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Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Schmerzen in der PalliativmedizinÄtiologie – Pathophysiologie - Therapiekonzepte
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Zahl der Neuerkrankungen
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
KrebsHerzinfarktSchlaganfall
Quelle: Zahlen des stat. Bundesamtes
-von 100.000 Menschen unter 65 Jahren erkranken 200 an Krebs
-bei den über 65-Jährigen Erkrankungshäufigkeit zehnfach h öher
-bei den häufigsten Krebserkrankungen Anteil der über 65-Jä hrigen
60 bis 80 Prozent
Krebs im AlterZahl der Krebserkrankungen wirdbis zum Jahr 2030 um 50 Prozent zunehmen
Anteil der Bevölkerung im über 65 Jahre Jahr 2030 rund 20 bis 30 Prozent.
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Epidemiologie
�ca. 220.000 Todesfälle pro Jahr wg. Krebs
�bis zu 50% der Tumorpatienten bereits Schmerzen bei Diagnosestellung
�in 98% der Fälle gute Schmerzreduktion möglich
�75% benötigen starke Opioide vor der Finalphase
Klaschik, E., Hessisches Ärzteblatt 60, 53-57, 1999
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Anteil der Tumorpatientenmit Schmerzen(nach Tumorart)
Vainio A et al.: J Pain Symptom Manage 1996; 12:3-10.
Hämatogen 53%
Pharyngeal 70%
Brust 60%
Ösophagus 44%
Lunge 52%
Kolorektal 64%Magen 50%
Gynäkologisch 75% Prostata 66%
Krebs und Schmerz
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Was erwartet der Patient ?
�Fachliche Kompetenz
�Kommunikationskompetenz
�Empathie
�Angenommen werden mit seiner Krankheit
�Psychosoziale Unterstützung
Quelle: R. Kutz 2003
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
�Auftrag / Erwartung – Krankheitskonzept
�Erfahrung / Vertrauen / Enttäuschung
Ohne Auftrag ist keine Leistung etwas wert
Beeinflussende Faktoren
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Regeln für einen rationalen Umgang mit Opioiden
Aufklärung und realistische Zielsetzung
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
„Ohne Krücken kannst du nach deinem Unfall wohl nicht gehen?“
„Weiß nicht ! Mein Arzt sagt JA !! Mein Anwalt NEIN !!“
Beeinflussende Faktoren
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Behandlungsziel: Patientenzufriedenheit
Autonomie
effizienteSchmerztherapie
Lebensqualität
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Primärziele der Schmerztherapie
�Verbesserung des Schlafes durch Erhöhung der schmerzfreien Stunden
�Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit in Ruhe
�gewisse körperliche Belastung soll wieder möglich sein
A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Schmerzursachen
�tumorbedingt (60 - 90%)�tumorassoziiert (5 - 20%)�therapiebedingt (10 - 25%)
_______________________�tumorunabhängig (10%)
Zenz, M.: Taschenbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1995Zenz, M., IASP 10. Weltkongreß, 2002
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Ursachen tumorbedingter Schmerzen
�Knochen- und Weichteilinfiltration
�Kompression und Infiltration von Nerven-, Blut- und Lymphgefäßen
�Tumornekrose an Schleimhäuten mit Ulceration und Perforation
�Herdödem
�Mediatorenfreisetzung aus Tumorgewebe
A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Ursachen tumorbedingter Schmerzen
�Aszites
�Herpes zoster
�Pilzinfektionen
�Venenthrombose
�Paraneoplastisches Syndrom
�Dekubitus
Arzneimittelkommission 2000
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Ursachen tumorbedingter Schmerzen
�Nach Op: Nervenläsion, Vernarbung, Abszess, Ödem, Phantomschmerz
�Nach Chemotherapie: Neuropathie, Entzündung, Mucositis, Paravasate
�Nach Radiatio: Mucositis, Neuropathie, Fibrose, Osteoradionekrose
A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Meist gilt: Tumor Schmerzen = Mixed Pain
Unterschiedliche Schmerzanteile
Neuropathischer Schmerz
Schmerzen, die nach Schädigung nervaler Strukturen entstehen
„PsychogenerSchmerz“
Nozizeptor Schmerz
Schmerzen nach Gewebetraumen,bei denen die peripheren und zentralen Nervenstrukturen der Nozizeption intakt sind
Schmerzkomponenten
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Nozizeptorschmerz - Charakteristika
Schmerz-ursache
Attribuierung Lokalisation Besonderheiten
somatisch: Knochen, Weichteile
dumpf, drückend, pochend, bohrend
scharf und gut lokalisierbar
Dauerschmerz, bewegungsabhängig, Durchbruchschmerz
visceral dumpf, krampfartig, kolikartig
schlecht lokalisierbar
vegetative Begleitsymptome (Dermatome, Head´sche Zonen)
ischämisch hell pochend Extremität, auch visceral möglich; evtl. Hautverfärbungen. sichtbar
Belastungsabhängig; evtl. auch abhängig von Nahrungsaufnahme
AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Neuropathischer Schmerz - Charakteristika
Schmerz-ursache
Attribuierung Lokalisation Besonderheiten
peripher (Nerven und Nervenplexus)
einschießend, lanzierend
im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur
meist mit neurologischen Störungen z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie
zentral (ZNS) brennend im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur
meist mit neurologischen Störungen z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie
sympathisch (Nerven, Nervenplexus)
brennend, heiß oft keinem speziellen Innervationsgebiet zu zuordnen
oft mit trophischen Störungen (s. Morbus Sudeck); ansonsten ebenfalls mit neurologischen Störungen
AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Schmerzerfassung
�Schmerz messen und dokumentieren
�Schmerzen sind subjektiv und werden durch psychische, soziale und spirituelle Aspekte moduliert
�Nur im Ausnahmefall Fremderfassung, dabei Schmerz meist unterschätzt
�Interventionspunkt festlegen
A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005
Voraussetzungen für eine adäquate Schmerztherapie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Fall A: Basistherapie mit Retardpräparat ausreichend
Fall B: Basistherapie mit Retardpräparat nicht ausreichend, Bedarfsmedikation erforderlich
0
10
Sch
mer
zstä
rke
X X X X X X X X X
XX
X X
X X
X X
z.B. 3 x 20 mg ret. Morphin
z.B. 3 x 20 mg ret. Morphin + 2 x 10 mg unret. Morphin
CAVE: Fehlgebrauch!
Planung der Therapie nach individueller Messung (Ta gebücher)
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Schmerztherapeutische Konzepte
Tumorschmerzen
� Stufenschema
� Gegebenenfalls invasiv
� Adjuvante Therapie zur Symptomkontrolle
� Meist zeitlich begrenzte Konzepte
Schmerzen nicht maligner Genese
� Stufenschema bedingt übertragbar
� Mechanismenorientierte Therapie
� Wenig Invasivität
� Langfristige Konzepte
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Cancer pain relief, WHO Genf, 1996
Schmerztherapie nach den Grundregeln
�Über den Mund (oral) by mouth
�Pünktlich und regelmäßig by clock
�Nach dem WHO -Stufenschema by step
� Individuell dosieren by individual
Dauerschmerz erfordert Dauertherapie!
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Analgetika-Konzentration / Zeitdiagramm
Zeit
Zeit
Überdosierung
Wirksamer Bereich
Unwirksamer Bereich
retardierte Opioide,nach Zeitplan:
Schnellfrei-setzendeOpioide nach Bedarf:
22
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
�Nicht medikamentös
- Physikalische Therapie
- Ergotherapie
- TENS
- Psychologische Verfahren
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Soziale Unterstützung
�Medikamentös
- Nichtopiodanalgetika
- Opioide
- Gabapentin/Pregabalin
- Tricyclika
- Begleitmedikation
- Spezifische Medikamente z.B.:
- Antikonvulsiva
- Triptane
- TNF-Alpha AkWichtig:
Frühzeitig Kombination der genannten Verfahren
� invasive Strategien
Multimodale Schmerztherapie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Stufenschema der WHO
Starke Opioide ±±±± Nicht-Opioidez.B.: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon,
Buprenorphin, Fentanyl, MethadonStu
fe 3
Schwache Opioide ±±±± Nicht-Opioidez.B.: Codein, Dihydrocodein, Tramadol,
Tilidin/NaloxonStu
fe 2
Nicht-Opioidez.B.: ASS, Ibuprofen, Diclofenac, „Cox 2“
Paracetamol, Metamizol, FlupirtinStu
fe 1
Begleit-medikamente
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Analgetika im WHO -Stufenschema
* Präparate in nicht retardierter Galenik, die zur Therapie von Schmerzspitzen einsetzt werden
Jurnista (24h OAS), Palladon (8-12h ret. Kps.)Fentanyl TTS, Durogesic SMAT, Actiq*z.B. M-long , MST Continus, Sevredol*, Capros, Kapa nol Oxygesic, OxycodonTemgesic , Transtec , Norspan
HydromorphonFentanylMorphinOxycodonBuprenorphinS
tufe
3
Valoron N, Tilidin retardz.B. Tramal long, Tramundin, Tramadol ret.DHC
Tilidin + NaloxonTramadolDihydrocodein
Stu
fe2
z.B. Aspirin , Alka-Seltzer z.B. Aktren , Dolormin , Optalidon z.B.Voltaren , DiclofenacArcoxia Celebrex z.B.Ben-u-ron , Fensum Novalgin , Metalgin, NovaminsulfonTrancopal dolo, Katadolon
AcetylsalicylsäureIbuprofenDiclofenacEtoricoxibCelecoxibParacetamolMetamizolFlupirtin
Stu
fe 1
Handelsname ® (Beispiele)Wirkstoff
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Stufe 1 - Nicht-Opioid-Analgetika
gemäß Fachinformationen
6006 – 8 100 – 200KatadolonFlupirtin
4.0004 – 6 500ben-u-ronParacetamol
4.0004 – 6 500NovalginMetamizol
1202460 / 90 / 120ArcoxiaEtoricoxib
40012100 / 200CelebrexCelecoxib
2.4002.400
6 – 812
500 / 1000800
ImbunImbun Retard
Ibuprofen
2008 – 12100BeofenacAceclofenac
150 150
824
25 / 50100
VoltarenVoltaren Retard
Diclofenac
3.0004 – 6500AspirinAcetylsalicyl-säure (ASS)
Höchstdosismg / Tag
Wirkdauerh
Dosierungs-Stärken - mg
Handelsbsp.®
Substanz
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Opium wird pharmakologisch analysiert
Friedrich Wilhelm Adam Sertüner * 1783 + 1841
Die „schlafmachende“ Substanz im Opiumnannte Sertüner MORPHIUM ( Morpheus )
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Da es keine Prädiktoren gibt, welche Schmerzen auf Opioide
reagieren, ist oft ein individueller Behandlungsversuch zur
Testung der Sensitivität der Schmerzen unverzichtbar.
Opioid -sensitive Schmerzen
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Häufige Ursachen einer Opioidresistenz
�Prädisposition für Nebenwirkungen�Psychologische Ursachen� Frühere negative Opioiderfahrung�Abusus-Anamnese, Psychopharmaka�Genetische Faktoren (?)�Soziale Aspekte (Zielkonflikt)
�Schmerzcharakteristik (Attacken)�Nur belastungsabhängiger Schmerz
�Veränderte Pharmakokinetik�Änderung der Metabolisierung�Resistenz gegen ein spezielles Opioid
Patientenbedingte Faktoren
Schmerzbedingte Faktoren
MedikamentenbedingteFaktoren
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Möglichkeiten der Schmerzhemmung
Quelle: Interaktiver Schmerztherapiekurs Sittel et al
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
REZEPTORMODELL
E. Freye, Opioide in der Medizin, Springer Verlag 2002
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Hyperalgesie
�Opioid induzierter Sensibilisierungsprozeß
�Effekt der reinen µ-Agonisten
�Folge von:
� Aktivierung der NMDA Rezeptoren
� Hochregulation pronozizeptiver Systeme
�Bei Buprenorphin nicht nachgewiesen
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Opiatwirkung am Rezeptor
E.Freye, Opioide in der Medizin, Spriger 2002
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
WHO-Stufenplan – Stufe 2: schwache Opioideretardierte Opioide gegen mittelstarke bis starke S chmerzen
Dihydrocodein 30 - 120 8 - 12 Obstipation, 1 / 6Übelkeit
Tramadol 50 - 200 8 - 12 Übelkeit, 1 / 10Erbrechen,
selten Obstipation
Tilidin / Naloxon 50 - 150 8 - 12 Schwindel, 1 / 10Übelkeit
Wirkstoff Einzel- Intevall Häufige analgetischedosis (Std.) Nebenwirkungen Äquivalenz
(oral / mg) zu Morphin
Quelle: Lehrbuch der Schmerztherapie; Zenz, Jurna
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Transdermale therapeutische Systeme
Vorteile� Einfache Handhabung� Gleichmäßige Zufuhr der
Wirksubstanz� Compliance erleichtert� Vorteile bei Schluck- und
Passagestörung� Geringere Obstipation
Nachteile� Sehr langsamer Wirkeintritt (bis
zu 18 Stunden)
� Ungeeignet für Akutschmerz und bei niedrigem Dosisbedarf
� Resorption von der Hautdurchblutung (-Temperatur) abhängig
� Keine Behandlung von Schmerzspitzen möglich; daher oft Polypharmazie in der Praxis
� Wegen Depotbildung in der Haut lange Abflutungsphase, besonders bei Überdosierung
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Wirkeintritt nach ca. 12 h(12-31)
nach ca. 12-24 h nach ca. ± 1 h nach ca. ± 2 h
tmax (= Zeitpunkt des max.
Blutspiegels
24-72 h nach Erstapplikation
36-60 h nach Erstapplikation
nach 3 h nach 3-4 h
Ende der Plateauzeit nach single-dose-Gabe
48-72 h 72h Zeitraum mit mindestens halbmaximaler Blutspiegel-konzentration 6 h
Abklingzeit 17 h nach Pflasterablösung Abfall des Blutspiegels auf die Hälfte)
25-27h nach Pflasterentfernung Abfall des Blutspiegels auf die Hälfte
Eliminations-halbwertzeit = 8 h (= Zeitpunkt tmax bis Abfall zum halbmaximalen Blutspiegel
steady-state bei Dauergabe
nach 2-3 Applikations-intervallen 140-200 h
nach 2-3 Applikations-intervallen 200 h
24-36 h ca. 24-26 h
Durogesic® Transtec® Oxygesic® Palladon®
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Opioid-Wechsel
� Vor Opioidwechsel (besonders bei Dosiseskalation) p rüfen:
� - Ist eine Dosiserhöhung des „alten“ Präparats mögli ch?
� - Können seine Nebenwirkungen besser bekämpft werde n?
� - Stimmt generell die Indikation für eine Opioidther apie?
� Auswahl des „neuen“ Opioids nach individueller Indi kation
� Äquivalenzdosierung nach Tabelle berechen, in der R egel aber mit 1/3 - 1/2 der berechneten Dosierung anfangen
� Besondere Vorsicht bei Wechsel von Stufe II auf III und bei Wechsel zu Methadon
� Individuelle Wirkunterschiede durch genetische Polymorphismen bedenken
Regeln zum Vorgehen
AWMF Leitlinie medikamentöse Schmerztherapie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
AWMF Leitlinie medikamentöse Schmerztherapie
Empfohlene Umrechnungsfaktoren (bezogen auf Tagesdos en).
Morphin p.o. Oxycodon p.o.Hydromorphon p.o. Fentanyl transdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.
individuelle Titration unbedingt erforderlich
Oxycodon p.o.Hydromorphon p.o.Fentanyl transdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.
0,50 (0,75)0,13 (0,2)0,010,025 (0,02)~ 0,3
2 (1,34)7,5 (5)10050-100~3
Morphin p.o.
Wechsel von auf Faktor
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Opioid-Wechsel - Gründe
Vorteile spezielle Profil im VergleichNachteile zu Morphin
bes. Empfehlungen
weniger NW im unteren Dosis-bereich
EventuellDosisbegrenzung,lokale Reizungenbeim Pflaster
weitgehend gleichkeine besonderen,genetisch bedingt,
sehr selten
Therapieversager
moribunde PatientenPolymedikation, Opioid-Neben-wirkungen alsHauptproblem
opioidüblichewie Morphin, geringe Eiweiß-bindung, weniger Interaktionen
Sublinguale /transdermale Gabe, iv-verfügbar
z.T. weniger ZNS-Neben-wirkungen
Oxycodon
Hydro-morphon
Buprenorphin
AWMF Leitlinie medikamentöse Schmerztherapie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Opioid-Wechsel - Gründe
Vorteile
Titration (Tropfen) und rascher Wirkeintritt; NMDA-blockierender Effekt
Komfort bei Schluckstörung, weniger Obstipation
langer Wirkspiegel
Methadon
TransdermaleSysteme (Fentanyl, Buprenorphin )
Profil im Vergleich zu Morphin / bes. Empfehlungen
Vorteile bei neuropathischen Schmerzen und bei Obstipation
Vorteile bei Obstipations-neigung (gesichert)
spezielle Nachteile
variable Pharmako-kinetik, Kumulationsgefahr (Dosissenkung nach 7 Tagen),nur erfahrende Anwender
unzureichend bei instabilem Schmerz; unsichere/variable Pharmakokinetik; träges System
AWMF Leitlinie medikamentöse Schmerztherapie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Häufige Glaubenssätze und Vorurteilevon Patienten und Angehörigen
Angst vor Stigmatisierung im sozialen Umfeld (Opioid mythos)
Notwendigkeit einer Opioidtherapie wird mit Krankheitsprogression/Lebensende assoziiert
Angst vor Abhängigkeit, Toleranzentwicklung, Persönlichkeitsveränderung
Angst vor Nebenwirkungen (Unterdosierung/Absetzen/Einnahme „nach Bedarf“)
Unklarheit über das Therapieziel: Schmerzlinderung versus Schmerzfreiheit?
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
• Schlafapnoe
• Fortgeschrittene Ventilationssteigerung
• Hochgradige Adipositas
• Demenz
• Erkrankungen des Cerebrums
• Gravierende psychische Erkrankungen
• Abhängigkeitsanamnese
Schwierige Konstellationen für die Opioidtherapie
Eventuell Notwendigkeit der konsilliarischen Beratung
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Schmerz bei Bewusstseinseintrübung
�Indirekte Zeichen z.B.: Unruhe, Schweiß, Tachykardie oder Blutdruckanstieg
A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005
�bei Unklarheit Therapieversuch mit Morphin i.v.
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Besonderheiten der Terminalphase
� Sterbende haben oft eine reduzierte Leber- und Nierenfunktion
� Bestehende Dosierungen oder fortlaufende Infusionen können zu erhöhten Serumspiegeln führen
� in den letzten Stunden Medikamente auf das Nötigste reduzieren, z.B. gegen den Schmerz, zur Reduktion der exzessiven Sekretion
A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
„Nehme ich zuviel?“
Genaue Anleitung für die Einnahme
� Wann
� Wie oft
� Welches Zeitintervall
� Welches Medikament
� Welche Dosis
� Welche Alternative
� Wo bekomme ich Hilfe
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Begleitende medikamentöse Therapien
Therapiefolgestörungen
Laxantien• Quellstoffe• Peristaltikfördernde• Resorptionshemmende
Antiemetika• Metoclopramid• Ondansetron• Haloperidol• Kortikoide
Adjuvante Therapien
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Bisphosphonate
Kortikoide
Myotonolytika
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
„Medikamentöse Basistherapie“ neuropathischer Schme rzen
* (in Mono- oder Kombinationstherapie)
Trizyklische Antidepressiva*
Anti-epileptika*
Pharmako-therapie
Lang wirksameOpioide*
Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003
Coanalgetika
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Numbers needed to treat: NNT
Antidepressiva
Antiepileptika
Opioide
TopischeMedikamente
TCA (5-HT, NA)
TCA (NA)
SSRI
Carbamazepin
Gabapentin
Oxycodon
Tramadol
Capsaicin
2,0
3,4
6,7
3,3
3,7
2,6*
3,4
5,9
Sindrup und Jensen, Pain 1999; * Watson et al, 2002
Therapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropat hie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Sucht und Abhängigkeit
Körperliche Abhängigkeit
• Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz
• Entzugssymptomatik (sehr variabel)
• Daher nicht abrupt absetzenPsychische Abhängigkeit
• Psychotrope Wirkungen stehen für den Patienten im Vordergrund
• Tendenz zur Selbstschädigung /soz. Rückzug in Einzelfällen
Nach Dertwinkel et al., Anästhesist, 1996
Bei richtiger Indikation und korrekter Anwendung vo n Opioidenist die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit sehr gering.
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Risko Sucht – erkennbar?
�Ausführliche Anamnese
�Opioide nur bei opioidsensitivem Schmerz
�Kontrollierte und dokumentierte Einstellung
�Alarm bei Dosiseskalation
Erste Ergebnisse mit Screening Tests: Chronic Pain management with Substance Use DisordersYngvild Olsen et. al
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Cannabis
�Wirkstoff: Dronabinol (Tetrahydrocannabinol)
Darreichungsform:ölige TropfenHartgelatinekapselnalkoholische Inhalationslösung
�Dosierung 5-40mg /die in 2-3 Einzeldosen�Höchstverschreibungsmenge 500mg / Monat�Indikationen
� Appetitsimulanz� Antiemetikum (z.B.bei Chemotherapie)� Spasmolytikum (z.B. bei MS, Querschnittssyndromen)� Analgetikum,Coanalgetikum
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Dronabinol-Therapie als neue Behandlungsmethode ?
Als NRF-Rezeptur (Antiemetikum oder Appetitstimulans in besonders begründeten Fällen) erfolgt der Einsatz im Rahmen einer seit Jahren anerkannten Standardrezeptur.
-> Keine neue Behandlungsmethode. Die Rezeptur kann zu Lasten der GKV verordnet
werden.
Für andere Indikationen ist davon auszugehen, dass die Therapie mit Dronabinol als Rezepturarzneimittel eine neue Behandlungsmethode ist.
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Kehrtwende in der Rechtsprechung ?
Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom
06.12.2005 (1 BvR 347/98):
Leitsatz:
„Es ist mit den Grundrechten aus Art.2 Abs.1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art.2 Abs.2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte,
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
„ Medikamentöse Basistherapie“neuropathischer Schmerz en
* (in Mono- oder Kombinationstherapie)
Trizyklische Antidepressiva*
Anti-epileptika*
Pharmako-therapie
Lang wirksameOpioide*
Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Empfehlungen:
• Ballaststoffreiche Ernährung• Ausreichend Flüssigkeit• Körperliche Aktivität• Prophylaktische Einnahme von Laxanzien
Substanzen:1. Stufe: Quellstoffe (z.B.Movicol)
2. Stufe: Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Antraglycoside
• Peristaltikfördernde Wirkung am Plexusmyentericus
• Hemmung der Natrium- und Wasserresorption
• Vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe ins Darmlumen
Obstipation
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
� Todesrasseln 56%
� Schmerzen 51%� Agitation 42%� Urininkontinenz 32%� Luftnot 22%� Harnretention 21%� Übelkeit/Erbrechen 14%� Schwitzen 14%� Myoklonie 12% � „Zupfen" 9%� Verwirrung 9%
Husebo S, Klaschik E Palliativmedizin, Springer-Verlag 2003
Terminale Symptome der letzten 48h
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Burst M Tumorschmerztherapie in Junker U, Nolte T Grundlg. der Speziellen Schmerzth., Urban & Vogel, 2005
Schmerzen
�Klinische Schmerzanalyse, keine unnötige Diagnostik
�Regelmäßige Gabe der Schmerzmittel, ggf. Änderung d er Applikationsform, z.B. transdermal → oral → sc., iv.
�Ausreichende Bedarfsmedikation
�Regelmäßige Überwachung und Anpassung der Therapie
�Behandlung anderer Symptome (z.B. Übelkeit, Atemnot )
�Unnötige Medikamente absetzen
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Schmerztherapie in der Finalphase
�Freisetzung Endorphine
�Resorption von Pflastern?
�Umstellung von oraler auf s.c. Gabe (nach10 Stunden 2/3 der errechneten Äquivalenzdosis)
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
• Durst und Xerostomienur bedingt durch Dehydratation verursacht
• Problem venöser Zugang:• Phlebitis, Sepsis• Mobilität beschränkt• Pflegefocus verändert
Husebo S, Klaschik E Palliativmedizin, Springer-Verlag 2003
• Flüssigkeit ist Lebenselixier
• Dehydratation muß unangenehm sein
• Inzidenz von Delirium Reduzieren
• Reduktion der Hautfragilität
Beispiel Infusionstherapie
Pro: Contra:
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Infusion – Ja oder Nein
Wie sicher sind wir bezüglich der Finalität?
Vorrangig ist das Selbstbestimmungsrecht
Liegen Zielvereinbarungen vor?
Treten Folgen der Exsikkose auf?
Ist subakute Infusion von 1000 ml über Butterfly eine Alternative?
Immer Einzelfallentscheidungen unter sorgfältiger Abwägung aller Faktoren
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
� Schmerzen� Luftnot� Harndrang /
Harnretention� Stuhldrang/� schwere Obstipation� Übelkeit� Angst vorm Sterben� Unerledigte Dinge
� Sterben oft mit Kampf und � Unruhe verbunden� Verarbeitungsprozess /� Halluzination?� Biografie und Anamnese?� Intuition
Angst: LorazepamUnruhe: Neurocil, Atosil, MidazolamHalluzinationen: Haloperidol
Burst M Tumorschmerztherapie in Junker U, Nolte T Grundlg. der Speziellen Schmerzth., Urban & Vogel, 2005
Agitation
Ursachen: Therapieüberlegungen:
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Ursachen:
� Speichelproduktion bei Bewusstseinsgetrübten mit Verlust des Schutzreflexes
� Bronchiales Sekret, das der Patient bei zunehmender Schwächenicht mehr abhusten kann
Husebo S, Klaschik E Palliativmedizin, Springer 2003
Todesrasseln
Geräuschvolle Atmung in den letzten Stundenoder Tagen des Lebens
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Burst M Tumorschmerztherapie in Junker U, Nolte T Grundlg. der Speziellen Schmerzth., Urban & Vogel, 2005
� Patienten nicht allein lassen
� Fenster öffnen
� Lagerung
� Durchzug / Ventilator
� Medikamente:
Strategien bei Luftnot
• Morphin 5 bis 10 mg p.o.,s.c.,rekt.• ggf. plus Antiemetikum• b.Bdf. nach 1 Std. wiederholenwenn nicht ausreichend,
• Diazepam/Midazolam zusätzlich
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Kooperationsstrukturen
Pflege-über-
leitung
Amb.Pflege
Normal-station
Schmerz-/Palliativ-station
Hausarzt,Onkol.Praxis
Psycho(onko)logie
Seelsorge
Hospiz
Apotheke
Patientund
Familie
Schmerztherapie in der Palliativmedizin
Manchmal musst duweggehen, weit weg,bis nichts um dich ist
als Stille.
Du wirst deiner Dunkelheit begegnen,Leere aushalten müssen,
aber am Ende wirst du deine Fragen wiederfinden,verschüttetem Leben auf die Spur kommen
und wieder wissen,wohin Du aufbrechen musst.
Sabine Naegeli