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Schweizerische Gesellschaft für Medizincontrolling

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Auswirkungen der Codierung auf die Kostenträgerrechnung und Fakturierung

Referenten:

Dr. med. Alfred BollingerLeiter medizinische Statistik, Universitätsspital Zürich Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Medizincontrolling

Rolf MalkGeschäftsführer der MALK MEDIZIN CONTROLLING AG Geschäftsführer der Schweizerischen Gesellschaft für Medizincontrolling

Auswirkungen der Codierung auf die Fakturierung

Kosten und Erträge

Kostengutsprache

Rechnungsstellung

Auswirkungen der Codierung auf die Kostenträgerrechnung

Ertragsrelevante Nebendiagnosen

Aufwanderhöhende Nebendiagnosen ohne Mehrerträge

Mögliche Lösungsansätze

Verteilung der Aufenthaltsdauer einer DRG

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Aufenthaltsdauer (Tage)

Quelle: APDRG Suisse – Cost-weights Version 4.1

Kostenverteilung innerhalb einer DRGH

APDRG 130 Periphere vaskuläre Störungen, mit KK

10'000

20'000

30'000

40'000

50'000

60'000

70'000

80'000

0 20 40 60 80 100 Aufenthaltsdauer

Kosten

beobachtete Kosten

Vergütung nach APDRG

Kosten

80‘000

70‘000

60‘000

50‘000

40‘000

30‘000

20‘000

10‘000

00 20 40 60 80 100 Aufenthaltsdauer

LTP ALOS HTP1 HTP2

beobachtete Kosten

AP-DRG XY

DRG-Pauschale in Abhängigkeit der Aufenthaltsdauer

Kosten eines stationären Aufenthalts in der Schweiz (I)

Normpreis AP DRG 2004, gesamtschweizerischCHF 7‘000.- (ermittelt von AP DRG CH)

Aufenthaltsdauer 2004, gesamtschweizerisch 8.5 Tage (ermittelt von BfS CH)

Somit ergeben sich durchschnittliche Kosten pro Tag gesamtschweizerisch vonCHF 825.- pro Fall

Kosten eines stationären Aufenthalts in der Schweiz (II)

Durchschnittliche Kosten pro stationärem Behandlungstag: CHF 825.-

Angenommene Aufenthaltsdauer einer Knie-Arthroskopie gemäss DRG 232: 2 - 8 Tage

Somit ergeben sich Kosten von:CHF 1‘650.- (2 Tage) bis 6‘600.- (8 Tage)

Kostengutsprache

Liquiditätsgarantie aufgrund folgender Angaben:

1. Eintrittsgrund Diagnose mit „Tessiner Code“2. Plankosten für den Spitalaufenthalt3. Dauer der Gültigkeit der Kostengutsprache4. Geplantes Austrittsdatum

Die angedeutete Diagnose auf der Kostengutsprache stimmtnicht in jedem Fall mit der fakturierten DRG überein.

„Hohe Spitalrechnung“Vs.

„Niedrige Aufenthaltsdauer“

Der Versicherer lässt Rechnungen zurückgehen, welche ihm im Zuge der Aufenthaltsdauer nicht realistisch erscheinen:

1. Aufenthaltsdauer-induzierte Codierung?2. Vergleich von „alter“ und „neuer“ Rechnung?3. Restriktive oder legere Handhabung von Codierregeln?4. Transparenz oder Stillschweigen?

Ist die fakturierte DRG mit den tatsächlichen Kosten insVerhältnis zu setzen – und spielt die Aufenthaltsdauer des Einzelfalles eine Rolle?

„Zu niedrige Spitalrechnung“Vs.

„Kostenträgerrechnung“

Eine zu niedrig gestellte Rechnung aufgrund der generierten DRG hat Einfluss auf die Kostenträgerrechnung und auf Budgetzahlen:

1. Verlust bei einzelnen DRGs?2. Aufcodierung oder Falldetaillierung (Reha/Fallabschluss)?3. Behandlung an Aufenthaltsdauer orientieren?4. Interner Erklärungsbedarf/Spitalstrategie?

Ist die fakturierte DRG mit den tatsächlichen Kosten ins Verhältnis zu setzen – und spielt die Aufenthaltsdauer des Einzelfalles eine Rolle?

Codierung APDRG = Ertragswirksamkeit via DRG

Kostenträgerrechnung = Kostenwirksamkeit via DRG als Kostenträger

Kostenwirksamkeit ≡ Ertragswirksamkeit

Dies bedeutet in Bezug auf die Codierung in

DRG-Systemen:

„Unfair generierte Erträge“ und „Nichtgenerierte Kosten“

„Zu niedrige Erträge“ und „Nichtabgegoltene Kosten“

Nebendiagnosen ohne Mehraufwand

45 jähriger Patient mit Gallenblasenstein zur lap. Cholezystektomie. Bekannt sind ein Nikotinabusus. Im Labor wird einmalig eine Hyper-kaliämie festgestellt. Hospitalisation 4 Tage.

Kodierung:

Gruppierung:DRG 493 „Lap. Cholezystektomie …, mit KK“ CW 1.2560 CHF 8‘792.-

Ohne Nebendiagnosen resultierte:DRG 494 „Lap. Cholezystektomie…ohne KK“ CW 0.7440 CHF 5‘280.-

51.23F17.2E87.5K80.2HBND2ND1HD

Notfallmässige Einweisung eines 48-jährigen Skifahrers mit per-trochantärer Femurfraktur, welche mit einer DHS versorgt wurde. Bekannt ist eine nicht-symptomatische Trikuspidalklappenstenose. Komplikationsloser Verlauf. Entlassung nach Hause nach 9 Tagen.

Kodierung:

Gruppierung:DRG 210 „Eingriffe an Hüfte und Femur…, Alter > 17, mit KK“ CW 1.6000 CHF 11‘200.-

Ohne Nebendiagnosen resultierte:

DRG 211 „Eingriffe an Hüfte und Femur…, Alter > 17, ohne KK“ CW 1.4670 CHF 10‘269.-

79.15I36.0S72.1HBNDHD

Weitere Nebendiagnosen, welche in eine DRG mit KK klassieren können, sind z.B.:

Nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Organ-manifestation, gut eingestellt: E11.3-8

AV-Block II: I44.1

Vorbestehende leichte Herzinsuffizienz, medikamentös gut eingestellt: I50.9

Zu niedriger Ertrag - nicht abgegoltene Kosten

Notfallmässige Einweisung einer 75 jährigen, alleinstehenden Patientin wegen verkeilter Schenkelhals-Abduktionsfraktur. Daneben besteht ein florides Ulkus und eine spastische Hemiplegie. Mobilisation nachMassgabe der Beschwerden, durch Physio und Pflegepersonal, tgl. 2 x Ulcuspflege. Organisation eines Pflegebettes, Hospitalisation 18 Tage.

Kodierung:

Gruppierung:DRG 236 „Hüft- und Beckenfraktur“LOS = 10.1 Tage, LTP = 4 Tage, HTP1 = 22 TageCW 0.8850 CHF 6‘195.-

G81.1L97S72.0NDNDHD

Zu niedriger Ertrag - nicht abgegoltene Kosten

Notfallmässige Einweisung eines 76 jährigen Patienten wegen akutem Myokardinfarkt. Der Patient hat einen Parkinson und wird zuhause von seiner gleichaltrigen Gattin betreut. Initial Aufenthalt auf der IPS. Während der Hospitalisation tritt ein Harnwegsinfekt auf, Antibiose, Zystofix. Hospitalisation 16 Tage mit Verlegung in eine Rehabilitationsklinik.

Kodierung:

Gruppierung:DRG 122 „Kreislaufstörung mit akutem Myokardinfarkt..., ohne Todesfolge“CW 1.2170 CHF 8‘519.-

N39.0G20I210

NDNDHD

Kostenerzeugende Nebendiagnosen ohne Einfluss auf die DRG-Gruppierung

Es gibt eine bedeutende Anzahl von Nebendiagnosen, welche einen höheren Pflegeaufwand bewirken und zu einer längeren Hospitalisation führen können, ohne dass sie in eine APDRG mit KK klassieren, z.B.:

Stuhlinkontinenz: R15Rollstuhlabhängigkeit: Z99.3Beidseitige Blindheit: H54.0Alkoholabusus: F10.2

Zusammenfassung

Einflüsse der Inkongruenz von Kosten und Erträge:

1. Codierung unrelevanter Nebendiagnosen2. Grouper

Codierung von ND CC ohne generierten MehraufwandCodierung von ND ohne CC trotz erheblichen Mehraufwand

Mögliche Lösungsansätze

Kurzfristig:

Nur relevante, aktuelle, Kosten- und pflegewirksame Neben-

diagnosen codieren

Reibungsfläche mit BfS-Statistik neutralisieren

Flag setzen

Manuell gruppieren, auch wenn keine Müll-DRG resultieren

Langfristig:

Helvetisierung, Splitten von Gruppen mit der Absicht der

homogenisierten Detaillierung

„Unfair generierte Erträge“ und „Nichtgenerierte Kosten“Vs.

„Zu niedrige Erträge“ und „Nichtabgegoltene Kosten“

Folgen auf den Einzelfall:Unrealistische Normpreise schweizweit (anhand Beispiele)Deutlich geringere Abgeltung des Einzelfalles, je länger eine Diagnose-bezogene Fallpauschalisierung angewendet wirdCodierung nichtrelevanter Nebendiagnosen für diesen SpitalaufenthaltNicht vergleichbare Codierung und Kosten/ErträgeNicht aussagekräftige KostenträgerrechnungUnbrauchbare Casemix bereinigte FallkostenUnrealistische Ressourcenallokation

Mögliche Angleichung der Formulierung der Nebendiagnosen

Eine Nebendiagnose ist eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während desKrankenhausaufenthaltes entwickelt. Sie wird als Nebendiagnose kodiert,wenn folgende Faktoren erfüllt sind:

aufwändige klinische Sonderuntersuchungoderaufwändige therapeutische SonderbehandlungoderDie Diagnose erfordert aufwändige diagnostische SonderprozedurenoderDie Diagnose verlängert nachweislich den stationären Aufenthalt (in Bezug auf die durchschnittliche Liegedauer (ALOS) der DRG

undbedingt einen erheblich erhöhten Betreuungs-, Pflege-, Überwach-ungs- und/oder medizinischen Aufwand.

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