Schmid KW: Pathogenese, Klassifikation und Histologie von Schilddrüsenkarzinomen. Onkologe 2010; 16: 644–56.
Schmid-Klassifikation
I
II
III
IV
V
VI
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
§ Begründeter Malignitätsverdacht
§ Lokale Kompressionssymptome
Absolute Operationsindikation
Struma mit oder ohne Knoten
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Lokale Kompressionssymptome
§ Dyspnoe/ Kurzatmigkeit (10 – 50 %)
§ Dysphagie
§ Dysphonie
§ Stridor
§ Schnarchen
§ Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
§ Tracheakompression (13 %; 97 % bei retrosternaler Struma)
§ Vena cava superior-Syndrom
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Lokale Kompressionssymptome
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Stridor
Beidseitige Stimmlippenparese
§ Mittleres Malignitätsrisiko + keine Verlaufsbeobachtung gewünscht (2 verdächtige Ultraschallmerkmale)
§ Z.n. Kopf-/ Halsbestrahlung
§ FNAC: verdächtig/ abklärungsbedürftig (Schmid-Klassifikation)
oder Klasse III und IV nach Bethesda-klassifikation
§ Knoten und positive Familienanamnese für ein diff. Karzinom § Struma mit latenter oder manifester Hyperthyreose
(als Alternative zur Radiojodtherapie)
§ Retrosternales Wachstum zur Prävention von Komplikationen § Kosmetische Gründe
Relative Operationsindikation
Struma mit oder ohne Knoten
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Uni- oder multifokale Autonomie mit latenter oder manifester Hyperthyreose
Definitive Behandlung
Radiojodtherapie Operation
§ Malignomverdacht § Struma
- Großen Zysten (> 10 ml) - Kompressionssymptomen - Großer Struma (> 80 ml) - Intrathorakaler Struma
§ Sofortiger Therapieeffekt notwendig - NW der thyreostatischen Therapie - thyreotoxische Krise
§ Schwangerschaft/ Stillen
In die Entscheidung einbeziehen: • Alter • Komorbidität • Rezidivstruma • Vorbestehende Rekurrensparese • Beruf
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Relative Operationsindikation: Kosmetische Gründe
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Nach Primärtherapie des Mb. Basedow
Definitive Behandlung
Radiojodtherapie Operation
• Begründeten Malignitätsverdacht • Kompressionssymptome • Floride endokrine Orbitopathie • Gleichzeitiger HPT • Schwangerschaft • Nicht aufschiebbarer Kinderwunsch • Sofortiger Therapieeffekt notwendig • Erforderliche KM-Exposition
(Herzkatheter) • Ablehnung der RJT
23% bei absolut relativ
• Struma > 60 - 80 ml mit Knoten + EO • Hohes Rezidivrisiko • Persistenz nach 6-12 Monaten
medikamentöser Therapie • Rezidiv nach konservativer Therapie
OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
Ø Enukleation (benigne Zyste)
Ø Knotenexzision (solitärer benigner Knoten/ Adenom)
Ø Isthmusresektion
Ø Subtotale Lappenresektion (1-4ml Rest), evtl. bds. (Knotenstruma)
Ø Nearly-total-resection (<1ml/Seite) (Knotenstruma, Mb. Basedow)
Ø Hemithyreoidektomie (Knotenstruma/ niedrig maligne PTC, FTC)
Ø Dunhill-OP: Hemithyreoidektomie mit kontralateral subtotaler
Resektion (Knotenstruma)
Ø Totale Thyreoidektomie (Knotenstruma, SD-Ca, Mb. Basedow)
Resektionsformen Chirurgie der Schilddrüse
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
E8: Bei malignitätsverdächtigen Knoten ohne i.o. Sicherung
Hemithyreoidektomie
E9: Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder
multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen
Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie (< 1m/Seite; bzw. insg. < 2ml Rest)
E10: Bei M. Basedow
Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie
S2k - Leitlinie „Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen“ vom 3.10.2015
Beim Schilddrüsenkarzinom
totale Thyreoidektomie
Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse
Resektionsverfahren/ -ausmaß bei papillären (PTC) und follikulären (FTC) Schilddrüsenkarzinomen
Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse
Dralle H, Musholt TJ, Schabram J, et al.: German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors. Langenbecks Arch Surg 2013; 398: 347–75.
Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse
Ausmaß der Resektion
Ø Morphologie- und funktionsgerechte Resektionsstrategie (Belassen von normalen Gewebe)
Ø Mit zunehmendem Resektionsausmaß steigt das Risiko operativer Komplikationen (Rekurrensparese, Hypopara).
Ø Abwägung zwischen dem potentiellen krankheitsbedingten
und dem operativen Risiko.
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Versorgung der oberen Polgefäße kapselnah
N. laryngeus superior
Untere SD –Arterie und Stimmbandnerv
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Stimmbandnerv und beide NSD
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Linker SD-Lappen mit Venen am unteren Pol
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Nearly-total-Resektion des linken Lappens
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Dorsale Kapsel mit minimalem Restgewebe
Nearly-total-Resektion des linken Lappens
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Nearly-total-Resektion des rechten Lappens
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
OP 19.4.17 Nearly-total-Resektion links und Cystenenukleation rechts nach sonographischer Lokalisation
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
i.o.Ultraschall
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
i.o.Ultraschall
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Thyreoidektomie links beim papillären SD-Ca
Ø Nicht-skelettierende Darstellung des N. recurrens
Ø durchblutungsschonende in
situ-Erhalt von mindestens ein oder zwei Nebenschilddrüsen,
evtl. Autotransplantation
NSD
NSD
NSD
NSD
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Hemithyreoidektomie rechts
i.o. Schnellschnitt:
multifokales papilläres Schilddrüsenkarzinom, wobei der größte Herd (8 mm messend) peripher liegt und bereits in angrenzendes Fettgewebe sowie Perineuralscheiden und einem ortsständigen Lymphknoten infiltriert.
i.o.Ultraschall
Linker Lappen
Multiple bis 2mm papilläre SD- Ca links
Resorbierbare Intrakutannaht
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Ø p. o. 3-4 Tage Aufenthalt im KH
Ø Aufstehen am OP-Tag
Ø Trinken + Essen nach 6 bzw.12 h
Ø p.o. Laryngoskopie, Ca++ u. PTH
Ø resorbierbarer Hautfaden
Ø p.o. Hormon/ Jod-Substitution
Ø ca. 10 Tage arbeitsunfähig
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse
p.o. Rezidivprophylaxe
Schilddrüsenrest Jod (150µg Kaliumjodid/die) > 10 ml
Schilddrüsenrest Thyroxin + Jod Ziel TSH: 0,3-1.2 mU/l 4 – 10 ml (z.B. 1 Tbl. Thyronajod® 75-100/die)
Schilddrüsenrest L-Thyroxin Monotherapie Ziel TSH: 0,3-1.2 mU/l < 4 ml (z.B. 1 Tbl. L-Thyroxin® 75-100/die)
• Beginn am 1. p.o. Tag • TSH – VK nach 6 Wochen
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
Intraoperative Komplikationsprophylaxe
Kapselnahe Ligatur der Schonung des N. laryngeus superior A. thyreoidea superior
Ligatur der A. thyreoidea inferior i.o./ p.o. Blutung
Darstellung der NSD Hypoparathyreoidismus Nicht-skelettierende Darstellung des N. laryngeus recurrens Rekurrensparese Neuromonitoring des NLR Rekurrensparese ? (bestimmt Vorgehen kontralateral) Intraoperative Sonographie invisible Knoten/ Restvolumen
Komplikationen Chirurgie der Schilddrüse
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
376 408 371 304 266 223 236 213 210 223 190 245 215 3480
3 2 2 1 0 0 1 1 2 1 0 0 1 14
0.8 0.5 0.5 0.3 0 0 0.4 0.5 0.9 0.4 0 0 0.4 0.4
2 1 2 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 10
0.5 0.2 0.5 0 0 0.4 0.4 0 0.5 0 0 0.4 0.4 0.3
Anzahl
Nachblutung
Revisions-
pflichtig
Recurr.-
Paresen
permanent n
n
%
%
Nachblutungs- und Recurrensparese – Rate
Schilddrüsenresektionen Gera 1999 – 2011 (13 Jahre)
Lit. 0,3-5% 0,6%
Komplikationen Chirurgie der Schilddrüse
Ø Einleitung
Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen
Ø Schlussbemerkungen
Chirurgie der Schilddrüse
Gliederung
Ø Interdisziplinäre OP-Entscheidung
Ø Leitliniengerechte Ausschöpfung der diagnostischen Mittel
Ø Abwägung: Radikalität – potenzielle Komplikationen
Ø Morphologie- und funktionsgerechte Resektion
Ø Darstellung des N. recurrens und der NSD
Chirurgie der Schilddrüse
Zusammenfassung