Schwindel in der hausärztlichen Praxis

Thomas Lempert, Schlosspark-KlinikMichael von Brevern, Park-Klinik Weissensee

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie

Anamnese

Klinische Untersuchung

Apparative Untersuchung

Schlüsselfragen der Schwindelanamnese

1. Schwindeltyp

2. Begleitsymptome

3. Zeitlicher Verlauf

4. Auslöser

5. Beginn

1. Schwindeltyp

Drehschwindel/Schwankschwindel(Bewegungsschwindel= Vertigo)

Diffuser Schwindel

Gangunsicherheit

1.

2.

3.

2. Begleitsymptome

Übelkeit, Erbrechen vestibulär

Gleichgewichtsstörungen vestibulär, psychogen

Oszillopsien vestibulär

Hörstörungen, Tinnitus, Ohrdruck Innenohr

weitere neurolog. Symptome ZNS

Kopfschmerz, Lichtempfindl., Aura Migräne

Schwarz vor Augen Präsynkope, orthostatisch

Palpitationen, Zittern, Panik phobisch

3. Zeitlicher Verlauf

monophasisch

monophasisch+ permanent

episodisch

permanent

3. Zeitlicher Verlauf

Sekunden Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindelzentraler Lageschwindel

Minuten orthostatische Hypotonie

PanikattackeTIA

Stunden M. Menière

Tage Neuritis vestibularis

Hirninfarkt

Sek-Tage vestibuläre Migräne

4. Auslöser

Lagewechsel Kopf BPLSzentraler Lageschwindel

Aufstehen orthostatischer Schwindel

Supermarkt/ phobischer Schwindel

Öffentlichkeit

Bildschirmarbeit/ somatoformer Schwindel

visuelle Fixation

5. Beginn

Morgens im Bett beim Aufstehen BPLS

Einschneidenes Erlebnis somatoformer Schwindel

Vestibuläre Schwindelepisode unvollständige Kompensationsomatoformer Schwindel

Untersuchung

Spontannystagmus akute vestibuläre Läsion

Kopfimpulstest (VOR) peripher oder zentral

Blickrichtungsnystagmus Kleinhirnfunktion

Blickfolge

Romberg Standataxie sensibel/zerebellär

Seiltänzergang Gangataxie “ “

Lagerung BPLS

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie

Akutes vestibuläres Syndrom

Neuritis vestibularis

Anamnese• akuter, anhaltender Drehschwindel• Übelkeit / Erbrechen• Gangstörung

Befunde• horizontaler Spontannystagmus nach kontralateral• Fallneigung nach ipsilateral• Kopfimpuls-Test ipsilateral pathologisch

• keine Hirnstamm-/Kleinhirn-Symptome/Zeichen• keine Hörstörung

Neuritis vestibularisTherapie der Neuritis vestibularis

Strupp et al. 1998Kammerlind et al. 2005

• Physiotherapeutisches Übungsprogramm

• Dimenhydrinat (1-3 Tage)

27 randomisierte Studien bei akuten und chronischen Patienten: mäßige bis starke EvidenzCochrane Review, Hillier&McDonald, 2011

• Prednisolon 50 mg/d (10 Tage): Evidenz gering/zweifelhaft.

Cochrane, Fishman et al. 2011, Strupp et al. 2004

Pseudo-Neuritis vestibularis

Patienten (n=101)mit akutem vestibulären Syndrom+ mind. 1 vaskulärer Risikofaktor

25 peripher vestibulär76 zentral-vestibulär (73 Schlaganfall, 2 MS, 1 Intoxikation)

Sensitivität

Initiales cMRT 88% (Hirnstamm: 72%)

Neurolog. Zeichen 51%

Kopfimpuls-Test 93%BRN 20%Skew deviation 25%

Sensitivität 100%Spezifität 96%

Kattah JC et al. Stroke 2009

Pseudo-Neuritis vestibularis

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie

Vestibuläre Migräne

• >5 Attacken mit vestibulären Symptomen, 5 min – 72 h

• Migräne nach den Kriterien der IHS

• mindestens 1 Migränemerkmal während der Attacken

- Kopfschmerz

- Photophobie und Phonophobie

- visuelle Aura

• Ausschluss anderer Ursachen

IHS / Bárány 2012

Therapie der vestibulären Migräne

Prophylaxe

1 RCT (n=48): Flunarizin vs. Placebo

Signifikanter Rückgang der Attackenschwere und –frequenz

Lepcha et al. 2014

Ansonsten analog zur Migräne:

Betablocker, Valproat, Topiramat

Auslöser vermeiden, regelmäßig schlafen, essen, trinken

Ausdauersport, Stressmanagement

Akut

Dimenhydrinat oral/rektal

Triptane?

Morbus Menière

Attacken mit:

Schwindel 20 min – 6 h

HörverlustTinnitusOhrdruck

Morbus Menière

Attacken mit:

Schwindel 20 min – 6 h

HörverlustTinnitusOhrdruck

erst transient,dann permanent

Therapie des Morbus Menière

? Betahistin, 7 RCT, 243 Pat. Unzureichende EvidenzCochrane, James&Burton 2011

? Diuretika Keine hochwertigen StudienCochrane, Burgess&Kundu 2009

+ Gentamycin, 2 RCT, 50 Pat. Wirksam: 85% Schwindelkontrolle,vereinzelt Zunahme der HörstörungCochrane, Pullens& van Benthem 2011

(+) Steroide intratymp., 1 RCT, 22 Pat. 82% vs. 38% (Plac.) SchwindelkontrolleGarduno-Anaya et al. 2005

- Saccotomie, 2 RCT, 59 Pat. Kein EffektCochrane, Pullens et al. 2013

Vertebrobasiläre TIAs

• > 60 J.

• vaskuläre Risikofaktoren

• abrupt einsetzender Schwindel

• Attackendauer einige Minuten

Vertebrobasiläre TIAs

• > 60 J.

• vaskuläre Risikofaktoren

• abrupt einsetzender Schwindel

• Attackendauer einige Minuten

• Ursache: Arteriosklerose, selten VHF

• Therapie: ASS 100 mg, (selten Stent)

Schwindel bei Panikattacken

Symptome:

Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung

Angst im Kopf:

„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen

Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“

Situative Auslösung, Vermeidungsverhalten:

Verlassen des Hauses, offene Plätze, enge Räume, Kino, Theater,

Menschenmengen, Fahrstuhl, U-Bahn, Bus, Autofahren

Verhaltenstherapie!

Schwindel bei Panikattacken

Symptome:

Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung

Angst im Kopf:

„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen

Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“

Situative Auslösung, Vermeidungsverhalten:

Verlassen des Hauses, offene Plätze, enge Räume, Kino, Theater,

Menschenmengen, Fahrstuhl, U-Bahn, Bus, Autofahren

Therapie:

Psychotherapie + Antidepressivum zu Beginn

Cochrane, Furukawa et al. 2007

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)

Epley Manöver

5 RCT zeigen Überlegenheit vs. Placebo,Cochrane, Hilton&Pinder, 2010

Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)

Semont Manöver

2 RCT zeigen Überlegenheit vs. Placebo (80% vs. 20%); Mandala et al. 2012; Chen et al. 2012

Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)

Semont- Manöver

Zentraler Lageschwindel

InfarktHirnblutungMultiple SkleroseVestibuläre Migräne

Pons

Lageabhängiger Schwindel & Nystagmus (n=100), Bertholon

et al., 2006

BPLS 83%Zentral 12%Unklar 5%

Orthostasetest

3 Minuten

pathologisch:

systol.Blutdruckabfall

> 20 mm Hg

+ typische Symptome

Orthostatischer Schwindel

Therapie:

Medikamente reduzieren !

Wasser, NaCl, Schlafen mit

erhöhtem Oberkörper,

Kompressionsstrümpfe,

Midodrin (Evidenz: niedrig)

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie

Somatoformer Schwindel / Phobischer Schwankschwindel

• Fluktuierender Dauerschwindel über Wochen/Monate/Jahre

• + Panikattacken oder Agoraphobie

• Schwere subjektive und soziale Beeinträchtigung

• Unauffällige Befunde

• Auslösendes köperliches oder seelisches Trauma

• Gesundheitsängste

• Vermehrte Selbstbeobachtung

• Maladaptive Gleichgewichtsstrategie

Somatoformer Schwindel / Phobischer Schwankschwindel

• Fluktuierender Dauerschwindel über Wochen/Monate/Jahre

• + Panikattacken oder Agoraphobie

• Schwere subjektive und soziale Beeinträchtigung

• Unauffällige Befunde

• Auslösendes köperliches oder seelisches Trauma

• Gesundheitsängste

• Vermehrte Selbstbeobachtung

• Maladaptive Gleichgewichtsstrategie

Verhaltenstherapie + Gleichgewichtstraining

Medikamenten-induzierter Schwindel

Sedierung Benzodiazepine, Opiate, Trizyklika,Antihistaminika, Antivertiginosa

Zerebelläre Antiepileptika, Lithium, AmiodaronToxizität

Orthostatische Antihypertensiva, Diuretika, Nitrate,Hypotonie Trizyklika, Parkinson-Med.

Ototoxizität Gentamycin

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIA

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie

Stand-/Gangunsicherheit

Polyneuropathie

Symptome: evtl. Parästhesien, Taubheit

Befund: ASR erloschenstrumpfförmige HypalgesieVibrationsempfinden reduziert

Ursachen: Diabetes mellitusVitamin B12 MangelParaproteinämieidiopathisch

Vaskuläre Leukenzephalopathie

Symptome:GangstörungKognitive VerlangsamungDysarthrie

Normaldruckhydrozephalus

Symptome:GangstörungBlasenstörungKognitive Störung

Zervikale Myelopathie

Symptome:GangstörungZervikobrachialgieBlasenstörung

Multifaktorielle Gangstörung

Frau W., 79 Jahre

Hüft-TEP mit BeinverkürzungMakuladegeneration Polyneuropathie(Vaskuläre Leukenzephalopathie)

& Orthostatischer Schwindel

& Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-

/Kleinhirnläsion

Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken

Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell

Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch

Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie