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Probleme der Dokumentation/AnwendungProbleme der Dokumentation/AnwendungTNMTNM--SystemSystem, Beantwortung von Fragen, Beantwortung von Fragen
18. 18. InformationstagungInformationstagung TumordokumentationTumordokumentation
der klinischen und epidemiologischen Krebsregisterder klinischen und epidemiologischen Krebsregister
Krebsregistrierung im Zeichen des Nationalen KrebsplanesKrebsregistrierung im Zeichen des Nationalen Krebsplanes
1. 1. –– 3. April 2009, Jena3. April 2009, Jena
Christian Wittekind Institut fChristian Wittekind Institut füür Pathologie UKLr Pathologie UKL 11
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
HNOHNO--Tumoren mit mehreren Lokalisationsangaben Tumoren mit mehreren Lokalisationsangaben
(oft T3(oft T3-- oder T4oder T4--Tumoren)Tumoren)
z. B. z. B. OropharynxOropharynx, , HypopharynxHypopharynx, , LarynxLarynx
Gaumen, Kiefer, WangeGaumen, Kiefer, Wange
Mundboden, Zunge, UnterkieferMundboden, Zunge, Unterkiefer
Zunge und gesamter Zunge und gesamter PharynxPharynx
Wie kodiert man diese Tumoren hinsichtlich der Lokalisation?Wie kodiert man diese Tumoren hinsichtlich der Lokalisation?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
1)1) Feststellung des Tumorzentrums durch KlinikerFeststellung des Tumorzentrums durch Kliniker
oder Pathologen (oder beide!)oder Pathologen (oder beide!)
2) F2) Füür verschiedene Lokalisationen des Kopfr verschiedene Lokalisationen des Kopf--HalsHals--
Bereiches gibt es Codierungen fBereiches gibt es Codierungen füür r „ü„überlappendeberlappende““
LLääsionensionen
z.B. Lippe, Mundhz.B. Lippe, Mundhööhle und hle und LarynxLarynx C14.8C14.8
LarynxLarynx C32.8C32.8
etc.etc.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
ICDICD--O 3, 3rd O 3, 3rd editionedition, 2000, Seite 45, 2000, Seite 45
A A tumortumor thatthat overlapsoverlaps thethe boundariesboundaries of of twotwo oror moremore
subcategoriessubcategories and and whosewhose point of point of originorigin cannotcannot bebe
determineddetermined shouldshould bebe classifiedclassified to to subcategorysubcategory „„88““. .
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
Wird bei einem Tumor der Kategorie T4a oder T4bWird bei einem Tumor der Kategorie T4a oder T4b
((bitte nicht Stadium T4a/bbitte nicht Stadium T4a/b) die Lokalisationsangabe ) die Lokalisationsangabe
LarynxLarynx o. n. A. akzeptiert, denn diese Klassen sind jao. n. A. akzeptiert, denn diese Klassen sind ja
sowohl fsowohl füür die r die SupraglottisSupraglottis, Glottis und , Glottis und SubglottisSubglottis gleich? gleich?
Bisher steht "Bisher steht "LarynxLarynx o. n. A." nicht als zugelasseneo. n. A." nicht als zugelassene
Lokalisation in der Lokalisation in der TNMTNM--KlassifikationKlassifikation..
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Als Lokalisationsangabe ist zu kodieren:Als Lokalisationsangabe ist zu kodieren:
LarynxLarynx ((üüberlappende berlappende LLääsionensionen)) 32.832.8
Definitionen der TDefinitionen der T--Kategorien (T3, T4a, T4b) vonKategorien (T3, T4a, T4b) von
SupraglottisSupraglottis und und SubglottisSubglottis sind praktisch gleich.sind praktisch gleich.
Die Die SubglottisSubglottis ist zu vernachlist zu vernachläässigen, da Tumorenssigen, da Tumoren
Dieser Lokalisation sehr selten sind.Dieser Lokalisation sehr selten sind.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:
Diagnose: Rechter Schilddrüsenlappen mit Infiltraten eines schlecht bzw. ent-
differenzierten Karzinoms mit überwiegend plattenepithelialer Differenzierung.
Daneben regressiv veränderter Schilddrüsenknoten.
Bei Ausschluss eines anderen Primums ist der Befund vereinbar mit einem
Primären schlecht differenzierten Plattenepithelkarzinom der Schilddrüse.
Tumorklassifikationsschlüssel:
ICD-O-M-8070/3. Tumordiagnose: Schilddrüsenkarzinom (ED 04/08)
Histologie: Plattenepithelkarzinom (M-8070/3) Grading: 3
TNM-Klassifikat.: T3 N0 M0 (Stadium III) (04/08)
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:
03.03.09 Laserenukleation von 5 Lungenrundherden rechts,
Befundung: Das vorliegende Material wäre am ehesten gut vereinbar
mit einem plattenepithelial differenzierten Karzinom.
Bemerkenswerterweise ist der Marker TTF-1 negativ, dieser Marker sollte
regelhaft bei einem primären Bronchialkarzinom positiv erscheinen.
Damit rückt die Möglichkeit multipler metastatischer Absiedlungen eines
Plattenepithelkarzinoms in den Vordergrund, ein primäres Bronchialkarzinom
ist dennoch damit auch nicht auszuschließen.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
Wie dokumentieren?Wie dokumentieren?
1. Als prim1. Als primääres Schilddrres Schilddrüüsenkarzinom mit senkarzinom mit LungenLungen--MTSMTS oder oder
Falls Falls PlattenepithelPlattenepithel--CaCa der SD, welches TNM sollen wir nehmen?der SD, welches TNM sollen wir nehmen?
2. CUP mit Schilddr2. CUP mit Schilddrüüsensen-- und und LungenLungen--MTSMTS oder oder
3. 3. LungenLungen--CaCa mit mit SchilddrSchilddrüüsensen--MTSMTS??
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Von der Wahrscheinlichkeit her handelt es sich um einVon der Wahrscheinlichkeit her handelt es sich um ein
Lungenkarzinom mit SchilddrLungenkarzinom mit Schilddrüüsenmetastasen und solltesenmetastasen und sollte
so dokumentiert werden.so dokumentiert werden.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
zur zur TNMTNM--KlassifikationKlassifikation der Schilddrder Schilddrüüsentumoren.sentumoren.
Die Klassifikation gilt nur fDie Klassifikation gilt nur füür Karzinome. r Karzinome.
Nach welchem Schema werden Karzinome in Nach welchem Schema werden Karzinome in UICCUICC--StadienStadien
eingeteilt, die nicht zu den 4 wichtigsten histologischen eingeteilt, die nicht zu den 4 wichtigsten histologischen
Subtypen Subtypen „„papillpapilläärr, , follikulfollikuläärr, , medullmedulläärr, , anaplastischanaplastisch““
gehgehöören?ren?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Andere histologische Subtypen als die genannten sindAndere histologische Subtypen als die genannten sind
sehr selten. Bei der Klassifikation ist darauf zu achten,sehr selten. Bei der Klassifikation ist darauf zu achten,
um welchen Subtyp es sich handelt, und ob eventuellum welchen Subtyp es sich handelt, und ob eventuell
Hinweise auf eine Differenzierung sichtbar sind.Hinweise auf eine Differenzierung sichtbar sind.
Undifferenziertes Karzinom mit Undifferenziertes Karzinom mit PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom
wird wie ein undifferenziertes Karzinom klassifiziert!wird wie ein undifferenziertes Karzinom klassifiziert!
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE: FRAGE:
Histologie ICDOHistologie ICDO--3 3 kolorektalekolorektale Adenome (tubulAdenome (tubuläär, etc.)r, etc.)
a. Adenom mit schwerer a. Adenom mit schwerer DysplasieDysplasie
b. Adenom mir hochgradiger b. Adenom mir hochgradiger DysplasieDysplasie
c. Adenom mit c. Adenom mit intraepithelialerintraepithelialer NeoplasieNeoplasie 3. Grades3. Grades
d. Adenom mit high grade INd. Adenom mit high grade IN
Wir beziehen uns bei der Codierung Wir beziehen uns bei der Codierung colorektalercolorektaler Adenome auf die Hinweise Adenome auf die Hinweise
6.2 im Allgemeinen Teil sowie auf die Anmerkungen 59 und 83 des 6.2 im Allgemeinen Teil sowie auf die Anmerkungen 59 und 83 des TumorTumor--
histologieschlhistologieschlüüsselsssels und verschlund verschlüüsseln die obengenannten, am hsseln die obengenannten, am hääufigstenufigsten
vorkommenden Befunde (avorkommenden Befunde (a--d) mit dem biologischen Verhaltenscode /2. d) mit dem biologischen Verhaltenscode /2.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT: ANTWORT:
Der richtige Terminus ist:Der richtige Terminus ist:
Adenom (tubulAdenom (tubuläär, etc.) mit hochgradiger r, etc.) mit hochgradiger intraepithelialerintraepithelialer
NeoplasieNeoplasie..
Die VerschlDie Verschlüüsselung erfolgt mit 8140/2.sselung erfolgt mit 8140/2.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE: FRAGE:
�� Die im Krebsregister erfassten Die im Krebsregister erfassten CarcinomataCarcinomata in in situsitu und Karzinome und Karzinome kköönnen relevant werden fnnen relevant werden füür eine eventuell geforderte Evaluation des r eine eventuell geforderte Evaluation des KoloskopieKoloskopie--ScreeningsScreenings, , CarcinomataCarcinomata in in situsitu haben seit Einfhaben seit Einfüührung hrung des des ScreeningsScreenings stark zugenommen.stark zugenommen.
�� Allerdings sind nicht alle Pathologen der Meinung, dass diese Allerdings sind nicht alle Pathologen der Meinung, dass diese Befunde an das Krebsregister gemeldet werden sollten/mBefunde an das Krebsregister gemeldet werden sollten/müüssten. Bei ssten. Bei uns besteht Meldepflicht funs besteht Meldepflicht füür Pathologen fr Pathologen füür alle Tumore beginnend r alle Tumore beginnend mit mit DignitDignitäätt /1 und gutartige Neurotumore bei klinisch b/1 und gutartige Neurotumore bei klinisch böösartigem sartigem Verlauf.Verlauf.
�� Gibt es neuere Erkenntnisse als die mGibt es neuere Erkenntnisse als die mööglicherweise glicherweise veraltetetenveraltetetenEmpfehlungen des TumorhistologieschlEmpfehlungen des Tumorhistologieschlüüssels fssels füür den Umgang mit r den Umgang mit den genannten Befunden (mit denen wir ggf. auch die nicht den genannten Befunden (mit denen wir ggf. auch die nicht meldenden Pathologen meldenden Pathologen üüberzeugen kberzeugen köönnten, zu melden)?nnten, zu melden)?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT: ANTWORT:
�� Die Evaluation des Die Evaluation des KoloskopieKoloskopie--ScreeningsScreenings ist sicher wichtig. ist sicher wichtig. CarcinomataCarcinomata in in situsitu sollten gesondert ausgewertet werden.sollten gesondert ausgewertet werden.
�� Diese FDiese Fäälle sollten an das Krebsregister gemeldet werden.lle sollten an das Krebsregister gemeldet werden.
�� Meines Wissens gibt es keine neueren Empfehlungen.Meines Wissens gibt es keine neueren Empfehlungen.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
Welches sind die Welches sind die regionregionäärenren Lymphknoten von TumorenLymphknoten von Tumoren
des des rektosigmoidalenrektosigmoidalen ÜÜbergangs?bergangs?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
FFüür die seltenen Tumoren dieser Region (r die seltenen Tumoren dieser Region (rektosigmoidalerrektosigmoidaler
ÜÜbergang, C19) mbergang, C19) müüssen sowohl die ssen sowohl die regionregionäärenren
Lymphknoten des Lymphknoten des ColonColon sigmoideumsigmoideum als auch desals auch des
Rektum berRektum berüücksichtigt werden.cksichtigt werden.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE: zu zu TNMTNM--KlassifikationKlassifikation kolorektalerkolorektaler KarzinomeKarzinome
MakroskopieMakroskopie::
RektumresektatRektumresektat: : ÜÜbersandt wurde ein 22 cm langes bersandt wurde ein 22 cm langes SigmaSigma--RektumRektum--ResektatResektat
mit einem max. Wandumfang von 7,6 cm sowie bis 6,2 cm anhaftendemit einem max. Wandumfang von 7,6 cm sowie bis 6,2 cm anhaftendemm
perikolischenperikolischen bzw. bzw. perirektalenperirektalen Weichgewebe. In einer Entfernung von 1,4 cmWeichgewebe. In einer Entfernung von 1,4 cm
vom rektalen chirurgischen Darmabsetzungsrand zeigt sich auf einvom rektalen chirurgischen Darmabsetzungsrand zeigt sich auf einer Ler Läänge nge
von 2,3 cm ein plattenartig erhabener Tumor, welcher ca. ein Vievon 2,3 cm ein plattenartig erhabener Tumor, welcher ca. ein Viertel derrtel der
DarmwandzirkumferenzDarmwandzirkumferenz mit einbezieht, im Anschnitt mindestens diemit einbezieht, im Anschnitt mindestens die
Schleimhaut infiltriert. Ein Eindringen des Tumors in die TunicaSchleimhaut infiltriert. Ein Eindringen des Tumors in die Tunica muscularismuscularis
propria ist propria ist makroskopischmakroskopisch nicht sicher auszuschlienicht sicher auszuschließßen. en. SerosaSerosa-- wie wie
mukosaseitigmukosaseitig grenzen sich keine weiteren auffgrenzen sich keine weiteren auffäälligen Herde oder Areale ab.lligen Herde oder Areale ab.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE: zu zu TNMTNM--KlassifikationKlassifikation kolorektalerkolorektaler KarzinomeKarzinome
Mikroskopie:Mikroskopie:
Die histologische Untersuchung bestDie histologische Untersuchung bestäätigt den Verdacht auf das Vorliegen tigt den Verdacht auf das Vorliegen
eines eines RektumkarzinomsRektumkarzinoms. Es findet sich ein nahezu vollst. Es findet sich ein nahezu vollstäändig in tubulndig in tubuläärenren
Strukturen aufgebautes Strukturen aufgebautes hochdifferenzierteshochdifferenziertes AdenokarzinomAdenokarzinom mit Infiltration vonmit Infiltration von
MukosaMukosa und und SubmukosaSubmukosa. Eine Invasion der . Eine Invasion der MuscularisMuscularis propria propria lläßäßtt sich nichtsich nicht
belegen. belegen. ……..
Diagnose:Diagnose:
Hochdifferenziertes Hochdifferenziertes AdenokarzinomAdenokarzinom des Rektums (G1) mit tumorfreiendes Rektums (G1) mit tumorfreien
ResektionsrResektionsräändern und ohne Lymphknotenmetastasen.ndern und ohne Lymphknotenmetastasen.
Tumorklassifikation UICC: pT2, G1, pN0 (0/21), pMX, Stadium I, RTumorklassifikation UICC: pT2, G1, pN0 (0/21), pMX, Stadium I, R0, L0, V0, C4.0, L0, V0, C4.
�� ICDICD--O: C20, M 8140/3. O: C20, M 8140/3. Frage: Wie dokumentieren?Frage: Wie dokumentieren?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Aus den Aus den makroskopischenmakroskopischen und mikroskopischen Beschreibungenund mikroskopischen Beschreibungen
sind nicht alle fsind nicht alle füür die Tumordokumentation notwendigen Daten zu r die Tumordokumentation notwendigen Daten zu
entnehmen.entnehmen.
Tumorklassifikationen:Tumorklassifikationen:
LokalisationLokalisation C20C20
TypingTyping M8140/3M8140/3
GradingGrading G1G1
StadieneinteilungStadieneinteilung pT1pN0(0/22)M0, L0 V0 pT1pN0(0/22)M0, L0 V0 PnPn??
RR--KlassifikationKlassifikation R0R0
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE: TNMTNM--KlassifikationKlassifikation kolorektalekolorektale KarzinomeKarzinome
Zusammenfassung:Zusammenfassung:
Etwa 1 mm messendes Etwa 1 mm messendes InfiltratInfiltrat eines vitalen eines vitalen AdenokarzinomsAdenokarzinoms in der in der
SubmukosaSubmukosa, am ehesten einzelne , am ehesten einzelne avitaleavitale Tumorzellen in Tumorzellen in MuscularisMuscularis propria. propria.
3 Lymphknoten mit Metastasen eines Karzinoms, hier ist vitales T3 Lymphknoten mit Metastasen eines Karzinoms, hier ist vitales Tumorgewebeumorgewebe
erkennbar, daneben 1 Lymphknoten mit einzelnen erkennbar, daneben 1 Lymphknoten mit einzelnen avitalenavitalen Tumorzellen. Tumorzellen.
Alle AbsetzungsrAlle Absetzungsräänder tumorfrei.nder tumorfrei.
Lokalisation: C20Lokalisation: C20
Klassifikation: M8140/3Klassifikation: M8140/3
Tumorstadium: ypT2, pN2(4/14), L1, V0Tumorstadium: ypT2, pN2(4/14), L1, V0
GradingGrading: G3: G3
RR--Klassifikation: R0Klassifikation: R0
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 23
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT: TNMTNM--KlassifikationKlassifikation kolorektalekolorektale KarzinomeKarzinome
Zusammenfassung:Zusammenfassung:
Etwa 1 mm messendes Etwa 1 mm messendes InfiltratInfiltrat eines vitalen eines vitalen AdenokarzinomsAdenokarzinoms in der in der
SubmukosaSubmukosa, am ehesten einzelne , am ehesten einzelne avitaleavitale Tumorzellen in Tumorzellen in MuscularisMuscularis propria. propria.
3 Lymphknoten mit Metastasen eines Karzinoms, hier ist vitales T3 Lymphknoten mit Metastasen eines Karzinoms, hier ist vitales Tumorgewebeumorgewebe
erkennbar, daneben 1 Lymphknoten mit einzelnen erkennbar, daneben 1 Lymphknoten mit einzelnen avitalenavitalen Tumorzellen. Tumorzellen.
Alle AbsetzungsrAlle Absetzungsräänder tumorfrei.nder tumorfrei.
Lokalisation: C20Lokalisation: C20 C20C20
Klassifikation: M8140/3Klassifikation: M8140/3 M8140/3M8140/3
Tumorstadium: ypT2pN2(4/14)M0, St. IIIC Tumorstadium: ypT2pN2(4/14)M0, St. IIIC ypT1pN1(3/14)M0, St. IIIAypT1pN1(3/14)M0, St. IIIA
L1, V0L1, V0 L1, V?; L1, V?; PnPn??
GradingGrading: G3: G3 nicht anwendbarnicht anwendbar
RR--Klassifikation: R0Klassifikation: R0 RegressionsgradingRegressionsgrading????
R0R0
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 24
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:
Richtiges Nachführen einer TNM-Formel bei geplant zweizeitigen operativen Eingriffen ???
Beispiel: Pat. kommt mit Rektumkarzinom und solitärer Leber-MTS
1. Diagnose cT2 cN0 cM1 (Jan/2008)
2. Verlauf Rektumresektion pT1 pN1 cM1 (Jan/2008) --> Teilremission --> oder! keine Angabe, weil noch nicht abgeschlossen?
3. Verlauf Leberteilresektion pT1 pN1 pM1 oder T0 N0 pM1 (2/2008)
--> Vollremission
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 25
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:
Richtiges Nachführen einer TNM-Formel bei geplant zweizeitigen operativen Eingriffen ???
Ich hätte dieses Problem nicht, wenn ich gleich beide operativen
Therapien in einem Verlauf zusammenfassen würde und im
Endergebnis ein definitives TNM und eine R-Klassifikation erhalte.
Könnte ja noch durch weitere Teil-Op's verkompliziert werden!
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 26
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:
Patient mit Rektumkarzinom
Präoperativ cT2cN0cM1 (Jan/2008)
Nach Rektumresektion pT1pN1cM1 (Jan/2008) R2
Leberteilresektion pT1pN1pM1 (2/2008)
R0-Situation
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 27
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:
Pat. wurde primärtherapiert mit kompletter Resektion pT2pN0cM0
nach zwei Jahren MTS-OP
rcT0 cN0 pM1
oder bleibt ursprüngliches T und N erhalten pT2 pN0 pM1 NEIN!
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 28
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
Darf ich ein Darf ich ein PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinom im tiefen Rektum immer im tiefen Rektum immer als Analkarzinom verschlals Analkarzinom verschlüüsseln?" sseln?"
Behandelt wird es in jedem Fall wie ein Analkarzinom, deshalb gehe ich immer so vor. Aus dem gleichen Grund, nämlich damit der Tumor Nicht wie ein Analkarzinom behandelt wird, stecke ich jedes Adenokarzinom - auch wenn es distal bis zum Analrand reicht –in die Rubrik "Rektum". Meine Philosophie dabei: Angegeben wirdja immer der Unterrand, d.h. der Tumor kann durchaus von der Rektumschleimhaut ausgehen.
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 29
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Bei der Beurteilung der geschilderten Situation (und derBei der Beurteilung der geschilderten Situation (und der
Dokumentation) kommt es auf die Beurteilung des Pathologen an,Dokumentation) kommt es auf die Beurteilung des Pathologen an,
welcher Tumortyp vorliegt. In den allermeisten Fwelcher Tumortyp vorliegt. In den allermeisten Fäällen wird esllen wird es
sich um sich um PlattenepithelkarzinomePlattenepithelkarzinome des Analkanals handeln,des Analkanals handeln,
die entsprechend zu klassifizieren und dokumentieren sind. die entsprechend zu klassifizieren und dokumentieren sind.
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 30
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
""RektumRektum--KarzinomKarzinom in zwei Zentimeter Hin zwei Zentimeter Hööhe? he?
Der LokalisationsschlDer Lokalisationsschlüüssel beginnt erst ab 4 cm? ssel beginnt erst ab 4 cm?
2 cm H2 cm Hööhe whe wääre der Bereich der re der Bereich der LineaLinea dentatadentata, also Analkanal, also Analkanal
1.) Ist der klinische Sprachgebrauch hier falsch, d.h. die Dokum1.) Ist der klinische Sprachgebrauch hier falsch, d.h. die Dokumentarin entarin wird auf die falsche Fwird auf die falsche Fäährte gelockt?hrte gelockt?
2.) Geh2.) Gehöören solche Tumoren, zumindest wenn sie ren solche Tumoren, zumindest wenn sie AdenocaAdenoca. sind, . sind, mit zu den mit zu den kolorektalenkolorektalen im Sinne der Darmzentrumszertifizierung?" im Sinne der Darmzentrumszertifizierung?"
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 31
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Ein Ein kolorektaleskolorektales Karzinom kann durchaus in 2 cm HKarzinom kann durchaus in 2 cm Hööhe vorkommen.he vorkommen.
PlattenepithelkarzinomePlattenepithelkarzinome sollten in der Regel als Karzinomesollten in der Regel als Karzinome
des Analkanals verschldes Analkanals verschlüüsselt und behandelt werden.sselt und behandelt werden.
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 32
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
Nach welcher Nach welcher TNMTNM--KlassifikationKlassifikation werden andere werden andere
Karzinome (nicht HCC oder Karzinome (nicht HCC oder CholangiokarzinomeCholangiokarzinome) )
der Leber eingeteilt? der Leber eingeteilt? z. B. z. B. ZystadenokarzinomeZystadenokarzinome??
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 33
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Die Die TNMTNM--KlassifikationKlassifikation ffüür Lebertumoren kann auch fr Lebertumoren kann auch füürr
andere Karzinome, z. B. andere Karzinome, z. B. ZystadenokarzinomeZystadenokarzinome verwendetverwendet
werden. werden.
Diese FDiese Fäälle sollten gesondert dokumentiert undlle sollten gesondert dokumentiert und
ausgewertet werden! ausgewertet werden!
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 34
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE:FRAGE:
Welche Welche TNMTNM--KlassifikationKlassifikation kann fkann füür r gastrointestinalegastrointestinale
Sarkome angewendet werden? Sarkome angewendet werden?
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 35
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
FFüür r gastrointestinalegastrointestinale Sarkome existiert derzeit (6. Auflage)Sarkome existiert derzeit (6. Auflage)
keine eigenen keine eigenen TNMTNM--KlassifikationKlassifikation..
Sie dSie düürfen auch nicht nach der rfen auch nicht nach der TNMTNM--KlassifikationKlassifikation derder
WeichteilsarkomeWeichteilsarkome klassifiziert werden.klassifiziert werden.
In der 7. Auflage ist ein In der 7. Auflage ist ein TNMTNM--KlassifikationKlassifikation ffüürr
GastrointestinaleGastrointestinale StromatumorenStromatumoren (GIST) vorgesehen.(GIST) vorgesehen.
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 36
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE: FRAGE:
Im Dezember vergangenen Jahres kam zuerst vom Tumorzentrum BerliIm Dezember vergangenen Jahres kam zuerst vom Tumorzentrum Berlin und dannn und dann
von der Geschvon der Geschääftsstelle der ADT in Berlin die " Neue Stadieneinteilung und ftsstelle der ADT in Berlin die " Neue Stadieneinteilung und
TNMTNM--FormulierungFormulierung ffüür Lungenkarzinome ab 01.01.2009 r Lungenkarzinome ab 01.01.2009 -- IASLC ( International IASLC ( International
Association Association forfor thethe StudyStudy of of LungLung CancerCancer )", woraus ich (und auch sicher viele )", woraus ich (und auch sicher viele
andere Kolleginnen und Kollegen) und auch Dr. Altmann den Schlusandere Kolleginnen und Kollegen) und auch Dr. Altmann den Schluss gezogen s gezogen
haben, diese Version sollte als Vorgriff auf die 7. Auflage des haben, diese Version sollte als Vorgriff auf die 7. Auflage des TNM bereits ab TNM bereits ab
01.01.2009 zur Anwendung kommen. Die Umsetzung in einem aktuelle01.01.2009 zur Anwendung kommen. Die Umsetzung in einem aktuellen n PatchPatch ffüürr
GTDS folgte umgehend durch Dr. Altmann, worauf wir dies auch aufGTDS folgte umgehend durch Dr. Altmann, worauf wir dies auch aufgespielt habengespielt haben
und anwenden. Am 23. Januar 2009 wurden wir dann per Mail von Drund anwenden. Am 23. Januar 2009 wurden wir dann per Mail von Dr. Altmann . Altmann
informiert, dass Herr Prof. Wittekind dagegen interveniert hat: informiert, dass Herr Prof. Wittekind dagegen interveniert hat: Die IASLC hDie IASLC häätte tte
empfohlen, die neue Klassifikation ab 01.01.2010 einzufempfohlen, die neue Klassifikation ab 01.01.2010 einzufüühren. hren.
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 37
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
FRAGE: FRAGE:
Im GTDS kann jeder Nutzer die Auflage Im GTDS kann jeder Nutzer die Auflage äändern und nach seinem Empfindenndern und nach seinem Empfinden
dokumentieren, aber wie ist es wirklich richtig???dokumentieren, aber wie ist es wirklich richtig???
Ich frage das auch deshalb, weil Herr Professor Bonnet aus Bad Ich frage das auch deshalb, weil Herr Professor Bonnet aus Bad BerkaBerka als Thals Thüüringer ringer
LungenLungen--Experte in seinem Vortrag auf dem 8. ThExperte in seinem Vortrag auf dem 8. Thüüringer Krebskongress in Gera auf ringer Krebskongress in Gera auf
die neue Klassifikation einging unter dem Titel seines Vortragesdie neue Klassifikation einging unter dem Titel seines Vortrages " Trends der " Trends der
Diagnostik und Therapie............." Diagnostik und Therapie............." -- " ........ wir haben jetzt auch eine neue" ........ wir haben jetzt auch eine neue
Klassifikation.........." und erlKlassifikation.........." und erlääuterte diese. uterte diese.
Die KlDie Kläärung dieser Frage wird Professor Wittekind sicher ohnehin in seirung dieser Frage wird Professor Wittekind sicher ohnehin in seinen Vortragnen Vortrag
einbauen, weinbauen, wääre aber fre aber füür mich momentan das r mich momentan das brennendstebrennendste Problem aus diesem Problem aus diesem
Themenkomplex.Themenkomplex.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT: ANTWORT:
In Absprache zwischen IASLC und UICC (sowie AJCC) soll dieIn Absprache zwischen IASLC und UICC (sowie AJCC) soll die
TNMTNM--KlassifikationKlassifikation ffüür Lungenkarzinome ab 01.01.2010 angewendetr Lungenkarzinome ab 01.01.2010 angewendet
werden, genau wie alle anderen werden, genau wie alle anderen TNMTNM--KlassifikationenKlassifikationen auch.auch.
. .
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FRAGE:FRAGE:
Angabe einer Angabe einer PleurakarzinosePleurakarzinose, entspricht dies immer, entspricht dies immer
Ausbreitung 3, mit M1?Ausbreitung 3, mit M1?
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ANTWORT:ANTWORT:
Eine Eine PleurametastasePleurametastase (bevorzugt gegen(bevorzugt gegenüüber ber PleurakarzinosePleurakarzinose)), ,
wird als M1 oder pM1 klassifiziert?wird als M1 oder pM1 klassifiziert?
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FRAGE:FRAGE: zur zur TNMTNM--KlassifikationKlassifikation LungenkarzinomLungenkarzinom
Wie sind die Wie sind die „„ZustZustäändende““ PleurametastasenPleurametastasen,,
PleurakarzinosePleurakarzinose, Pleuritis , Pleuritis carcinomatosacarcinomatosa zu klassifizieren?zu klassifizieren?
T4 oder M1?T4 oder M1?
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ANTWORT:ANTWORT: zu TNM Lungenkarzinomzu TNM Lungenkarzinom
PleurametastasenPleurametastasen werden als M1/pM1 klassifiziert. werden als M1/pM1 klassifiziert.
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FRAGE:FRAGE:
Ist der maligne Ist der maligne PleuraerguPleuraergußß immer an einen der drei immer an einen der drei
genannten Krankheitszustgenannten Krankheitszustäände gekoppelt, oder kann nde gekoppelt, oder kann
er auch unabher auch unabhäängig von diesen auftreten?ngig von diesen auftreten?
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ANTWORT:ANTWORT:
Ein maligner Ein maligner PleuraerguPleuraergußß kann auch unabhkann auch unabhäängig von denngig von den
genannten Krankheitszustgenannten Krankheitszustäände auftreten, nde auftreten,
z. B. Bei einem Lungenkarzinom und wird dannz. B. Bei einem Lungenkarzinom und wird dann
als T4 klassifiziert oder pT4 wenn zytologisch Tumorzellenals T4 klassifiziert oder pT4 wenn zytologisch Tumorzellen
in der Ergussflin der Ergussflüüssigkeit nachgewiesen wurden.ssigkeit nachgewiesen wurden.
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FRAGE:FRAGE: zu TNM Lungenkarzinomzu TNM Lungenkarzinom
Ein zytologisch gesicherter maligner Ein zytologisch gesicherter maligner PleuraergussPleuraerguss (nach(nach
Punktion des Ergusses) fPunktion des Ergusses) füührt zu Einordnung des Tumors hrt zu Einordnung des Tumors
In die hIn die hööchste Kategorie T4. chste Kategorie T4.
Laut Grundregel 2b) erfordert die pathologische Beurteilung Laut Grundregel 2b) erfordert die pathologische Beurteilung
des Primdes Primäärtumors (rtumors (pTpT) eine Resektion des Prim) eine Resektion des Primäärtumors rtumors
oder Biopsien, die zur Bestimmung der hoder Biopsien, die zur Bestimmung der hööchsten chsten pTpT--KategorieKategorie
adadääquat sind.quat sind. Kann man die Punktion des Ergusses mitKann man die Punktion des Ergusses mit
einer Biopsie gleichsetzen? einer Biopsie gleichsetzen?
Ist die korrekte Kennzeichnung dann cT4 oder pT4?Ist die korrekte Kennzeichnung dann cT4 oder pT4?
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ANTWORT:ANTWORT:
Der zytologische Nachweis von Karzinomzellen imDer zytologische Nachweis von Karzinomzellen im
PleuraerguPleuraergußß berechtigt zur Klassifikation als pT4.berechtigt zur Klassifikation als pT4.
(TNM Supplement, 3rd. Edition, Seite 97)(TNM Supplement, 3rd. Edition, Seite 97)
Es gibt jedoch einige wenige Patienten, bei denen die mehrfache Es gibt jedoch einige wenige Patienten, bei denen die mehrfache zytologischezytologische
Untersuchung des Untersuchung des PleuraergussesPleuraergusses negativ ist und der Erguss weder negativ ist und der Erguss weder
hhäämorrhagischmorrhagisch noch noch exsudativexsudativ ist. Wo diese Befunde und die klinische ist. Wo diese Befunde und die klinische
Beurteilung einen tumorbedingten Erguss ausschlieBeurteilung einen tumorbedingten Erguss ausschließßen, sollte der Erguss alsen, sollte der Erguss als
Kriterium der Klassifikation nicht berKriterium der Klassifikation nicht berüücksichtigt werden und der Tumor als cksichtigt werden und der Tumor als
T1, T2 oder T3 eingestuft werden.T1, T2 oder T3 eingestuft werden.
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FRAGE:FRAGE:
Pat. mit Lungenkarzinom cT1 N1 M0, keine TherapiePat. mit Lungenkarzinom cT1 N1 M0, keine Therapie
Nach 6 Monaten Tumorprogress.Nach 6 Monaten Tumorprogress.
Im Brief steht: rT4 N3 M1 (pul) Im Brief steht: rT4 N3 M1 (pul)
Meiner Meinung nach ist dies nicht richtig.Meiner Meinung nach ist dies nicht richtig.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:
Das Präfix „r“ ist hier nicht richtig angewendet.
Es kann nur verwendet werden, wenn ein tumorfreies
Intervall vorhanden war.
Dokumentation: T4N3M1 (pul)
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FRAGE:FRAGE: TNMTNM--KlassifikationKlassifikation PleuramesotheliomPleuramesotheliom
Hat das Vorliegen eines malignen Hat das Vorliegen eines malignen PleuraergussesPleuraergusses eineneinen
Einfluss auf die TEinfluss auf die T--Kategorie?Kategorie?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT:ANTWORT:
Nein!Nein!
Aber: Aber: Ein Ein PerikardergussPerikarderguss mit positiver Zytologie mit positiver Zytologie
berechtigt zur Klassifikation als pT4. berechtigt zur Klassifikation als pT4.
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FRAGE: FRAGE: Histologie ICDOHistologie ICDO--3 Nierenzellkarzinom3 Nierenzellkarzinom
Was ist der Unterschied zwischen einem Was ist der Unterschied zwischen einem hellzelligenhellzelligen
und einem und einem klarzelligenklarzelligen Nierenzellkarzinom?Nierenzellkarzinom?
Erlaubt die Bezeichnung Erlaubt die Bezeichnung „„hellzelligeshellzelliges NierenzellkarzinomNierenzellkarzinom““
die Codierung mit 8310/3?die Codierung mit 8310/3?
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANTWORT: ANTWORT: Histologie ICDOHistologie ICDO--3 Nierenzellkarzinom3 Nierenzellkarzinom
Definition der WHODefinition der WHO
ClearClear cellcell renalrenal cellcell carcinomacarcinoma isis a a malignantmalignant neoplasmneoplasm composedcomposed
of of cellscells withwith clearclear oror esosinophilicesosinophilic cytoplasmscytoplasms withinwithin a a delicatedelicate
vascularvascular networknetwork..
Synonyms: Synonyms: GranularGranular cellcell renalrenal cellcell carcinomacarcinoma, , GrawitzGrawitz--TumorTumor,,
HypernephromHypernephrom
Es gibt keinen Unterschied zwischen einem Es gibt keinen Unterschied zwischen einem hellzelligenhellzelligen
und einem und einem klarzelligenklarzelligen Nierenzellkarzinom.Nierenzellkarzinom.
Das Das „„hellzelligehellzellige NierenzellkarzinomNierenzellkarzinom““ wird mitwird mit
der ICDder ICD--O M 8310/3 verschlO M 8310/3 verschlüüsseltsselt
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FRAGE:FRAGE:
Patient mit Patient mit MedulloblastomMedulloblastom WHO Grad IV der hinteren SchWHO Grad IV der hinteren Schäädelgrube,delgrube,
HydrocephalusHydrocephalus occlususocclusus internusinternus und synchronen Metastasenund synchronen Metastasen
C5 bis C5 bis LumbalregionLumbalregion �������� sog. sog. „„spinale Abtropfmetastasenspinale Abtropfmetastasen““
Dokumentation als Fernmetastasen oder lokale Ausbreitung? Dokumentation als Fernmetastasen oder lokale Ausbreitung?
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ANTWORT:ANTWORT:
FFüür Hirntumoren existiert keine r Hirntumoren existiert keine TNMTNM--KlassifikationKlassifikation
Die beschriebenen Metastasen wDie beschriebenen Metastasen wüürde ich als Fernmetastasenrde ich als Fernmetastasen
dokumentieren.dokumentieren.
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QUESTION: QUESTION: R CLASSIFICATIONR CLASSIFICATION
If there is vascular emboli at the distal resection margin If there is vascular emboli at the distal resection margin
of a rectal cancer, does this qualify it as a positive margin?of a rectal cancer, does this qualify it as a positive margin?
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ANSWER:ANSWER: R CLASSIFICATIONR CLASSIFICATION
If tumor cells show adherence to the endothelium of If tumor cells show adherence to the endothelium of
lymphatic vessels or veins or invade through the wall lymphatic vessels or veins or invade through the wall
of the vessels at the resection margin this is classified of the vessels at the resection margin this is classified
as R1, a positive margin. If tumor cells or emboli are only as R1, a positive margin. If tumor cells or emboli are only
visible in the lumen without adherence to endothelial cells,visible in the lumen without adherence to endothelial cells,
it is classified as R0, not a positive margin.it is classified as R0, not a positive margin.
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QUESTION: QUESTION: R CLASSIFICATIONR CLASSIFICATION
In a case of carcinoma of mid esophagus: In a case of carcinoma of mid esophagus:
Can you say that you have done a R0 resection Can you say that you have done a R0 resection
without doing without doing supraclavicularsupraclavicular node dissection node dissection
because these are also part of because these are also part of locoregionallocoregional disease?disease?
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ANSWER:ANSWER: R CLASSIFICATIONR CLASSIFICATION
Generally, you do not need to examine all regional Generally, you do not need to examine all regional
lymph node areas to be certain about the R classification.lymph node areas to be certain about the R classification.
In your case the resection In your case the resection margin(smargin(s) should be negative ) should be negative
and of course there should be no residual and of course there should be no residual tumourtumour, ,
neither as lymph node metastasis nor as distant neither as lymph node metastasis nor as distant
metastasis.metastasis.
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TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
QUESTION: QUESTION: R CLASSIFICATIONR CLASSIFICATION
Residual in situ carcinoma at the resection margin Residual in situ carcinoma at the resection margin
after after conizationconization of the cervix. Furthermore, residual of the cervix. Furthermore, residual
in situ carcinoma at the vaginal margin after additional in situ carcinoma at the vaginal margin after additional
hysterectomy. How is this classified with respect to hysterectomy. How is this classified with respect to
T category and R classification? T category and R classification?
© Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 60
TNM TNM –– Aktuelle FragenAktuelle Fragen
ANSWER:ANSWER: R CLASSIFICATIONR CLASSIFICATION
According to the TNM Supplement (3According to the TNM Supplement (3rdrd ed.), residual ed.), residual
in situ carcinoma at the resection margin in situ carcinoma at the resection margin
is coded R1(is). is coded R1(is).
The T classification is not affected by in situ spread The T classification is not affected by in situ spread
beyond the main tumor.beyond the main tumor.
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Für Fragen zur TNM-Klassifikation:
tnm-helpdesk@uicc.org