Post on 24-Aug-2019
Ruhr- Universität Bochum
PD Dr. med. A. Schmelzer
Dienstort: Klinik im Schachen, Aarau/ Schweiz
Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Auswirkungen differierender Fallgewichtungen innerhalb von Diagnosis Related Groups
Inauguraldissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr- Universität Bochum
vorgelegt von
Sven-Roland Ullmann
aus Rodewisch
2003
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv.- Doz. Dr. med. A. Schmelzer Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Reinhard P. T. Rychlik Tag der Mündlichen Prüfung: 14.10.2003
Inhaltsverzeichnis
Seite
1. Einleitung 1
2. Diagnosis Related Groups 3
2.1. Nationale Unterschiede in der DRG- Entwicklung 11
3. Eigene Untersuchungen 14
3.1. Problemstellung 14
3.2. Zielsetzung 14
3.3. Material und Methode 15
3.4. Ergebnisse 20
4.4.1. Ergebnisse Adenotomie und Tonsillektomie 20
3.4.2. Ergebnisse der Hals- Nasen-Ohren- Tumorerkrankungen 59
4. Diskussion 91
5. Zusammenfassung 105
Literaturverzeichnis 107
Abbildungsverzeichnis
Seite
Abbildung 1: Entscheidungsbaum für die APR- DRGs 4
Abbildung 2: Reformplan für die Einführung eines neuen
Vergütungssystems in Deutschland 10
Abbildung 3: DRG- Generationen 12
Abbildung 4: Abteilungspflegesätze ohne Ausgleich der 3 Kliniken in DM 19
Abbildung 5: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über 3 Jahre 22
Abbildung 6: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie
Klinik A 23
Abbildung 7: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A 25
Abbildung 8: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über
3 Jahre in DM 26
Abbildung 9: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A 27
Abbildung 10: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik A 28
Abbildung 11: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik A 30
Abbildung 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B über 3 Jahre 32
Abbildung 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie
Klinik B 33
Abbildung 14: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B 34
Abbildung 15: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B
über 3 Jahre 35
Abbildung 16: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B 36
Abbildung 17: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik B 38
Abbildung 18: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik B 39
Abbildung 19: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre 40
Abbildung 20: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie
Klinik C 41
Abbildung 21: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C 43
Abbildung 22: Erlösrelation Adenotomien und Tonsillektomien Klinik C
über 3 Jahre 44
Abbildung 23: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C 45
Abbildung 24: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik C 46
Abbildung 25: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik C 48
Abbildung 26: Vergleichende Darstellung der Fallzahlen von Adenotomie und
Tonsillektomie gesamt 49
Abbildung 27: Relation der Anzahlen Adenotomie zu Tonsillektomie an allen
3 Krankenhäusern über den gesamten Zeitraum 50
Abbildung 28: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie
der 3 Kliniken über 3 Jahre 51
Abbildung 29: Relation der durchschnittlichen Verweildauer der Adenotomie
und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über 3 Jahre 52
Abbildung 30: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der
3 Kliniken über 3 Jahre 53
Abbildung 31: Relation der Gesamterlöse Adenotomie und Tonsillektomie alle
3 Kliniken über 3 Jahre 54
Abbildung 32: Zusammenfassende Darstellung der Anzahlen, Verweildauern
und Erlöse der Adenotomien und Tonsillektomien der
3 Kliniken über 3 Jahre 55
Abbildung 33: Zusammenfassende Darstellung der prozentualen Verhältnisse der
Anzahlen, Verweildauern und Erlöse der Adenotomien und
Tonsillektomien aller Kliniken über 3 Jahre 56
Abbildung 34: Monatliche Verteilung der Adenotomien und Tonsillektomien
aller 3 Kliniken über 3 Jahre 57
Abbildung 35: Monatliche Verteilung der zusammengefassten Adenotomien und
Tonsillektomien aller 3 Kliniken über 3 Jahre 58
Abbildung 36: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik A über 3 Jahre
im Vergleich 63
Abbildung 37: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik B über 3 Jahre
im Vergleich 71
Abbildung 38: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik C über 3 Jahre
im Vergleich 78
Abbildung 39: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren der 3 Kliniken
über 3 Jahre 83
Abbildung 40: Fallzahlaufteilung unter den Diagnosegruppen aller 3 Kliniken
über 3 Jahre 83
Abbildung 41: Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer bei
Tumorbehandlungen in den 3 Kliniken über 3 Jahre 84
Abbildung 42: Vergleich durchschnittliche Verweildauer Patienten mit HNO-
Tumordiagnosen 85
Abbildung 43: Vergleich der Erlöse aus Tumortherapien der 3 Kliniken
über 3 Jahre 86
Abbildung 44: Vergleich der Diagnosegruppen bezüglich der Erlöse
aller Kliniken über 3 Jahre 86
Abbildung 45: Vergleich der Diagnosen aller Kliniken alle 3 Jahre 88
Abbildung 46: Fallzahlen, durchschnittliche Verweildauern und Erlöse der
Tumordiagnosen der 3 Kliniken im Vergleich 89
Abbildung 47: Vergleich der Kliniken Anzahl, Verweildauer und Erlöse
HNO- Tumoren 89
Tabellenverzeichnis
Seite
Tabelle 1 : Auswirkungen der DRG- Einführung in europäischen Ländern 13
Tabelle 2 : Gesamtanzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A 22
Tabelle 3 : Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomien
und Tonsillektomien in der Klinik A 23
Tabelle 4 : Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A 26
Tabelle 5 : Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik A 28
Tabelle 6 : Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik A 29
Tabelle 7 : Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B 31
Tabelle 8 : Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomie und
Tonsillektomie Klinik B 32
Tabelle 9 : Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B 35
Tabelle 10: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik B 37
Tabelle 11: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik B 38
Tabelle 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre 40
Tabelle 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie
Klinik C über 3 Jahre 41
Tabelle 14: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C 44
Tabelle 15: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik C 46
Tabelle 16: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik C 47
Tabelle 17: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über 3 Jahre 48
Tabelle 18: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie in
Tagen der 3 Kliniken über 3 Jahre 50
Tabelle 19: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken
über 3 Jahre 52
Tabelle 20: Vergleich der 3 Kliniken bezüglich Fallzahlen, durchschnittlicher
Verweildauer und Erlöse von Adenotomien und Tonsillektomien
über 3 Jahre 55
Tabelle 21: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik A 59
Tabelle 22: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1999 Klinik A 60
Tabelle 23: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 2000 Klinik A 61
Tabelle 24: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik A 62
Tabelle 25: Tumordiagnosenanalyse 1999 Klinik A 62
Tabelle 26: Tumordiagnosenanalyse 2000 Klinik A 62
Tabelle 27: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik A 63
Tabelle 28: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik A 64
Tabelle 29: Spanne der Liegedauer 1999 Klinik A 64
Tabelle 30: Spanne der Liegedauer 2000 Klinik A 64
Tabelle 31: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik A 65
Tabelle 32: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik A 1998 65
Tabelle 33: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik A 1999 66
Tabelle 34: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik A 2000 66
Tabelle 35: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik B 67
Tabelle 36: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1999 Klinik B 68
Tabelle 37: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 2000 Klinik B 69
Tabelle 38: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik B 70
Tabelle 39: Tumordiagnosenanalyse 1999 Klinik B 70
Tabelle 40: Tumordiagnosenanalyse 2000 Klinik B 70
Tabelle 41: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik B 71
Tabelle 42: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik B 72
Tabelle 43: Spanne der Liegedauer 1999 Klinik B 72
Tabelle 44: Spanne der Liegedauer 2000 Klinik B 72
Tabelle 45: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik B 72
Tabelle 46: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik B 1998 73
Tabelle 47: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik B 1999 73
Tabelle 48: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik B 2000 73
Tabelle 49: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik C 74
Tabelle 50: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1999 Klinik C 75
Tabelle 51: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 2000 Klinik C 76
Tabelle 52: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik C 77
Tabelle 53: Tumordiagnosenanalyse 1999 Klinik C 77
Tabelle 54: Tumordiagnosenanalyse 2000 Klinik C 77
Tabelle 55: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik C 78
Tabelle 56: Spanne der Liegedauer 1998 79
Tabelle 57: Spanne der Liegedauer 1999 79
Tabelle 58: Spanne der Liegedauer 2000 79
Tabelle 59: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik C 80
Tabelle 60: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik C 1998 80
Tabelle 61: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik C 1999 80
Tabelle 62: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren
Klinik C 2000 81
Tabelle 63: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren aller Kliniken
über 3 Jahre 82
Tabelle 64: Durchschnittliche Verweildauer für HNO- Tumordiagnosen 84
Tabelle 65: Erlöse HNO- Tumortherapie in DM 85
Tabelle 66: Spanne der Liegedauer aller Kliniken über 3 Jahre in Tagen 87
Tabelle 67: Zusammenfassung der Ergebnisse der Tumordiagnosen 88
Begriffsbestimmungen
Im Verlaufe der weltweiten Bemühungen um die Entwicklung einer systematischen
Vergütungsstruktur haben sich international einige Begriffe und Abkürzungen etabliert, die
zum besseren Verständnis vorab erklärt werden:
A- DRGs Adjacent- DRGs, zusammengehörige DRGs, HCFA- DRGs, die
nach medizinischen Kriterien zusammengefasst wurden ( 24 )
AN- DRG Australien Diagnosis Related Group ( 1. australisches DRG-
System, zwischen 1992 und 1996 entwickelt )
AP- DRG All Patient Diagnosis Related Group
APR- DRG All Patient Refined Diagnosis Related Group
AR- DRG Australien Refined Diagnosis Related Group ( 2. australisches
DRG- System )
Ausreißer ( outlier ) einer DRG zugeordneter Fall mit entweder einer signifikant
höheren Verweildauer ( day- outlier ) oder einem signifikant
höherem Ressourcenverbrauch ( cost- outlier ) gegenüber dem
durchschnittlichen DRG- Fall.
Base- Rate Basisfallwert, durchschnittlicher Fallwert, ergibt sich durch
Division des DRG- Budgets durch den Case- Mix
Basisfallwert bundeseinheitlich gültiger DRG- Vergütungssatz ( ist noch
festzulegen )
case- mix Bewertungs- und Vergleichswert entweder bezogen auf einzelne
Fälle wie auch das in einem Krankenhaus gehandelte
Patientenspektrum, oftmals wird der Begriff case- mix auch
synonym für die Patientenklassifizierung angewendet
case- mix- index CMI, Fallschwere- Index, durchschnittliche Fallschwere einer
definierten Patientengruppe gleicher Behandlungsfälle dividiert
durch die Anzahl der Behandlungsfälle
cc Kombinationen von Komplikationen und Komorbidität
cc- exclusion list listet unzulässige Kombinationen von Komplikationen und
Komorbiditäten für jede einzelne CC- Kodierung ( cc- codes )
cochlear implant Implantation eines Systems bestehend aus einer Elektrode für den
Hörnerv in der Schnecke im Felsenbein und dazugehörender
Signalwandlereinheit, zur Ermöglichung des Hörens bei Taubheit
cost- weight Relativ- oder Kostengewicht, relativer Wert einer Fallgruppe
bezogen auf einen durchschnittlichen, üblicherweise mit 1,0
bewerteten Fall
Deckungsbeitrag Erlös – variable Kosten ( 47 )
DRG- creep Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und
Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier
oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes
aber korrektes Codieren als auch die bewusste Manipulation der
Fallschweredokumentation durch bewusstes Falschcodieren ( auch
upcoding oder gaming genannt )
Error- DRG Rest- oder Fehler- DRG, dient der Zuordnung von fehlerhaft
codierten, unzulässigen oder nicht zuzuordnenden Patientenfällen
in einer DRG, um dem Anspruch der vollständigen Zuweisungen
aller akutstationären Fälle in den DRG´s zu entsprechen
Evidence based medicin- Der Begriff steht für Transparenz in der Medizin hinsichtlich
diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen zur gesicherten
Behandlung nach dem aktuellen Stand des medizinischen
Fortschrittes
Grouper-Software Programm zur Gruppierung aller Krankenhausfälle in MDCs und
DRGs
Hauptdiagnose derjenige Zustand, der am Ende der Gesundheitsbetreuung als
Diagnose feststeht und der Hauptanlass für die Behandlung und
Untersuchung war. Ist mehr als ein Zustand aufgeführt, so ist
derjenige auszuwählen, der den größten Aufwand an Mitteln
erforderte. Erfolgt keine Diagnosestellung, so ist das
Hauptsymptom, der schwerwiegendste abnorme Befund oder die
schwerwiegendste Gesundheitsstörung als Hauptdiagnose
auszuwählen ( WHO-Definition ) ( 41 )
HCFA- DRG Health Care Financial Association- DRG
ICD-10 International Classification of Diseases, 10. Revision
ICPM Internationale Klassifikation der Prozeduren
Komorbidität kennzeichnet üblicherweise zwei oder mehrere parallele
Krankheitsbilder
Komplikation eine zusätzliche, nicht mit der ursprünglichen Erkrankung
zwingend zusammenhängende Erkrankung
MDC Major Diagnostic Category: ähnliche oder zusammengehörige
ICD-Codes werden in dieser gemeinsamen Hauptdiagnosengruppe
zusammengefasst ( 41 ), orientieren sich grob an den
Körperregionen, innerhalb dieser medizinischen Klassifizierung
werden die Fälle anhand ihrer Kosten in homogenen Gruppen
eingeordnet, den eigentlichen DRGs ( 26 )
Medicare Staatliche Versicherung in den USA für die über 65-Jährigen
Outlier siehe Ausreißer
SR-DRG Severity Refined Diagnosis Related Group
Stapesplastik gehörverbessernde Operation, bei der in mikrochirurgischer
Technik ein zum Beispiel Gold- Piston in die Fußplatte des
Steigbügels eingesetzt wird
Trimming Verfahren zur Ausgrenzung von ungewöhnlichen, fehlerhaften oder
anders auffälligen Patientengruppen zum Zwecke verfeinerter
statistischer Analysen
Tympanoplastik plastische Rekonstruktion des Trommelfells, gegebenenfalls
inklusive Aufbau der Gehörknöchelchenkette im Mittelohr.
1
1.Einleitung
Zu einer besonders aktuellen Thematik in der Medizin gehört die Diskussion um die
Erbringung notwendiger medizinischer Leistungen und deren ökonomische Struktur. Vor
allem Krankenhausärzte werden zunehmend in den Prozess der Effektivierung der
Krankenhausführung eingeschlossen ( 47 ). Derzeit werden Krankenhausleistungen mittels
eines sektoralen Klinikbudgets meist über Tagessätze abgerechnet. Klinikintern werden
überwiegend nur die Sachkosten ausgewiesen. Ob die Therapieformen für ein
Krankenhaus profitabel sind, hängt aber von den Sachkosten und vor allem von den zu
berechenbaren Erlösen ab. Letztere werden unter dem heutigen Vergütungssystem meist
wesentlich durch die Verweildauer der Patienten bestimmt ( 43 ).
Zur Verbesserung der Transparenz von Leistungen, Kosten und Ressourcenverbrauch wird
ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem
eingeführt werden, die Diagnosis Related Groups ( DRGs ). Die Systematik der ab dem
Jahre 2004 in Deutschland geltenden DRGs beinhaltet im wesentlichen eine Kumulation
verschiedener Therapieformen innerhalb einer DRG. So werden eine große Anzahl von
Therapien in einer Gruppe zusammengefasst. Aufgrund einer vom Gesetzgeber
vorgegebenen Gewichtung der DRGs wird sich deren Erlösanteil errechnen, nicht aber die
Erlöshöhe. Die vorgegebene Gewichtung der Fälle beruht auf einem Durchschnittswert
und differiert von Krankenhaus zu Krankenhaus. Die daraus ableitbaren
Kostenunterschiede können bei gleichbleibender DRG- Vergütung nicht unerheblich sein.
In diesem Zusammenhang spielt die auch unterschiedliche Verweildauer von Patienten mit
schweren Erkrankungen, wie zum Beispiel Tumorerkrankungen, eine besondere Rolle.
Medizinspezifische Unterschiede bezüglich des Schweregrades einer Erkrankung treten in
den Hintergrund, solange Operationsdauer und Liegedauer weitestgehend identisch sind.
Hier wird eine Überprüfung der Anwendung einer DRG- Einteilung erfolgen müssen, um
korrekte Vergütungsstrukturen zu ermöglichen.
Die Umsetzung notwendiger kosten- und erlössteuernder Maßnahmen gestaltet sich jedoch
vor allem aufgrund ungenügender Kenntnis der Gewichtung medizinischer Leistungen
innerhalb einer DRG in vielen Kliniken problematisch.
Da in Deutschland Datenbestände fehlen, die eine zuverlässige, flächendeckende
Kalkulationen des in deutschen Kliniken behandelten Fallspektrums und der zur
Behandlung notwendigen Aufwendungen erlauben, hat der Gesetzgeber der DRG-
2
Einführung eine Vorbereitungsphase vorangestellt, in der eine solche Kalkulation erstellt
werden soll.
Bis zum 31. Dezember 2001 sollten die Bewertungsrelationen vertraglich festgelegt
werden. Bisher noch umstritten ist, ob Fest-, Höchst-, Richt- oder gar individuelle Preise
zum Zuge kommen sollen ( 7 ).
Die Ermittlung der unterschiedlichen Gewichtung der behandelten Fälle innerhalb einer
bestimmten DRG an verschiedenen Krankenhäusern über einen definierten Zeitraum kann
Aufschluss über den praktischen Wert der DRG geben und zur Erstellung einer Leitlinie
für die in einem Krankenhaus tätigen Ärzte dienen.
Die Auseinandersetzung mit Vergütungsstrukturen beeinflusst zunehmend die
medizinische Versorgung der Menschen im gleichen Maße wie der medizinische
Fortschritt. Bei der Neuordnung des gesamten medizinischen Betreuungssystems zeichnet
sich nicht nur in Deutschland eine klare Orientierung nach Kriterien einer „Evidence based
medicin“ mit entsprechender Qualitätssicherung ab. Diese wird jedoch ohne Ermittlung der
wirklichen Kosten- Nutzen- Relation nicht möglich sein.
3
2. Diagnosis Related Groups
Diagnosis Related Groups heißt ins Deutsche übersetzt diagnosebezogene Fallgruppen. Es
werden bestimmte Krankheiten zu einer Hauptdiagnosegruppe zusammengefasst. Jedem
Patienten wird eine Hauptdiagnose zugeordnet, auch wenn er an mehreren
Grunderkrankungen leidet. Diese Hauptdiagnose wird dann wie bisher mit einer Nummer
bezeichnet und verschlüsselt erfasst. Somit hat demnächst jede stationäre Behandlung
einen festen Preis, der für alle Krankenhäuser gleichermaßen gilt und diese untereinander
vergleichbar macht. Ausnahmen soll es nur für die Begleiterkrankungen oder
Komplikationen beziehungsweise durch eine mögliche Strukturkomponente geben ( 9 ).
Die medizinische Diagnose als Mittel zum Zweck einer Vergütungsberechnung eignet sich
besonders, da sie Informationen synthetisiert über die Ätiologie, die Lokalisation, die
klinische Form, den Schweregrad und die Prognose der Erkrankung. Die Diagnose stammt
außerdem aus einer relativ einheitlichen Berufsterminologie ( 14 ).
In dem Klassifikationssystem der DRGs werden Gruppen gebildet, in denen klinisch
ähnliche sowie aufwands- und somit möglichst kostenhomogene Fälle in derselben Gruppe
integriert sind. Die Bildung solcher Gruppen verfolgt hauptsächlich den Zweck, klinische
Informationen so zu transformieren, dass sie auch aus ökonomischer Sicht verständlich
erscheinen und darauf aufbauend Qualitätssicherungs-, Benchmarking- und
Vergütungssysteme entwickelt werden können ( 41, 35 ).
Der klinische Datensatz nach § 301 SGB V ist die Quelle der Daten, die im
Gruppierungsprozess verwendet werden sollen. Hier werden Diagnosen ( Haupt- und
Nebendiagnosen ) und die Ergebnisse der Diagnostik erfasst. Die Diagnostik spiegelt sich
in den aufgeführten Leistungen wieder. Postoperative Ereignisse werden ebenfalls in Form
von Diagnosen beschrieben. Für die Dokumentation stehen in Deutschland der ICD- 10-
SGB V ( 15 ), für die Prozeduren der OPS- 301 Version 2.0 zur Verfügung ( 41 ).
Der Gesetzgeber hat bestimmt, ein kostenorientiertes Kalkulationsverfahren einzusetzen
und sich nicht an derzeitigen Erlösen zu orientieren. Hierfür ist eine landeseigene
Kalkulation mittelfristig umzusetzen. Dazu muss ein Kalkulationsverfahren für alle
Krankenhäuser anwendbar sein. Nach grober Schätzung werden für die Kalkulation circa
700 000 Fälle analysiert werden, also fast 5% der stationären Fälle eines Jahres ( 26 ). Über
eine Grouper- Software werden die Patienten in einem Krankenhaus einer DRG
zugeordnet. Die Zuordnungsparameter werden vorab durch den Algorithmus der DRG-
Bildung festgelegt ( 26 ).
4
Innerhalb eines sogenannten Entscheidungsbaumes ( siehe Abbildung 1 ) wird die
letztendliche DRG- Zuordnung bei den chirurgischen DRGs über den durchgeführten
Haupteingriff und die Hauptdiagnose beziehungsweise bei den medizinischen DRGs über
die genaue Art der Hauptdiagnose maßgeblich gesteuert. Zusätzlich können die Haupt- und
Nebendiagnosen die Ermittlung der zu einer Basis- DRG gehörenden Schweregradgruppen
entscheidend beeinflussen, wie im australischen Modell bestehend. Verschiedene
Schweregrade stellen die Kriterien für die Bildung unterschiedlicher abrechenbarer DRGs
dar, woraus sich unterschiedliche Fallerlöse ergeben ( 41 ).
Nachfolgend wird ein möglicher Entscheidungsbaum aufgezeichnet, in diesem Fall nach
den APR- DRGs:
Behandlungsfall
Nicht gruppierbare Fälle Ausnahmefälle
MDC
Operative/ medizinische Sub- MDC
Basis- APR- DRGs
( alternativ )
Abbildung 1: Entscheidungsbaum für die APR- DRGs
( 31 ).
Bei Budgetverhandlungen werden nicht mehr Preise ( Pflegesätze ) und/ oder Mengen
( Fälle ) Bestandteil der Verhandlungsgegenstände sein, sondern nur noch Fallgruppen
( DRGs ). Auch hier könnten bei eventueller Über- oder Unterschreitung ausgleichende
Maßnahmen ergriffen werden. Eine Adjustierung wird in regelmäßigen Abständen
stattfinden, indem die relativen Gewichte der DRGs untereinander neu berechnet werden.
Gegebenenfalls werden bestimmte DRGs gesplittet, wenn zum Beispiel die
Kostenhomogenität innerhalb der DRG einen Grenzwert überschreitet ( 26 ).
5
Bei den bisher üblichen Fallpauschalen wird jede Therapieart individuell vergütet. Bei dem
DRG- System jedoch werden verschiedene Therapien zu einer Vergütungsgruppe
zusammengefasst, die hinsichtlich ihres Aufwandes und ihrer Kosten weitestgehend
vergleichbar sein sollen. So können unter rein ökonomischen Aspekten zum Beispiel eine
Stapesplastik und eine Tympanoplastik durch die gleiche DRG vergütet werden, auch
wenn sie medizinisch und von Seiten des Schwierigkeitsgrades unterschiedlich sind. Allein
durch die ähnlich lange Operationszeit, die vergleichbar aufwendige Diagnostik und etwa
gleich lange Liegezeit der Patienten gelten beide Therapiearten ökonomisch identisch
( 39 ).
DRG- Relativgewichte werden nach durchschnittlichen Kosten und ökonomischer
Fallschwere berechnet. Durch die Multiplikation des Basisfallwertes mit dem
Relativgewicht ergibt sich der spezifische Fallerlös ( DRG- Relativgewicht x Basisfallwert
= Fallerlös ) ( 49 ). Die Relativgewichte spiegeln den unterschiedlichen therapeutischen
Gesamtaufwand wieder und stehen im Verhältnis zur durchschnittlichen Fallschwere
( Relativgewicht 1,0 ) so, dass dem Aufwand adäquate Pauschalvergütungen festgelegt
werden können. Beispielsweise wurde in Australien der Fallgruppe „Tonsillektomie/
Adenotomie“ ein Relativgewicht von 0,54 , dem Cochlear Implant ein Relativgewicht von
10,49 zugeordnet ( 3 ).
Die Summe der Relativgewichte in einer Zeiteinheit ergibt den Case- mix- Index ( also die
durchschnittliche Fallschwere ) aller Behandlungen der jeweiligen Abteilung. So dient der
Case- mix- Index dem Leistungsvergleich der Krankenhäuser hinsichtlich der Fallschwere
und Wirtschaftlichkeit ( 49 ).
Auswirkungen auf den Case- mix durch Upcoding werden nach amerikanischen
Erfahrungen circa 5 Jahre stattfinden. Danach sollte eine Stabilisierung der Codierung
erfolgt sein und mögliche Steigerungen des Case- mix- Index reale Anstiege repräsentieren
( 26 ). Für Deutschland ermittelten Lüngen und Lauterbach einen Anstieg bis auf knapp
über 1% der Ausgaben für stationäre Leistungen durch Upcoding ( 30 ).
Der Case- mix- Index als durchschnittliche Fallschwere pro Zeiteinheit stellt nur die
ökonomische Komponente dar. Weil die Relativgewichte nur nach ökonomischen Kriterien
des Ressourcenverbrauchs errechnet werden, spiegeln sich in ihrem Durchschnitt, dem
Case- mix- Index, auch nur primär ökonomische Gegebenheiten wieder. Er kann nur sehr
bedingt zur Beurteilung der medizinischen Fallschwere, also der Komplexität der
Behandlung, oder auch des durchschnittlichen Mortalitätsrisikos beziehungsweise
Komplikationsrisikos herangezogen werden. Das heißt auch, dass das Krankenhaus mit
6
einem hohen Case- mix- Index nicht notwendigerweise sehr kranke Patienten behandelt
hat, sondern zunächst einmal sehr teure. Eine Unterscheidung zwischen medizinischer und
ökonomischer Fallschwere sollte bei der Interpretation eines Case- mix- Index unbedingt
berücksichtigt werden ( 26 ).
Lässt sich mit dem Case- mix- Index ein Leistungsvergleich von Abteilungen anstellen, so
dient die Base- Rate der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Abteilung. In der Base-
Rate gehen die durchschnittlichen Kosten aller Fälle ein, die über die unterschiedlichen
DRGs vergütet worden sind ( Base- Rate= DRG- Budget : Case- mix ). Damit kann ein
weiterer Vergleich zwischen Abteilungen oder Krankenhäusern erfolgen. Die Abteilung
mit der optimalen Effizienz hat einen hohen Case- mix- Index und eine niedrige Base- Rate
( 49 ).
Die Kombinationen von Komplikationen und Komorbiditäten ( die CCs ) können nur bei
zuerkannten kostenmäßigen Auswirkungen bei bestimmten DRGs geltend gemacht werden
und nicht bei Vorhandensein bestimmter Prozeduren. Die CCs gehen über die Prozeduren
der Sonderentgelte hinaus. Sie sind schließlich mit den zugrunde liegenden
Hauptdiagnosen verbunden, so dass keine losgelöste additive Abrechnung möglich ist
( 26 ).
Nach dem Komplexitätsgrad werden die DRGs nach Art der Nebendiagnosen in vier
Subklassen ( leichte, mäßige, schwere, extreme CCs ) unterteilt. Nach dem
Mortalitätsrisiko werden die DRGs in vier Mortalitätsklassen unterteilt, wobei diese
Unterteilung unabhängig von der Unterteilung der Komplexitätsklassen erfolgt ( 26 ). In
Deutschland soll die Zahl der Unterklassen auf 3 beschränkt werden. Besonders
aufwändige Therapien sollen vorab besonderen DRGs, den „pre- major diagnostic
categories“ zugeordnet werden ( 49 ).
Eine Anpassung des Erlösbetrages bei hohem Ressourcenverbrauch, das heißt wenn die
Behandlung eines Patienten besonders aufwendig war ( sogenannter Outlier ), wird in
Deutschland wahrscheinlich an der Verweildauer gemessen werden. Zur Zeit wird dies in
ähnlicher Weise mit der Grenzverweildauer praktiziert. Um die Cost- outlier- Zahlungen
zu finanzieren, werden zum Beispiel bei Medicare in den USA die normalen DRG- Erlöse
um 5% bis 6% reduziert ( 26 ). Zu dieser Problematik wurden bereits parametrische
Modelle für die Erfassung der Hospitalisationsdauer unter Berücksichtigung der Outlier
entwickelt ( 42 ).
Die DRG- Gruppierungen müssen im Rahmen einer ständigen Systempflege und
Weiterentwicklung regelmäßigen statistischen Analysen unterzogen werden. Dazu gehören
7
Veränderungen in Diagnostik und Therapie, neue Behandlungsverfahren zu quantifizieren,
epidemiologische Veränderungen aufzudecken, Ressourcenbindungen zu ermitteln und
Fallgruppen neu zu bilden, zu streichen oder zu modifizieren. Die Daten dienen auch dazu,
die Behandlungsqualität zu kontrollieren, ein effizientes Klinikmanagement zu betreiben
und ein Benchmarking durchzuführen ( 41 ).
Nicht nur das wirtschaftliche Ergebnis sondern die Existenz einer Fachabteilung oder auch
der gesamten Klinik ist zunehmend abhängig von der korrekten klinischen Dokumentation.
Hierzu stellen sich die Fragen: was und wie wird kodiert, wann, von wem, nach welchen
Regeln und woran wird die Kodierqualität gemessen ( 41 ).
So wie zur Zeit bei Budgetunterschreitungen Ausgleichszahlungen zur Deckung der
Gemeinkosten erfolgen, werden diese nach DRG- Einführung wegfallen. Dafür wird
gegenwärtig mit den Krankenkassen über Einkaufsmodelle mit generellen Preisabschlägen
zugunsten einer gleichzeitigen Mengenfreigabe diskutiert ( 3 ).
Nachfolgend werden gruppierungsrelevante Kriterien des AR- DRG- Systems aufgelistet
für die Fallgruppenbildung einer DRG:
Hauptdiagnose- und Nebendiagnosen
Haupt- und Nebenleistungen
Alter
Geschlecht
Geburts- beziehungsweise Aufnahmegewicht
Verweildauer
Tagesfallstatus
Beatmungsstundenzahl
Status der psychiatrischen Zwangseinweisung
Entlassungsart ( 38 ).
Problembereiche der Eingruppierung stellen dar:
Langzeit- und chronisch Kranke
Patienten der Psychiatrie
Patienten in der Geriatrie
Patienten in der Frührehabilitation
Ambulantes Operieren ( 31 ).
8
Die Vorteile des DRG- Systems sind:
Budgetbemessung
Planung
Leistungsanalyse
Qualitätssicherung
Krankenhausvergütung
Krankenhausvergleich
Abteilungsvergleich ( 31 ).
Das Case- Management wird im Rahmen der wirtschaftlichen Optimierung von
Krankenhäusern an Bedeutung gewinnen, um bei vorgegebener Qualität die
Behandlungskette bestmöglich und so kosteneffizient wie erreichbar durchzuführen. Ein
wichtiger Bestandteil des Case- Managements sind die Behandlungsleitlinien- Critical
Pathways. Sie legen bei einer bestimmten Diagnose oder Behandlung die optimale
Vorgehensweise bezüglich Schlüsselinterventionen für alle Disziplinen fest, die konzipiert
wurden, um die angestrebten Resultate beim Patienten zu erzielen. Critical Pathway ist also
ein Plan, der die spezifischen Ereignisse festlegt, die an den einzelnen Tagen des
stationären Aufenthaltes des Patienten eintreten sollen. Er ist auch ein Instrument zur
Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung und definiert standardisierbare,
multidisziplinäre Prozesse ( 31 ).
Im Sommer des Jahres 2000 haben sich die Spitzenverbände der Krankenkassen, der
Verband der privaten Krankenversicherungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft
darauf geeinigt, die australischen AR- DRGs als Patienten- Klassifikationssystem
einzusetzen und zur Grundlage der Vergütung ab dem Jahr 2003 zu machen ( 48 ).
Begleitende Strukturmaßnahmen für Kodierung, Systempflege, Qualitätssicherung und den
Schutz vor Missbrauch sind noch zu präzisieren ( 48 ). Neben der Grundsatzentscheidung
sind Detailfragen wie Kostengewichtung, Kalkulation, Gestaltung von
Ausreißerregelungen und Zuschlagselementen zu beantworten ( 48 ).
In der Internationalen Klassifikation der Diagnosen, zur Zeit nach dem ICD 10
beziehungsweise nach dem ICPM, steht eine verbindliche medizinische
Statistikmöglichkeit zur Verfügung. Zum Entscheid für das australische DRG- System
musste der Operationsschlüssel entsprechend angepasst werden und steht so in Form des
9
OPS 301, Version 2.0 aktuell zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um einen vorwiegend
topographisch- anatomisch gegliederten Operationsschlüssel ( 49 ).
Besonderheiten bei der Einführung der DRGs in Deutschland bestehen darin, dass bereits
innerhalb von 2 Jahren ein für alle stationären Behandlungsfälle geeignetes und
sachgerecht kalkuliertes Vergütungssystem entwickelt werden soll und dass im Gegensatz
zu anderen Ländern nicht nur Teilbereiche und bestimmte Krankenhausgruppen, sondern
alle stationären Fälle ( außer in der Psychiatrie ) in allen Krankenhäusern in das neue
System eingebunden werden sollen und das die Gesamtkosten abdecken soll ( 44 ).
Nicht mehr einer Abteilung, sondern dem gesamten Krankenhaus wird eine Fallpauschale
oder ein Sonderentgelt vergütet. In diesem Rahmen wird die interdisziplinäre
Zusammenarbeit mit einem ebensolchen Behandlungsziel gefördert. Es entstehen neue
Formen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung zur Aufteilung des Fallerlöses auch
auf Abteilungen, die keine eigene DRG erlösen ( z.B. Radiologie, Labor ). In den USA
zum Beispiel wird diese Frage mit einer Einzelkostenabrechnung geklärt. In Deutschland
muss bei Einführung einer alleinigen DRG- Vergütung ein entsprechendes System neu
entwickelt werden ( 41 ). In diesem Zusammenhang muss auch die Form der Integration
der belegärztlichen Tätigkeiten in Bezug auf die internen Leistungsverrechnungen
festgelegt werden. Hier wird nochmals deutlich, welche umfassenden Veränderungen mit
der Deckung der Gesamtkosten durch DRG- Vergütung in Deutschland eintreten sollen.
Inhalte der GKV- Gesundheitsreform 2000 §17b KHG zur Einführung eines pauschalierten
Entgeltsystems:
- durchgängig, leistungsorientiertes und pauschalierendes DRG- orientiertes
Vergütungssystem
- Ausnahme: Psychiatrie
- Abbildung von Komplexität und Komorbiditäten
- Zu- und Abschläge für Besonderheiten
- Orientierung an einem bereits angewandten Vergütungssystem auf der Basis der
Diagnosis Related Groups.
Zeitlicher Rahmen der DRG- Einführung:
- 30.06.2000: Erarbeiten einer Grundstruktur des zukünftigen DRG- Systems durch die
gemeinsamen Selbstverwaltungsorgane
10
- 31.12.2001: Definition der Bewertungsrelationen, Zu- und Abschläge
- 31.01.2003: Einführung des neuen Vergütungssystems ( zunächst budgetneutral ) auf
freiwilliger Basis ( 44, 41 )
- ab 2004 verbindliche Gültigkeit der DRGs, möglicherweise Ausdehnung der
Einführungsphase bis 2005/ 2006
- erstmalige Vereinbarung einheitlicher Basiswerte 1995
- endgültige einheitliche Bewertung aller Krankenhausleistungen zum 01.01.2007 ( 5 ).
Festlegung der Bewertungsrelationen
Flächendeckende
Erprobung des neuen
Vergütungssystems
Einigung der Selbst- bei Nichteinigung
Verwaltung über Ersatzvornahme freiwillige Einführung
- Grundstrukturen des durch das
des Vergütungssystems Bundesgesundheits-
- Bewertungsverfahren ministerium
- Fallgruppen verbindliche
Einführung
I I I I I
31.10.00 31.12.00 01.01.2002 01.01.2003 01.01.2004 -2007
Abbildung 2: Reformplan für die Einführung eines neuen Vergütungssystems in Deutschland ( 45 )
Etwa 50% der DRGs sollen Basis- DRGs mit einem festen Pauschalpreis sein. Für diese
Fälle ist keine Mehrvergütung bei Komplikationen und bei Komorbidität vorgesehen. Sie
sind dadurch gekennzeichnet, dass nach dem dreistelligen DRG- Code der Buchstabe Z
steht. In der HNO- Heilkunde sind die meisten DRGs solche mit dem Buchstaben Z. Das
heißt, dass bei circa 70% der Hals- Nasen- Ohren- Patienten keine Erlössteigerung durch
Begleiterkrankungen oder andere Erschwernisse möglich ist. Bei lediglich 5 Basis- DRGs
in der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde sind 2 DRG- Gruppen vorgesehen ( 49 ).
11
2.1. Nationale Unterschiede in der DRG- Entwicklung
Ende der 70iger Jahre entwickelte Robert Fetter ein System zur Beschreibung von
Krankenhauspatienten- die DRGs. Diese Systematik wurde erstmals im Staat New Jersey
eingesetzt. Das Krankenhaus erhielt für jeden behandelten Patienten einen bestimmten
Betrag, der von der dem Patienten zugeordneten DRG abhängig war. So wurde erstmals
ein Krankenhaus nach einem „Casemix“ entschädigt, das heißt nach der Palette der Fälle.
1983 hat der amerikanische Kongress die DRGs als Vergütungssystem für allgemeine
Krankenhausleistungen, dass bedeutet ohne ärztliche Leistungen, eingeführt ( 14 ). In den
USA werden über die DRGs 40% der Gesamtleistungen finanziert, der Rest unterliegt
individuellen Entgeltsystemen. In Australien werden die AR- DRGs je nach Bundesstaat
teilweise zur Abrechnung akutstationärer Behandlungskostenanteile mit öffentlichen
Krankenhäusern verwendet und teilweise für Häuser der höchsten Versorgungsstufe, die
auch Vergütungen über degressive DRG- bezogene Tagespflegesätze erhalten ( 40 ). So
werden zum Beispiel im australischen Staat Victoria DRGs nur zu 60% der
leistungsorientierten Vergütung variabler Kosten benutzt ( 3 ). In Frankreich entwickelt
man seit 1982 ein ähnliches System ( Groupes Homogenes de Malade- GHM ), woran
jedoch kein Entgeltsystem gebunden ist. Die Daten stellen lediglich eine Grundlage für
Budgetverhandlungen dar. In Österreich existiert ein pauschaliertes Mischsystem in dem
teilweise über diagnosebezogene Gruppierungen abgerechnet wird, die durch tatsächlich
durchgeführte Leistungen ergänzt werden, sogenannte leistungsorientierte
Krankenhausfinanzierung ( 50, 40, 31 ). Die Länder Skandinaviens entwickelten seit 1995
den Nord- DRG- Grouper. Dieser lehnt sich an die 12. Version des HCFA- DRGs an. Seit
1999 wird der ICD 10 zur Diagnosencodierung benutzt. Für die Prozeduren findet die
neuentwickelte „Nordic Classifiction of Surgical Prozedures“ Anwendung. Das
Gruppierungsprogramm basiert nicht auf einem Entscheidungsbaum, sondern auf
Entscheidungstabellen ( 40, 31 ). In Großbritannien werden die HRG nicht zur Abrechnung
benutzt, sondern bisher nur zur Erfassung des Behandlungsbedarfs ( 40 ). In Japan hat sich
die Übernahme des AP- DRG- Systems als am sinnvollsten erwiesen. Allerdings wird das
System auch nur partiell eingesetzt, ist also nur ein Teil des Vergütungssystems ( 18 ).
Im Rahmen der Tendenz zur internationalen Vereinheitlichung wurden die All- Patient-
DRGs weiterentwickelt zu den IAP- DRGs ( International All- Patient- DRGs ), welche
bisher allerdings noch nicht zum Einsatz kamen ( 31 ).
12
Deutschland gehört zu den wenigen Ländern Europas, in denen noch kein DRG- System
eingeführt wurde.
___________________________________________________________________
I. HCFA-DRGs
___________________________________________________________________
II. NordDRGs HRGs
___________________________________________________________________
III. GHM DBC AP-DERs AN-DRGs
___________________________________________________________________
IV. APR-DRGs R-DRGs
___________________________________________________________________
V. IAP-DRGs AR-DRGs
___________________________________________________________________
Abbildung 3: DRG- Generationen ( 40 ).
Die DRG- Einführung wird in Deutschland zu noch nicht absehbaren Veränderungen in
der Krankenhauslandschaft führen. Erfahrungen in anderen Ländern spiegeln die
Bedeutung nationaler Unterschiede wieder. In der Tabelle 1 sind die Auswirkungen der
DRG- Einführung zur Abrechnung von Krankenhausleistungen in europäischen Ländern
dargestellt. Eine Verkürzung der Liegedauer verteuert die Kosten pro Tag ( Italien ). Es
wäre daher ein Trugschluss, etwaige Einsparungen auf der Basis der heutigen Pflegesätze
hochzurechnen. Anhand dieser Beispiele wird deutlich, dass es zunächst keine einheitliche
globale Variante der DRGs geben kann und dass in Deutschland ein besonderer Anspruch
darin besteht, die nahezu gesamte Vergütung der Krankenhäuser nach den DRGs zeitgleich
einzuführen. Es spiegeln sich verschiedene Seiten der Problematik der neuen
Vergütungsstruktur wieder, die eine Untersuchung in erster Linie der medizinischen
Aspekte des DRG- Systems erfordern. Hierzu erscheint die Untersuchung der Hals-Nasen-
Ohren-Krankheiten durch den in Klinik und Praxis erfahrenen Hals- Nasen- Ohren- Arzt
nicht nur vorteilhaft, sondern geradezu erforderlich.
13
Tabelle 1: Auswirkungen der DRG- Einführung in europäischen Ländern
Land Umfang Zeitraum durchschnittliche
Verweildauer
Fallzahl Kosten/
Fall
Kosten/
Tag
Schweden Bezirk Stockholm 1990- 1993 -23% +5 - -
Norwegen Norwegen 1994- 1998 -5,2% +9,8% - -
Italien ein Krankenhaus 1994- 1998 -57,9% - -31,5% +62,1%
Österreich Burgenland 1996- 1997 -2,8% +1,1% +3,9% +8,2%
Italien ein Krankenhaus 1997-1998 -26% +1,8% - -
( 2 ).
14
3. Eigene Untersuchungen
3.1. Problemstellung
Der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde sind 27 DGRs zugeordnet. Diese werden durch DRGs
anderer Fächer ergänzt, sofern sie hals- nasen- ohren- relevant sind. Verschiedene
Therapien werden in einer DRG abgebildet bei ungleichem Aufwand. So ist unter anderem
die Einführung einer DRG „Tonsillektomie/ Adenotomie“ geplant. Eine Tonsillektomie
erfordert einen im Vergleich zur Adenotomie höheren Zeit-, Personal- und
Materialaufwand für die sachgerechte Behandlung. Dies gilt vor allem für die Zeit des
stationären Aufenthaltes und die Komplikationsträchtigkeit. Für die Therapie von Kopf-
Hals- Tumoren stehen für alle Tumorarten und -stadien unabhängig von unterschiedlichen
Therapieansätzen nur zwei Basis- DRGs zur Verfügung. Zur Berechnung einer DRG
werden Gewichtungen von den jeweiligen Therapien aufgestellt. Durch Änderungen des
Leistungsspektrums bei gleicher abrechenbarer Leistung entstehen unterschiedliche Kosten
und Erlössummen, die jedoch in den DRGs nicht abgebildet werden. Eine
leistungsgerechte Vergütung scheint mittels differierender Fallgewichtungen innerhalb von
DRGs nicht gewährleistet.
Mit Hilfe bereits vorhandener Daten der Krankenhausverwaltungen besteht die
Möglichkeit, ökonomische Erfolge bei Veränderungen der klinikspezifischen
Therapieschwerpunkte zu verifizieren. Es droht eine Einflussnahme auf die
Therapieplanung ( inklusive der Bettenbelegungsplanung ) unter rein ökonomischen und
nicht gesundheitlichen Aspekten. Dies kann eine Änderung des gewohnten Spektrums
einer Klinik bedeuten mit Tendenzen zur Spezialisierung, die von den Krankenkassen
erwünscht und beabsichtigt ist. Negative Auswirkungen auf die wohnortnahe qualifizierte
medizinische Versorgung der Bevölkerung erscheinen damit vorprogrammiert.
3.2. Zielsetzung
Ziel der Arbeit ist, die zu errechnenden durchschnittlichen Erlöse der Adenotomien denen
der Tonsillektomien in Abhängigkeit von den Fallzahlen und der durchschnittlichen
Verweildauer der Patienten gegenüberzustellen. Da eine gemeinsame DRG für
Adenotomien und Tonsillektomien geplant ist und in unterschiedlichen Krankenhäusern
15
unterschiedliche Fallgewichtungen, Verweildauern, Pflegesätze und andere individuelle
Unterschiede angenommen werden können, sollen derzeitige Erlösunterschiede zwischen
den Kliniken unter dem bisherigen Abrechnungssystem aufgezeigt werden. Es wird
vorausgesetzt, dass derzeit individuelle Unterschiede der Pflegesätze aufgrund
klinikspezifischer Besonderheiten ausgehandelt wurden. Mittels Bewertung der Ergebnisse
können Auswirkungen möglicher individueller Unterschiede von Kliniken nach
Einführung des DRG- Systems vorausberechnet werden.
In einer Multicenterstudie soll die unterschiedliche Gewichtung der behandelten Fälle
innerhalb der DRG „ Adenotomie/ Tonsillektomie“ an 3 Krankenhäusern über einen
Zeitraum von 3 Jahren ausgewertet werden.
Für eine weitere DRG - in diesem Falle maligne Hals- Nasen- Ohren- Tumoren- sollen die
Fallzahlen, unterschiedlichen Verweildauern und die daraus ermittelten Erlöse mit der
gleichen Methode ausgewertet werden. Hier sind noch größere individuelle Unterschiede
zwischen den Krankenhäusern zu erwarten.
Die Ergebnisse sollen durch die komplette Auswertung der jeweiligen ICD- Diagnosen
untermauert werden.
Die möglichen Auswirkungen der differierenden Gewichtung der Therapieformen
innerhalb einer DRG, ihrer zeitlichen Schwankungen und deren Unterschiede in den
einzelnen Krankenhäusern sollen diskutiert werden, um die Anwendbarkeit des geplanten
Entgeltsystems zur Vergütung von Adenotomien, Tonsillektomien und Tumortherapien in
der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde zu überprüfen. Derartige Auswertungen über das
Ausmaß individueller Unterschiede von Krankenhäusern existieren bisher nicht. Die
Ergebnisse sollen als Baustein bei der Weiterentwicklung einer zeitgemäßen
Vergütungsstruktur vor allem in Krankenhäusern dienen.
3.3. Material und Methode
In den Verwaltungsabteilungen des Marienhospital Gelsenkirchen, der Universitätsklinik
für Hals- Nasen- Ohren- Krankheiten Bochum - Sankt Elisabeth- Hospital - und der
Universitätsklinik für Hals- Nasen- Ohren- Krankheiten Essen sind sämtliche Daten zur
Berechnung der Vergütungen der Jahre 1998, 1999 und 2000 erfasst worden. In allen 3
Krankenhäusern wurden jeweils unterschiedliche Computerprogramme zur
Datenverwaltung benutzt. Innerhalb des Betrachtungszeitraumes fand abteilungsintern in
16
allen 3 Krankenhäusern die Modernisierung der EDV- Anlage inklusive der Software statt,
so dass eine zweckspezifische Erfassung der Daten überwiegend nur in Form von
Handauszählung möglich war. Mittels der ICPM- Nummern beziehungsweise der ICD-
Nummern wurden die Fallzahlen, durchschnittlichen Verweildauern und die zeitliche
Verläufe der stationären Behandlung der Diagnosen Adenotomie, Re- Adenotomie,
Tonsillektomie, Abszess- Tonsillektomie, Rest- Tonsillektomie, Zungen- Carzinom,
Tonsillen- Carzinom, Hypopharynx- Carzinom und Larynx- Carzinom der Jahre 1998,
1999 und 2000 ermittelt. Aufgrund der Einführung des ICD 10 ab dem Jahr 2000 dienten
sowohl die ICD 9- Verschlüsselung als auch die ICD 10- Verschlüsselung der Recherche.
Die Daten der folgende ICPM- Nummern wurden zur Bearbeitung verwendet:
Tonsillektomie ICPM 5-281.0 Tonsillektomie
5-281.1 Abszess- Tonsillektomie
5-281.4 Rest- Tonsillektomie
Adenotomie ICPM 5-285.0 Adenotomie
5-285.1 Re- Adenotomie
Zur Auswertung wurden die Adenotomie und die Re- Adenotomie einerseits und die
Tonsillektomie, Abszess- Tonsillektomie und die Rest- Tonsillektomie andererseits
zusammengefasst, da Operationsaufwand, Pflegeaufwand und Dauer des stationären
Aufenthaltes jeweils als gleichwertig zu betrachten sind.
Im Jahr 2000 kam der ICD- Schlüssel nach ICD 10 erstmals zu Anwendung. Zur
vergleichenden Auswertung wurden die Nummern nach ICD 9 und ICD 10 entsprechend
zusammengefasst ( siehe folgende Seite).
17
Die Daten der folgenden ICD- Nummern wurden zur Bearbeitung verwendet:
Tumordiagnosen: ICD 9 ICD 10
Zungen- NPL 141.0 C01
141.1 C02.0
141.2 C02.1
141.6 C02.2
141.8 C02.3
141.9 C02.4
C02.8
C02.9
Mundboden- NPL 144.0 C04.0
144.1 C04.1
144.8 C04.8
144.9 C04.9
Gaumen- NPL 145.0 C05.0
145.1 C05.1
145.3 C05.8
145.5 C05.9
Tonsillen- NPL 146.0 C09.0
146.1 C09.1
146.8 C09.8
146.9 C09.9
Hypopharynx- NPL 148.0 C13.0
148.1 C13.1
148.2 C13.2
148.8 C13.8
148.9 C13.9
Larynx-NPL 161.0 C32.0
161.1 C32.1
161.2 C32.2
161.3 C32.3
161.8 C32.8
161.9 C32.9.
18
Die ICD- Nummern wurden den 4 Tumor- Diagnosegruppen zur besseren Vergleichbarkeit
der Häufigkeit, Verweildauer und Erlöse folgendermaßen zugeordnet:
Zungen- Carcinom: ICD 141.0- 141.9
ICD 144.0- 144.9
ICD C01
ICD C02.0- C02.9
ICD C04.0- C04.9
Tonsillen- Carcinom: ICD 145.0- 145.9
ICD 146.0- 146.9
ICD C05.0- C05.9
ICD C09.0- C09.9
Hypopharynx- Carcinom: ICD 148.0- 148.9
ICD C13.0- C13.9
Larynx- Carcinom: ICD: 161.0- 161.9
ICD C32.0- C32.9.
Zur wertungsfreien Beurteilung der Ergebnisse dieser Arbeit erfolgte die Darstellung der
Kliniken anonymisiert als Klinik A, Klinik B und Klinik C. Die Klinikbezeichnung wurde
nur dem jeweiligen Verwaltungsdirektor bekannt gegeben.
Als Grundlage zur Berechnung der Erlöse kamen neben der Fallpauschale für die
Tonsillektomie die folgenden Abteilungspflegesätze- deren Unterschiede durch die DRGs
abgeschafft werden- und Basispflegesätze ( ohne Ausgleich ) zur Anwendung:
In den Fachabteilungen der 3 Kliniken wurden die Pflegesätze für die 3 betrachteten Jahre
festgestellt wie in Abbildung 4 auf Seite 19 aufgezeigt.
In allen 3 Kliniken erfolgte eine stetige Erhöhung der Abteilungspflegesätze. In der Klinik
A fand eine Reduzierung im Jahr 1999 statt, die am ehesten aus dem Ausgleich mit den
relativ hohen Beträgen im Jahr 1998 resultiert. Da in dieser Klinik zwischen
Kinderabteilung und Erwachsenenabteilung unterschieden wird, fallen die recht
unterschiedlichen Höhen der Pflegesätze bei der Erwachsenen- und Kinderbehandlung auf.
Die Kliniken B und C haben eine gemeinsame Bewertung der Kinder- und
Erwachsenenbehandlung und sind diesbezüglich mit der Klinik A nicht vergleichbar. Die
Höhe der Pflegesätze ist in der Klinik B deutlich niedriger als in beiden anderen Kliniken.
Die Klinik C profitiert in allen 3 Jahren von den höchsten Pflegesätzen aller Abteilungen.
19
0100200300400500600700
Erwachsene Klinik AKinder Klinik AKlinik BKlinik C
ErwachseneKlinik A
575,08 542,38 600,44
Kinder Klinik A 497,03 455,39 559,79Klinik B 512,34 538,42 564,38Klinik C 589,88 614,18 625,95
1998 1999 2000
Abbildung 4: Abteilungspflegesätze ohne Ausgleich der 3 Kliniken in DM
Bei dem Vergleich der Abteilungspflegesätze wird deutlich, dass individuelle Unterschiede
von Krankenhäusern nach Einführung der Entgeltberechnung nach DRGs ( mit bundesweit
gleich hoher Vergütung einer Therapie ) nicht mehr berücksichtigt werden und ungleiche
Vergütungen für gleiche Therapien resultieren können.
Die Fallpauschale für die Tonsillektomie wurde über den gesamten Zeitraum in allen 3
Kliniken mit 2550 DM festgelegt. Der regionale Faktor 1,04 wurde bewusst auf 1,0
vereinfacht, da in anderen Regionen differente Faktoren zur Anwendung kommen und die
Möglichkeit der unmittelbaren methodischen Vergleichbarkeit erhalten werden sollte.
20
3.4. Ergebnisse
3.4.1. Ergebnisse zur Adenotomie und Tonsillektomie
In diesem Abschnitt werden die ermittelten Anzahlen der Diagnosen Adenotomie und
Tonsillektomie, die Verweildauern der Patienten, die errechneten Erlöse und die
jahreszeitliche Häufung der Diagnosen in den 3 Krankenhäusern dargestellt.
Es folgen zunächst die Ergebnisse der einzelnen Kliniken. Daran anschließend werden die
Ergebnisse zusammengefasst dargestellt.
In der Klinik A wurden Adenotomien und Tonsillektomien in 2 unabhängig voneinander
bestehenden Abteilungen , einer Erwachsenen- Abteilung und einer Kinder- Abteilung
durchgeführt. Aufgrund unterschiedlicher Pflegesätze dieser Abteilungen war eine
getrennte Auswertung der Daten erforderlich.
Im Jahr 1998 kamen 19 Erwachsenen- Adenotomien zur Anwendung mit einer
durchschnittlichen Verweildauer von 3,89 Tagen. Es fand 1 Re- Adenotomie bei
Erwachsenen mit einer Verweildauer von 2 Tagen statt. In der Kinder- HNO- Abteilung
fanden sich folgende Ergebnisse für 1998: Adenotomien wurden 426 mal, Re-
Adenotomien 7 mal durchgeführt. Die Verweildauern betrugen durchschnittlich 2,22
beziehungsweise 1,86 Tage. Es errechneten sich für 1998 für beide Abteilungen 453
Adenotomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 2,28 Tagen.
Tonsillektomien bei Erwachsenen fanden 290 mal, Rest- Tonsillektomie 1 mal und
Abszess- Tonsillektomien 92 mal statt. Die durchschnittlichen Verweildauern betrugen
6,11 Tage für reguläre Tonsillektomien, 6,00 Tage für Rest- Tonsillektomien und 6,00
Tage für Abszess- Tonsillektomien. Bei den Kindern wurden 90 Tonsillektomien, 1 Rest-
Tonsillektomie und 7 Abszess- Tonsillektomien gezählt mit der durchschnittlichen
Verweildauer von 5,93 Tagen für reguläre Tonsillektomien, 6,00 Tagen für Rest-
Tonsillektomien und 5,57 Tagen für Abszess- Tonsillektomien. Es wurden für 1998 für
beide Abteilungen 481 Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von
6,05 Tagen errechnet.
1999 fanden 8 Erwachsenen- Adenotomien und 1 Erwachsenen- Re- Adenotomie statt bei
einer durchschnittlichen Verweildauer von 3,36 beziehungsweise 3,00 Tagen. In der
Kinderabteilung wurden 365 Adenotomien und 15 Re- Adenotomien gezählt. Hierbei
21
betrugen die Verweildauern 2,16 beziehungsweise 1,93 Tage. In diesem Jahr betrug die
durchschnittliche Verweildauer für alle 389 Adenotomien beider Abteilungen 2,18 Tage.
1999 wurden bei Erwachsenen 303 Tonsillektomien, 8 Rest- Tonsillektomien und 86
Abszess- Tonsillektomien durchgeführt. Die Verweildauern betrugen jeweils 6,52, 8,00
und 5,49 Tage. In der Kinder- Abteilung fanden 114 Tonsillektomien und 12 Abszess-
Tonsillektomien statt. Die durchschnittlichen Verweildauern betrugen 5,88
beziehungsweise 5,33 Tage. Es wurden für 1999 für beide Abteilungen 523
Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 5,89 Tagen errechnet.
Im Jahre 2000 fanden sich 6 Erwachsenen- Adenotomien und 2 Erwachsenen- Re-
Adenotomien bei einer durchschnittlichen Verweildauer von jeweils 3,00 Tagen.
Kinder- Adenotomien wurden 310 durchgeführt, Re- Adenotomien 11. Die
durchschnittliche Verweildauer konnte mit 2,09 beziehungsweise 2,00 Tagen ermittelt
werden. Die durchschnittliche Verweildauer aller 335 Adenotomien beider Abteilungen
betrug 2,07 Tage.
Im Jahr 2000 wurden Erwachsenen- Tonsillektomien 318 mal, Rest- Tonsillektomien 6
mal und Abszess- Tonsillektomien 91 mal durchgeführt. Die durchschnittlichen
Verweildauern betrugen 6,41, 6,67 und 5,44 Tage. In der Kinder- Abteilung fanden 102
Tonsillektomien und 8 Abszess- Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen
Verweildauer von 5,97 beziehungsweise 4,88 Tagen statt. Für das Jahr 2000 wurden in
beiden Abteilungen 525 Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen Verweildauer von
6,18 Tagen ermittelt.
Die Gesamtzahl der Adenotomien errechnete sich wie folgt:
1998: 453 ( Erwachsene: 20, Kinder: 433 )
1999: 389 ( Erwachsene: 9, Kinder: 380 )
2000: 329 ( Erwachsene: 8, Kinder: 321 ).
Die Gesamtzahl der Tonsillektomien errechnete sich wie folgt:
1998: 481 ( Erwachsene: 383, Kinder: 98 )
1999: 523 ( Erwachsene: 397, Kinder: 126 )
2000: 525 ( Erwachsene: 415, Kinder: 110 ).
22
Zusammengefasst fanden sich die Therapieanzahlen in der Klinik A wie in der Tabelle 2
sowie in Abbildung 5 aufgezeigt.
Tabelle 2: Gesamtanzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A
Jahre 1998 1999 2000 gesamt
Adenotomie 453 389 329 1171
Tonsillektomie 481 523 525 1429
Die unterschiedliche Entwicklung der Operationszahlen wird im Diagramm 2 deutlich.
In dem Jahr 1999 wurden 14% weniger Adenotomien als 1998 durchgeführt. Im Jahr 2000
fanden sogar wiederum 15% weniger Adenotomien als im Vorjahr statt. Bei den
Tonsillektomien ist ein gegenläufiger Trend zu beobachten. Die Anzahlen der
Tonsillektomien stiegen von 1998 zu 1999 um 9% und von 1999 zu 2000 aber nur noch
um 0,38%. Es kann vermutet werden, dass im Einzugsbereich dieser Klinik im Verlauf des
Beobachtungszeitraumes vermehrt Adenotomien von niedergelassenen Ärzten ambulant
vorgenommen wurden oder dass in die Klinik weniger Patienten zur Adenotomie
einbestellt wurden.
0100200300400500600
Anzahl
1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 5: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über 3 Jahre
23
Die durchschnittliche Verweildauer für alle Adenotomien der Klinik betrug 1998 2,28
Tage, 1999 2,18 Tage und im Jahr 2000 2,07 Tage. Der Adenotomie- Durchschnittswert
für alle 3 Jahre liegt bei 2,19 Tagen. Hier wird ein leichter Trend zur kürzeren
Verweildauer sichtbar.
Die durchschnittliche Verweildauer zur Tonsillektomie betrug 1998 6,05 Tage, 1999 5,89
Tage und im Jahr 2000 6,18 Tage. Der 3- Jahresdurchschnitt betrug 6,46 Tage für alle
Tonsillektomie- Patienten. Bei der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten, die zur
Tonsillektomie kamen, ist keine tendenzielle Veränderung zu erkennen ( siehe Tabelle 3
und Abbildung 6 ).
Tabelle 3: Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomien und Tonsillektomien Klinik A
Jahre 1998 1999 2000 Durchschnitt
Adenotomie 2,28 2,18 2,07 2,19
Tonsillektomie 6,05 5,89 6,18 6,03
0
2
4
6
8
Tage
1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 6: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie in der Klinik A
24
Die Erlöse unter Berücksichtigung der Pflegesätze für die Adenotomien und der
Fallpauschale für die Tonsillektomie in der Klinik A wurden wie folgt berechnet:
Erwachsenen- Adenotomie: 1998 43.654,32 DM
1999 18.028,71 DM
2000 14.410,56 DM
Erwachsenen- Tonsillektomie: 1998 976.650,00 DM
1999 1.012.350,00 DM
2000 1.058.250,00 DM
Kinder- Adenotomie: 1998 476.522,54 DM
1999 372.213,02 DM
2000 375.003,32 DM
Kinder- Tonsillektomie : 1998 249900,00 DM
1999 321300,00 DM
2000 280500,00 DM.
Die starken Unterschiede der Erlöse der Erwachsenen- Adenotomien resultieren aus der
ebenso stark schwankenden Operationszahlen des Jahres 1998 einerseits und der Jahre
1999 und 2000 andererseits. So wurden zum Beispiel 1998 19, im Jahre 2000 aber nur
noch 6 Erwachsenen- Adenotomien registriert mit entsprechenden Folgen für die Erlöse
Die Erlöse für Erwachsenen- und Kinder- Adenotomien der Klinik A zusammen
errechneten sich folgendermaßen:
1998: 520.176,86 DM
1999: 390.241,73 DM
2000: 389.413,88 DM
Summe über 3 Jahre: 1.299.832,47 DM.
Die Erlöse für alle Tonsillektomien wurden wie folgt ermittelt:
1998: 1.226.550,00 DM
1999: 1.333.650,00 DM
2000: 1.338.750,00 DM
Summe über 3 Jahre: 3.898.950,00 DM
25
Die Gesamterlöse der Klinik A für die Adenotomien und Tonsillektomien ergaben damit
nachstehende Summen:
1998: 1.746.726,86 DM
1999: 1.723.891,73 DM
2000: 1.728.163,88 DM
Summe über 3 Jahre: 5.198.782,47 DM.
Die Ergebnisse der Erlöse sind in Abbildung 7 aufgezeigt. Hier sieht man sehr deutlich die
Verschiebung der Erlössummen zugunsten der Tonsillektomie im Verlauf des
Beobachtungszeitraumes. Verantwortlich für diese Entwicklung dürfte vor allem die
sinkende Verweildauer bei der Adenotomie sein- ein Resultat des derzeitigen
Vergütungssystems nach Tagessätzen für die Adenotomie einerseits und Tonsillektomie-
Fallpauschale andererseits.
0200000400000600000800000
100000012000001400000
DM
Jahre 1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 7: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A
Die Erlössummen stehen in einem Verhältnis von 33,34% für die Adenotomien zu 66,66%
für die Tonsillektomie ( siehe Abbildung 8 ). Im Falle einer gemeinsamen DRG
„Adenotomie/ Tonsillektomie“ müsste die Gewichtung Tonsillektomie zu Adenotomie wie
26
1:2 festgeschrieben werden, um eine Vergütung nach derzeitigen Verhältnissen dieser
Klinik zu gewähren.
33,34%
66,66%
Adenotomie Tonsillektomie
Abbildung 8: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik A über 3 Jahre
Über den jeweiligen Jahresverlauf fanden sich unterschiedliche zeitliche Häufungen der
Adenotomien und Tonsillektomien in der Klinik A ( siehe Tabellen 4, 5 und 6 sowie
Abbildungen 9, 10 und 11 ).
Tabelle 4: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A
Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 39 14 0 39 1
Februar 37 9 0 36 1
März 31 4 0 45 1
April 44 11 0 40 0
Mai 34 8 1 39 0
Juni 36 11 0 30 0
Juli 39 7 0 38 0
August 16 6 0 39 0
September 32 8 0 45 2
Oktober 41 9 1 31 2
November 16 5 0 30 1
Dezember 15 7 0 33 0
gesamt 380 99 2 445 8
27
1998 fielen die Schwankungen der Tonsillektomien- Anzahlen teilweise erheblich aus,
entsprechen aber weder einer jahreszeitlich noch ferienbedingt zu erwartenden Tendenz.
Auch Abszess- Tonsillektomien kamen gleichermaßen zahlreich sowohl im Wintermonat
Januar als auch im Sommermonat Juni vor. Die Schwankungsbreite des Adenotomie-
Vorkommens war deutlich geringer. Auch hier gab es keine bevorzugte Jahreszeit zur
Operation.
0 20 40 60 80 100
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 9: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik A
Im Jahr 1999 weist die Häufung der Adenotomien noch geringere Schwankungen im
Vergleich zu 1998 auf, ebenfalls ohne jahreszeitliche Häufung. In diesem Jahr wurden
noch stärkere Schwankungen der monatlichen Tonsillektomie- Zahlen als 1998 registriert
( siehe Tabelle 5 und Abbildung 10 ).
28
Tabelle 5: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik A
Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 30 6 0 28 1
Februar 26 7 1 40 0
März 36 9 1 35 0
April 24 6 2 32 2
Mai 23 13 0 35 0
Juni 54 4 0 35 2
Juli 54 9 1 32 4
August 29 9 1 36 0
September 35 7 0 37 4
Oktober 52 11 0 21 1
November 25 8 0 24 2
Dezember 29 9 1 18 0
gesamt 417 98 8 373 16
0 20 40 60 80 100 120
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 10: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik A
29
Im Jahr 2000 sind wiederum bei den Adenotomien, diesmal aber auch bei den
Tonsillektomien starke monatliche Schwankungen ohne jahreszeitliche oder ferienbedingte
Bezüge festzustellen ( siehe Tabelle 6 und Abbildung 11 ).
Tabelle 6: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik A
Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 22 8 1 23 2
Februar 42 5 1 32 1
März 37 13 0 30 1
April 53 9 0 16 2
Mai 41 11 0 38 0
Juni 21 8 0 21 0
Juli 31 7 2 37 1
August 29 5 1 33 5
September 30 12 0 12 0
Oktober 36 12 0 28 0
November 46 5 1 33 1
Dezember 32 4 0 13 0
gesamt 420 99 6 316 13
30
0 20 40 60 80 100
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß- TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 11: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik A
Die monatliche Bettenauslastung der Klinik mit Adenotomie- und Tonsillektomie-
Patienten war in etwa ausgewogen und Bedarf keiner grundsätzlichen
Steuerungsmaßnahmen.
In der Klinik B wurden Erwachsene und Kinder in einer gemeinsamen Abteilung betreut.
Im Jahr 1998 kamen 207 Adenotomien und 39 Re- Adenotomien mit einer
durchschnittlichen Verweildauer von 2,98 beziehungsweise 4,15 Tagen ( zusammen 3,17
Tagen ) zur stationären Behandlung. Es fanden im gleichen Zeitraum 446 Tonsillektomien,
23 Abszess- Tonsillektomien und 7 Rest- Tonsillektomien mit einer durchschnittlichen
Verweildauer von 5,91, 6,09 und 6,43 Tagen ( zusammen 5,93 Tagen ) statt.
Im Jahr 1999 wurden 346 Adenotomien und 74 Re- Adenotomien mit einer
durchschnittlichen Verweildauer von 1,64 beziehungsweise 1,51 Tagen ( zusammen 1,44
Tagen ) durchgeführt. Im gleichen Jahr erfolgten 420 Tonsillektomien, 43 Abszess-
Tonsillektomien und 5 Rest- Tonsillektomien. Die durchschnittlichen Verweildauern
betrugen 5,86, 5,20 und 4,91 Tage.
31
Im Jahr 2000 wurden 558 Adenotomien und 23 Re- Adenotomien ausgeführt. Die
durchschnittlichen Verweildauern betrugen 0,77 beziehungsweise 0,72 Tage. Im Jahr 2000
fanden 418 Tonsillektomien, 55 Abszess- Tonsillektomien und 2 Rest- Tonsillektomien
mit jeweiligen durchschnittlichen Verweildauern von 5,97, 5,53 und 3,56 Tagen statt (
zusammen 4,83 Tage ).
Auffällig ist die starke Zunahme der Adenotomie- Fallzahlen im Verlauf der 3 Jahre. Hier
kann die Schließung einer Belegabteilung im Einzugsgebiet der Klinik eine Ursache sein.
Ebenso deutlich verläuft die Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer der
Patienten zur Adenotomie. Die Tonsillektomie- Anzahlen blieben konstant bei tendenziell
leichter Abnahme der durchschnittlichen Verweildauer um 19% im Verlauf von 1998 bis
2000 ( siehe Tabellen 7, 8 und Abbildungen 12, 13 ).
Tabelle 7: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B
Jahre 1998 1999 2000 gesamt
Adenotomie 246 420 581 1247
Tonsillektomie 476 468 475 1419
Insgesamt wurden im Beobachtungszeitraum 1247 Adenotomien und 1419
Tonsillektomien durchgeführt. Die Tonsillektomie- Anzahl übertrifft über den Zeitraum
von 3 Jahren die Anzahl der Adenotomien um 13%. Hier fand die Entwicklung statt vom
Überwiegen der Tonsillektomie im Jahr 1998 mit 48,32 % zum Überwiegen der
Adenotomie im Jahr 2000 mit 18,25 %. Es ist also zu einer deutlichen Umkehr der
Gewichtung „Adenotomie/ Tonsillektomie“ in der Klinik B innerhalb des
Beobachtungszeitraumes gekommen ( siehe auch Abbildung 12 ).
32
0100200300400500600
1998 1999 2000
Adenotomie
Tonsillektomie
Abbildung 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B über 3 Jahre
Über alle 3 Jahre betrug die durchschnittliche Gesamtverweildauer für die Adenotomie
1,79 und für die Tonsillektomie 5,52 Tage. Damit überwiegt die Verweildauer der
Tonsillektomie mit 32,43% die der Adenotomie. Im Diagramm 12 fällt vor allem die starke
Abnahme der durchschnittlichen Verweildauer zur Adenotomie auf. Aber auch bei der
Tonsillektomie- Verweildauer ist eine stetige moderate Verkürzung des stationären
Aufenthaltes zu registrieren. Hier sind Notwendigkeiten zur kostenbewussten
Umstrukturierung frühzeitig erkannt und umgesetzt worden ( siehe Tabelle 8 und
Abbildung 13 ).
Tabelle 8: Durchschnittliche Verweildauer in Tagen für Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B
Jahre 1998 1999 2000 Durchschnitt
Adenotomie 3,17 1,44 0,77 1,79
Tonsillektomie 5,93 5,79 4,83 5,52
33
0123456
Tage
1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B
Die Erlöse unter Berücksichtigung der Pflegesätze für die Adenotomien und der
Fallpauschale für die Tonsillektomie wurden für die Klinik B wie folgt berechnet:
Adenotomie: : 1998 399.532,98 DM
: 1999 325.636,42 DM
: 2000 252.504,58 DM
: gesamt 977.673,98 DM
Tonsillektomie : 1998 1.213.800,00 DM
: 1999 1.193.400,00 DM
: 2000 1.211.250,00 DM.
: gesamt 3.618.450,00 DM
Der Erlös für Adenotomien der 3 Jahre betrug 977.673,98 DM.
Der Erlös für die Tonsillektomien der 3 Jahre betrug 3.618.450,00 DM.
Der Anteil der Adenotomie an dem Gesamterlös betrug 21,27%. Der Anteil der
Tonsillektomie betrug 78,73% ( siehe Abbildung 14 ).
Die Gesamterlöse für beide Therapieformen ergaben 1998 1.613.332,98 DM,
1999 1.519.036,42 DM und im Jahr 2000 1.463.754,58 DM.
Der Gesamterlös für die beiden Therapieformen über 3 Jahre betrug in der Klinik B damit
4.596.123,98 DM.
34
Die Ergebnisse sind im Abbildung 14 dargestellt. Die starke Abnahme der
durchschnittlichen Verweildauer zur Adenotomie führt unter dem derzeitigen
Vergütungssystem zu entsprechend geringeren Erlösen. Die Vergütung für die
Tonsillektomien verläuft wiederum linear zur Anzahl aufgrund der Pauschalberechnung.
0200000400000600000800000
100000012000001400000
DM
Jahre 1998 1999 2000
Adenotomie
Abbildung 14: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B
Mit den Tonsillektomien erzielt die Klinik B im Beobachtungszeitraum circa drei Viertel
mehr Erlöse als für die Adenotomien ( siehe Abbildung 15 ). Im Falle einer gemeinsamen
DRG „Adenotomie und Tonsillektomie“ hat diese Klinik den Vorteil, bereits mehr
Adenotomien mit weniger Aufwand zu erbringen. Die Gewichtung Adenotomie zu
Tonsillektomie in einer gemeinsamen DRG entspräche für die derzeitige Vergütung dieser
Klinik dem Verhältnis der Adenotomie zur Tonsillektomie wie 1: 3. Hier ist der deutliche
Unterschied zur Klinik A ( 1: 2 ) zu erkennen.
35
21,27%
78,73%
Adenotomie Tonsillektomie
Abbildung 15: Erlösrelation Adenotomie und Tonsillektomie Klinik B über 3 Jahre
Über den jeweiligen Jahresverlauf fanden sich Häufigkeiten der Operationen wie in den
Tabellen 9 bis 11 und den Diagrammen 13 bis 14.
Tabelle 9: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B
Monat Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 24 2 1 13 1
Februar 24 2 0 19 2
März 35 0 2 26 3
April 36 4 0 17 1
Mai 25 0 0 7 1
Juni 31 6 2 17 1
Juli 75 0 0 16 3
August 36 2 0 18 6
September 41 1 0 18 4
Oktober 49 1 1 20 1
November 37 3 17 10
Dezember 33 2 0 19 6
gesamt 446 23 7 207 39
36
In dieser Aufstellung fällt zunächst der hohe Juli- Wert der Tonsillektomien auf. Die
monatlichen Operationszahlen schwanken jedoch insgesamt stark. Im Mai 1998 wurden
nur 7 Adenotomien registriert bei sonst durchschnittlich 18 Operationen im Monatsmittel,
wie in Abbildung 16 dargestellt. Über Einflüsse außerordentlicher Ereignisse, wie
Fortbildungsveranstaltungen der Klinik, Renovierungsarbeiten und ähnliches sollte
rechergiert werden, um zukünftig ökonomisch relevante Schwankungen kompensieren zu
können.
0 20 40 60 80 100
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 16: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik B
37
Tabelle 10: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik B
Monat Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 38 5 2 24 4
Februar 39 5 0 20 5
März 36 3 0 21 5
April 25 3 0 14 4
Mai 32 2 0 14 3
Juni 31 1 0 20 5
Juli 37 5 0 43 11
August 41 3 0 46 10
September 42 8 11 33 10
Oktober 36 6 1 27 4
November 35 6 0 45 7
Dezember 28 7 1 39 6
gesamt 420 43 5 346 74
Im Jahr 1999 wurden sowohl bei den Tonsillektomien als auch bei den Adenotomien
stärkere monatliche Schwankungen der Anzahlen ohne erkennbare Beziehung zu
jahreszeitlich oder ferienbedingt zu erwartenden Veränderungen registriert. Ausreißer-
Anzahlen kommen in diesem Jahr nicht vor ( siehe Tabelle 10 und Abbildung 17 ).
38
0 20 40 60 80 100 120
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 17: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik B
Tabelle 11: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik B
Monat Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 28 6 1 37 4
Februar 32 4 0 6 2
März 38 5 0 63 1
April 32 3 0 55 4
Mai 40 4 0 53 2
Juni 38 5 0 3 2
Juli 41 7 1 1 1
August 32 3 0 54 1
September 39 7 0 33 0
Oktober 42 3 0 37 1
November 37 7 0 43 4
Dezember 19 1 0 32 1
gesamt 418 55 2 558 23
39
Im Jahr 2000 traten wie im Vorjahr ebenfalls größere Schwankungen der Operationszahlen
auf, wiederum ohne relevante Ausnahmen ( siehe Tabelle 11 und Abbildung 18 ).
0 20 40 60 80 100 120
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß- TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 18: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik B
In der Klinik C wurden im Jahr 1998 237 Adenotomien und 27 Re- Adenotomien
durchgeführt. Die durchschnittlichen Verweildauern betrugen 3,87 beziehungsweise 4,56
Tage. Im gleichen Jahr wurden 167 Tonsillektomien und 81 Abszess- Tonsillektomien
durchgeführt. Rest- Tonsillektomien wurden nicht registriert. Die durchschnittlichen
Verweildauern wurden mit 7,78 und 7,54 Tagen ermittelt.
Im Jahr 1999 fanden 203 Adenotomien und 14 Re- Adenotomien statt mit
durchschnittlichen Verweildauern von 3,40 und 4,36 Tagen. An 129 Patienten wurde eine
Tonsillektomie ausgeführt. Es kamen 105 Abszess- Tonsillektomien und 1 Rest-
Tonsillektomie vor. Die durchschnittlichen Verweildauern bei den Tonsillektomien
betrugen 6,83, 7,50 und 7,00 Tage.
Im Jahr 2000 wurden 145 Adenotomien und 3 Re- Adenotomien mit durchschnittlichen
Verweildauern von 3,24 beziehungsweise 3,33 Tagen durchgeführt. In diesem Jahr fanden
40
171 Tonsillektomien, 100 Abszess- Tonsillektomien und 2 Rest- Tonsillektomien mit
durchschnittlichen Verweildauern von jeweils 7,23, 7,18 und 6,50 Tagen statt. ( siehe
Tabellen 12, 13 und Abbildungen 19, 20 ).
Tabelle 12: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C
Jahre 1998 1999 2000 gesamt
Adenotomie 264 217 148 629
Tonsillektomie 248 235 273 756
050
100150200250300
Anzahl
1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 19: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre
In der Abbildung 19 zeigt sich deutlich der Trend zur Fallzahlabnahme der Adenotomien
wie in der Klinik A, jedoch entgegen dem Trend in der Klinik B. In der Klinik C kam es
jedoch zu einer moderaten Fallzahlsteigerung der Tonsillektomien. Das Verhältnis
Adenotomie- Fallzahl zu Tonsillektomie- Fallzahl wurde zu Gunsten der Tonsillektomie
verschoben. Wie für die Klinik A diskutiert, könnte auch hier die Zunahme der ambulanten
Adenotomie niedergelassener Hals- Nasen- Ohren- Ärzte ursächlich für die Adenotomie-
Abnahme verantwortlich sein.
Aus den vorhandenen Daten wurden die durchschnittlichen Verweildauern der
Adenotomien und Tonsillektomien berechnet ( siehe Tabelle 13 ).
41
Tabelle 13: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C über 3 Jahre
Jahre 1998 1999 2000 Durchschnitt
Adenotomie 3,94 3,46 3,24 3,61
Tonsillektomie 7,70 7,13 7,21 7,35
Bei der Betrachtung der Verweildauern fällt die stetige leichte Abnahme der
durchschnittlichen Verweildauer für die Adenotomie auf ( siehe Abbildung 20 ). Im
Vergleich zur durchschnittlichen Verweildauer zur Adenotomie in der Klinik B erscheinen
hier noch größere Reserven zur wirtschaftlichen Erbringung dieser Operation vorhanden.
Die Verweildauer der Tonsillektomie- Patienten bleibt über den Beobachtungszeitraum
nahezu konstant. Die Verweildauer der Tonsillektomie in der Klinik C im Vergleich zu
den beiden anderen Kliniken ist beträchtlich länger. Auch hier muss über die Nutzung von
Reserven nachgedacht werden.
0
2
4
6
8
Tage
1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 20: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C
42
Die Erlöse unter Berücksichtigung der Pflegesätze für die Adenotomien und der
Fallpauschalen für die Tonsillektomie wurden für die Klinik C wie folgt berechnet:
Adenotomie : 1998 613.569,58 DM
: 1999 461.138,63 DM
: 2000 300.155,54 DM
: gesamt 1.374.863,75 DM
Tonsillektomie : 1998 632.400,00 DM
: 1999 599.250.00 DM
: 2000 696.150,00 DM
: gesamt 1.927.800,00 DM
Der Erlös für Adenotomien der 3 Jahre betrug 1.374.863,75 DM.
Der Erlös für die Tonsillektomien der 3 Jahre betrug 1.927.800,00 DM.
Die Gesamterlöse für beide Therapieformen ergaben 1998 1.245.969,58 DM,
1999 1.060.388,63 DM und für das Jahr 2000 996.305,54 DM.
Der Gesamterlös für die beiden Therapieformen über 3 Jahre betrug damit
3.302.663,75 DM.
Die Erlöse der Adenotomie nahmen 41,63%, die der Tonsillektomie 58,37% der
Gesamterlöse ein. Dies entspricht dem Verhältnis Adenotomie- zu Tonsillektomie- Erlös
wie 2:3. Die Ergebnisse sind in der Abbildung 23 aufgezeigt. Die Relation der Erlöse für
die Adenotomien und Tonsillektomien sind in der Abbildung 21 dargestellt.
43
0100000200000300000400000500000600000700000
DM
Jahre 1998 1999 2000
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 21: Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie Klinik C
Die Erlöse aus den Adenotomien dieser Klinik sanken kontinuierlich entsprechend der
abnehmenden Fallzahl. Im Unterschied zur Klinik B ( in der die Erlöse für die Adenotomie
ähnlich stark sanken ) ist dieser Rückgang jedoch nur aufgrund der rückläufigen Fallzahl
und nicht durch die geringere durchschnittliche Verweildauer begründet. Im Falle der
DRG- Einführung „Adenotomie/ Tonsillektomie“ muss die Klinik C die Verweildauern der
Adenotomie und der Tonsillektomie verkürzen und möglichst die Adenotomie- Fallzahl
erhöhen um nicht einen entscheidenden wirtschaftlichen Nachteil gegenüber der Klinik B
zu erleiden. Dies wird auch bei der Betrachtung der Abbildung 22 deutlich. Im Unterschied
zu den anderen Kliniken ist das Erlösverhältnis der Adenotomie zur Tonsillektomie nach
Einführung des neuen Vergütungssystems besonders ungünstig, da Adenotomien weit
kostengünstiger als Tonsillektomien zu erbringen sind. Die Gewichtung in der
gemeinsamen DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ müsste nach der Klinik C 2,2: 2,8
betragen und stellt sich wiederum different zu den Kliniken A und B dar ( 1: 3 und
2: 3 ).
44
41,63%
58,37%
Adenotomie Tonsillektomie
. Abbildung 22: Erlösrelation Adenotomien und Tonsillektomien Klinik C über 3 Jahre
Über den jeweiligen Jahresverlauf fanden sich Häufigkeiten der Operationen wie in den
Tabellen 14 bis 16 und den Abbildungen 23 bis 25.
Tabelle 14: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C
Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 11 9 0 13 2
Februar 13 2 0 18 3
März 12 6 0 22 1
April 20 10 0 22 5
Mai 16 11 0 25 3
Juni 6 4 0 22 3
Juli 15 5 0 21 1
August 15 2 0 15 2
September 11 11 0 19 2
Oktober 17 6 0 22 3
November 11 7 0 17 2
Dezember 10 8 0 21 0
gesamt 167 81 0 237 27
45
Bei der Verteilung der Anzahlen im Jahresverlauf finden sich sowohl bei der Adenotomie
als auch bei der Tonsillektomie weitgehend ausgewogene Verhältnisse. Es fallen keine
wesentlichen jahreszeitlich oder ferienbedingt zu erwartenden Schwankungen auf.
Monatliche unterschiedliche Fallzahlen der Abszess- Tonsillektomie sind bei der
insgesamt geringen Anzahl zu erwarten und darüber hinaus ohne wirtschaftliche
Bedeutung ( siehe Tabelle 14 und Abbildung 23 ).
0 10 20 30 40 50 60
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 23: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1998 Klinik C
Im Jahr 1999 traten wiederum starke Schwankungen der Operationshäufigkeiten bezogen
auf einzelne Monate auf. Jahreszeiten, bekannte Urlaubszeiten oder sogenannte
Erkältungszeiten korrelieren nicht eindeutig mit Häufigkeiten von Operationszahlen ( siehe
Tabelle 15 und Abbildung 24 ).
46
Tabelle 15: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik C
Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 12 12 0 21 1
Februar 9 7 0 18 0
März 16 6 0 20 5
April 13 13 0 23 1
Mai 14 10 0 9 2
Juni 14 1 0 13 1
Juli 11 8 0 18 1
August 5 0 1 11 1
September 7 10 0 10 1
Oktober 10 16 0 28 0
November 8 7 0 27 0
Dezember 10 5 0 26 1
gesamt 129 105 1 203 14
0 10 20 30 40 50 60
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß-TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 24: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 1999 Klinik C
47
Im Jahr 2000 fielen die Schwankungen der Operationszahlen deutlicher aus. Im Mai und
im Oktober fanden die häufigsten Adenotomien und Tonsillektomien statt. Im Mai waren
keine Osterferien, jedoch mehrere Feiertage. Im Oktober dieses Jahres waren Herbstferien.
Ein Zusammenhang zwischen Ferien oder Erkältungszeit ist jedoch auch in diesem Jahr
nicht sicher herzustellen ( siehe Tabelle 16 und Abbildung 25 ).
Tabelle 16: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik C
Tonsillektomie Abszess- TE Rest- TE Adenotomie Re- AT
Januar 15 8 0 10 0
Februar 16 12 0 15 0
März 9 10 0 10 0
April 15 12 0 10 0
Mai 18 8 0 22 0
Juni 10 4 0 5 0
Juli 21 8 0 5 0
August 9 7 0 10 1
September 9 10 0 8 0
Oktober 21 4 1 20 0
November 12 8 0 19 2
Dezember 16 9 0 11 0
gesamt 171 100 2 145 3
48
0 10 20 30 40 50 60
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
TonsillektomieAbszeß- TERest- TEAdenotomieRe- AT
.
Abbildung 25: Monatsverteilung Adenotomie und Tonsillektomie 2000 Klinik C
Die vorliegenden Ergebnisse der 3 Krankenhäuser können nun zusammengefasst werden
und ermöglichen eine vergleichende Betrachtung der Anzahlen, durchschnittlichen
Verweildauern, Erlöshöhen und jahreszeitlichen Schwankungen der Adenotomien und
Tonsillektomien über den gesamten Beobachtungszeitraum.
In den 3 untersuchten Abteilungen finden sich zum Teil deutliche Schwankungen der
Fallzahlen ( siehe Tabelle 17 ).
Tabelle 17: Anzahl Adenotomie und Tonsillektomie aller 3 Kliniken über 3 Jahre
Klinik A Klinik B Klinik C Summe der Therapien
Adenotomie 1171 1247 629 3047
Tonsillektomie 1429 1419 769 3617
gesamt 2600 2666 1398 6664
Die Anzahlen sowohl von Adenotomien als auch von Tonsillektomien an der Klinik C sind
im Vergleich zu den beiden anderen Kliniken, in denen nahezu identische Zahlen gefunden
wurden, deutlich niedriger. Hier stellen sich die Fragen, ob es in der Klinik C
49
Spezialisierungen gibt, die die Adenotomien und Tonsillektomien in den Hintergrund
stellen, ob die Versorgungslage mit niedergelassenen operierenden Hals- Nasen- Ohren-
Ärzten in dieser Stadt wirklich relevant höher ist, als in den beiden anderen Städten, ob
sich das Einzugsgebiet dieser Klinik weitaus geringer erstreckt oder möglicherweise
Verschlüsselung und Registratur fehlerhaft sind. Eine Vergütung nach DRGs erscheint hier
zumindest für die Klinik C problematisch, da eine pauschalierte Vergütung auch für die
Adenotomie zu erheblichen Erlöseinbußen führen wird, wenn deren Fallzahl nicht erhöht
wird.
Die abteilungsinternen Relationen der Anzahlen von Adenotomien zu Tonsillektomien
zeigen in allen 3 Krankenhäusern keine nennenswerte Unterschiede ( siehe Tabelle 17 und
Abbildung 26 ). Über Fallzahländerungen innerhalb des Beobachtungszeitraumes wurde
bereits bei der Auswertung der einzelnen Kliniken berichtet.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Anzahl
Klinik A Klinik B Klinik C
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 26: Vergleichende Darstellung der Fallzahlen von Adenotomie und Tonsillektomie gesamt
In der Klinik A fand sich das Fallzahlverhältnis Adenotomie zu Tonsillektomie wie 1:
1,22, in der Klinik B wie 1: 1,13 und in der Klinik C wie1: 1,22. Für alle 3 Kliniken und
über den gesamten Zeitraum nahm die Anzahl der Adenotomien 45,72%, die der
Tonsillektomien 54,28% ein. Dies entspricht einem Fallzahl- Verhältnis von etwa 1: 1,18
( siehe Abbildung 27 ).
50
45% 47% 45% 46%
55% 53% 55% 54%
Klinik A Klinik B Klinik C gesamt
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 27: Relation der Anzahlen Adenotomie zu Tonsillektomie an allen 3 Krankenhäusern über
den gesamten Zeitraum
Diese Zahlen spiegeln ein weitgehend vergleichbares Fallzahlverhältnis von Adenotomien
und Tonsillektomien an allen drei Kliniken wieder. Diesbezüglich sollte bei einer
entsprechenden Gewichtung die Repräsentanz der beiden Therapieformen innerhalb einer
gemeinsamen DRG ohne spürbare Auswirkungen in den einzelnen Kliniken möglich sein.
Nicht abgebildet wird hier die unterschiedliche Höhe der Fallzahlen, die in Zukunft
hauptsächlich den Erlös bestimmen wird.
Die durchschnittlichen Verweildauern der Adenotomien und Tonsillektomien zeigen
deutliche Unterschiede in den 3 Abteilungen. Die Klinik B weist vor der Klinik A und der
Klinik C eine erheblich geringere durchschnittliche Verweildauer für beide
Therapieformen auf ( siehe Tabelle 18 und Abbildung 28 ).
Tabelle 18: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie in Tagen der 3 Kliniken
über 3 Jahre
Klinik A Klinik B Klinik C durchschnittliche
Gesamtverweildauer ( gewichtet )
Verweildauer
Adenotomie
2,19 1,79 3,61 2,32
Verweildauer
Tonsillektomie
6,46 5,52 7,34 6,27
51
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tage
Klinik A Klinik B Klinik C
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 28: Durchschnittliche Verweildauer Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken über 3
Jahre
Die Entwicklung zur verkürzten Liegedauer ( siehe Ergebnisse der einzelnen Kliniken )
fand in allen 3 Abteilungen unterschiedlich statt. Dabei fiel die Verkürzung in der Klinik B
vor allem bei der Adenotomie am stärksten, in den Kliniken A und C sehr viel geringer
aus. Die durchschnittliche Verweildauer für die Adenotomie an der Klinik C war über den
gesamten Beobachtungszeitraum im Vergleich zu den beiden anderen Kliniken erheblich
länger. Falls diese Klinik nach Einführung der gemeinsamen DRG „Adenotomie/
Tonsillektomie“ weiterhin Krankenhausbetten mit Adenotomie- Patienten belegt, wird es
dann für diese keine vergleichsweise hohe Vergütung wie bisher geben.
Das Verhältnis der Verweildauern der Adenotomien zu denen der Tonsillektomien weicht
in den 3 Abteilungen- entgegen dem Verhältnis der Fallzahlen- deutlich voneinander ab.
Die durchschnittlichen Verweildauern bei der Tonsillektomie differierte in den 3 Kliniken
um 1-2 Tage. Auch hier wies die Klinik B die kürzeste, die Klinik C wiederum die längste
Verweildauer auf. Trotz der jetzt schon bestehenden Fallpauschale für die Tonsillektomie
besteht ein Unterschied von 1,83 Tagen zwischen kürzester und längster durchschnittlicher
Verweildauer. Abteilungsintern blieb die durchschnittliche Verweildauer zur
Tonsillektomie über 3 Jahre in allen 3 Kliniken nahezu konstant.
Der Anteil an der Gesamtverweildauer aller 3 Kliniken über 3 Jahre betrug für die
Adenotomie 27%, für die Tonsillektomie 73%. Hier weichen die Zahlen der Klinik C
entsprechend stark ab ( siehe Abbildung 29 ).
52
25% 24%
33%27%
75% 76%
67%73%
Klinik A Klinik B Klinik C gesamt
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 29: Relation der durchschnittlichen Verweildauer der Adenotomie und Tonsillektomie aller
3 Kliniken über 3 Jahre
Die unter Zuhilfenahme der Pflegesätze für die Adenotomien und der Tonsillektomie-
Fallpauschale berechneten Erlöse stellen sich in den 3 Abteilungen voneinander
abweichend dar. Die Erlöse werden bestimmt durch die Fallzahl der Tonsillektomie
einerseits und durch die Fallzahl und Verweildauer der Adenotomie sowie dem Pflegesatz
andererseits. Dabei wird deutlich, dass mit hoher Anzahl der Fälle einer Abteilung nicht
automatisch ein hoher Erlös dieser Abteilung resultiert ( siehe Tabelle 19 und
Abbildung 30 ).
Durch die Verweildauer bei der Tonsillektomie kann indirekt Einfluss auf die
Bettenkapazität und damit auf den Erlös der Abteilung genommen.
Tabelle 19: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken über 3 Jahre
Klinik A Klinik B Klinik C Summe der
Erlöse
Adenotomie 1.299.832,47 DM 977.673,98 DM 1.374.863,75 DM 3.652.370,20 DM
Tonsillektomie 3.898.950,00 DM 3.618.450,00 DM 1.927.800,00 DM 9.445.200,00 DM
Gesamterlöse 5.198.782,88 DM 4.596.123,98 DM 3.302.663,75 DM 13.097.570,20 DM
53
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
Klinik A Klinik B Klinik C
AdenotomieTonsillektomieGesamterlöse
Abbildung 30: Vergleich der Erlöse Adenotomie und Tonsillektomie der 3 Kliniken über 3 Jahre in
DM
Die Erlössumme für die Adenotomie sank innerhalb des Beobachtungszeitraumes in
allen 3 Kliniken , in den Kliniken A und B nur gering, in der Klinik C sehr stark. Die
Ursache für den starken Rückgang der Adenotomie- Erlöse in der Klinik C ist
ausschließlich durch den starken Fallzahlrückgang zu erklären. Auffällig ist eine geringe
Erlössteigerung trotz erheblicher Fallzahlsteigerung in der Klinik B. Hier wurde
gleichzeitig die durchschnittliche Verweildauer deutlich reduziert, so dass für die Klinik
B trotz Mehraufwand kein höherer Erlös erzielt wurde. Die Klinik B hat aber damit die
beste Ausgangsposition zur Einführung der DRGs bereits jetzt geschaffen.
Die für alle 3 Kliniken errechneten anteiligen Erlöse der Adenotomien nahmen 27,89%,
die der Tonsillektomien 72,11% der Gesamtsumme ein. Auch hier bestehen deutliche
Unterschiede der Zahlen der Klinik C im Vergleich zu denen der anderen zwei Kliniken.
Die Erlöse der Klinik C werden verhältnismäßig stärker durch die Erlöse der Adenotomien
dieser Klinik bestimmt ( siehe Abbildung 31 ). Im Falle einer gemeinsamen DRG
„Adenotomie/ Tonsillektomie“ werden die Erlöshöhen der Adenotomie und der
Tonsillektomie durch eine festgelegte Gewichtung beider Therapieformen bedingt, die sich
am Durchschnitt der Kliniken orientieren wird. Die Klinik C wird einen starken Rückgang
ihrer Adenotomie/ Tonsillektomie- Erlöse erleben, wenn nicht zumindest die Fallzahl der
Adenotomie erheblich erhöht wird. Für die Klinik A besteht eine ähnliche Situation, jedoch
wesentlich geringer ausgeprägt und nicht wirtschaftlich bedrohlich in ihrem Ausmaß. Die
Klinik B kann, soweit sich die Adenotomie- und Tonsillektomie- Verweildauer
54
medizinisch bewährt hat, nach Einführung des DRG- Systems mit vergleichbar höheren
Erlösen für die Erbringung von Adenotomien und Tonsillektomien rechnen.
25%21%
42%
28%
75%79%
58%
72%
Klinik A Klinik B Klinik C gesamt
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 31: Relation der Gesamterlöse Adenotomie und Tonsillektomie alle 3 Kliniken über 3 Jahre
Zusammengefasst sind in der Tabelle 20 und den Abbildungen 32 und 33 die Daten der 3
Kliniken vergleichend dargestellt. Hier fällt nochmals auf, dass die Anzahl der
Adenotomien in der Klinik C vergleichsweise niedrig war, deren Erlöse aber dennoch
relativ hoch erscheinen. Die Erklärung ist in der hohen durchschnittlichen Verweildauer
für die Adenotomie- Patienten in der Klinik C zu finden, die unter dem derzeitigen
Vergütungssystem mittels Tagessätzen maßgeblich die Erlöshöhe bestimmt. Relativ
ausgewogene Anzahlen und Verweildauern der Adenotomie in den Kliniken A und B
ergaben auch ähnlich hohe Erlöse. Die Erlöse für die Tonsillektomien korrelieren direkt
mit der Fallzahl, da hier die Fallpauschale gilt.
Die so dargestellten Ergebnisse verdeutlichen die Möglichkeiten einer Einflussnahme auf
die Erlöse durch Veränderung von Therapieanzahl, Therapieart und deren Verweildauer
nach dem bisherigen Abrechnungsmodell. Nach Einführung der DRGs werden für die
Erlöse ebenfalls die Fallzahlen der Therapien wichtig sein. Darüber hinaus kann von der
jeweiligen Klinik durch Verschiebung der Diagnosen innerhalb einer zukünftigen DRG-
Gruppe- in diesem Falle der Gruppe „Adenotomie/ Tonsillektomie“ - zusätzlich mit den
unterschiedlichen Kosten der beiden Therapien der Gewinn reguliert werden ( siehe
Tabelle 20 und Abbildung 32 ). So ist vorstellbar, mit Fallzahlsteigerung der Adenotomie
zulasten der Tonsillektomie innerhalb der zukünftigen DRG- Gruppe höhere Erlöse
55
einerseits und durch weniger Personal- und Materialaufwand höhere Gewinne andererseits
zu erzielen.
Tabelle 20: Vergleich der 3 Kliniken bezüglich Fallzahlen, durchschnittlicher Verweildauer und Erlöse
von Adenotomien und Tonsillektomien über 3 Jahre
Klinik A Klinik B Klinik C
Fallzahlen AT 1171 1247 629
Fallzahlen TE 1429 1419 769
durchschnittliche Verweildauer AT 2,19 1,79 3,61
durchschnittliche Verweildauer TE 6,46 5,52 7,34
Erlöse AT 1299832,47 977673,98 1374863,75
Erlöse TE 3898950,00 3618450,00 1927800,00
0500
1000150020002500300035004000
Fallzahl AT Fallzahl TE VD inTagen x100 AT
VD inTagen x100 TE
Erlöse ATin TDM
Erlöse TEin TDM
Klinik AKlinik BKlinik C
Abbildung 32: Zusammenfassende Darstellung der Anzahlen, Verweildauern und Erlöse der
Adenotomien und Tonsillektomien der 3 Kliniken über 3 Jahre
In der zusammenfassenden Gegenüberstellung der prozentualen Anteile der Fallzahlen, der
durchschnittlichen Verweildauern und der Erlöse der Adenotomien einerseits und der
Tonsillektomien andererseits wird vor allem der große Unterschied hinsichtlich der Erlöse
deutlich. Die Relation der Anzahl der Fälle unterscheidet sich von der Relation sowohl der
durchschnittlichen Verweildauer als auch der der Erlöse beider Therapieformen. Es ist
denkbar, dass die Gewichtung innerhalb der „Adenotomie/ Tonsillektomie“ nach den
56
Zahlen der Jahre 1998 bis 2000 festgelegt wird. Demnach würden sich etwa 46% Fälle
Adenotomie mit einem Erlösanteil von etwa 28% und 54% Fälle Tonsillektomie mit einem
Erlösanteil von etwa 72% ergeben ( siehe Abbildung 33 ).
46%
27% 28%
54%
73% 72%
Anzahl der Fälle durchschnittlicheVerweildauer
Erlöse
AdenotomieTonsillektomie
Abbildung 33: Zusammenfassende Darstellung der prozentualen Verhältnisse der Anzahlen,
Verweildauern und Erlöse der Adenotomien und Tonsillektomien aller Kliniken über 3 Jahre
Die Zusammenfassung der Ergebnisse der Monatsverteilungen aller 3 Kliniken über 3
Jahre gleicht stärkere Unterschiede zwischen den einzelnen Kliniken aus. Es zeigt sich eine
Bevorzugung des Juli und des Oktober für Tonsillektomien. Im Mai fanden auffällig wenig
Adenotomien statt. Eine jahreszeitliche Häufung ökonomischer oder organisatorischer
Bedeutung fand sich nach Zusammenrechnung nicht. Die geringe Fallzahl der Adenotomie
im Mai besteht auch bei Zusammenfassung der Ergebnisse aller 3 Kliniken. Eine
Erklärung könnten die abwartende Haltung zur Operation bei Frühjahresbeginn oder die
Planung des Osterurlaubes sein ( siehe Abbildungen 34 und 35 ).
57
0 200 400 600 800
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Anzahl
TonsillektomieAbszeß- TERest- TEAdenotomieRe- AT
Abbildung 34: Monatliche Verteilung der Adenotomien und Tonsillektomien aller 3 Kliniken über 3
Jahre
Zur besseren Übersichtlichkeit bezüglich der DRG- Einteilung“ Adenotomie und
Tonsillektomie“ sind in der Abbildung 35 die Fallzahlen der Adenotomie und Re-
Adenotomie einerseits und die der Tonsillektomie, Abszess- Tonsillektomie und Rest-
Tonsillektomie andererseits pro Monat zusammengefasst.
58
0 200 400 600 800
Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Fallzahl
TonsillektomieAdenotomie
Abbildung 35: Monatliche Verteilung der zusammengefassten Adenotomien und Tonsillektomien aller
3 Kliniken über 3 Jahre
Die Operationszahlen finden sich ohne tendenzielle jahreszeitliche Häufung verteilt. Eine
ökonomische Planung scheint für die DRG- Gruppe „Adenotomie/ Tonsillektomie“
diesbezüglich möglich. Es entstehen nach Zusammenfassung der Zahlen der 3 Kliniken
keine wesentlichen Leerzeiten für die Bettenstation und Operationssaal. Klinikinterne
Abweichungen von dieser Mittelung können allen ähnlichen Abteilungen zum Vergleich
dienen und die Beurteilung der zukünftigen Arbeit unter DRG- Bedingungen ermöglichen.
59
3.4.2. Ergebnisse der Hals- Nasen- Ohren- Tumorerkrankungen
In diesem Abschnitt werden die Anzahlen, die durchschnittlichen Verweildauern, die
Zeitspannen der Verweildauern und die Erlöse der ausgewählten Hals- Nasen- Ohren-
Tumorbehandlungen, die in den 3 betrachteten Kliniken 1998, 1999 und 2000 stattfanden,
dargestellt.
In der Klinik A wurden 1998 261 Patienten mit den entsprechenden Tumordiagnosen der
Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde gezählt. Die durchschnittliche Verweildauer wurde mit
10,48 Tagen ermittelt. Die Gesamttherapietage ( Fallzahl x Verweildauer ) betrugen
2735,68. Aufgeteilt auf die einzelnen ICD- Nummern ergaben sich folgende Fallzahlen,
durchschnittliche Verweildauern und daraus errechnete Gesamttherapietage ( siehe
Tabellen 21, 22 und 23 ):
Tabelle 21: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik A
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 15 8,40 26 141.1 0 0 0 141.2 4 12,75 1 141.6 1 21 21 141.8 0 0 0 141.9 14 12,57 175,98 144.0 5 12,40 62 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 33 9,27 305,91 145.0 1 10 10 145.1 0 0 0 145.3 1 25 25 145.5 1 25 25 145.8 0 0 0 145.9 2 27,5 54 146.0 17 6,41 108,97 146.1 4 5,75 23 146.6 0 0 0 146.8 0 0 0 146.9 21 10,81 227,01 148.0 34 7,53 256,02 148.1 3 5 15 148.2 1 10 10 148.3 0 0 0 148.8 0 0 0 148.9 43 15,53 667,79 161.0 20 5,35 107
60
161.1 1 7 7 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 0 0 0 161.9 40 11,45 458 Summe 261 10,48 2735,68
Im Jahr 1999 kamen 194 Patienten mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 9,76
Tagen zur Tumorbehandlung. Die Gesamttherapietage errechneten sich mit 1892,94 für
dieses Jahr.
Tabelle 22: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1999 Klinik A
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 16 7,94 127,04 141.1 1 13 13 141.2 3 8,33 24,93 141.6 0 0 0 141.8 0 0 0 141.9 6 9 54 144.0 8 15,5 5 124 144.1 1 7 7 144.8 2 0 60 144.9 1 20 20 145.0 0 0 0 145.1 0 0 0 145.3 0 0 0 145.5 1 28 28 145.8 1 3 3 145.9 4 6 24 146.0 18 9,83 176,94 146.1 5 10,4 52 146.6 0 0 0 146.8 1 9 9 146.9 9 10,78 97,02 148.0 16 8,5 136 148.1 10 11 110 148.2 11 7,36 80,96 148.3 0 0 0 148.8 1 2 2 148.9 6 5,33 31,98 161.0 51 9,08 463,08 161.1 2 24,5 49 161.2 2 9,0 18 161.3 11 5,09 55,99 161.8 2 18,5 37 161.9 5 17,8 89 Summe 194 9,76 1892,94
61
Im Jahr 2000 wurden 181 Tumorpatienten der untersuchten Diagnosen in der Klinik A
behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 7,43 Tage. Die Gesamttherapietage
summierten sich auf 1344,93 im Jahr 2000 ( siehe Tabelle 23 ).
Tabelle 23: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 2000 Klinik A
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl GesamttagC01 3 4,33 12,99 C02.0 0 0 0 C02.1 2 5,5 11 C02.2 0 0 0 C02.3 1 15 15 C02.4 0 0 0 C02.8 0 0 0 C02.9 0 0 0 C04.0 5 6,8 34 C04.1 0 0 0 C04.8 0 0 0 C04.9 7 7,0 49 C05.1 2 2 4 C05.2 0 0 0 C05.9 8 4 32 C09.0 1 7 7 C09.1 2 17,5 35 C09.9 9 11 99 C13.0 1 7 7 C13.1 1 2 2 C13.2 4 11,25 45 C13.8 4 6,75 27 C13.9 35 7,03 246,05 C32.0 59 6,49 382,91 C32.1 14 9,07 126,98 C32.2 2 12 24 C32.8 7 6,71 46,97 C32.9 14 9,86 138,04 Summe 181 7,43 1344,94
Die einzelnen ICD- Nummern wurden in die vorgesehenen Diagnosegruppen Zungen-
Carcinom, Tonsillen- Carcinom, Hypopharynx- Carcinom und Larynx- Carcinom
eingeordnet.
Aus den berechneten Daten lassen sich folgende Verteilungen der Anzahl der Fälle, der
durchschnittlichen Verweildauern und der Erlöse unter Verwendung der bekannten
Pflegesätze ermitteln ( siehe Tabellen 24- 26 ).
62
Tabelle 24: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik A
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 72 10,30 426.479,33 DM
Tonsillen- Carcinom 47 10,06 272.109,33 DM
Hypopharynx- Carcinom 81 11,70 545.003,32 DM
Larynx- Carcinom 61 9,38 329.049,27 DM
gesamt 261 10,48 1.572.641,25 DM
Tabelle 25: Tumordiagnosenanalyse 1999 Klinik A
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 38 11,32 233.310,18 DM
Tonsillen- Carcinom 39 10,00 211.528,20 DM
Hypopharynx- Carcinom 44 8,20 195.690,70 DM
Larynx- Carcinom 73 9,75 386.038,97 DM
gesamt 194 9,76 1.026.568,05 DM
Tabelle 26: Tumordiagnosenanalyse 2000 Klinik A
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 18 6,78 73.277,70 DM
Tonsillen- Carcinom 22 8,05 106.337,92 DM
Hypopharynx- Carcinom 45 7,27 196.433,95 DM
Larynx- Carcinom 96 7,49 431.740,38 DM
gesamt 181 7,43 807.789,95 DM
Die Fallzahlen der einzelnen Tumoren schwankten innerhalb des Beobachtungszeitraumes
beträchtlich. So nahmen die Zungen- und Tonsillentumoren deutlich ab, die Larynx-
Tumoren insgesamt deutlich zu. Eindeutige Tendenzen waren jedoch nicht ableitbar.
Die Ergebnisse der Klinik A wurden für alle 3 Jahre zusammengefasst ( siehe Tabelle 27 ).
Die Larynx- Tumoren kamen mit Abstand am häufigsten zur Therapie, gefolgt von den
Hypopharynx- Tumoren und den Zungen- Tumoren. Die durchschnittlichen Verweildauern
63
wichen von 8,71 Tagen bei den Larynx- Tumoren bis 10,11 Tagen bei den Zungen-
Tumoren voneinander ab. Da sich die Vergütung derzeit überwiegend an den Pflegesätzen
orientiert, erbrachten die Larynx- Tumor- Behandlungen rechnerisch den höchsten Erlös
vor denen der Hypopharynx- Tumoren, denen der Zungen- Tumoren und denen der
Tonsillen- Tumoren. Der Gesamterlös für die analysierten Tumorpatientenbehandlungen
betrug an der Klinik A für alle 3 Jahre 3.406.999,25 DM ( siehe Tabelle 27 ).
Tabelle 27: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik A
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 128 10,11 733.067,21 DM
Tonsillen- Carcinom 108 9,63 589.975,45 DM
Hypopharynx- Carcinom 170 9,62 937.127,97 DM
Larynx- Carcinom 230 8,71 1.146.828,62 DM
gesamt 636 9,39 3.406.999,25 DM
In der Abbildung 36 sind die Ergebnisse der Klinik A dargestellt. Hier spiegelt sich wieder,
dass die Erlöshöhen in direkter Abhängigkeit von der Anzahl und durchschnittlichen
Verweildauer bei allen 4 Diagnosegruppen entsprechend unterschiedlich ausfallen.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-Carcinom
Larynx-Carcinom
AnzahlVerweildauer in Tagen x 10Erlös in TDM
Abbildung 36: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik A über 3 Jahre im Vergleich
64
Nachfolgend sind die Zeitspannen der Liegedauer aller Patienten gleicher
Diagnosegruppen aufgeführt. Dass heißt, die jeweils kürzeste und die jeweils längste
vorgekommene Verweildauer pro Diagnosegruppe wurde ermittelt ( siehe Tabellen 28 bis
33 ).
Tabelle 28: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik A
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 - 40 Tage
Tonsillen- Carcinom 2 - 35 Tage
Hypopharynx- Carcinom 1 - 97 Tage
Larynx- Carcinom 1 - 97 Tage
Tabelle 29: Spanne der Liegedauer 1999 Klinik A
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 – 34
Tonsillen- Carcinom 1 – 35
Hypopharynx- Carcinom 2 – 42
Larynx- Carcinom 2 - 85
Tabelle 30: Spanne der Liegedauer 2000 Klinik A
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 – 13
Tonsillen- Carcinom 2 – 35
Hypopharynx- Carcinom 5 – 21
Larynx- Carcinom 1 - 69
In der Tabelle 31 auf der folgenden Seite sind die Ergebnisse für die gesamte
Beobachtungszeit zusammengefasst.
65
Tabelle 31: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik A
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 – 40
Tonsillen- Carcinom 1 – 35
Hypopharynx- Carcinom 1 – 97
Larynx- Carcinom 1 - 97
Wie zu erwarten war, sind die Differenzen der Liegedauern sehr groß, da Tumordiagnosen
sowohl bei einem Kurzeingriff wie der Mikrolaryngoskopie als auch bei einer
Laryngektomie mit allen postoperativen Folgeleistungen identisch kodiert werden. Sehr
große Verweildauern stammen teilweise von lediglich ein bis zwei Patienten.
Verweildauern von 1 bis 2 Tagen wurden dagegen häufig registriert. Welchen Anteil die
sogenannten „Kurzlieger“ an der gesamten Fallzahl einnehmen, ist unter ökonomischen
Gesichtspunkten besonders bedeutsam, geht aber aus der Kodierung nicht hervor. Daher
wurde in dieser Arbeit eine gesonderte Auswertung einer Diagnosengruppe mit
Unterteilung in Patientenzahl unter 4 Tage Liegedauer und über 4 Tage Liegedauer
durchgeführt. Die Larynx- Tumoren kommen besonders häufig vor und wurden für diese
Auswertung herangezogen. In den Tabellen 32 bis 34 sind die Fallzahlen dieser Patienten
bis zu 4 Tagen Liegedauer denen der Patienten über 4 Tage Liegedauer gegenübergestellt.
Tabelle 32: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik A 1998
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
161.0 15 5
161.1 0 1
161.2 0 0
161.3 0 0
161.8 0 0
161.9 22 18
Summe 37 24
66
Tabelle 33: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik A 1999
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
161.0 30 21
161.1 0 2
161.2 1 1
161.3 9 2
161.8 0 2
161.9 3 2
Summe 43 30
Tabelle 34: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik A 2000
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
C 32.0 34 25
C 32.1 7 7
C 32.2 1 1
C 32.8 5 2
C 32.9 8 6
Summe 55 41
Es fiel auf, dass die kurzen stationären Aufenthalte unter der Dauer von 4 Tagen im
gesamten Beobachtungszeitraum in der Klinik A zahlenmäßig überwogen.
67
In die Klinik B kamen 1998 283 Patienten mit ausgewählten Tumordiagnosen der Hals-
Nasen- Ohren- Heilkunde zur stationären Behandlung.
Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten betrug 1998 11,02 Tage für alle
Diagnosen. Die Anzahl der gesamten Therapietage errechnete sich 1989 auf 3118,79
( siehe Tabelle 35 ).
Tabelle 35: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik B
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 3 13,33 39,99 141.1 4 4,25 17 141.2 4 14,75 59 141.6 8 12,25 98 141.8 0 0 0 141.9 2 8,5 17 144.0 0 0 0 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 13 13,91 180,83 145.0 0 0 0 145.1 0 0 0 145.3 0 0 0 145.5 3 17,33 51,99 145.8 0 0 0 145.9 0 0 0 146.0 10 16,5 165 146.1 0 0 0 146.6 0 0 0 146.8 0 0 0 146.9 18 11,23 202,14 148.0 1 3 3 148.1 0 0 0 148.2 0 0 0 148.3 0 0 0 148.8 0 0 0 148.9 61 13,85 844,85 161.0 42 7,36 309,12 161.1 0 0 0 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 1 2 2 161.9 113 9,99 1128,87 Summe 283 11,02 3118,79
68
Im Jahr 1999 kamen 323 Patienten mit den betrachteten Tumordiagnosen zur stationären
Therapie. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 9,44 Tage.
Die Gesamttherapietagszahl der Tumordiagnosen summierte sich 1999 auf 3339,65 ( siehe
Tabelle 36 ).
Tabelle 36: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1999 Klinik B
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 5 3,40 17 141.1 9 4,38 39,42 141.2 2 13,02 26,04 141.6 10 8,52 85,20 141.8 0 0 0 141.9 1 3,03 3,03 144.0 0 0 0 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 26 8,68 225,68 145.0 0 0 0 145.1 0 0 0 145.3 0 0 0 145.5 1 17,07 17,07 145.8 0 0 0 145.9 0 0 0 146.0 24 9,41 225,85 146.1 0 0 0 146.6 0 0 0 146.8 0 0 0 146.9 17 9,84 167,28 148.0 4 14,04 56,16 148.1 0 0 0 148.2 0 0 0 148.3 0 0 0 148.8 0 0 0 148.9 60 12,15 729 161.0 48 6,56 314,88 161.1 0 0 0 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 0 0 0 161.9 116 9,84 1141,44 Summe 323 9,44 3339,65
69
Im Jahr 2000 wurden 316 Patienten mit den untersuchten Tumordiagnosen in der Klinik
gezählt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 10,57 Tage. In diesem Jahr wurden
4609,60 Gesamttherapietage errechnet ( siehe Tabelle 37 ).
Tabelle 37: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 2000 Klinik B
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage C01 6 5,72 34,32 C02.0 3 16,69 50,07 C02.1 0 0 0 C02.2 0 0 0 C02.3 3 4,73 14,19 C02.4 1 13,00 13,00 C02.8 3 7,52 22,56 C02.9 26 8,68 225,68 C04.0 8 8,33 66,64 C04.1 1 32,04 32,04 C04.8 1 8,69 8,69 C04.9 7 11.30 79,13 C05.1 3 15,71 47,13 C05.2 0 0 0 C05.9 0 0 0 C09.0 1 15,21 15,21 C09.1 2 2,04 4,08 C09.9 9 19,28 173,49 C13.0 2 10,20 20,40 C13.1 0 0 0 C13.2 2 22,56 45,12 C13.8 10 10,89 108,90 C13.9 47 9,41 442,27 C32.0 55 8,09 444,95 C32.1 19 12,74 242,06 C32.2 0 0 0 C32.8 5 14,24 71,20 C32.9 102 9,66 985,32 Summe 316 10,57 3339,65
Aus den berechneten Daten lassen sich wiederum folgende Verteilungen der Anzahl der
Fälle, der durchschnittlichen Verweildauern und der Erlöse unter Verwendung der
bekannten Pflegesätze ermitteln ( siehe Tabellen 38- 40 ).
70
Tabelle 38: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik B
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 34 12,11 210.950,87 DM
Tonsillen- Carcinom 31 13,52 214.731,94 DM
Hypopharynx- Carcinom 62 13,68 434.546,29 DM
Larynx- Carcinom 156 9,23 737.708,12 DM
gesamt 283 11,02 1.597.937,22 DM
Tabelle 39: Tumordiagnosenanalyse 1999 Klinik B
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 53 7,48 213.451,22 DM
Tonsillen- Carcinom 42 9,77 220.935,26 DM
Hypopharynx- Carcinom 64 12,27 422.810,46 DM
Larynx- Carcinom 164 9,25 816.783,14 DM
gesamt 323 9,44 1.673.980,08 DM
Tabelle 40: Tumordiagnosenanalyse 2000 Klinik B
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 59 9,26 308.343,37 DM
Tonsillen- Carcinom 15 16,00 135.451,20 DM
Hypopharynx- Carcinom 61 10,11 348.058,79 DM
Larynx- Carcinom 181 9,63 984.731,27 DM
gesamt 316 9,96 1.776.584,63 DM
In dieser Klinik fand ebenfalls bei den Larynx- Tumoren eine kontinuierlich Steigerung der
Fallzahlen statt. Die Anzahlen der anderen Hals- Nasen- Ohren- Tumoren schwankte im
Verlauf der 3 Jahre ohne erkennbare Tendenz, bei den Tonsillen- Tumoren sehr stark.
Die Anzahl der Fälle der Klinik B aller betrachteten Jahre zusammen betrug 922. Die
durchschnittliche Verweildauer ließ sich mit 10,10 Tagen ermitteln. Im Gegensatz zur
71
Klinik A waren die Verweildauern bei den Tonsillen- und Hypopharynx- Tumoren
durchschnittlich deutlich länger, dafür bei den Zungen- Tumoren und Larynx- Tumoren
kürzer.
Der Erlös für die Tumorpatientenbehandlung betrug für alle 3 Jahre 3.847.017,40 DM.
Die Fallzahlen der Larynx- Carcinome überstieg die der anderen um weit über 100%. Die
durchschnittliche Verweildauer für die Larynx- Carcinome von 9,26 Tagen war die
kürzeste aller Tumorgruppen ( siehe Tabelle 41 und Abbildung 37 ).
Tabelle 41: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik B
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 146 9,28 732.745,46 DM
Tonsillen- Carcinom 88 12,15 571.118,40 DM
Hypopharynx- Carcinom 187 12,03 1.205.415,54 DM
Larynx- Carcinom 501 9,26 2.539.222,53 DM
gesamt 922 10,10 5.048.501,93 DM
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-Carcinom
Larynx-Carcinom
AnzahlVerweildauer in Tagen x 10Erlös in TDM
Abbildung 37: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik B über 3 Jahre im Vergleich
72
Die Spanne der Liegedauer reicht wiederum von kürzester Aufenthaltsdauer bis zu extrem
langen stationären Behandlungen von bis zu 134 Tagen. Auch bei dieser Auszählung fiel
auf, dass viele Patienten eine kurze Liegedauer aufweisen aber nur wenige einen extrem
langen Krankenhausaufenthalt hatten ( siehe Tabellen 42- 45 ).
Tabelle 42: Spanne der Liegedauer 1998 Klinik B
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 1 - 43
Tonsillen- Carcinom 1 - 55
Hypopharynx- Carcinom 1 - 89
Larynx- Carcinom 1 - 134
Tabelle 43: Spanne der Liegedauer 1999 Klinik B
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 - 46
Tonsillen- Carcinom 1 - 55
Hypopharynx- Carcinom 1 - 89
Larynx- Carcinom 1 - 110
Tabelle 44: Spanne der Liegedauer 2000 Klinik B
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 1 - 34
Tonsillen- Carcinom 2 - 32
Hypopharynx- Carcinom 1 - 63
Larynx- Carcinom 1 - 76
Tabelle 45: Spanne der Liegedauer alle Jahre Klinik B
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 1 - 46
Tonsillen- Carcinom 1 - 55
Hypopharynx- Carcinom 1 - 89
Larynx- Carcinom 1 - 134
73
Auch für die Klinik B wurden die Liegedauern der Patienten mit Larynx- Tumoren
untersucht und in Verweildauern bis 4 Tage und Verweildauern über 4 Tage getrennt
erfasst ( siehe Tabellen 46 bis 48 ).
Tabelle 46: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik B 1998
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
161.0 24 18
161.1 0 0
161.2 0 0
161.3 0 0
161.8 1 0
161.9 55 58
Summe 80 76
Tabelle 47: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik B 1999
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
161.0 27 21
161.1 0 0
161.2 0 0
161.3 0 0
161.8 0 0
161.9 58 58
Summe 85 79
Tabelle 48: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik B 2000
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
C 32.0 34 21
C 32.1 8 11
C 32.2 0 0
C 32.8 0 5
C 32.9 62 40
Summe 104 77
74
Die stationären Aufenthalte mit einer Dauer unter 4 Tagen überwogen in der Klinik B noch
deutlicher als in der Klinik A.
In der Klink C wurden für das Jahr 1998 246 Patienten mit den beschriebenen ICD-
Diagnosen registriert. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 7,98 Tage. Die
Gesamtanzahl der Tage der stationären Behandlung betrug 1961,96 Tage ( siehe
Tabelle 49 ).
Tabelle 49: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1998 Klinik C
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 10 6,70 67 141.1 0 0 0 141.2 1 18,00 18 141.6 0 0 0 141.8 0 0 0 141.9 10 9,00 9 144.0 1 71,00 71 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 13 9,31 121,03 145.0 1 8,00 8 145.1 2 10,5 21 145.3 1 11,00 11 145.5 3 13,00 39 145.8 1 7,00 7 145.9 4 10,50 42 146.0 14 13,64 190,96 146.1 3 5,00 15 146.6 2 4,00 8 146.8 0 0 0 146.9 0 0 0 148.0 0 0 0 148.1 3 11,67 35,01 148.2 0 0 0 148.8 2 5,50 11 148.9 34 9,26 314,84 161.0 42 7,33 307,86 161.1 13 11,00 33 161.2 0 0 0 161.3 0 0 0 161.8 3 11,00 33 161.9 83 7,22 599,26 Summe 246 7,98 1961,96
75
Im Jahr 1999 wurden in der Klinik C 239 Patienten mit diesen Diagnosen stationär
behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 9,72 Tage. Die Summe der
Therapietage betrug 2323,67 ( siehe Tabelle 50 ).
Tabelle 50: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 1999 Klinik C
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage 141.0 8 13 104 141.1 0 0 0 141.2 3 2,33 6,99 141.6 1 2 2 141.8 1 8 8 141.9 19 12,68 240,92 144.0 2 30,5 61 144.1 0 0 0 144.8 0 0 0 144.9 16 9,81 156,96 145.0 0 0 0 145.1 2 5 10 145.3 0 0 0 145.5 0 0 0 145.8 1 1 1 145.9 3 5,33 15,99 146.0 13 10,69 139 146.1 0 0 0 146.6 1 12 12 146.8 1 10 10 146.9 0 0 0 148.0 0 0 0 148.1 1 40 40 148.2 1 8 8 148.3 1 10 10 148.8 2 7 14 148.9 33 9,67 319,11 161.0 29 5,93 171,97 161.1 11 11 121 161.2 1 20 20 161.3 0 0 0 161.8 0 0 0 161.9 89 9,57 851,73 Summe 239 9,72 2323,67
Im Jahr 2000 wurden 256 Patienten mit den ausgewählten Tumordiagnosen registriert. Die
durchschnittliche Verweildauer betrug 7,77 Tage. Die Gesamtzahl der Therapietage
summierte sich auf 1990,27 ( siehe Tabelle 51 ).
76
Tabelle 51: Anzahl und Verweildauern Tumordiagnosen 2000 Klinik C
Hauptdiagnose Anzahl Patienten Verweildauer Anzahl Gesamttage C01 11 8,55 94,05 C02.0 1 10 10 C02.1 5 13.20 66 C02.2 0 0 0 C02.3 0 0 0 C02.4 0 0 0 C02.8 0 0 0 C02.9 9 6,89 62,01 C04.0 0 0 0 C04.1 1 17 17 C04.8 0 0 0 C04.9 16 8,31 132,96 C05.1 0 0 0 C05.2 1 4 4 C05.9 1 5 5 C09.0 1 2 2 C09.1 0 0 0 C09.9 16 10.44 167,04 C13.0 0 0 0 C13.1 1 2 2 C13.2 0 0 0 C13.8 1 4 4 C13.9 39 6,44 251,16 C32.0 35 6,15 215,25 C32.1 6 10,17 61,02 C32.2 0 0 0 C32.8 1 11 11 C32.9 111 7,98 885,78 Summe 256 7,77 1990,27
Aus den berechneten Daten lassen sich folgende Verteilungen der Anzahlen der
Diagnosen, der durchschnittlichen Verweildauern, der Gesamttherapietage und der Erlöse
ermitteln ( siehe Tabellen 52- 55 ).
77
Tabelle 52: Tumordiagnosenanalyse 1998 Klinik C
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 35 8,17 168.676,19 DM
Tonsillen- Carcinom 31 11,03 201.697,67 DM
Hypopharynx- Carcinom 39 9,26 213.029,26 DM
Larynx- Carcinom 141 6,90 573.894,25 DM
gesamt 246 9,20 1.157.297,37 DM
Tabelle 53: Tumordiagnosenanalyse 1999 Klinik C
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 50 11,60 356.224,40 DM
Tonsillen- Carcinom 21 8,95 115.435,13 DM
Hypopharynx- Carcinom 38 10,29 240.156,66 DM
Larynx- Carcinom 130 8,96 715.396,86 DM
gesamt 239 9,72 1.427.213,05 DM
Tabelle 54: Tumordiagnosenanalyse 2000 Klinik C
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 43 8,88 239.012,75 DM
Tonsillen- Carcinom 19 9,37 111.437,88 DM
Hypopharynx- Carcinom 41 6,27 160.912,97 DM
Larynx- Carcinom 153 7,42 710.616,00 DM
gesamt 256 7,77 1.221.979,60 DM
In der Klinik C schwankten die Häufigkeiten aller Tumorgruppen ohne erkennbare
Tendenz. Auffällig ist die hohe Zahl von Larynx- Tumoren im Jahr 2000. Möglicherweise
sind hier neue Nachbehandlungsprozeduren wirksam geworden, die zu einer erhöhten
Mikrolaryngoskopierate nach Primärtherapien führten. Eine derartige reale Steigerung der
Larynx- Tumoren in der Bevölkerung ist epidemiologisch nicht nachvollziehbar.
78
Die über 3 Jahre zusammengefassten Ergebnisse zeigen auch in dieser Klinik eine doppelt
hohe Anzahl der Larynx- Carcinom- Fälle im Vergleich zu den anderen Diagnosen. Die
Tonsillen- Carcinome sind in der Klinik C vergleichsweise unterrepräsentiert. Die
durchschnittliche Verweildauer für die Larynx- Carcinome war deutlich kürzer als für
andere Tumoren, auch ein Hinweis auf möglicherweise vermehrt durchgeführte stationäre
Fälle zur Nachbehandlung, die bekanntermaßen wie Primärtherapien kodiert werden.
Die Anzahl der Fälle der Klinik C in allen 3 Jahren betrug 741. Die durchschnittliche
Verweildauer betrug über alle 3 Jahre 8,47 Tage. Der Erlös für die
Tumorpatientenbehandlung summierte sich für alle 3 Jahre auf 3.806.490,02 DM ( siehe
Tabelle 55 und Abbildung 38 ).
Tabelle 55: Tumordiagnosenanalyse alle Jahre Klinik C
Anzahl durchschnittliche
Verweildauer
Erlös
Zungen- Carcinom 128 9,75 763.913,34 DM
Tonsillen- Carcinom 71 9,97 428.570,68 DM
Hypopharynx- Carcinom 118 8,55 614.098,89 DM
Larynx- Carcinom 424 7,81 1.999.907,11 DM
gesamt 741 8,47 3.806.490,02 DM
0200400
600800
100012001400
160018002000
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-Carcinom
Larynx-Carcinom
AnzahlVerweildauer in Tagen x 10Erlös in TDM
Abbildung 38: Ergebnisse der Tumordiagnosen der Klinik C über 3 Jahre im Vergleich
79
In der Abbildung 38 fällt der hohe Erlös für die Larynx- Tumorbehandlungen
entsprechend der Fallzahl auf. Die durchschnittliche Verweildauer ist hier vergleichsweise
kurz. Der Erlös kann also direkt mit der Anzahl der Fälle gesteigert werden. Allerdings
dürfte der Aufwand für die Larynx- Tumorbehandlungen in dieser Klinik auch
entsprechend groß sein.
In den Tabellen 56 bis 58 sind die auch in der Klinik C gefundenen erheblichen
Unterschiede in der Spanne der Liegedauern dargestellt.
Tabelle 56: Spanne der Liegedauer 1998
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 – 44
Tonsillen- Carcinom 1 – 34
Hypopharynx- Carcinom 1 – 86
Larynx- Carcinom 1 - 60
Tabelle 57: Spanne der Liegedauer 1999
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 – 45
Tonsillen- Carcinom 1 – 57
Hypopharynx- Carcinom 1 – 59
Larynx- Carcinom 1 - 60
Tabelle 58: Spanne der Liegedauer 2000
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 –39
Tonsillen- Carcinom 2 – 21
Hypopharynx- Carcinom 1 – 55
Larynx- Carcinom 2 - 80
80
Für alle 3 Jahre zusammengefasst fanden sich in der Klinik C ebenfalls mehrere Fälle mit
geringer Aufenthaltsdauer und wenige Fälle mit sehr langer stationärer Therapie. Extrem
lange Liegedauern wie in den anderen beiden Kliniken wurden hier nicht registriert ( siehe
Tabelle 59 ).
Tabelle 59: Spanne der Liegedauer alle Jahre
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 2 – 45
Tonsillen- Carcinom 1 – 57
Hypopharynx- Carcinom 1 – 86
Larynx- Carcino 1 – 80
Die Liegedauern zur Behandlung von Larynx- Tumoren wurden auch anhand der Daten
der Klinik C unterteilt in Verweildauern bis 4 Tage und Verweildauern über 4 Tage ( siehe
Tabellen 60 bis 62 ).
Tabelle 60: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik C 1998
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
161.0 19 23
161.1 1 12
161.2 0 0
161.3 0 0
161.8 1 2
161.9 32 51
Summe 53 88
Tabelle 61: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik C 1999
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
161.0 15 14
161.1 3 8
161.2 0 1
81
161.3 0 0
161.8 0 0
161.9 40 49
Summe 58 72
Tabelle 62: Liegedauer bis/ über 4 Tage Patienten mit Larynx- Tumoren Klinik C 2000
ICD-Nummer Fallzahl Patienten bis 4 Tage
Liegedauer
Fallzahl Patienten über 4 Tage
Liegedauer
C 32.0 19 16
C 32.1 1 5
C 32.2 0 0
C 32.8 0 1
C 32.9 49 62
Summe 69 84
In der Klinik C überwogen die Larynx- Tumor- Patienten mit stationärem Aufenthalt über
4 Tage im Gegensatz zu denen unter 4 Tage. Dies entspricht den umgekehrten
Verhältnissen wie in den anderen beiden Kliniken, obwohl festgestellt wurde, dass in der
Klinik C eine sehr hohe Fallzahlsteigerung im Jahr 2000 stattfand, die mit Steigerung von
Nachsorgebehandlungen zusammenhängen könnte. Möglicherweise hielten sich auch diese
Patienten länger als 4 Tage stationär in der Klinik auf.
Im folgenden Abschnitt sind die Ergebnisse der Hals- Nasen- Ohren- Tumordiagnosen
aller 3 Kliniken über den gesamten Zeitraum zusammengefasst. Es werden Anzahl der
Fälle, durchschnittliche Verweildauer, Anzahl der Therapietage und Erlöse der Hals-
Nasen- Ohren- Tumordiagnosen verglichen.
Die Häufigkeiten der Tumorarten schwankten von Jahr zu Jahr erheblich. So nahmen die
Larynx- Tumoren im Beobachtungszeitraum kontinuierlich zu, alle anderen Tumorformen
jedoch zahlenmäßig ab. Es wäre zu erwarten gewesen, dass die Inzidenz von
Tumorerkrankungen innerhalb der 3 Jahre in der Bevölkerung annähernd gleich bleibt. Es
kann sich demnach lediglich um Zunahmen von Kodierungen der Diagnosen handeln.
Dadurch wird die Ermittlung eines Durchschnittwertes für die Gewichtung in einer DRG-
82
Gruppe zumindest ungenau. Die Gewichtungen sollten für den Fall der gemeinsamen DRG
nach kurzer Zeit überprüft werden, da eine nicht den Tatsachen entsprechende Vergütung
droht.
In allen 3 Kliniken nahmen die Larynx- Tumoren die überwiegende Anzahl der Fälle ein.
Dies wird an den Kliniken B und C wiederum deutlicher als an der Klink A. Ein insgesamt
ausgewogenes Verhältnis besteht bei der Fallzahl der Tonsillen- , Hypopharynx- und
Zungen- Tumoren, vor allem in den Kliniken A und B. Die Larynx- Tumoren nahmen
50,24% aller Fälle ein, Die andere Hälfte der Fälle verteilte sich unter den Zungen-
Tumoren mit 17,49%, den Tonsillen- Tumoren mit 11,61% und den Hypopharynx-
Tumoren mit 20,66% ( siehe Tabelle 63, Abbildungen 39 und 40 ).
In der Klink B wurden die meisten Fälle der Hals- Nasen- Ohren- Tumoren versorgt,
gefolgt von den Kliniken C und A.
Unterschiede zwischen den Kliniken können durch verschiedene Prozeduren der Tumor-
Nachsorge bedingt sein. Eine Kontroll- Mikrolaryngoskopie wird entweder in der Klinik A
besonders häufig durchgeführt, oder in den anderen Kliniken in geringerer Frequenz oder
unter ambulanten Bedingungen.
Tabelle 63: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren aller Kliniken über 3 Jahre
Klinik A Klinik B Klinik C Summe der Fallzahlen
Zungen- Carcinom 128 146 128 402
Tonsillen- Carcinom 108 88 71 267
Hypopharynx-Carcinom 170 187 118 475
Larynx- Carcinom 230 501 424 1155
gesamt 636 922 741 2299
83
0
100
200
300
400
500
600
Klinik A Klinik B Klinik C
Zungen- CarcinomTonsillen- CarcinomHypopharynx- CarcinomLarynx- Carcinom
Abbildung 39: Vergleich der Anzahl der Fälle HNO- Tumoren der 3 Kliniken über 3 Jahre
0
200
400
600
800
1000
1200
Anzahl
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-
Carcinom
Larynx-Carcinom
Abbildung 40: Fallzahlaufteilung unter den Diagnosegruppen aller 3 Kliniken über 3 Jahre
Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten mit Tumordiagnosen weist geringe
Unterschiede zwischen den Abteilungen auf. Die Behandlung der Larynx- Tumoren fand
in allen 3 Abteilungen mit der kürzesten Verweildauer statt . Sie hebt sich mit 8,85 Tagen
von denen anderer Tumorarten mit längerer Verweildauer ( 9,81 Tage bei Zungen-
Tumoren, 10,58 Tage bei Tonsillentumoren und 10,28 Tage bei Hypopharynx- Tumoren )
ab ( siehe Tabelle 64, Abbildung 41 ).
84
Tabelle 64: Durchschnittliche Verweildauer für HNO- Tumordiagnosen
Klinik A
Klinik B
Klinik C
Durchschnittliche
Verweildauer aller
Kliniken
Zungen- Carcinom 10,11 9,28 9,75 9,69
Tonsillen- Carcinom 9,63 12,15 9,97 10,55
Hypopharynx- Carcinom 9,62 12,03 8,55 10,30
Larynx- Carcinom 8,71 8,71 7,81 8,62
gesamt 9,41 10,10 8,47 9,38
0
2
4
6
8
10
12
14
Klinik A Klinik B Klinik C
Zungen- CarcinomTonsillen- CarcinomHypopharynx- CarcinomLarynx- Carcinom
Abbildung 41: Vergleich der durchschnittlichen Verweildauer bei Tumorbehandlungen in den 3
Kliniken über 3 Jahre
Die Abweichung der kürzesten durchschnittlichen Verweildauer bei Larynx- Carcinom
von der längsten beim Tonsillen- Carcinom betrug 1,93 Tage ( siehe Abbildung 42 ).
85
0
2
4
6
8
10
12
Tage
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-
Carcinom
Larynx-Carcinom
gesamt
Abbildung 42: Vergleich durchschnittliche Verweildauer Patienten mit HNO- Tumordiagnosen
Die Erlöse in der Klinik B fallen bedingt durch höhere Fallzahlen auch höher aus als in
den beiden anderen Kliniken. Die Erlöse für die Larynx- Tumoren stellen mit 50 % den
Hauptanteil der Gesamterlöse dar. Die Erlöse für Tonsillentumoren sind am geringsten
ausgefallen
( siehe Tabelle 65 und Abbildung 43 ).
Tabelle 65: Erlöse HNO- Tumortherapie in DM
Klinik A Klinik B Klinik C Summe der Erlöse
Zungen- Carcinom 733.067,21 732.745,46 763.913,34 2.229.726,01
Tonsillen- Carcinom 589.975,45 571.118,40 428.570,68 1.589.664,53
Hypopharynx-Carcinom 937.127,97 1.205.415,54 614.098,89 2.756.642,40
Larynx- Carcinom 1.146.828,62 2.539.222,53 1.999.907,11 5.685.958,26
gesamt 3.406.999,25 5.048.501,93 3.806.490,02 12.261.991,20
86
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
Klinik A Klinik B Klinik C
Zungen- CarcinomTonsillen- CarcinomHypopharynx- CarcinomLarynx- Carcinom
Abbildung 43: Vergleich der Erlöse aus Tumortherapien der 3 Kliniken über 3 Jahre
Die Anteile der Diagnosen am Gesamterlös aller Kliniken über 3 Jahre verteilten sich
folgendermaßen: - Zungen- Tumoren 18,18%,
- Tonsillen- Tumoren 12,96%,
- Hypopharynx- Tumoren 22,48%,
- Larynx- Tumoren 46,37%.
Die Relationen sind in der Abbildung 44 dargestellt.
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-
Carcinom
Larynx-Carcinom
Abbildung 44: Vergleich der Diagnosegruppen bezüglich der Erlöse aller Kliniken über 3 Jahre
87
Die Zusammenfassung der Diagnosen in eine DRG- Gruppe ist zumindest für die Larynx-
Tumoren mit deren abweichender Häufigkeit und Verweildauer nur unter Inkaufnahme
ungerechter Vergütung denkbar. Für die anderen Tumorgruppen erscheint die Einteilung in
eine DRG- Gruppe ebenfalls nur bedingt sinnvoll, da auch hier beträchtliche
Schwankungen der Fallzahl und vor allem der Verweildauer registriert wurden.
Erfahrungsgemäß sind die Aufwendungen zur Betreuung der Tumorpatienten nicht nur bei
der Primärversorgung erheblich voneinander abweichend, so dass eine gerechte Vergütung
auch diesbezüglich nicht möglich erscheint.
Die Spannen an Tagen der Verweildauer bezogen auf die Tumordiagnosen- Gruppen
sind in der Tabelle 66 dargestellt. Wie schon bei der Einzelauswertung der jeweiligen
Klinik beschrieben, kommen Ein- Tages- Aufenthalte ebenso wie extrem lange
stationäre Behandlungen bis zu 134 Tage vor. Alle Patienten mit differenten
Liegedauern wurden wie beschrieben mittels identischer ICD- Diagnosen erfasst.
Tabelle 66: Spanne der Liegedauer aller Kliniken über 3 Jahre in Tagen
Spanne Liegedauer
Zungen- Carcinom 1 – 46
Tonsillen- Carcinom 1 – 57
Hypopharynx- Carcinom 1 – 97
Larynx- Carcinom 1 – 134
Abschließend werden die Ergebnisse der Tumordiagnosen in einer Übersicht der
prozentualen Verteilungen von Anzahl der Fälle, Anzahl der Gesamttherapietage und
Erlöshöhen dargestellt ( siehe Abbildung 45 ).
88
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Zungen-Carcinom
Tonsillen-Carcinom
Hypopharynx-Carcinom
Larynx-Carcinom
Fallzahl nx2
durchschnittliche Verweildauer inTagen x 100Erlöse in TDM
Abbildung 45: Vergleich der Diagnosen aller Kliniken alle 3 Jahre
In der Tabelle 67 und in den Abbildungen 46 und 47 werden die Ergebnisse der Kliniken
untereinander verglichen.
Tabelle 67: Zusammenfassung der Ergebnisse der Tumordiagnosen
Klinik A Klinik B Klinik C
Zungen-Ca Fälle 128 146 128
Zungen-Ca Verweildauer in Tagen 10,11 9,28 9,75
Zungen-Ca Erlös in TDM 733 733 764
Tonsillen-Ca Fallzahl 108 88 71
Tonsillen-Ca Verweildauer in Tagen 9,63 12,15 9,97
Tonsillen-Ca Erlös in TDM 590 571 429
Hypopharynx-Ca Fallzahl 170 187 118
Hypopharynx-Ca Verweildauer in Tagen 9,62 12,03 8,55
Hypopharynx-Ca Erlös in TDM 937 1205 614
Larynx-Ca Fallzahl 230 501 424
Larynx-Ca Verweildauer in Tagen 8,71 8,71 7,81
Larynx-Ca Erlös in TDM 1147 2539 2000
89
0500
10001500200025003000
Zung
en-C
a Fa
llzah
l
Zung
en-C
a V
D
Zung
en-C
a E
rlös
Tons
.-Ca
Fallz
ahl
Tons
.-Ca
VD
Tons
.-Ca.
Erlö
s
Hyp
oph.
-Ca
Fallz
ahl
Hyp
oph.
-Ca
VD
Hyp
oph.
-Ca
Erlö
s
Lary
nx-C
a Fa
llzah
l
Lyry
nx-C
a V
D
Lary
nx-C
a E
rlös
Klinik AKlinik BKlinik C
Abbildung 46: Fallzahlen, durchschnittliche Verweildauern und Erlöse der Tumordiagnosen der 3
Kliniken im Vergleich
Die Fülle der Daten ist in einem Diagramm nur bedingt übersichtlich darzustellen. Es wird
aber dennoch deutlich, dass beträchtliche Unterschiede der Anzahlen, Verweildauern und
Erlöse innerhalb der Diagnosegruppen einerseits und zwischen den Kliniken andererseits
bestehen ( siehe Abbildung 46 ).
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Klinik A Klinik B Klinik C
Fallzahl
durchschnittlicheVerweildauer x 100Erlös in TDM
Abbildung 47: Vergleich Anzahl, Verweildauer und Erlöse HNO- Tumoren aller Kliniken
90
In der Abbildung 47 sind die Unterschiede der Kliniken über den gesamten
Beobachtungszeitraum zusammengefasst.
Die Anzahl der Fälle entspricht den Angaben der Tabelle 53. Bezogen auf die
durchschnittlichen Verweildauern kommt zum Ausdruck, dass sehr viele Patienten mit
Larynx- Tumoren sehr kurze Zeit zur stationären Therapie aufhielten und dass im
Gegensatz dazu Patienten mit Tonsillen- Tumoren wenige, aber sehr langdauernde
Liegezeiten in Anspruch nehmen mussten. Bei den Zungen- und Hypopharynx- Tumoren
stellt sich dieses Verhältnis ausgewogen dar. Die Gesamttherapietage ( Fallzahl x
Verweildauer ) nehmen bei den Zungen- , Tonsillen- und Hypopharynx- Tumoren
verhältnismäßig mehr Raum ein als die Fallzahl. Nur bei Larynx- Tumoren ist dieses
Verhältnis umgekehrt, dass heißt, es waren hier mehr Fälle für die Gesamttherapietage und
damit für einen vergleichbar hohen Erlös notwendig, als bei den anderen Tumorformen.
Da das zukünftige Vergütungssystem an die Fallzahlen und nicht an die Verweildauer
gebunden sein wird, erlangt das Verhältnis von Fallzahl zu durchschnittlicher
Verweildauer besondere ökonomische Bedeutung für jedes Krankenhaus. Hier wird die
Behandlung der Larynx- Tumoren aus wirtschaftlicher Sicht weitaus wichtiger als die
Behandlung der Tonsillen- Tumoren sein. Dies gilt nur, wenn durch die Kodierung wie
bisher die Diagnose erfasst wird ohne zu unterscheiden, ob der Patient zur Primärtherapie
oder zu einer Kontrolluntersuchung in der Klinik liegt.
Die Diagnosengruppen sind auch in der Summation der Ergebnisse der 3 Kliniken stark
inhomogen bezüglich der Fallzahlen, der durchschnittlichen Verweildauer und der Erlöse.
Der Zusammenschluss in einer gemeinsamen DRG bedeutet in jedem Fall eine ungleiche
Vergütung der Fälle. Die Festlegung einer DRG- Gewichtung birgt ungerechte Vergütung
für verschiedene Krankenhäuser in sich. Eine wirtschaftliche Orientierung hinsichtlich der
Hals- Nasen- Ohren- Tumorbehandlungen vor Einführung des DRG- Systems erscheint
nicht möglich oder zumindest sehr unsicher. Es besteht die Gefahr, dass ähnlich wie bei
der DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ unter wirtschaftlichem Druck Patienten mit
Larynx- Tumoren anderen Tumorpatienten vorgezogen werden, Verfälschungen durch
vermehrte Nachsorgebehandlungen stattfinden oder Falschkodierungen auftreten.
91
4. Diskussion
Zwischen den Fallzahlen der Adenotomie und der Tonsillektomie bestehen im Vergleich
der 3 Kliniken prozentuale Unterschiede mit der Folge, dass- egal wie die DRG-
Kalkulation ausfällt- mindestens ein Krankenhaus nicht leistungsgerecht vergütet wird. Es
gibt also an verschiedenen Krankenhäusern verschiedene Anteile von Operationen, so dass
die leistungsgerechte Kalkulation der DRGs schwierig ist, vor allem für die DRGs aus
zusammengefassten Diagnosen, wie sie für die 27 Hals- Nasen- Ohren- DRGs vorgesehen
sind. Für einzelne Krankenhäuser sind Probleme vorprogrammiert, wenn die Fallzahlen der
Adenotomie und der Tonsillektomie unverändert bleiben oder von der vorgegebenen
Relation Adenotomie/ Tonsillektomie abweichen. Davon ausgehend, dass zum jetzigen
Zeitpunkt die Operationszahlen der Adenotomie und Tonsillektomie dem medizinischen
Bedarf entsprechen, droht die mögliche Beeinflussung der Operationszahlen durch
ökonomische Zwänge nach DRG- Einführung beziehungsweise schon in deren
Vorbereitungsphase. Das heißt, die Verwaltung gibt die Strategie vor. Ein anderes Problem
in diesem Zusammenhang ist die zielgerichtete Änderung der Kodierung nach Planzahlen,
um Verwerfungen wirtschaftlicher Kennzahlen zu vermeiden. Dadurch wird
möglicherweise langfristig der reelle Bedarf an Therapien verwischt.
Differenzen der Gesamtfallzahlen Adenotomie und Tonsillektomie der untersuchten
Kliniken zeigen, dass Konkurrenzsituationen in Einzugsbereichen der Kliniken und
besondere Versorgungsstrukturen von Kliniken durchaus den Vergleich von Kliniken
zumindest erschweren. Zur Kompensation solcher exogen bedingter Unterschiede plant
man strukturbezogene Zuschlagsfaktoren auf DRGs, die hausbezogene Komponenten zum
gesellschaftlich beziehungsweise politisch gewollten Ausgleich von Kostenunterschieden
darstellen. Diese können wirksam werden bei Ausbildungstätigkeit, Teilnahme an der
Notfallversorgung oder bei Vorhaltekosten. Voraussetzung ist ein nachgewiesener Nutzen
für andere Krankenhäuser ebenso wie für die Gesellschaft ( 26 ). Wie aufwendig und
sicher solch ein Nachweis erbracht werden kann, sollte vor DRG- Einführung
festgeschrieben werden. In diesem Zusammenhang wurde die besondere Rolle von
Lehrkrankenhäusern herausgestellt, die zum Beispiel in den USA nach der DRG-
Einführung 18% Mehrkosten im Gegensatz zu anderen Krankenhäusern aufwiesen ( 16 ).
Die Fallzahlentwicklung in den Kliniken zeigt unterschiedliche Tendenzen bei der
Adenotomie. Hier kann vermutet werden, dass freiwerdende Kapazitäten aufgrund der
Verkürzung der Adenotomie- Verweildauer eine Steigerung der Gesamtfallzahlen
92
ermöglichen. Das Absinken der Adenotomie- Fallzahlen kann durch regionale
Besonderheiten erklärt werden, zum Beispiel vermehrtes ambulantes Operieren der
niedergelassenen Hals- Nasen- Ohren- Ärzte. Die Tonsillektomie- Fallzahl zeigt eine
nahezu konstante Häufigkeit im Verlauf der 3 Beobachtungsjahre an allen Kliniken. Die
zur Zeit zwingend notwendige stationäre Versorgung bei der Tonsillektomie und die
bekannte Fallpauschale erklären diese nachgewiesene Kontinuität. Eine sicher
vorhersehbare Struktur der Behandlungsmethoden ( Operations-, Pflege-, Material- und
Zeitaufwand ) und deren Auswirkungen auf Medizinbetriebe ist bei der rasanten
wissenschaftlichen Entwicklung aber nur sehr kurzfristig möglich. Dies wird am Wandel
von stationärer zu ambulanter Therapie besonders deutlich.
Die in den Abteilungen gefundenen Verweildauern der Adenotomien und Tonsillektomien
werden in erster Linie von gewohnheitsmäßigen Abläufen einerseits und von
medizinischen Leitlinien andererseits bestimmt. Veränderungen der Verweildauer bei der
Adenotomie in einzelnen Kliniken sind durch die zunehmende Umsetzung ökonomischer
Überlegungen zu erklären. Die Eignung der Adenotomie zur ambulanten Operation ist wie
die Festlegung der Länge des stationären Aufenthaltes bei der Tonsillektomie seit
Jahrzehnten ein immer wieder medizinisch und juristisch kontrovers diskutiertes Thema.
Es gibt die Empfehlung von Fachgesellschaften, Patienten nach Tonsillektomie wegen der
Gefahr einer lebensbedrohlichen Nachblutung mindestens 5 Tage in stationärer
Beobachtung zu behalten. An dieser Empfehlung wird sich nach Einführung von DRGs
viel ändern können, da es in der Vergangenheit immer wieder Versuche gab, die
Verweildauer für die Tonsillektomie zu verkürzen mit dem Ergebnis von vereinzelten
Todesfällen aufgrund einer Nachblutung ohne rechtzeitige Versorgungsmöglichkeit. Hier
besteht die Gefahr einer unkritischen Übernahme von Durchschnittszahlen aus den USA
als Richtwerte für Deutschland. So beträgt die durchschnittliche Verweildauer für
Adenotomien und Tonsillektomien im Health Systems Consortium ( UHC ) 2,9 Tage und
bei Medicare 1,5 Tage ( 17 ).
Der Trend zur verkürzten Liegedauer oder sogar ambulanten Operation der Adenotomie
spiegelt sich in allen 3 Abteilungen unterschiedlich wieder. Die durchschnittliche
Verweildauer für die Adenotomie im Verlauf der Jahre 1998 bis 2000 wurde zwar in allen
untersuchten Kliniken kontinuierlich verkürzt, jedoch fiel die Verkürzung sehr
unterschiedlich aus. Da momentan die Verweildauer den Erlös mitbestimmt, sind nach
DRG- Einführung die Kliniken mit hohen Verweildauern finanziell benachteiligt
gegenüber den Kliniken mit kürzeren Verweildauern. Hier können nur rechtzeitige
93
Änderungen im Klinikablauf oder der Abteilungsgroße einen drohenden finanziellen
Verlust abwenden. Die durchschnittlichen Verweildauern bei der Tonsillektomie
unterscheiden sich nur um 1-2 Tage. Jedoch sind bei der Menge der Tonsillektomien auch
wenige Tage Liegedauer mehr oder weniger ökonomisch bedeutend. Abteilungsintern
blieb die durchschnittliche Verweildauer für die Tonsillektomie über 3 Jahre in allen 3
Kliniken nahezu konstant. Dies drückt die oben beschriebene Kontinuität bei der
Behandlungsstruktur der Tonsillektomie in Deutschland nochmals aus.
Die Erlössumme für die Adenotomie sinkt innerhalb des Beobachtungszeitraumes in
Kliniken unterschiedlich stark. Dies findet einerseits ausschließlich durch einen starken
Fallzahlrückgang statt. Andererseits kam es zu einer nur geringen Erlössteigerung trotz
erheblicher Fallzahlsteigerung. Hier wurde gleichzeitig die durchschnittliche
Verweildauer deutlich reduziert, so dass trotz Mehraufwand kein höherer Erlös erzielt
wurde. Die Klinik mit solchen Verhältnissen hat aber damit die beste Ausgangsposition
zur Einführung der DRGs bereits jetzt geschaffen und kann als Beispiel zur Orientierung
anderer Kliniken zumindest aus ökonomischer Sicht empfohlen werden. Damit kann die
medizinische und ökonomische Standortbestimmung durch einen Abgleich der in dieser
Arbeit gefundenen Zahlen mit den jeweils klinikeigenen Statistiken schon vor
Einführung der DRGs richtungsweisend sein.
Bei der Tonsillektomie lassen sich unter Gültigkeit der Fallpauschale Erlöse unmittelbar
nach der Anzahl der Fälle vergleichen. Da diese Vergütungsform unter anderem Inhalt der
DRGs sein wird, ändert sich für die Tonsillektomie allein nichts. Durch die Einbindung in
eine gemeinsame DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ haben die Kliniken die Möglichkeit
unter wirtschaftlicher Sicht die Adenotomie- Liegedauer zu verkürzen, um vergleichbare
Erlöse mit vergleichbaren Aufwendungen erzielen zu können. Vor allem für die Klinken,
die zum jetzigen Zeitpunkt hohe Verweildauern bei Adenotomie und Tonsillektomie haben
gilt, dass durch die verweildauerabhängigen und erträgnisabhängigen Erlöse eine
Vergütung stattfindet, die sich mit der Einführung der DRGs nicht halten lässt. Die jetzt
bestehenden vergleichbar höheren Erlöse für die Adenotomie in solchen Klinken ( zum
Beispiel Klinik C ) werden nicht mehr bestehen, so dass schon im Vorfeld der DRG-
Einführung eine strukturelle Änderung der Klinikverhältnisse stattfinden sollte. Im Falle
einer gemeinsamen DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ können damit nachweislich
zwischen den Kliniken erhebliche Unterschiede in Fallzahl, Verweildauer und Kosten
bestehen. An dieser Stelle muss nochmals auf die Gefahr hingewiesen werden, dass durch
die DRG- Einführung wirtschaftliche Zwänge zu einer ökonomisch begründeten und nicht
94
medizinisch indizierten Gewichtung der Adenotomie- und Tonsillektomie- Häufigkeit
führen können. Es kann weiterhin einerseits die gefährdende vorzeitige Entlassung der
Tonsillektomie- Patienten aus dem Krankenhaus eintreten und andererseits eine Tendenz
zur Adenotomie- Fallzahlsteigerung stattfinden, wenn die Tonsillektomie gegenüber der
Adenotomie falsch gewichtet bewertet wird. In Anlehnung an die Ergebnisse dieser Arbeit
zur Erlössituation könnte die Gewichtung der Häufigkeit von Adenotomie zu
Tonsillektomie wie 28% zu 72% festgesetzt werden. Die andere Möglichkeit medizinisch
sinnvoller und gerechter Vergütung besteht darin, getrennte DRGs für Adenotomie und
Tonsillektomie zu schaffen. Dies sollte anhand dieser Berechnungen und Überlegungen
nochmals ernsthaft diskutiert werden, da negative Auswirkungen auf die
patientenorientierte Versorgungsstruktur unausweichlich erscheinen. Der medizinische
Nutzen ist aus ärztlicher Sicht deutlich gefährdet. Die Korrekturmechanismen dürften nur
sehr verzögert wirksam werden und stellen eine erneute bürokratische und somit auch
finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen dar.
Für eine medizinische und wirtschaftliche Planung einer Krankenhausabteilung sind
jahreszeitliche Schwankungen von Fallzahlen wichtig. In dieser Arbeit wurden sowohl
für die Adenotomie als auch für die Tonsillektomie keine bevorzugten Operationszeiten
bezüglich der Jahreszeit oder der Ferien- beziehungsweise Urlaubszeit gefunden.
Lediglich einzelne Monate weisen eine stärkere Abweichung der Häufigkeiten auf. So
fanden im Mai an allen 3 Kliniken im 3- Jahres- Mittel nur etwa halb soviel
Adenotomien wie in den übrigen Monaten statt. Eine Kontrolle damaliger Feiertage oder
Urlaubszeiten ergab keinen Zusammenhang. Dass im Dezember weniger
Tonsillektomien durchgeführt wurden, liegt möglicherweise an den
Weihnachtsfeiertagen und am Jahreswechsel. Insgesamt kann von einer ausgewogenen
Auslastung der stationären Einrichtungen durch die Adenotomien und Tonsillektomien
gesprochen werden.
Für den Fall der gemeinsamen DRG „Adenotomie/ Tonsillektomie“ können sich
verschiedene Mechanismen zur Gewinnoptimierung entwickeln. So kann die
Kostensituation für die Adenotomien und Tonsillektomien mittels Fallkostenanalyse als
Einzelkostenstückrechnung analysiert werden. Die Berechnung der durchschnittlichen
Therapiekosten beruht auf einer computergestützten Auswertung der Krankenakten
bezüglich verbrauchter Medikamente, Untersuchungsleistungen, Pflegekategorie, OP-
Zeiten und Bedarf an Einmalartikeln ( 21 ). Anhand der Op-Zeiten ist eine Zuordnung der
Kosten für Narkosemittel, Personalkosten des OP-Funktionspersonals und der Ärzte der
95
Anästhesie möglich. Mittels der Pflegekategorien wurden die anfallenden Arbeitszeiten des
Pflegepersonals ermittelt. Des weiteren können die Schnitt- Naht- Zeit und Rüst- und
Wartezeiten des OP- Teams berücksichtigt werden. Bereitschafts- und Wartezeiten
kommen aufgrund struktureller Unterschiede kalkulatorisch zum Ansatz. Die Berechnung
der ärztlichen Arbeitszeit erfolgte durch eine Zuordnung der ermittelten Arbeitszeit des
ärztlichen Personals im OP. Die Medikamentenkosten sind anhand der
Apothekeneinkaufpreise errechnet, die Personalkosten der Apotheke sind im
Basispflegesatz enthalten, der obligat pro Liegetag in die Gesamtkosten der jeweiligen
Therapie einfließt ( 43 ). Der Anteil der Personalkosten in einem Krankenhaus liegt bei ca.
60- 70% des Gesamtbudgets ( Fixkosten ). Sachkosten, u.a. Medikamentenkosten sind
variable Kosten, stellen demnach Mehrkosten dar. Ihr Anteil am Gesamtbudget liegt
zwischen 15- 16%. Der Anteil der Arzneimittel am Pflegesatz liegt bei ca. 5% ( 34, 46 ).
Die errechneten durchschnittlichen Kosten einer Adenotomie an einem Krankenhaus
betragen nach dieser Berechnung 641,24 DM pro Tag Liegedauer. Die
Medikamentenkosten sind in dieser Literaturquelle mit durchschnittlich 3,64 DM ( 43 )
angesetzt. Für eine Tonsillektomie wurden Kosten in Höhe von durchschnittlich
2273,68 DM angegeben ( 22 ). Die Kosten einer Adenotomie stehen zu denen einer
Adenotomie in einem Verhältnis von 22% zu 78 %. Nach einer fiktiven Kostenberechnung
unter Verwendung der Zahlen aus der angegebenen Literaturquelle ergibt sich ein Kosten-
Erlösverhältnis, dass für jede Klinik unterschiedlich ausfällt. Eine Bestandsanalyse sollte
zur Vorbereitung auf die DRG- Einführung von jeder Hals- Nasen- Ohren- Klinik
durchgeführt werden.
Konsequenzen bei falscher Gewichtung von Adenotomien und Tonsillektomien in einer
DRG wären aus ökonomischer Sicht folgende:
1. Durch Erhöhung der Fallzahl der Adenotomie zu Lasten der Fallzahl der
Tonsillektomie kann bei festgelegter DRG- Gewichtung der Erlös für die Abteilung
konstant bleiben bei Verringerung der Vorhaltekosten und der Gesamtkosten sowie
der Verweildauer.
2. Durch Verringerung der durchschnittlichen Verweildauer für Adenotomien und
Tonsillektomien kann der Erlös für die Abteilung konstant bleiben bei sinkenden
Kosten.
Schmelzer und Klask haben aufgezeigt, dass ein präzisiertes Einbestellsystem- vor allem in
Fächern mit hohem Anteil an Wahleingriffen- die Erhöhung der Effektivität erheblich
beeinflussen kann, da kostendeckende und nicht kostendeckende Therapien in
96
unterschiedlicher Einwirkung auf fixe und variable Kosten den Krankenhausgesamterlös
prospektiv errechnen können ( 47 ).
Die Tatsache eines Qualitätsverlustes der stationären Versorgung und die Verlagerung
stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich wurde bereits in einer retrospektiven
Vergleichsstudie beschrieben, in der von 1995 bis 1997 an 6 Krankenhäusern
Patientendaten über 3 Jahre über Liegedauer und Patientenbefragung nach
Varizenexhairese und Hernienoperation erhoben wurden. Die Liegedauer wurde um 2
Tage beziehungsweise um einen Tag reduziert, war damit aber noch über der
Bemessungsgrenze der Expertenkommission des Bundesgesundheitsministeriums gelegen.
Die Patienten fühlten sich zum Entlassungszeitpunkt subjektiv deutlich schlechter und der
Anteil der ambulant behandelten Patienten stieg. Dies wirkt sich aber ökonomisch in der
ambulanten Phase nicht aus. Bei einer weiteren Verkürzung der Verweildauer sind jedoch
negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Betroffenen zu erwarten ( 25 ).
Entgegen dieser Meinung stehen die amerikanischen Erfahrungen in der DRG-
Anwendung. In den letzten 17 Jahren ergab sich kein Anstieg der Mortalität. Die
Verweildauer sank im Rahmen eines langfristigen Trends weiter ab. Dabei nahmen die
Entlassungen von Patienten in instabilen Zuständen zu, was durch qualitativ verbesserte
ambulante Nachsorge aufgefangen und kompensiert wurde. ( 26 )
Zehner meldet Zweifel an der Funktion eines vollpauschalierten Entgeldsystems nach
diagnosebezogenen Gruppierungen an. Seiner Meinung nach verleitet es zur Erhöhung des
Restrisikos für den Einzelnen durch Reduktion von diagnostischen und therapeutischen
Leistungen. Es sollte neben dem pauschalierten Abrechnungssystem ein verhandelbares
Restbudget mit mindestens 30% Anteil erhalten bleiben, um eine bedarfsnotwendige
Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Dieses Restbudget muss
schiedsstellenfähig sein. Bei der Krankenhausplanung sollten die Länder einen
entscheidenden Einfluss haben ( 50 ). Ein Restbudget ist derzeit allerdings in Deutschland
auch in den aktuellen Plänen nicht vorgesehen. Es wird daher besonders wichtig sein,
mögliche Veränderungen in der bedarfsgerechten medizinischen Versorgung rechtzeitig zu
erkennen.
Der Vergleich der verschiedenen Tumor- Diagnosen in der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde
weist erwartungsgemäß Besonderheiten auf. Die Gruppe der Larynx- Tumoren
repräsentiert mit Abstand die meisten Fälle. Damit wird einerseits der Nutzen der
Vorsorgeuntersuchung für diese Körperregion unterstrichen- in einer Studie wurde die
Abhängigkeit der Kosten bei Kehlkopf- Karzinom von der Früherkennung, jedoch auch
97
von den Komorbiditäten aufgezeigt ( 1, 2 )-, andererseits besitzen die Larynx- Tumoren
durch ihre hohe Fallzahl für die Hals- Nasen- Ohren- Kliniken einen besonderen
ökonomischen Wert. Der hohe Anteil der Larynx- Tumoren von 50,24% an der
Gesamtzahl aller Tumordiagnosen im Hals- Nasen- Ohren- Gebiet nachgewiesen ist in
allen 3 Hals- Nasen- Ohren- Kliniken vorhanden, kann also nicht Ergebnis eines
Spezialisierungseffektes sein. Die Anzahlen der Zungen- Tumoren, Tonsillen- Tumoren
und Hypopharynx- Tumoren fallen dagegen in allen 3 Kliniken deutlich niedriger aus. Hier
treten von Abteilung zu Abteilung Schwankungen auf, die als Folge typischer
Verteilungsmuster an Krankenhäusern einzuschätzen sind.
Die Häufigkeit der Tumorarten schwankt von Jahr zu Jahr erheblich. Die Larynx- Tumoren
nahmen insgesamt im Beobachtungszeitraum zahlenmäßig zu. Die Zahlen sagen aufgrund
der gleichen Codierung nichts aus über eine Zunahme von Primärtherapien oder
Nachsorgebehandlungen. Bei den anderen Tumorarten war keine eindeutige Tendenz
festzustellen bei abteilungsintern teilweise starker Fallzahlschwankung. Aus
wirtschaftlicher Sicht sind die Tumorbehandlungen eine schwer planbare Größe für Erlöse
und Kosten eines Krankenhauses. Entsprechend schwierig ist die Bewertung der Höhe von
Tumorbehandlungen im Rahmen einer DRG.
Die durchschnittliche Verweildauer der Patienten mit Larynx- Tumoren ist deutlich kürzer
als die aller anderen Hals- Nasen- Ohren- Tumoren. Hier spielen sehr wahrscheinlich
häufige und kurze Nachuntersuchungen nach Laser-Tumorresektionen, wie sie in neuerer
Zeit am Larynx vermehrt durchgeführt werden eine entscheidende Rolle. An dieser Stelle
muss nochmals betont werden, dass das Procedere der Tumornachbetreuung eine
wesentliche Einflussgröße sein kann. So finden stationäre Kontroll- Mikrolaryngoskopien
nach Larynx- Tumoren in Vollnarkose häufiger statt als stationäre Kontrolluntersuchungen
von Zungen-, Tonsillen- oder Hypopharynx- Carcinomen, da hier aufgrund der
anatomischen Verhältnisse eine ambulante Nachuntersuchung oft ausreichende Sicherheit
bietet. In einer anderen Analyse von 46 Tumorpatienten des Jahres 1995 fanden sich
vergleichsweise folgende durchschnittlichen Verweildauern der primären Tumortherapien:
Hypopharynx- Carcinom 48,75 Tage, Tonsillen-Carcinom 28,53 Tage, Zungen- /
Mundboden- Carcinom 32,92 Tage, Larynx- Carcinom 49,92 Tage ( 20 ). Diese
beträchtlich höheren Zahlen im Vergleich zu den jüngeren meiner Arbeit könnten
einerseits Ausdruck des medizinischen Fortschrittes und des Einzuges ökonomischen
Denkens in die Krankenhäuser seit 1995 sein- eine Entwicklung, die auch ohne DRGs
stattfand. Andererseits wurden damals nur Primärtherapien erfasst. In meiner Arbeit
98
hingegen werden alle entsprechend kodierten stationären Behandlungen analysiert, da dies
die Grundlage für das neue Vergütungssystem darstellt.
Zu jeder DRG wird in der Regel eine durchschnittliche Verweildauer angegeben, die
zwischen einer Minimal- und einer Maximalverweildauer liegt. Deutsche Referenzwerte
existieren bisher nicht. Für Outlier sind besondere Vergütungsregeln festzulegen ( 41 ). In
dieser Arbeit differieren die Liegedauern der Patienten mit Tumordiagnosen von 1 bis 134
Tagen. Die längste festgestellte Verweildauer kommt stets bei Larynx- Tumoren vor.
Ebenso häufig finden sich sehr kurze Verweildauern. Hier wird die Inhomogenität der
Diagnosen innerhalb einer DRG sehr deutlich. Das Kriterium der differierenden
Liegedauer ist das entscheidende Argument gegen die Einordnung von Hals- Nasen-
Ohren- Tumor- Behandlungen in die gleiche DRG. Eine Gewichtung erscheint in diesem
Fall praktisch unmöglich. Ein anderer wichtiger Punkt bei der Verkürzung der Liegedauer
ist in der Literatur der Einsatz verbesserter Medikamente. Zum Beispiel in der
Chemotherapie haben sich durch ihren Einsatz die Nebenwirkungsrate und die Dauer der
Therapie deutlich positiv verändert. Eine Begrenzung der Kostenzuwächse innerhalb einer
mit dem DRG- System verbundenen Budgetierung wirkt sich allerdings negativ auf die
weitere Entwicklung teurerer Medikamente aus ( 28 ). Ein weiterer Aspekt zur Verkürzung
der Liegedauer wurde von Linn et al. Veröffentlicht. Sie fanden die Komplikationsrate bei
Tumorpatienten erhöht, wenn die präoperative Verweildauer kürzer wurde in Abhängigkeit
von einem damit verbundenen Ernährungszustand. So wurde die Komplikationsrate der
operierten Patienten nach DRG- Einführung verdoppelt ( 27 ). In einer Untersuchung von
Medicare- Patienten wurden höhere Kosten für das Krankenhaus gefunden bei älteren
Patienten aufgrund längerer Verweildauer, höherer Diagnosenanzahl, höherem Anteil an
Outliern und höherer Mortalität als bei jüngeren Patienten der gleichen DRG ( 33 ). Zu
ähnlichen Ergebnissen kamen auch Cuchi et al. ( 8 ).
Die errechneten Erlöse durch die Behandlungen der Tumoren sind unter dem derzeitigen
Vergütungssystem abhängig vor allem von der Verweildauer sowie von der Anzahl der
Fälle und dem differierenden Pflegesatz. In der vorliegenden Arbeit beträgt allein der
Anteil der Behandlung von Larynx- Tumoren 45,91% vom Gesamterlös aller 4
Tumordiagnose- Gruppen. Der Erlös für die Larynx- Tumoren wäre unter dem derzeitigen
Vergütungssystem höher, wenn deren Verweildauer nicht vergleichsweise kurz ausfallen
würde. Nach Einführung einer Fallpauschale in Form von DRGs könnte der Erlös allein
durch die Steigerung der Fälle der Larynx- Tumoren beträchtlich steigen. Eine
Bevorzugung der Larynx- Patienten mit ihrer kurzen Liegedauer wäre- abhängig von der
99
DRG- aus ökonomischer Sicht für die Klinik attraktiv. Dagegen stellt die Behandlung der
Tonsillentumoren mit geringsten Erlös aufgrund langer Verweildauer der Patienten eine
wirtschaftliche Belastung für das Krankenhaus dar. Eine DRG, in der beide oder mehrere
unterschiedliche Hals- Nasen- Ohren- Tumoren enthalten sind, ist aus diesen Gründen
nicht sinnvoll. Es besteht wiederum die Gefahr einer Belegungs- oder Abschiebestrategie,
was von ärztlicher Seite nicht mitgetragen werden kann.
Auch für die Hals- Nasen- Ohren- Tumoren lässt sich eine fiktive Kostenermittlung
anstellen nach dem Schema der Fallkostenanalyse durch Einzelkostenrechnung wie für die
Adenotomie und Tonsillektomie ( s.o. ) dargelegt. Nach Literaturangaben betragen die
Kosten etwa 12300,- DM für das Zungen- Carcinom, 11000,- DM für das Tonsillen-
Carcinom, 18500,-DM für das Hypopharynx- Carcinom und 18000,- DM für das Larynx-
Carcinom ( 20 ). Aus dieser Sicht ist die Behandlung vieler Tonsillen- Carcinome
wirtschaftlicher als die Behandlung vieler Hypopharynx- Carcinome oder Larynx-
Carcinome. Die theoretischen Kosten pro Diagnose lassen sich nur unter der
Voraussetzung errechnen, dass für jeden gezählten Fall auch die entsprechenden Kosten
entstanden sind. Aus der Verschlüsselung einer Diagnose geht aber genau dies nicht
hervor. Die tatsächlichen Kosten dürften unter den errechneten Werten liegen, da nicht
jeder verschlüsselte Fall gleiche Aufwendungen im Operationssaal, auf der Intensivstation
und bei der sehr unterschiedlichen Verweildauer produziert hat. In einer Fallpauschale wie
für das DRG- System vorgesehen, können hier nur schwer tatsächliche Verhältnisse
berücksichtigt werden. Das trifft für die einzelnen Tumor- Diagnosen für sich, aber erst
recht für die gesamte Tumorbehandlung in der Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde zu. Die
Kosten für die Larynx- Tumoren sind insgesamt entsprechend der Fallzahl viel höher als
die der anderen Hals- Nasen- Ohren- Tumoren. Zumindest hier scheint zumindest eine
besondere Gewichtung oder aber eine gesonderte DRG für Larynx- Tumoren sinnvoll. In
der weiteren Entwicklung ist zu erwarten, dass mit dem Älterwerden der Patienten und
einer statistisch nachgewiesenen Steigerung der Krebserkrankungen höhere Kosten
entstehen. In einer Studie waren nach DRG- Einführung Kostensteigerungen um 11% bei
Patienten mit sowieso schon kostenintensiven Erkrankungen aufgefallen ( 10 ). Hier drängt
sich das Problem der Selektion von älteren multimorbiden „teuren“ und jüngeren
„billigeren“ Patienten im Vorfeld der stationären Behandlung auf.
Zum objektiven Vergleich der Krankenhäuser wird eine Vereinheitlichung der Kosten- und
Planungskriterien für die Krankenhäuser gefordert, um besser zu erfassen, in welchem
100
Maß die Kosten von vom Patientenkollektiv ( case-mix ) abhängen. Dieser Punkt ist für die
Verhandlungen zwischen Kostenträgeren und Krankenhäusern wichtig ( 13 ).
Zur besseren Vorausbestimmung der Verweildauer wurde von Goldmann et al. Ein System
entwickelt, mittels klinischer Untersuchungsdaten, demographischen Daten und der ICD-
Diagnose die Schwere der Erkrankung festzulegen. Die Ergebnisse lassen eine adäquatere
Berechnung der Vergütung zu als die durch die DRGs ( 11 ).
Aus den Verwaltungsunterlagen einer Klinik gingen auch erfasste Nebendiagnosen hervor.
Zum vollständigen Vergleich konnten die Daten nicht herangezogen werden, da mit einer
weitgehend unvollständigen Codierung in den letzten Jahren gerechnet werden muss. In
einer anderen Arbeit hatten bei 125850 Behandlungsfällen in 2 verglichenen Kliniken
92,7% aller Fälle keine komplizierenden Nebenerkrankungen, 5% hatten leichte, 1,5%
signifikante und nur 0,8% schwerste ( chirurgische ) Nebendiagnosen. Die Zahlen lassen
auch hier Codierungsfehler vermuten, da bei bisherigen Abrechnungsregeln
Nebendiagnosen keinerlei Relevanz besitzen ( 24 ). Bei einem Vergleich zweier Patienten
zur Operation eines Aortenaneurysma wird deutlich, dass durch eine falsche
Verschlüsselung einer vermeintlichen Nebendiagnose als Hauptdiagnose eine deutlich
längere Verweildauer bei deutlich geringerer Vergütung resultieren kann. Hier ist der
Anreiz zur zweizeitigen Versorgung des Patienten vorhanden ( 24 ). Besonderes
Augenmerk sollte deshalb auf die zukünftige Codierung nach der Gewichtung der Haupt-
und Nebendiagnosen gerichtet werden. In den Nebendiagnosen- Listen stehen Krankheiten
mit einem sehr unterschiedlichen Krankheitswert. Zum Beispiel sind in den HCFA- DRGs
in einigen Gruppen Rückenschmerz und Hirntumor als gleichrangige Nebendiagnosen
behandelt und erzeugen einen entsprechend identischen Preisaufschlag. Diese
Fehlentwicklung wurde mit verschiedenen Weiterentwicklungen abgewendet, wie in den
Refined- DRGs zu sehen. Unter Berücksichtigung der Nebendiagnosen können
chirurgische und medizinische DRG- Gruppen mit ähnlichen Nebendiagnosen in
verschiedene Schweregrade eingestuft werden ( 24 ).
Das Prinzip der DRGs, nämlich die Abhängigkeit der Vergütung von den individuellen
Gegebenheiten, gilt also für die Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde nur bedingt ( 49 ), was mit
den Ergebnissen dieser Arbeit bestätigt wurde. Unterschiedliche Therapieformen
beeinflussen durch eine noch zu bestimmende Gewichtung den Preis der DRG. Diese
Fallgewichtung unterscheidet sich von Klinik zu Klinik.
Ein und dieselbe Diagnose kann unterschiedliche Therapien erfordern und infolgedessen
als Fall in ebenso unterschiedliche DRGs eingeordnet werden. Zum Beispiel kann bei
101
einem Herzinfarkt ein Herzkatheter, Lyse, Stent oder PTCA erfolgen, was die
Eingruppierung des Falles wesentlich beeinflusst ( 41 ). So könnte zum Beispiel auch das
Larynx- Carcinom stadienabhängig eingruppiert werden, denn Ziel der Einführung der
DRGs war es, die Zusammenhänge der Fallschwere mit den benötigten Ressourcen zu
ermitteln. Eine ganze Behandlungsepisode wird dabei lediglich einer einzigen
Behandlungsgruppe zugeordnet ( 41 ).
Die Bundesärztekammer fordert gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium die
Abkehr von dem Plan, eine vollständige Pauschalierung der Vergütung sämtlicher
stationärer Fallkosten auf der Grundlage von DRGs ( mit Ausnahme des Fachbereiches
Psychiatrie ) durchzusetzen, da diese umfassende DRG- Einführung unter gleichzeitiger
Beibehaltung der starren sektoralen Krankenhausbudgets mit mehr Wettbewerb,
Leistungsgerechtigkeit und Kosten- sowie Preistransparenz unvereinbar ist ( 6 ). So sieht
auch Künnecke mit der Einführung der DRGs und der Ablösung des
Fallpauschalensystems eine deutliche Schwächung der Krankenhauserlöse. Die
Behandlung mehrfacherkrankter Patienten drohe zu einem finanziellen Risiko für die
Krankenhäuser zu werden ( 24 ). Erfahrungen in anderen Ländern spiegeln die Bedeutung
nationaler Unterschiede wieder. So führt zum Beispiel in Italien eine Verkürzung der
Liegedauer zur Verteuerung der Kosten pro Tag ( Italien ) ( 2 ). Es wäre daher ein
Trugschluss, etwaige Einsparungen auf der Basis der heutigen Pflegesätze hochzurechnen.
Es kann bei Betrachtung nationaler Unterschiede zunächst keine einheitliche globale
Variante der DRGs geben. In Deutschland besteht ein besonderer Anspruch darin, die
nahezu gesamte Vergütung der Krankenhäuser nach den DRGs zeitgleich einzuführen.
Die Schwere der Erkrankung wird in den meisten Fällen nicht adäquat vergütet, wie in
einer Untersuchung über Medicare dargestellt. Signifikante Vorausbestimmungen der
Schwere einer Erkrankung durch Einteilung in 2 Stufen wurden in einer Arbeit als besser
aussagekräftig als die DRG- Einteilung gefunden ( 4 ). In einer Studie zur Entwicklung der
Rentabilität von 5 Krankenhäusern in den USA 1980 bis 1984, also vor Einführung der
DRGs, entdeckte man die ebenso positive Entwicklung zur Produkt- und
Produktivitätsentwicklung wie später durch die DRG- Einführung induziert ( 29 ).
Von Seiten des Bundesgesundheitsministeriums wurde signalisiert, dass es das Ziel der
DRG- Einführung ist, das durchschnittliche Preisniveau zu senken, damit für die
Krankenkassen kein „Nullsummenspiel“ herauskomme. Der DRG- Preis werde also nicht
„der errechnete Durchschnittspreis“ sein. Die Politik werde dem Anreiz entgegenwirken,
die Mengen zu steigern, um mehr Festpreise abzurechnen ( 32 ).
102
Durch Zertifizierung der Krankenhäuser oder Fallmanagement der Krankenkassen könne
die Menge begrenzt werden, schon bevor der Patient in das Krankenhaus kommt. Der
Festpreis könne mit einer Mengendegression verknüpft werden oder der DRG- Preis als
Höchstpreis interpretiert werden, den die Krankenhäuser unterbieten können, was dann
einem Einkaufsmodell entspricht. Von politischer Seite ist nicht geklärt, wie die
Krankenhäuser die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch in Einklang bringen
werden. Ministerialrat Tuschen fordert die Krankenhäuser auf, sich zu spezialisieren und
sich zu Anbietern besonderer Leistungskombinationen zusammenzuschließen. Es gibt
außerdem Bestrebungen von Privatkliniken, eine Versicherung mit GKV- Leistungen
anzubieten, wenn der Wettbewerb unter den Krankenhäusern nicht einsetzt ( 32 ). Man
rechnet sogar mit einer Entwicklung, dass die effizientesten Anbieter einer
Krankenhausleistung im europäischen Markt anbieten und so für Harmonie im Preisgefüge
eine zentrale Rolle spielen werden, wobei gewisse nationale Unterschiede immer bestehen
bleiben ( 37 ).
Gedeckelte Budgets und ein DRG- basiertes Preissystem würden über floatende
Punktwerte zu einem ständigen Preisverfall führen. Es droht die Gefahr der Orientierung
am Minimalstandart, ökonomischer Bevormundung des ärztlichen Handelns, Abwürgung
medizinischen Fortschritts, Förderung des erlös- statt bedarfsbezogenen Fallmanagements
mit vorzeitiger Entlassung und Abschiebung in den ambulanten Bereich, Fallsplitting und
„Verlegungs- Tourismus“, Forcierung der OP- Indikationsstellung vorrangig unter
ökonomischen Aspekten, Wartelistenmedizin und Selektion der stationär zu versorgenden
Patienten unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten ( 6, 50 ).
Es gibt aber auch Untersuchungen, die gegen eine Verschlechterung der wirtschaftlichen
Verhältnisse für Krankenhäuser sprechen. Eine Veröffentlichung ist in diesem
Zusammenhang erwähnenswert, in der durch die Einführung der DRGs die Verweildauer
verkürzt wurde und die Fallzahl stieg, aber trotz wachsendem Case- mix keine
Aufwandssteigerung für das Krankenhaus auftrat, die Bettenzahl gleich blieb und das
Finanzsystem nicht beeinflusst wurde ( 23 ).
Die Bundesärztekammer spricht sich für ein Festpreissystem aus, das die Mengen steuert
und sich in erster Linie an dem medizinischen Bedarf und der demographischen
Entwicklung orientiert. Außerdem sollte das Erlösbudget nicht direkt auf DRG- Ebene
bestimmt werden, da erlösrelevante Nebendiagnosenprofile ( die im Fallpauschalsystem
enthalten sind ) zu einem erheblichen Teil schwer abschätzbar sind ( 6 ). Ein Ansatz wäre
die Erstellung einer Basis- DRG oder Hauptdiagnosengruppe- bezogene Planung von
103
„Mengenkorridoren“. Ausnahmen könnten hochleistungsspezifische DRGs wie die der
Transplantationen sein ( 6 ).
Die Abteilungsstrukturen der Krankenhäuser wird durch die Einführung der DRGs
dahingehend verändert, dass die Kommunikation der Leistungserbringer mit den
Abrechnern optimal und von „kurzen Wegen“ geprägt sein muss. In Ländern mit
entsprechender Erfahrung werden gesonderte Arbeitskräfte, die „Codierer“ eingesetzt. Man
sollte in Deutschland über einen rechtzeitigen Einsatz entsprechenden Personals des
medizinischen Controlling nachdenken ( 41 ). Das klinische Controlling benötigt feste
pflegerelevante Daten, um mit technologischer Hilfe Informationstransparenz zu
ermöglichen. Das Controlling ist immer nur so gut und erfolgreich wie die Qualität der
Leistungsdaten, die ihm zur Verfügung stehen ( 12 ). Es ist ein Kulturwandel im
Krankenhaus anzustreben, in dem alle Beteiligten zur Erkenntnis gelangen, dass
Controlling nun einmal keine „Kontrolle“ von Mitarbeitern beinhalten soll. Vielmehr soll
das Leistungsaufkommen, nicht das persönliche Leistungsverhalten kontrolliert werden
( 12 ). Es geht nicht darum, möglichst viele Daten zu erfassen, abzubilden und zu
verknüpfen, sondern aussagekräftige Informationen zu Analyseinstrumenten zu verdichten.
Durch die Konzentration des pflegerischen Leistungsgeschehens auf fallbezogene
Kernhandlungsprozesse gewinnt die Pflegequalität und es werden zugleich Kosten
reduziert ( 12 ). Das System richtet sich in seinem Regelement in erster Linie nach
ökonomischen Gesichtspunkten und dann erst nach medizinisch- pflegerischen
Erfordernissen aus ( 12 ). Der forcierte Ausbau und die bestmögliche Nutzung eines
Krankenhaus- Informations- Systems ( KIS ) sowie die Einführung der patienten-/
fallgruppenbezogenen Kostenträgerrechnung mit einem ressourcengestützten
„Warnsystem“ sind ein Muss und dürfen nicht mehr auf die lange Bank geschoben werden.
Die „elektronische Patientenakte“ stellt eine Voraussetzung dar, wobei die prozessgestützte
Pflegeplanung und Pflegedokumentation einbezogen werden muss ( 12 ). Zu beachten ist
der Umstand, dass Lücken, Unstimmigkeiten und Widersprüche in den dokumentierten
Aussagen der Behandelnden zu dem Vorwurf der Falschbehandlung führen können ( 19 ).
Der Entscheidungsbaum bei den DRG- Systemen mit seiner feinen Verästelung und
Differenzierung wird die Leistungsverantwortlichen dazu zwingen, sich mit dem
unterschiedlich hohen Pflegeaufwand beim Patienten zu beschäftigen. Nur über die
Erfassung der Nebendiagnosen, Komplikationen, Begleiterkrankungen etc. können die
Phänomene, die zu einem erhöhten Pflege-, Zeit- und Kostenaufwand in der Versorgung
eines Patienten führen, dargestellt und in die Preisfindung einbezogen werden ( 36 ).
104
Die Analyse des untersuchten Krankengutes ist an die möglichst fehlerfreie Codierung und
ihre vollständige und richtige Weiterverarbeitung gebunden. Durch Wechsel von
Computersystemen und Programmen in den Krankenhausverwaltungen sowie Verwendung
unterschiedlicher Computerprogramme wird eine vergleichende Darstellung der
medizinischen und ökonomischen Leistungen von Krankenhäusern erschwert. So gibt es
Berichte über fachabteilungsspezifische Verschlüsselungsfehler von 10-40% ( 24 ). Diese
Zahlen halte ich nach meinen Untersuchungen für durchaus realistisch. Auch aus meiner
Sicht wäre es wünschenswert, wenn nicht sogar Bedingung, in Bereichen mit gleicher
Vergütungssystematik gleiche Computersysteme zur Codierung und Verwaltung zu
benutzen.
Der Prozess der grundsätzlichen Umwandlung von Krankenhausvergütungssystemen ist
nicht mehr umkehrbar. Auch im Bereich der Patientenversorgung hält die Globalisierung
Einzug in Deutschland. Die Komplexität der Versorgung der Patienten und der
Vergütungsstrukturen ist durch die Ergebnisse dieser Arbeit bestätigt worden. Neuerdings
wird über einen weiteren Aufschub der verbindlichen Einführung der DRGs in
Deutschland- dann erst im Jahr 2008- nachgedacht.
Die Ergebnisse dieser Arbeit können zum Vergleich einer jeden Hals- Nasen- Ohren-
Klinik herangezogen werden, um eine Standortbestimmung bereits Jahre vor der DRG-
Wirksamkeit durchzuführen und möglichst schnell Änderungen zur Abwendung
wirtschaftlicher Schwierigkeiten unter dem neuen Vergütungssystem umzusetzen. Bei
allen Diskussionen und Veränderungen muss der Patient mit seinem medizinischen
Versorgungsanspruch im Mittelpunkt stehen. Dafür Sorge zu tragen, sollte auch weiterhin
in erster Linie die Aufgabe von Ärzten sein.
105
5. Zusammenfassung
Unter Benutzung der verschlüsselten ICD- Diagnosen beziehungsweise der ICPM-
Nummern der Jahre 1998, 1999 und 2000 wurden Daten sämtlicher Adenotomien und
Tonsillektomien sowie stationärer Behandlungen von 5 ausgesuchten Diagnosegruppen
maligner Tumoren im Hals- Nasen- Ohren- Bereich an 3 Hals- Nasen- Ohren- Kliniken
ausgewertet.
Es wurde nachgewiesen, dass verschiedene Therapien mit ungleichem Aufwand in einer
DRG abgebildet werden. Zwischen Adenotomien und Tonsillektomien bestehen relative
Unterschiede in der prozentualen Verteilung zwischen den Krankenhäusern mit der Folge,
dass, egal wie die DRG- Kalkulation ausfällt, mindestens ein Krankenhaus keine
leistungsgerechte Vergütung erhält. Es wurde festgestellt, dass an einer Klinik eine
deutlich höhere Verweildauer für die Adenotomie, ebenso für die Tonsillektomie besteht.
An dieser Klinik findet durch die verweildauerabhängigen und erträgnisabhängigen Erlöse
eine Bezahlung statt, die sich nach DRG- Einführung nicht halten lässt. Es müssen in
diesem Fall strukturelle Veränderungen zwingend stattfinden, da in Abhängigkeit von der
Erlöshöhe der DRG derzeitige Erlösbegünstigungen nicht mehr bestehen werden. Durch
gezielte Einflussnahme auf die Fallzahlen der einen oder anderen Therapie und deren
Verweildauer können die Erlössummen erheblich schwanken. Diese Veränderungen
werden zu ständigen Anpassungen in der DRG- Gewichtung führen müssen. Das Problem
besteht darin, dass die Verwaltung die Strategie vorgeben wird und dass die Codierung
nach Planzahlen verändert werden wird, um Verwerfungen ökonomischer Zahlen zu
vermeiden. Eine getrennte Veranlagung der Adenotomie und der Tonsillektomie kann
negative Tendenzen in der Versorgungsqualität verhindern helfen und zu einer besseren
Kalkulierbarkeit für die operierenden Abteilungen führen.
Bei den malignen Tumorerkrankungen im Hals- Nasen- Ohren- Gebiet bestehen erhebliche
Unterschiede bei der Fallzahl und der Verweildauer zwischen den Kliniken und vor allem
zwischen den Tumorlokalisationen. Die Larynx- Tumoren nehmen bezüglich ihrer hohen
Fallzahl bei geringerer Verweildauer eine Sonderstellung ein, so dass man von einer
messbar schweren Inhomogenität der Diagnosen sprechen kann. Wichtige Einflüsse wie
Schwere der Erkrankung, Art und Anzahl der Nebendiagnosen, Outlier und nicht zuletzt
eine stärkere psychosoziale Komponente bei der Krebserkrankung erschweren die
Eingruppierung in eine DRG.
106
Ein besonderes Problem des Vergütungssystems nach codierten Diagnosen stellt die
unzureichende Kennzeichnung des Aufwandes der stationären Therapie dar. Nach ICD-
Codierung sind keine Unterschiede der Primärtherapie und kurzdauernden stationären
Nachbehandlung von Tumorerkrankungen zu erkennen.
Das Prinzip der DRGs, nämlich die Abhängigkeit der Vergütung von den individuellen
Gegebenheiten, gilt also für die Hals- Nasen- Ohren- Heilkunde nur bedingt.
Die im Jahr 2001 verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren bestimmen maßgeblich das
später zu berechnende Budget zur Krankenhausvergütung mittels DRGs. Der Arzt
beeinflusst die Höhe der Erlöse nicht mehr über die Liegedauer, sondern durch die Qualität
und Vollständigkeit der Codierung der Leistungen. So ist vor allem neben Diagnosen auf
Komplikationen und Begleiterkrankungen zu achten. Auf die Dokumentation als ärztliche
Aufgabe muss besonderer Wert gelegt werden, um inhaltlich korrekte und vollständige
Daten zu erfassen. Dabei müssen die Codierungsinstrumente vom verschlüsselnden Arzt
inhaltlich und in ihrer Logik beherrscht werden. Den Krankenhäusern sollte ausreichend
Gelegenheit und Zeit gegeben werden, die personellen und technischen Voraussetzungen
für ein neues Vergütungssystem erfüllen zu können.
Die erhoffte Leistungstransparenz wird mit Einführung der DRGs sicher eintreten. Eine
damit verbundene Verbesserung der Effizienz der Krankenhäuser ist nicht mit Sicherheit
zu erwarten. Die Gefahr einer Verschlechterung der medizinischen Versorgungsqualität
zugunsten der mit Zahlen messbaren Qualität erscheint auf der Grundlage des derzeitig
favorisierten Vergütungssystems zumindest gegeben.
107
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Danksagung
An dieser Stelle möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Privatdozent Dr. med. Andreas
Schmelzer meinen herzlichsten Dank für seine hilfreiche Unterstützung bei der
Vorbereitung und dem Entstehen dieser Arbeit aussprechen.
Mein Dank gilt ebenfalls meiner Ehefrau und meinen zwei Kindern, deren Verständnis und
Rücksichtnahme die Konzentration auf die Arbeit sehr erleichtert haben.
114
Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Ullmann Vorname: Sven-Roland geb. am 06.06.1960 in Rodewisch Nationalität: deutsch verheiratet, 2 Kinder Beruf: Arzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Praxisadresse: Prinzregentenstraße 4, 86150 Augsburg 1967 bis 1979 Schulbildung, Abschluss mit Reifeprüfung; 1975 Konfirmation, 1979 Beginn des Vorpraktikums zum Humanmedizin-Studium in der Chirurgischen
Abteilung des Kreiskrankenhauses Greiz, 1979 bis 1981 18-monatiger Grundwehrdienst, 1981 Fortsetzung des Vorpraktikums zum Studium, 1981 bis 1987 Humanmedizin-Studium an der Universität Leipzig, Famulaturen in
Chirurgie, medizinischem Labor, Medizin-Technik und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Verfassung der Diplomarbeit: " Untersuchungen der Tauglichkeitsbeurteilungen für Sprechberufe " an der Universitäts- HNO- Klinik Leipzig,
1986 bis 1987 Pflichtassistenz am Bezirkskrankenhaus Chemnitz in Chirurgie, Innerer Medizin, Pädiatrie und Anästhesie, 31.08.1987 Abschluss des Studiums, Approbationserteilung, Verleihung des akademischen Grades " Diplommediziner ",
1987 Beginn einer Facharztausbildung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde an der HNO-Klinik des Bezirkskrankenhauses Chemnitz,
1989 Ausreise in die "alten Bundesländer" aus der damaligen DDR durch Bewilligung eines vor Grenzöffnung gestellten entsprechenden Antrages, zwangsläufig Unterbrechung der Facharztausbildung und Abbruch der regional gebundenen Dissertationsarbeit über hereditäre Hörstörungen,
1990 bis 1991 (April bis April) Tätigkeit als Assistenzarzt in der Chirurgischen Abteilung des Stadtkrankenhauses Hanau, wissenschaftliche Arbeit über Carotischirurgie,
1991 Eheschließung mit Ilse Kühne und Geburt unseres gemeinsamen Sohnes Johannes, 1991 bis 1992 (17 Monate) Assistenzarzt in der Orthopädischen Abteilung des Neuro- Orthopädischen Reha- Zentrums Bad Orb, 1992 bis 1994 Fortsetzung der Hals-Nasen-Ohren-Facharztausbildung in der HNO-Klinik
des Städtischen Klinikums Gera, 1993 Geburt unseres zweiten Sohnes Konrad, 1994 Tätigkeit als Assistenzarzt in der Universitäts- HNO- Klinik Jena, 1995 Anerkennung als Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten am 27 .01.1995, 1995 Tätigkeit als Praxisassistent in der HNO-Praxis Dr. med. V. Schermuly, Gelnhausen
( Hessen ),
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1995 Übernahme der HNO-Praxis Dr. med. R. Schmidt in Velbert-Langenberg, 2001 Beginn Dissertationsarbeit an der HNO-Universitätsklinik Bochum, 2001 Weiterbildung Naturheilverfahren in Praxis Dr. med. M. Radecki, Essen 2001 Erlangung der Zusatzbezeichnung „Naturheilverfahren“ 2001 am 19.09.2001 Zulassung als Hals- Nasen- Ohren- Vertragsarzt der gesetzlichen
Krankenkassen in der Stadt Augsburg.