Sepsis erkennen,initiale Diagnostikund Therapie

VortragenderInstitution

Themen des Vortrags:

Erkennen der Sepsis

Welche Patienten sind besonders bedroht?

Behandeln der Sepsis

Prävention der Sepsis

Sepsis – eine häufige Krankheit,und eine häufige Todesursache

Neuerkrankungen TodesfälleHerzinfarkt 300/100.000 60.000/Jahr

Sepsis 220/100.000 60.000/Jahr

Brustkrebs 110/100.000 18.000/Jahr

Kolonkarzinom 50/100.000 30.000/Jahr

AIDS 3,5/100.000 504/Jahr

Ungefähre jährliche Neuerkrankungen und Todesfälle in der BRD

Aber was ist Sepsis?

Was sagt die Leitlinie

! Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion.

! Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird.

! Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.

Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

SIRS-Kriterien entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien

Fieber ≥ 38°C oder ≤ 36°C

Leukozytose ≥ 12.000 oder ≤ 4.000

oder ≥ 10% unreife Formen

Tachykardie ≥ 90/min

Tachypnoe ≥ 20/min

oder PaCO2 ≤ 4,3 kPa / 32 mmHg

Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

mind. 2 Kriterien erfüllt SIRS(systemic inflammatory response syndrom)

SIRS + Infekt SEPSIS(mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Fokus)

Sepsis + ODF SCHWERE SEPSIS(ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion)

Sepsis + Kreislaufversagen SEPTISCHER SCHOCK(Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr)

Definition der Sepsis

Burns

Trauma

Operation

INFEKTION

SIRS Viren

Pilze

Parasiten

Pankreatitis

Bakterien Sepsis

Verbrennung

modifiziert von: www.survivesepsis.org

schwere

SEPSIS

Abgrenzungsprobleme

! Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der entsteht, wenn die körpereigene Reaktion auf eine Infektion eigene Gewebe und Organe schädigt.

! Sepsis führt zu Schock, Versagen von Organsystemen und zum Tod, insbesondere wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird. New Structures in Academic Medicine with flat Hierarchies

! Sepsis ist eine der Haupttodesursachen durch Infektionen, trotz Fortschritten in der modernen Medizin, inkl. Impfungen, Antibiotikatherapie und Akutversorgung.

! Millionen von Menschen sterben weltweit jedes Jahr an Sepsis.

Definition der “Global Sepsis Alliance” (GSA) auf dem Merinoff-Symposium, September

2010

Eine „alltagstaugliche“ Definition

40%55% 47%

7%

7%7%

54%

KrankenhausITS

* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser)* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)

Schwere Sepsis

Septischer Schock gesamt

Sterblichkeit

Risikopatienten

Sepsis tritt gehäuft auf…! bei älteren Menschen! in Entwicklungsländern! bei Menschen mit Begleiterkrankungen! nach Trauma, großen operativen Eingriffen! bei immunsupprimierten Patienten

Martin; Crit Care Med 2006

Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach AlterJahr

Inzi

denz

rate

(# /

100.

000)

Bei älteren Patienten

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Alter (J ahren)

Leta

lität

Gesamt

Patienten mitBegleiterkrankungen

keine Begleiterkrankungen

Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter

Angus et al, Crit Care Med, 2001

Herzchirurgische Eingriffe

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

69-79 >80Alter (Jahre)

Vert

eilu

ng (

%)

1990199520002007

Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009

<59 59-69

Wo begegnet uns die schwere Sepsis?

44%

30%25%

14%

39%

14%

33%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

k.A. ambulant nosokomial KH nosokomial ITS

MEDUSA Beobachtungsphase Prävalenzstudie 2007

Engel C et al. Intensive Care Med; 2007

Sepsis erkennen

Eine Sepsis beginnt unspezifisch…

Sepsis erkennen

Symptome:

! Verwirrtheit! Apathie! Atemnot! schnelle Atmung! hoher Puls! niedriger

Blutdruck! Hoher BZ

! schlechte Ausscheidung! Fieber! Hypothermie! Schüttelfrost! kalte Extremitäten• marmorierte Haut

Lokalisation des Fokus

43%36%

12%7%

63%

33%

7% 9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Atemwege Abdomen Urogenital Knochen/ Weichteile

MEDUSA Beobachtungsphase Prävalenzstudie 2007

Engel et al., Intensive Care Med 2007

SIRS ?

SEPSIS !

Sepsis?

Organdysfunktion?

Wenn es klingt wie eine Infektion (Anamnese) oder aussieht wie eine

Infektion (Klinische Zeichen, Laborwerte)…

…dann ist es wahrscheinlich eine Infektion!

“THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!” www.survivesepsis.org

Daran denken ist halb erkennen!

Sepsis behandeln

23

•Sepsis ist ein Notfall, wie der Herzinfarkt, das Polytrauma oder der Schlaganfall.

•Das Überleben der Patienten ist von der Zeit bis zur Gabe eines wirksamen Antibiotikums und dem Beginn einer Volumentherapie abhängig.

•Jede Stunde zählt!

Sepsis – ein medizinischer Notfall

Sepsis – ein medizinischer Notfall

Blutkulturen – wann?

Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder• Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie• Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie• erhöhtem PCT oder CRPschnellstmöglich vor Antibiotikagabe

Mikrobiologie vom vermuteten Infektionsfokus:• Nativmaterial /Abstrich incl. Gramfärbung• Sekrete aus den tiefen Atemwegen• Quantitative oder semiquantitative Techniken

Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

Optimierung des Erregernachweises:• 50% <1 CFU/ml, 20 % < 0,1 CFU/ml

• Keimnachweis volumenabhängig, ~3% falsch negativ pro ml weniger Blut

80 91.565

87.8

15

11 116

0

20

40

60

80

100

Wahington Weinstein Cockerill

3. BK2. BK1. BK

Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

12%10%

8%8%

3% 4%

0%2%4%6%8%

10%12%14%

ZVK Arterie peripher

ErregernachweisKontamination

Blutkulturabnahmebei Punktion:

Kontamination minimieren:•Adäquate Hautdesinfektion, danach keine erneute Palpation

•Gummistopfen desinfizieren

•Liegende Katheter nur ergänzend, hohe Kolonisationsrate

Stohl et al, J Clin Microbiol. 2011Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007

Antibiotikatherapie - Altes Konzept

Hit hard and hit early

Frapper fort et frapper vite

 

Antibiotikatherapie - Altes Konzept

Paul Ehrlich, address to the 17th. International Congress of Medicine,

London, Lancet 1913

Hit hard and hit early

Frapper fort et frapper vite

 

Antibiotikatherapie

Hit hard and early! Empirische hoch dossierte Breitspektrumantibiose i.v.! Zeitliche Verzögerung höhere Mortalität! Inadäquate Therapie (Resistenzen, unzureichende

Gewebespiegel) höhere Mortalität! Initiale Versäumnisse können nicht mehr gut gemacht

werden

Kumar et al, Crit Care Med 2006Ferrer et al., Am J Respir Crit Care Med. 2009

Labelle et al., Crit Care Med. 2012

Tarragona-Strategie

•Look at your patient: Fokusverdacht, Vorantibiose, Risikofaktoren•Listen to your hospital:Resistenzstatistiken, lokale Problemkeime•Hit hard and early:Erste Stunde, breit wirksam, hoch dosiert•Get to the point:Spiegel am Ort der Infektion entscheidet•Focus, focus, focus:Kurze Therapiedauer, Deeskalation

S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde!

Bei klinischem Bedarf großzügig mehr!

(Vorsicht bei Herzinsuffizienz)

Volumentherapie

Laktat

Warum Laktat messen?•Erhöhtes Laktat Minderperfusion•Kann auch bei normalen Blutdrucken auftreten („cryptic shock“) •Der Rückgang des Laktats („lactate clearance“) ist ein Indikator für erfolgreiche Therapie

Trzeciak S, Intensive Care Med 2007

„Sepsis Six“ aus Großbrittanien

In der ersten Stunde:! Gib Sauerstoff! Nimm Blutkulturen! Gib i.v. Breitbandantibiose! Gib i.v. Volumen! Überprüfe Laktat! Überprüfe Urinausscheidung

Ron Daniels

Sterblichkeit bei Einhaltung “Sepsis Six”

Daniels R et al., Emerg Med J. 2011

n (%) Mortalität %

Total 567 (100) 34.7

Sepsis Six 220 (38.8) 20.0

Sepsis Six 347 (61.2) 37.5

Infektionsfokus

Fokussuche• Anamnese, Klinische Untersuchung, Bildgebung• Häufigste Foki: Lunge, Abdomen, urogenital,

Knochen/Weichteile• Ggf. Ausschluss Endokarditis, Spondylodiszitis, Sinusitis

Frühzeitige Fokussanierung

Zusammenfassung 1

Sepsis ist ein medizinischer Notfall! Achten Sie auf die Warnzeichen! Bei Sepsis läuft die Zeit! Einfache Therapiemaßnahmen, früh angewendet,

retten Leben

Prävention

Infektionsprävention = Sepsisprävention

Anteil der exogen bedingten nosokomialen Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu Infektionen liegt bei bis zu 38%38%11

Händedesinfektion alleine ist Händedesinfektion alleine ist nicht sporizidnicht sporizid!!(Clostridium spp., Bacillus spp.)(Clostridium spp., Bacillus spp.)

1Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132

Händedesinfektion – womit?

Compliance

25% – 45%

Problem

Patient A

KeimeMitarbeiter

Keime

Keime

Patient A Patient B

Eigenschutz!!!

Warum Händedesinfektion?

5 Indikationen der Händedesinfektion

Abklatschprobe

OP

- 184 elektive Operationen, von denen 164 ausgewertet werden konnten

OP

OP

....19/164 (11.5%) bakterielle Übertragung auf Dreiwegehahn, wobei in 47% (9/19) der Fälle als Quelle Anästhesiemitarbeiter identifiziert werden konnten.....

1= vor Patientenkontakt2 = vor einer aseptischen Tätigkeit3 = nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material4 = nach Patientenkontakt

1

32 32

14 4

✘Desinfektionsmittel-spender

1

Lokalisation HD-Spender

✘3

2

14

1

234

Lokalisation HD-Spender

Lokalisation HD-Spender

Lokalisation

Beatmungspneumonie

Präventionsmaßnahmen! Oberkörper-Hochlagerung 45°! Orale Antiseptika zur Infektionsprophylaxe! Vermeidung von Muskelrelaxantien ! Frühzeitige enterale Ernährung! Subglottische Sekretdrainage

ZVK-Infektionen

Katheteranlage – Maximal sterile Bedingungen! Mund-Nasenschutz, OP-Haube ! Hygienische Händedesinfektion! Großflächige Hautdesinfektion! Steriler Kittel, sterile Handschuhe! Sterile Ganzkörper-Abdeckung! 2 Personen (Arzt plus Assistenzperson)! Abbruch bei Nichteinhaltung Asepsis

ZVK-Infektionen

Liegende Katheter! Asepsis beim Handling ! Wechsel über Seldingerdraht nur in Ausnahmefällen! Indikation täglich prüfen! Schnellstmögliche Entfernung! Chlorhexidinauflagen (leider teuer)

Harnwegsinfektionen

Blasenkatheterassoziiert (80%)! 23% der nosokomialen Infektionen auf ITS! Das Risiko für eine Bakteriurie steigt pro Tag um 3-10%! Indikation Blasenkatheter täglich prüfen! Schnellstmögliche Entfernung! Kein routinemäßiger Wechsel

Zusammenfassung 2

Sepsis! Ist eine wichtige Todesursache, nimmt an Häufigkeit zu! Die Sterblichkeit ist hoch

! Für Prävention, Erkennen und schnelle Therapie sind Aufgabe aller Pflegenden und Ärzte