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Rationaler Einsatz von Antibiotika in der hausärztlichen Versorgung

Prof. Dr. med. Petra GastmeierDr. med. Cornelius RemschmidtInstitut für Hygiene und Umweltmedizin Charité – Universitätsmedizin

7. Fortbildungskongress der Ärztekammer Berlin17. November 2018

Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation

Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und

Kommunikation (RAI) – das Projekt

05.09.2018

http://www.rai-projekt.de

Aufbau der heutigen Veranstaltung

30.11.2018

Multiresistente Erreger und Antibiotikaresistenzen

Rationale Antibiotikaanwendung in der hausärztlichen Versorgung

bei erwachsenen Patienten

Wege zu einer rationalen Antibiotikaanwendung

Multiresistente Erreger und Antibiotikaresistenzen

Wichtige multiresistente Erreger (MRE)

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

Antibiotikaverbrauch

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Grampositive Erreger:

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

Gramnegative Erreger:

Extended spectrum β-Lactamase-Bildner (ESBL-Bildner)

andere β-Lactamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc.

Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN)

Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern

(MRGN)

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

nicht mehr nach Resistenztyp (z.B. ESBL) -> sondern nach phänotypischen

Resistenzeigenschaften

Unterscheidung in

3MRGN = Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen

4MRGN = Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen

Relevant für Klassifikation sind 4 primär bakterizide Therapeutika, die bei schweren

Infektionen eingesetzt werden

• Acylureidopenicilline (z.B. Piperacillin)

• Cephalosporine (3.& 4. Generation) (z.B. Ceftazidim und/oder Cefotaxim)

• Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem)

• Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin)

Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation7

Die Entstehung von MRESelektion vs. Transmission

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

30.11.2018

Die Entstehung von MRE - Selektion

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Quelle: www.krankenhausinfektionen.info

Die Entstehung von MRE – Transmission

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

30.11.2018

Die Epidemiologie von MRE

Häufigkeiten resistenter Erreger auf deutschen Intensivstationen

(2001-2015)

30.11.2018

Dtsch Arztebl Int. 2017 Dec 15;114(50):858-865

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Anteil von VRE (%) bei nosokomialen Infektionen auf ITS

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Apr 24;7:54

Multiresistente Klebsiella pneumoniae Isolate in

klinischen Materialien, 2009- 2017

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net); 2017

Carbapenem-Resistenz bei Klebsiella pneumoniae

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Center for Disease Dynamics, Economics and Policy, 2015. State of the World‘s Antibiotics, 2015

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

30.11.2018

Die Verbreitung von MRE

Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation 30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Anderson & Hughes. Nat Rev Microbiol. 2014 Jul;12(7):465-78

Verbreitung von MRE – One Health

ESBL-Prävalenz nach Reiseziel

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Arcilla et al. Lancet ID 2016, 17; 78-85

ESBL-Dekolonisierung (spontan)…

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Arcilla et al. Lancet ID 2016, 17; 78-85

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Antibiotikaverbrauch in Deutschland

30.11.2018

GERMAP 2015, Antibiotika-Resistenz und -Verbrauch

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

2017: 733 t/J

= - 500t seit 2014

Ambulanter Antibiotikaverbrauch (J01) in Europa, 2014

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

ECDC Surveillance Report; Antimicrobial consumption interactive database (ESAC-NET); 2016

(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte)

30.11.2018

ECDC Surveillance Report, Surveillance

of antimicrobial consumption in Europa; 2012

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

30.11.2018

ECDC Surveillance Report, Surveillance

of antimicrobial consumption in Europa; 2012

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Antibiotikaverbrauch in den Bundesländern, 2014

30.11.2018

Versorgungsatlas.de Newsletter Nr. 2/2016

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

GERMAP 2012-Antibiotika-Resistenz und –verbrauch;2014:Versorgungsatlas.de Newsletter Nr. 2/2016

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

GERMAP 2012-Antibiotika-Resistenz und –verbrauch;2014:

Antibiotikaverbrauch in Deutschland bei Kindern

30.11.2018

Versorgungsatlas.de Newsletter Nr. 2/2016

(DDD pro 1.000 GKV-Versicherte unter 15 Jahre)

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Trend zu Reserveantibiotika; 1991-2009

30.11.2018

Schröder H, Günther J, Nink K, de With K, Kern W, 2010.

Antibiotika: Solange sie noch wirken. http//wido.de/arz_antibiotika.html

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Saisonalität und AB-Verbrauch – Bsp. USA

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Auswirkung von

Antibiotikakonsum

auf das Mikrobiom

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Antibiotika und das Mikrobiom – Diversität und Selektion

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Spor et al, Nat Rev Microbiol, 2011

Assoziation zwischen Erkrankungen und Mikrobiom

30.11.2018

Yee & Gilbert; Science; 2016

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

Einflussfaktoren auf die Diversität des Mikrobioms

30.11.2018

• Allgemein

• MRGN

• Epidemiologie

• Europa

• Deutschland

• Regional

Darm-Mikrobiom

126 exogene Faktoren waren für knapp 20% der

Variabilität des Mikrobioms verantwortlich.

positiv:

Medikamente:

Metformin

Nahrungsmittel:

Kaffee/Tee

Rotwein

Früchte/Gemüse

Buttermilch/Joghurt…

negativ:

Medikamente:

Antibitioka

Nahrungsmittel:

Sprudel

Milch…

Zhernakova, Science, 2016

Rationale Antibiotikaanwendung in der hausärztlichen Versorgung bei erwachsenen Patienten

Die eingeschränkten Therapieoptionen!

Das Antibiotikum der ersten Wahl ist in der Regel nicht mehr ausreichend wirksam

Was macht resistente Erreger eigentlich so gefährlich?

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Die Folgen:

• Verspätete adäquate Therapie höhere Morbidität und Mortalität!

• Ausweichen auf Antibiotika mit

– mehr Nebenwirkungen

– schlechterer Wirksamkeit/Bioverfügbarkeit

– höheren Kosten

Die eingeschränkten Therapieoptionen!

Das Antibiotikum der ersten Wahl ist in der Regel nicht mehr ausreichend wirksam

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

• Multiresistente sind im Vergleich zu ihren sensiblen Pendants in der Regel

aber NICHT

• invasiver

• leichter übertragbar oder

• resistent(er) gegen Desinfektionsmittel

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

… im Krankenhaus:

• Poly-/Multimorbide Patienten

• Viele Invasive Eingriffe (Katheter, OPs, Punktionen)

• Hohe Anwendungsdichte von Antibiotika

• Hohe Dichte an Patienten

• Erhöht die Wahrscheinlichkeit von Selektion, Übertragungen und/oder

Infektionen mit sensiblen und resistenten Erregern

Optimale Antibiotikatherapie:

richtige Diagnosestellung

kritische Indikation zum Einsatz von Antibiotika

Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums und Dosierung

Verlaufskontrolle mit Festlegung der Behandlungsdauer

Kritische Indikationsstellung :

dient dem Patienten

dient der Allgemeinheit (Reduzierung des Selektionsdruckes; Kosten)

Keine Indikation:

virale Infektionen

leichte akute bakterielle Infektionen bei immunkompetenten Patienten

Rationale Antibiotikatherapie

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Kriterien bei der Wahl des besten Antibiotikums

Schwere der Erkrankung

Infektionslokalisation

Abwehrlage des Patienten

Allergien

Leber- und Nierenfunktionsstörungen

Pharmakokinetik des Wirkstoffs

Applikationsart

Wirkungsspektrum

Nebenwirkungen

Resistenzlage in der Region

30.11.2018

Kalkulierte Therapie

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

„Halsschmerzen“, „Rhinosinusitis“, „Akuter Husten“,

„Brennen beim Wasserlassen“ (DEGAM)

Studienlage I – IV; Empfehlungsstärke A-C

S-3 Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener

Pneumonie und Prävention – Update 2016

„soll“ = starke Empfehlung (Evidenz A-C), „sollte“ = moderate Empfehlung (Evidenz A-C),

„kann“ = schwache Empfehlung (Evidenz A-C)

Leitlinien

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Definition der unkomplizierten HWI:

… wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien,

Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen/

Differenzialdiagnosen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende

Komplikationen begünstigen.

Patientengruppen

• gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause

• gesunde Schwangere

• gesunde Frauen in der Postmenopause

• jüngere Männer (cave: HWI bei Männer -> differenzierte Abklärung!)

• Patienten mit Diabetes mellitus (stabiler Stoffwechsellage)

Definition unkomplizierte Harnwegsinfektionen (HWI)

30.11.2018

S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017

Harnwegsinfektion

• Definition

• Diagnostik

• Ätiologie

• Resistenzraten

• Therapie

Anamnese:

Akute unkomplizierte Zystitis – Diagnostik

30.11.2018

Quellen: S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen; 2017

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Allgemein:

Urinuntersuchung (Kultur, ggf. Mikroskopie)

Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sind

weitergehende Untersuchungen (z.B. Sonographie) notwendig

Kontroll-Kulturen bei Schwangeren und bei Symptompersistenz

Ausnahme:

Bei ansonsten gesunden, jungen, nicht schwangere Frauen (&

Pyelonephritis unwahrscheinlich), kann auf Urinuntersuchung und

weitere Diagnostik verzichtet werden

Akute unkomplizierte Zystitis – Diagnostik

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen (HWI) – Ätiologie

30.11.2018

Quellen: Naber KG; 2008 Eur Uro

Harnwegsinfektion

• Definition

• Diagnostik

• Ätiologie

• Resistenzraten

• Therapie

Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation30.11.2018

Harnwegsinfektion

• Definition

• Diagnostik

• Ätiologie

• Resistenzraten

• Therapie

Methoden:

Randomisierte kontrolliertes Studiendesign

2 Gruppen: Fosfomycin (n=246) vs. 3 x 400 mg Ibuprofen / 3 d (n=248)

Endpunkte: Antibiotikaverbrauch, Symptomstärke und Komplikationen

Ergebnisse:

Zusammenfassung:

Ibuprofen-Gruppe:

mehr Beschwerden

mehr Pyelonephritiden (5 Fälle vs. 1 Fall)

AB-Therapie im Verlauf (85/241 vs. 34/243)

30.11.2018

Harnwegsinfektion

• Definition

• Diagnostik

• Ätiologie

• Resistenzraten

• Therapie

Zystitis (untere HWI):

• ABx sollte empfohlen werden

• bei leichten/mittelgradigen Beschwerden kann eine alleinige symptomatische Therapie

erwogen werden (partizipative Entscheidungsfindung)

Pyelonephritis (obere HWI):

• eine ABx sollte so früh wie möglich begonnen werden

Bakteriurie

• Bitte kein Screening, keine Therapie! (Ausnahme Schwangere, urolog. Pat.)

Indikationen zur Antibiotikatherapie

30.11.2018

Harnwegsinfektion

• Definition

• Diagnostik

• Ätiologie

• Resistenzraten

• Therapie

Antibiotikaauswahl – 1. Wahl unkomplizierte HWI

Harnwegsinfektion

• Definition

• Diagnostik

• Ätiologie

• Resistenzraten

• Therapie

Akute Atemwegsinfektionen

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Allgemein nichtmedikamentöse Therapie:

Rauchstopp

ausreichend Flüssigkeitszufuhr

Bettruhe bei Fieber

Physikalische Maßnahmen

(z.B. Dampfinhalation, Hals-, Brust- und Wadenwickel, lokale Wärme)

Analgetika bei Bedarf (Ibuprofen; Paracetamol)

Akute Atemwegsinfektionen

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Rhinosinusitis

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Ätiologie:

70% viral, 30% bakteriell (Hämophilus influenzae und Streptokokkus pneumoniae u.a.)

Klinik:

Schmerzen im Oberkiefer- und Stirnbereich, Schmerzverstärkung bei Vorbeugehaltung

„Verstopfte Nase”, Riechstörung, eitriger Schnupfen,

vorangegangener grippaler Infekt (gelegentlich mit freiem Intervall bis zum Beginn der Sinusitis).

Verlauf ohne Therapie:

innerhalb von zwei Wochen vollständige Heilung bei 60-80%

innerhalb von sechs Wochen bei 90%

Rhinosinusitis

30.11.2018

Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 10 Rhinosinusitis; 2008

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Vorschlag zum Vorgehen bei akuter Rhinosinusitis

30.11.2018

Adaptiert nach: Handlungsleitlinie Atemwegsinfektionen aus Empfehlungen zur

Therapie akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie (3. Auflage)

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Band 40, Sonderheft 1, Abbildung 1 Januar 2013

schwere/fortgeschrittene

Erkrankung*Ja Nein

Eiterstraßen an der Rachenhinterwand

+ starke Schmerzen (Intensität > 3/5)

erhöhtes CRP (> 20 mg/l)

+ Fieber

Verschlechterung (Tag 5–10)

Beschwerdepersistenz > 10 Tage

*HNO-fachärztliches Mitbehandlung erwägen

Ja Nein

Ja NeinAntibiotikatherapie

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Aktualisierung 2018: Leitlinie Rhinosinusitis

von 2017: Empfehlung zur antibiotischen

Therapie noch etwas zurückhaltender (starke

Schmerzen PLUS CRP/BSG-Erhöhung)

1. Wahl:

Amoxicillin 500mg 3x/d für 5 (-10) Tage

Azithromycin 500mg/d

Cefuroxim 250mg 2x/d

2. Wahl

Makrolide oder Amoxicillin + Clavulansäure

oder Doxycyclin oder Trimethoprim/

Sulfamethoxazol

Rhinosinusitis

Antibiotische Therapie

30.11.2018

Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 10 Rhinosinusitis; 2008

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Aktualisierung 2018:

Leitlinie Rhinosinusitis von 2017:

Azithromycin wird in der Empfehlung nun

als 2. Wahl-Präparat angegeben, im Text

heißt es aber:

„Vergleichende Studien und Metaanalysen zu

unterschiedlicher Dosierung, Therapiedauer

oder Wirkstoffen erbrachten fast durchgängig

eine Gleichwertigkeit aller antibiotischen

Substanzen“

Cefuroxim wird weiterhin als Mittel der

ersten Wahl aufgeführt, obwohl es bei

üblicher oraler Dosierung vermutlich keine

therapeutisch ausreichenden Gewebespiegel

bei Atemwegsinfektionen erreicht

(Anmerkung des RAI-Teams)

Garbutt et al., JAMA; 2012

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Metaanalyse von 10 randomisierten kontrollierten Studien, mit 2750 Patienten

NNT, dass 1 Patient akut profitiert => 18

NNH, Nebenwirkungen durch AB-Therapie => 8

Rhinosinusitis

Antibiotische Therapie?

30.11.2018

Quelle: Lemiengre et al., Cochrane Database; 2012

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Tonsillopharyngitis

30.11.2018

Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 14 Halsschmerzen; 2008

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Ätiologie:

Klinik:

Halsschmerzen, Schmerzen beim Schlucken

Verlauf ohne Therapie:

Dauer der Halsschmerzen: 3,5-5 Tage

Abklingen von Fieber innerhalb von 2-3 Tagen

Komplikationen:

sehr selten

Akutes rheumatisches Fieber: extrem niedriges Risiko -> rechtfertig keine Antibiotikatherapie!

Akuten Poststreptokokken-Glomerulonephritis: keine Evidenz für Prävention durch

Antibiotikatherapie

Tonsillopharyngitis

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken A Pharyngitis:

Centor Score:

Einfluss der Antibiotikatherapie auf Krankheitsdauer und Symptome:

Krankheitsdauerverkürzung bei Streptokokken A Pharyngitis:

bei klinischen Zeichen: um 1-1,5 Tage => NNT = 5-6

zusätzlich positiver Rachenabstrich: um 1 - 2,5 Tage => NNT = 4

Tonsillopharyngitis

Diagnostik & Therapie

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken A Pharyngitis:

Tonsillopharyngitis

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

1. Wahl:

Penicillin V 0.8-1.0 Mio IE 3x/d für 7 Tage

2. Wahl

Erythromycin bei β-Laktamunverträglichkeit

Tonsillopharyngitis

Antibiotische Therapie

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Akutes rheumatisches Fieber – Rückgang in den letzten

Jahrzehnten

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Einfluss der Antibiotikatherapie auf Krankheitsdauer und Symptome:

Krankheitsdauerverkürzung bei Streptokokken A Pharyngitis:

bei klinischen Zeichen: um 1-1,5 Tage => NNT = 5-6

zusätzlich positiver Rachenabstrich: um 1 - 2,5 Tage => NNT = 4

Tonsillopharyngitis

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Akute Bronchitis

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Ätiologie

> 90% viral bedingt

Bakteriell: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (ggf: Bordetella pertussis!)

Klinik

Akute Infektion der großen Luftwege

Krankheitsgefühl

Husten (Dauer bis zu 6 Wochen)

Diagnostik

Bei unkompliziertem Verlauf nicht notwendig (T Ia, Empfehlungsstärke: A)

Ggf. Infektdiagnostik wenn Abgrenzung Pneumonie schwierig

Sputumfarbe kein guter Prädiktor!

Akute Bronchitis

30.11.2018

Quelle: DEGAM Leitlinie Nr. 11 Akuter Husten, 2014

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

1. Wahl:

Kein Antibiotikum!

Nur bei Pneumonieverdacht -> Amoxicillin 3x750-1000mg für 5-7 Tage

Indikationen im Einzelfall

schwere kardiale oder respiratorische Vorerkrankungen

angeborene oder erworbene Immundefekte

ältere Patienten (> 75 Jahre)

(Evidenzlevel T IV / Empfehlungsstärke C)

Akute Bronchitis

30.11.2018

EbM-Guidlines, Rabady/Sönnichsen, 2015

DEGAM Leitlinie Nr. 11 Akuter Husten, 2014

Management of infection guidance for primary care for consultation, Public Health England, 2016

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

RCT mit 416 Teilnehmern

Ibuprofen: 136

Amoxicillin-Clavulansäure: 137

Placebo: 143

Im Durchschnitt 11 Hustentage

Keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der Hustentage!

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Ätiologie

S. pneumoniae 40-50%

H. influenzae, M. pneumoniae, respiratorische Viren 5-10%

Klinik

Luftnot, Husten, atemabhängige thorakale Schmerzen, Desorientiertheit, Fieber

Unterschätze Letalität!

Diagnostik

Ziel: Identifikation von Patienten mit niedrigem Letalitätsrisiko

Pneumonie

30.11.2018

S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie; 2016

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Letalität in Deutschland (CAPNETZ-Kohorte):

0 Punkte -> Letalität 0%

1 – 2 Punkte -> Letalität ca. 6%

3 – 4 Punkte -> Letalität bis 23%

Pneumonie

Diagnostik – Abschätzung der Letalität

30.11.2018

Bauer et al., CRP-65 predicts death from community-acquiried pneumonia. J Intern Med. 2006

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Welche Patienten sind für eine ambulante Behandlung geeignet?

Klinische Einschätzung:

stabiler Patient ohne komplizierende Faktoren

CRB-65 = 0 Punkte

Ausreichende Oxygenierung (SaO2 >90%)

Reevaluation des Verlaufs nach 48 (-72) Stunden (starke Empfehlung, Evidenz B)

Pneumonie

Diagnostik

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

1. Wahl:

Amoxicillin 3 x 750-1000 mg

Behandlungsdauer: 5-7 Tage

Kürzere Therapien sind möglich bei rascher klinischer Stabilisierung. Vor

Therapieende soll eine klinische Stabilisierung für mindestens 2 Tage erfolgt sein

(starke Empfehlung, Evidenz A)

Allergie oder Unverträglichkeit: Fluorchinolon

-> Moxifloxacin 1x400 mg

Pneumonie

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Pneumonie Rationale Antibiotikatherapie

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

S3-Leitlinie Pneumonie; 2016

Jede Therapie muss S. pneumoniae umfassen.

Streptokokken bilden keine ß-Laktamasen

Penicillin-resistente Pneumokokken sind in Deutschland sehr selten (<1%)

Makrolidresistenz ca. 13%

Ciprofloxacin ist kontraindiziert

schlechte Pneumokokkenwirksamkeit

rasche Selektion resistenter Pneumokokken und konsekutives Therapieversagen

Orale Cephalosporine sind nicht empfohlen

Dosierungen aus Zulassungsstudien regelhaft Unterdosierung

Risikofaktor für Ausbreitung von ESBL, auch im ambulanten Bereich

aufgrund guter Alternativen entbehrlich

signifikant mit einem Therapieversagen und nachfolgender Hospitalisierung assoziiert

Pneumonie

Anmerkungen

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Indikationen:

Influenza (jährlich):

• Personen ab 60 Jahren

• Menschen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer chronischen

Erkrankung

• Frauen, die in der Grippesaison schwanger sind

• Personen, die beruflich jeden Tag mit vielen Menschen Kontakt haben

Pneumokokken:

• Personen ab 60 Jahren

• Menschen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer chronischen

Erkrankung

Pneumonie

Prävention - Impfung

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

rationale Antibiotikatherapie: 1. Wahl

Harnwegsinfektionen:

Pivmecillinam 2-3 x 400mg (3 Tage)

Fosfomycin 1x 3000mg (einmalig)

Nitrofurantoin RT 100mg 2x/d (3-5d)

Trimethoprim 100-200mg 2x/d (3d)

wenn überhaupt notwendig

Rhinosinusitis

Amoxicillin 500mg 3x/d für 5 (-10) Tage

Tonsillopharyngitis:

Penicillin V 0.8-1.0 Mio IE 3x/d für 7 Tage

Bronchitis

Nicht indiziert

Pneumonie

Amoxicillin 3 x 750-1000 mg für 5-7 Tage

Amoxiciliin/Clavulansäure 2-3x 1g

30.11.2018

Allgemeines

Harnwegsinfektion

Rhinosinusitis

Tonsillopharyngitis

Akute Bronchitis

Pneumonie

Zusammenfassung

Wege zu einer rationalen Antibiotikaanwendung

Rationalität des Handelns – Bewährung

30.11.2018

Danzigera, Levavb and Avnaim-Pessoa. Extraneous factors in judicial decisions. PNAS 2011

Pause + Snacks Pause + SnacksEinleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Rationalität des Handelns – Bewährung

30.11.2018

Danzigera, Levavb and Avnaim-Pessoa. Extraneous factors in judicial decisions. PNAS 2011

Pause + Snacks Pause + SnacksEinleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Endscheidungsmüdigkeit (“Desicion Fatique“)?:

Tageszeit und Antibiotikaverschreibung

30.11.2018

Lindner et al. Time of Day and the Decision to Prescribe Antibiotics. JAMA 2014

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Frage: „Was glauben Sie wer oder was kann gegen ein Antibiotikum resistent

werden?“

Patientenwissen

30.11.2018

Schneider et al., Bundesgesundheitsblatt, August 2016

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Kommunikation

• Ansatzpunkte

• Materialien

Wege hin zu einer rationalen Antibiotikatherapie

Point of care Testung

Verzögerte Antibiotikaverschreibung

Feedback

Kommunikationsstrategien

30.11.2018

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

RAI: „Verstehen“, Barrieren identifizieren – 1

Schneider et al.

Bundesgesundheitsbl.

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

RAI: „Verstehen“, Barrieren identifizieren – 2

bei AB-Verordnung bei AB-Verzicht

Hausärzte

(n= 340)

Potentielle Patienten

(n = 1004)

Besprechen Sie mit Ihren Patienten im Rahmen

von Infektsituationen das Thema

Antibiotikaresistenzen?

Schneider et al. J Antimicrob Chemother. 2018; Schneider et al. Bundesgesundheitsbl. 2016

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Übersicht der Materialien

I. Unterstützung der Arzt-Patientenkommunikation

II. Fortbildungsveranstaltungen

& MOOC (Massive Open Online Course)

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Plakate

Materialien: Konzeption & Gestaltung Lindgruen-gmbH.com

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation Materialien: Konzeption & Gestaltung Lindgruen-gmbH.com

Infozepte Print

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

II. Fortbildungen sowie MOOC

Klassische Fortbildung von 2 h Dauer:

Thema Antibiotikaanwendung in der hausärztlichen Praxis

(Schwerpunkt: akute Atemwegsinfektionen)

4-wöchige Online-Fortbildung

ab November 2018

Vorträge online verfügbar:

https://mooc.house/courses/rai1-1

Einleitung

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Gesamtprojektleitung: Petra Gastmeier

Sandra Schneider Cornelius RemschmidtFlorian Salm Alexander GropmannTobias Kramer Michael Behnke

Jochen GensichenKatja SchmückerInga PetruschkaHorst C. Vollmar

Wolfgang HankeRegina Hanke Norman LudwigLukas KlimmekUlrich Kraft

RAI ambulant – beteiligte Partner :

Einleitung

• Tragedy of the

commons

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Vielen Dank!

Mehr Information unter: www.rai-projekt.de

MOOCs unter: https://mooc.house/courses/rai1-1

Einleitung

• Tragedy of the

commons

• Entscheidungen

• Rationalität

• Lösungen

RAI-Projekt

• Ansatzpunkte

• Kommunikation

• Materialien

Rationaler Einsatz von Antibiotika in der hausärztlichen ... · Rationaler Einsatz von Antibiotika...

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