PD Dr. Thomas Lesser Vortrag Strumasymposium.pdf · Struma mit oder ohne Knoten OP-Indikation...

PD Dr. Thomas Lesser

Klinik für Thorax- und Gefäßchirurgie/ Angiologie

Lungenkrebszentrum DKG

Gefäßzentrum DGG, DRG, DGA

SRH Wald-Klinikum Gera

Chirurgie der Schilddrüse

Ø Einleitung

Ø Hauptteil • Operationsindikation • Resektionsformen • Resektionsverfahren • Resektionstechnik • Komplikationen

Ø Schlussbemerkungen


Gliederung

Einleitung Chirurgie der Schilddrüse

Mauere E., Barssch DK. Hessisches Ärzteblatt 7/8 2015 | 415

Einleitung Chirurgie der Schilddrüse

Ø Zahl der Schilddrüsen-OP in Deutschland 3-6x höher als in USA, England und Skandinavien Enewold L, Harlan LC, Stevens JL: Thyroid cancer presentation and treatment in the United States. Ann Surg

Oncol 2015; 22: 1789–99.

Ø Bei 35,9% der Erwachsenen liegt eine Struma nodosa vor Völzke H, Ludermann J, Robinson DM, et al.: The prevalence of undiagnosed thyroid

disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: 803–10.

Ø 75 % der Patienten haben präoperativ keine Beschwerden Wienhold R, Scholz M, Adler JR, et al.: The management of thyroid nodules. A retrospective analysis of

health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 827–34.

Ø Malignitätsrate diagnostischer OP´s in BRD 1:15, in Italien 1:7, in England und Skandinavien 1:5 Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, et al.: Complications to thyroid surgery: result as reported in a

database from a multicentre audit comprising 3.660 patients. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 667–73.

Bartsch DK et al. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 115 | Heft 1–2 | 8. Januar 2018

OP – Indikation zu großzügig ? Unzureichende Leitlinie-Compliance ?

Ø Einleitung




Gliederung

§ Begründeter Malignitätsverdacht

§ Lokale Kompressionssymptome

Absolute Operationsindikation

Struma mit oder ohne Knoten

OP-Indikation Chirurgie der Schilddrüse

Begründeter Malignitätsverdacht

§ fester, derber, fixierter /e Knoten, gegebenenfalls schnell wachsend

§ zervikaler Lymphadenopathie

§ sonographische Hochrisikoläsion (3 bis 5 Ultraschall-Merkmalen: Kategorie 4c und 5 TI-RADS-Klassifikation

§ FNAC-Klasse verdächtig/positiv nach Schmid-Klassifikation oder Klasse V–VI nach Bethesda-Klassifikation

§ FNAC-Klasse abklärungsbedürftig nach Schmid-Klassifikation oder FNAC-Klasse III und IV nach Bethesda-Klassifikation, insbesondere wenn weitere anamnestische/klinische Malignitätsindikatoren vorliegen

§ basaler Calcitonin-Erhöhung im Serum > 26 pmol/L bei Frauen und > 60 pmol/L bei Männern


1. Solidität

2. Echoarmut

3. unscharfe Begrenzung

4. Vorhandensein von Mikrokalk

5. eine größere Tiefen- als Querausdehnung im Querschnitt

Sonographische Kriterien, die für Malignität sprechen können:

TI-RADS-Klassifikation, „thyroid imaging, reporting and data system“

§ eine vermehrte Binnenvaskularisation

Mittelgradiger Verdacht: 3-4 Hoher Verdacht: 5

sonographische Hochrisikoläsion


Kwak JY et al.: Radiology 2011; 260: 892–9.

Schilddrüsenzytologie

Bethesda-Klassifikation

Cibas ES, Ali SZ, The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol 2009; 132: 658–65.

Schmid KW: Pathogenese, Klassifikation und Histologie von Schilddrüsenkarzinomen. Onkologe 2010; 16: 644–56.

Schmid-Klassifikation

I

II

III

IV

V

VI


§ Begründeter Malignitätsverdacht

§ Lokale Kompressionssymptome

Absolute Operationsindikation



Lokale Kompressionssymptome

§ Dyspnoe/ Kurzatmigkeit (10 – 50 %)

§ Dysphagie

§ Dysphonie

§ Stridor

§ Schnarchen

§ Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom

§ Tracheakompression (13 %; 97 % bei retrosternaler Struma)

§ Vena cava superior-Syndrom


Lokale Kompressionssymptome


Stridor

Beidseitige Stimmlippenparese

§ Mittleres Malignitätsrisiko + keine Verlaufsbeobachtung gewünscht (2 verdächtige Ultraschallmerkmale)

§ Z.n. Kopf-/ Halsbestrahlung

§ FNAC: verdächtig/ abklärungsbedürftig (Schmid-Klassifikation)

oder Klasse III und IV nach Bethesda-klassifikation

§ Knoten und positive Familienanamnese für ein diff. Karzinom § Struma mit latenter oder manifester Hyperthyreose

(als Alternative zur Radiojodtherapie)

§ Retrosternales Wachstum zur Prävention von Komplikationen § Kosmetische Gründe

Relative Operationsindikation



Uni- oder multifokale Autonomie mit latenter oder manifester Hyperthyreose

Definitive Behandlung

Radiojodtherapie Operation

§ Malignomverdacht § Struma

- Großen Zysten (> 10 ml) - Kompressionssymptomen - Großer Struma (> 80 ml) - Intrathorakaler Struma

§ Sofortiger Therapieeffekt notwendig - NW der thyreostatischen Therapie - thyreotoxische Krise

§ Schwangerschaft/ Stillen

In die Entscheidung einbeziehen: • Alter • Komorbidität • Rezidivstruma • Vorbestehende Rekurrensparese • Beruf


Relative Operationsindikation: Kosmetische Gründe


Nach Primärtherapie des Mb. Basedow

Definitive Behandlung

Radiojodtherapie Operation

• Begründeten Malignitätsverdacht • Kompressionssymptome • Floride endokrine Orbitopathie • Gleichzeitiger HPT • Schwangerschaft • Nicht aufschiebbarer Kinderwunsch • Sofortiger Therapieeffekt notwendig • Erforderliche KM-Exposition

(Herzkatheter) • Ablehnung der RJT

23% bei absolut relativ

• Struma > 60 - 80 ml mit Knoten + EO • Hohes Rezidivrisiko • Persistenz nach 6-12 Monaten

medikamentöser Therapie • Rezidiv nach konservativer Therapie


Ø Einleitung




Gliederung

Ø Enukleation (benigne Zyste)

Ø Knotenexzision (solitärer benigner Knoten/ Adenom)

Ø Isthmusresektion

Ø Subtotale Lappenresektion (1-4ml Rest), evtl. bds. (Knotenstruma)

Ø Nearly-total-resection (<1ml/Seite) (Knotenstruma, Mb. Basedow)

Ø Hemithyreoidektomie (Knotenstruma/ niedrig maligne PTC, FTC)

Ø Dunhill-OP: Hemithyreoidektomie mit kontralateral subtotaler

Resektion (Knotenstruma)

Ø Totale Thyreoidektomie (Knotenstruma, SD-Ca, Mb. Basedow)

Resektionsformen Chirurgie der Schilddrüse

Ø Einleitung




Gliederung

E8: Bei malignitätsverdächtigen Knoten ohne i.o. Sicherung

Hemithyreoidektomie

E9: Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder

multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen

Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie (< 1m/Seite; bzw. insg. < 2ml Rest)

E10: Bei M. Basedow

Thyreoidektomie oder Fast-totale Thyreoidektomie

S2k - Leitlinie „Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen“ vom 3.10.2015

Beim Schilddrüsenkarzinom

totale Thyreoidektomie

Resektionsverfahren Chirurgie der Schilddrüse

Resektionsverfahren/ -ausmaß bei papillären (PTC) und follikulären (FTC) Schilddrüsenkarzinomen


Dralle H, Musholt TJ, Schabram J, et al.: German Association of Endocrine Surgeons practice guideline for the surgical management of malignant thyroid tumors. Langenbecks Arch Surg 2013; 398: 347–75.


Ausmaß der Resektion

Ø Morphologie- und funktionsgerechte Resektionsstrategie (Belassen von normalen Gewebe)

Ø Mit zunehmendem Resektionsausmaß steigt das Risiko operativer Komplikationen (Rekurrensparese, Hypopara).

Ø Abwägung zwischen dem potentiellen krankheitsbedingten

und dem operativen Risiko.

Ø Einleitung




Gliederung

Resektionstechnik Chirurgie der Schilddrüse


Versorgung der oberen Polgefäße kapselnah

N. laryngeus superior

Untere SD –Arterie und Stimmbandnerv


Stimmbandnerv und beide NSD


Linker SD-Lappen mit Venen am unteren Pol


Nearly-total-Resektion des linken Lappens



Dorsale Kapsel mit minimalem Restgewebe

Nearly-total-Resektion des linken Lappens


Nearly-total-Resektion des rechten Lappens


OP 19.4.17 Nearly-total-Resektion links und Cystenenukleation rechts nach sonographischer Lokalisation


i.o.Ultraschall


i.o.Ultraschall


Thyreoidektomie links beim papillären SD-Ca

Ø Nicht-skelettierende Darstellung des N. recurrens

Ø durchblutungsschonende in

situ-Erhalt von mindestens ein oder zwei Nebenschilddrüsen,

evtl. Autotransplantation

NSD

NSD

NSD

NSD


Hemithyreoidektomie rechts

i.o. Schnellschnitt:

multifokales papilläres Schilddrüsenkarzinom, wobei der größte Herd (8 mm messend) peripher liegt und bereits in angrenzendes Fettgewebe sowie Perineuralscheiden und einem ortsständigen Lymphknoten infiltriert.

i.o.Ultraschall

Linker Lappen

Multiple bis 2mm papilläre SD- Ca links

Resorbierbare Intrakutannaht


Ø p. o. 3-4 Tage Aufenthalt im KH

Ø Aufstehen am OP-Tag

Ø Trinken + Essen nach 6 bzw.12 h

Ø p.o. Laryngoskopie, Ca++ u. PTH

Ø resorbierbarer Hautfaden

Ø p.o. Hormon/ Jod-Substitution

Ø ca. 10 Tage arbeitsunfähig



p.o. Rezidivprophylaxe

Schilddrüsenrest Jod (150µg Kaliumjodid/die) > 10 ml

Schilddrüsenrest Thyroxin + Jod Ziel TSH: 0,3-1.2 mU/l 4 – 10 ml (z.B. 1 Tbl. Thyronajod® 75-100/die)

Schilddrüsenrest L-Thyroxin Monotherapie Ziel TSH: 0,3-1.2 mU/l < 4 ml (z.B. 1 Tbl. L-Thyroxin® 75-100/die)

• Beginn am 1. p.o. Tag • TSH – VK nach 6 Wochen

Ø Einleitung




Gliederung

Intraoperative Komplikationsprophylaxe

Kapselnahe Ligatur der Schonung des N. laryngeus superior A. thyreoidea superior

Ligatur der A. thyreoidea inferior i.o./ p.o. Blutung

Darstellung der NSD Hypoparathyreoidismus Nicht-skelettierende Darstellung des N. laryngeus recurrens Rekurrensparese Neuromonitoring des NLR Rekurrensparese ? (bestimmt Vorgehen kontralateral) Intraoperative Sonographie invisible Knoten/ Restvolumen

Komplikationen Chirurgie der Schilddrüse

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

376 408 371 304 266 223 236 213 210 223 190 245 215 3480

3 2 2 1 0 0 1 1 2 1 0 0 1 14

0.8 0.5 0.5 0.3 0 0 0.4 0.5 0.9 0.4 0 0 0.4 0.4

2 1 2 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1 10

0.5 0.2 0.5 0 0 0.4 0.4 0 0.5 0 0 0.4 0.4 0.3

Anzahl

Nachblutung

Revisions-

pflichtig

Recurr.-

Paresen

permanent n

n

%

%

Nachblutungs- und Recurrensparese – Rate

Schilddrüsenresektionen Gera 1999 – 2011 (13 Jahre)

Lit. 0,3-5% 0,6%

Komplikationen Chirurgie der Schilddrüse

Ø Einleitung




Gliederung

Ø Interdisziplinäre OP-Entscheidung

Ø Leitliniengerechte Ausschöpfung der diagnostischen Mittel

Ø Abwägung: Radikalität – potenzielle Komplikationen

Ø Morphologie- und funktionsgerechte Resektion

Ø Darstellung des N. recurrens und der NSD


Zusammenfassung

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