Adjunktive Therapie der Sepsis Vortragender Autor Datum Veranstaltung.

Adjunktive Therapie der Sepsis

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Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis

D.h. Standardbehandlung kommt ZUERST

Vereinfachter Therapie-Algorithmus

Kreislaufstabilisierung

ZVD

MAP

ScvO2

Zielerreicht?

Volumentherapie

Vasopressoren

Bluttransfusion bisHämatokrit 30%

8-12 mmHg

<8mmHg

<65 mmHg

65 mmHg

<70%

70% 70%

<70%

nein ja

ScvO2 Inotropika

Therapie beibehalten,regelmäßige Neuevaluierung

Rivers E et al. New Engl J Med

Kreislaufstabilisierung mit Early Goal Directed Therapy?

Laktat-Clearance >10%

Jones AE. JAMA 2010

Organersatzverfahren adäquat einsetzen

Adjunktive TherapienWir brauchen neue Ideen!

Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

Angriffsmöglichkeiten adjunktiver Sepsistherapien

! Eingrenzen der systemischen Inflammation

! Eingrenzen der Aktivierung der Gerinnung

! Eingrenzen der Auswirkungen einer systemischen Inflammation

Aktiviertes Protein C

Wirkmechanismus

Bernard GR. N Engl J Med. 2001

Aktiviertes Protein senkt Sterblichkeit

Bernard GR. N Engl J Med. 2001

PROWESS-Shock zeigt keinen Effekt mehr

Ranieri VM. N Engl J Med. 2012

Hydrokortison


Wirkmechanismen

! Substitution bei relativer Nebennierenrindeninsuffizienz

! Eindämmung der Vasodilatation, Hemmung der NO-Synthetase -> Reversal of shock

! Antiinflammatorische Eigenschaften

Steroide gehen mit einem Trend zu mehr Superinfektionen einher, ohne das Überleben zu beeinflussen

*

**: P <0.05

Sprung C. N Engl J Med. 2008

Sterblichkeit ist höher bei HC

Beale R. Crit Care 2010

Empfehlungen S2k-Leitlinien - Hydrokortison


Hinweise für den praktischen Einsatz

Hydrokortison nur bei therapierefraktärer Hypotonie

! Dosierung: 200-300 mg Hydrokortison pro Tag

! Kontinuierliche Gabe ist besser

! Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung

! HC nach Beendigung Vasopressortherapie ausschleichen

Insulintherapie

Wirkmechanismus

Intensivierte Insulintherapie bei schwerer Sepsis nicht sicher

Brunkhorst FM. NEJM 2008

P <0,001

NiceSugar: Höhere Sterblichkeit bei strenger Blutzuckereinstellung

NICE-SUGAR study group. New Engl J Med. 2009


Eine strenge Blutzuckereinstellung ist nicht mehr indiziert.

! Insulin bei BZ >180 mg/dl (>10 mmol/l)

! Kontinuierliche Gabe über Perfusor

! Zielbereich z.B. 110 – 150 (– 180) mg/dl 6,0 – 8,3 (– 10) mmol/l

! 1-2 stdl. BZ-Kontrolle bei laufender Insulintherapie

! Keine i.v. – Bolusgaben

! Point-of-care Messung ist ungeeignet

Hydrogen-SelenidH-Se-CH3

(Methyl-selenol)

(CH3)2-Se(Dimethyl-

selenid)

Einbau in SelenoproteineGlutathionperoxidase

(CH3)3-Se+

(Trimethyl-selenonium-ion)

AUSSCHEIDUNG

Reduktion durch freie Radikale1. Radikalfängerper se

2. Radikalabbauüber Enzyme

Wirkmechanismus

Selen kann das Überleben in bestimmten Kollektiven verbessern

Tage

% Ü

berle

ben

0

20

40

60

80

100

p = 0.098

0 5 10 15 20 25

Gruppe

Placebo

Selen

Angstwurm MWA. Crit Care Med. 2007

28-Tage SterblichkeitPer protocol-Analyse56,7% (Placebo)42,4 % (Selen)P= 0.05

Intention to treat Analyse

In dieser Studie kein Vorteil für Selen

Tage

Übe

rlebe

n

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

p = 0.691

0 50 100 150 200 250 300 350

Gruppe

Placebo

Selen

Forceville X. Crit Care 2007

Metaanalyse zeigt Vorteil für Selen

Huang T-S. PLOS ONE 2013

Loading Dose ist notwendig

Zeit (Std.)

Pla

sma-

Sel

en (

µm

ol/l)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Selengabe

0 5 10 15

Gruppe

Bolus+kont.

kontinuierlich

Kontrolle

Wang Z. Shock 2009

Unterschiedliche Empfehlungen

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00832039



! 1000 µg Loading Dose empfohlen

! Mind. 1000 µg pro Tag als kontinuierliche Gabe

! Therapiedauer unklar: 14 Tage empfohlen

Immunglobuline


Wirkmechanismen

! Verbessert Opsonisierung

! Verhindert unspezifische Komplementaktivierung

! Schützt vor Antibiotika-induzierter Endotoxin-Freisetzung

! Inaktiviert Endotoxin

! Inaktiviert Superantigene (z.B. TSS-Toxin)

SBITS-Studie: Keine Wirkung in der größten Studie

Werdan K. Crit Care Med. 2007

Metaanalysen zeigen einen Vorteil

Kreymann KG. Crit Care Med. 2007


Praktische Hinweise

Klare Empfehlungen sind bei gegenwärtiger Datenlage nicht möglich

! Keine Empfehlung für polyklonale Immunglobuline

! IgM angereicherte Immunglobuline können erwogen werden

! z.B. 250 mg/kg/Tag für 3 Tage über 10 – 12 Stunden


Schlussfolgerungen

Antimikrobielle Therapie und Kreislaufstabilisierung kommt zuerst

! Hydrokortison nur bei therapierefraktäre Hypotonie

! Selen könnte funktionieren

! Moderate Blutzuckereinstellung

! Keine klare Datenlage für Immunglobuline

! IgM-angereicherte Immunglobuline könnten vielleicht funktionieren.


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