UNIKLINIK KÖLNKlinik für Gefäßchirurgie

Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA

KF Diabetes mellitus:Diabetische Angiopathie

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Diabetische Angiopathie

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Diabetes und pAVK

Hintergrund

Pathophysiologie

Diagnostik

Therapie

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Framingham-Studie: Diabetes und Atherosklerose

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pAVK, Typ II Diabetes und Mortalität

Beach KW et al. Diabetes Care 1988

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pAVK bei Patienten mit Diabetes

Häufigkeit der kritischen Extremitätenischämie

1/1000 (-2000) / Jahr

Alle 30 Sekunden wird weltweit das Bein eines Diabetikers amputiert

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Pathophysiologie:

Diabetes und pAVK

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Insulin wirkt als Brücke zwischen Glucose und „“Insulin-Rezeptoren“ und ermöglicht die Glucoseaufnahme in die Zelle

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Im Rahmen der Fettzellhyperplasie werden Insulin-Rezeptoren downreguliert, Insulin kann nicht an den Rezeptor binden und Glucose verbleibt im Blut.

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Insulinresistenz

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Insulinresistenz, Typ 2 Diabetes, Angiopathie

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Ursachen für pAVK bei Patienten mit Diabetes

Risikofaktoren sind häufigerRisikofaktoren treten häufig kombiniert aufRisikofaktoren sind „aggressiver“

Hyperlipidämie Triade (Chol , TG, HDL)Komplexe Störung der HämostaseAbnormaler RR, fehlender circadianer RhythmusInflammation

Risikofaktoren bereits in jüngerem Alter

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pAVK in Patienten mit DiabetesTritt 10 Jahre früher aufPrävalenz bei Typ II Diabetikern geschlechtsunabhängigDistale Lokalisation (Unterschenkel)Diffuses ErkrankungsmusterTypische Verschlüsse des Arcus plantaris und der MetatarsalregionHäufige Beteiligung der Art. Prof. femoris

(42% in Diabetikern vs. 2% in Nicht-Diabetikern)

Häufig Mönckeberg´sche Mediasklerose(20% nach 20 Jahren)

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Makroangiopathie

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Distale Makroangiopathie + Mikroangiopathie

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Mediasklerose

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Progressionstendenz – Claudicatio zur kritischen Ischämie

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Kritische Beinischämie bei Diabetikern –Diabetisches Fuß-Syndrom

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Pathophysiologie desDiabetischen Fuß-Syndroms

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Pathophysiologie desDiabetischen Fuß-Syndroms

Angiopathie 6 – 25%

Neuropathie 34 – 50%

Angiopathie + Neuropathie 25 – 55%

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Kritische Beinischämie ist die häufigste Ursache für Amputaion

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Fakten zu Diabetes, CLI und Amputation47% aller Spitaltage sind durch diabetischen Fuß verursacht

Mittlere Aufenthaltsdauer beträgt 20 Tage

>50% der Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom haben eine makrovaskuläre pAVK

1/15 bis 1/10 der Diabetiker müssen amputiert werden, davon 40% bilateral

Amputation verlängert die Hospitalisation um 37 bis 55 Tage

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Schicksal der Patienten1 Jahr nach Amputation

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Gewebeverlust und Amputation

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Diagnostik:

Diabetes und pAVK

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Äußere Untersuchung und „Inspektion“

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Äußere Untersuchung und „Inspektion“

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Das offene Bein: „Ulcus cruris“

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Das offene Bein: „Ulcus cruris“

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Der Tastbefund: Pulspalpation

Untersuchung bei Kindern (1)

Atp bei 100% tastbar

Adp nur bei 88% tastbar

Untersuchung an 1000 Erwachsenen (2)

Ausfall des Atp-Pulses

Sensitivität für pAVK: 86%

Spezifität für pAVK: 91%

Atp bei 30% der pAVK-Patienten tastbar

(1) Barnhorst DA: NEJM 1968(2) Criqui MH et al.: Circulation 1985

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Belastungstests

Kniebeugen aortoiliacale AVKZehenstände femoropoliteale AVKGehtestRatschow´sche LagerungsprobeRekapilarisationFaustschlussprobeAllen-TestKälte-Test

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Knöcheldruckmessung: „Doppler“-Index

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Ankle-brachial Index (ABI) - Physiologiebeim liegenden Patienten ist der systolische Blutdruck am Knöchel gleich hoch oder höher als am Arm

Wenn durch Atherosklerose/Atherothrombose die Perfusion der Beine vermindert ist, wird am Knöchel ein niedrigerer Druck als am Arm gemessen

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ABI - MessungBestimmung des ABI(Ankle Brachial Index = Knöchel-Arm-Index)

einfach, nicht invasivsymptomatische + asymptomatische Patienten erfasstScreening-Methode von pAVK-Patienten

Jeder Hausarzt kann mit dieser Methode vaskuläreRisiko-Patienten (Herzinfarkt und Schlaganfall) identifizieren!

Mc Kenna M, et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128

Criqui MH, et al. Circulation 1985;72(4):768–73.

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ABI und Goldstandard

Goldstandard: Angiographie

Sensitivität ABI-Messung: ~ 90 %

Spezifität ABI-Messung: ~ 98 %

gute Reproduzierbarkeit

Stoffers et al. J Clin Epidemiol 1996; 49:1404-05

Kaiser et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18:25-29

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dopplersonographischen Druckmessung (ABI)

vor Messung: 10 Minuten ruhige Rückenlage Druckmessung der A. brachialis beidseitsBlutdruckmanschette distaler UnterschenkelDruckmessung der A. tib. post. und A. tib. ant. Berechnung des ABI

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Messung des Knöcheldrucks (A. tib. post. und A. tib. ant.)

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ABI - Messung

Rechter ArmDruck:

Linker ArmDruck:

Druck:A. tib. post

A. tib. anterior

Druck:

A. tib. postA. tib. anterior

*Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)

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ABI-Messung – Beispiel

Rechter Arm120

Linker Arm110

A. tib. post 130 A. tib. anterior

120

80 A. tib. post75 A. tib. anterior

ABI re: 130/120 = 1,1

ABI li: 80/120 = 0,66

*Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)

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ABI - Interpretation0,0 – 0,4: hochgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse

0,4 – 0,7: mittelgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse

0,7 – 0,9: geringgradige Gefäßstenose/Verschlüsse

0,9 – 1,0: Grenzbereich

> 1,0: Normalbefund

> 1,5: Verdacht Mediasklerose

Angiologische

Abklärung

Angiologische

Abklärung

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„Doppler-Index“ und Mortalität

Circulation 2004

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Ratschow´sche Lagerungsprobe

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Belastungstests: Gehstrecke auf Laufband

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Ultraschalluntersuchung: „Duplexsonographie“

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„Moderne“ Gefäßdarstellung

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„Herkömmliche“ Angiographie

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Was sind die klinischen Langzeit - Therapieziele bei DM2 + pAVK

Verhütung des (hyperosmolaren) Komas

Reduktion makrovaskulärer Komplikationen

Verhütung mikrovaskulärer Komplikationen

Optimale Lebensqualität (Therapie!)

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Antithrombotische Therapie

Standardmedikation

- Aspirin 100 mg/die

- bei Kontraindikationen: Clodipogrel 75 mg/die

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Optimierung des Blutdrucks

Ziel Blutdruck <130/80 mmHg

Erreichbar durch

- Gewichtsreduktion

- Körperliche Aktivität

- Medikamente

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Blutdruck und kardiovaskulärer Todbei Diabetikern

Stamler et al.: Diabetes Care 1993

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Diabetischer Fuß – mechanische Aspekte

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Ulkusprophylaxe

Vorausschauende und beratende Patientenbegleitung

Akute Verletzungen(Fußpflege, mangelnde Sorgfalt)

Chronische Verletzungen(Neuropathie, Druckstellen)

Pflegefehler

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Druckstellen bei Diabetikern„malum perforans“

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Pedobarographie

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Schlüsselfaktoren für die Behandlung der kritischen Ischämie bei Diabetikern

Interdisziplinärer Zugang / Diabet. Fuß-Zentrum

Risikofaktor Modifikation + glykämische Kontrolle + ASS / Clopidogrel + Statin

Wundmanagement: konservativ / chirurgisch / antibiotosch

Vaskuläre Bildgebung -> Revaskularisation

KEINE AMPUATION OHNE ANGIOGRAPHIE !

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Beispiel: Keine Profunda rechtsMultiple Stenosen + Okklusionen

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Beispiel: Wiederauffüllung erst am Sprunggelenk

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Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

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Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

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Prävention ist besser als Therapie