UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA KF Diabetes...

UNIKLINIK KÖLNKlinik für Gefäßchirurgie

Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA

KF Diabetes mellitus:Diabetische Angiopathie


Diabetische Angiopathie


Diabetes und pAVK

Hintergrund

Pathophysiologie

Diagnostik

Therapie


Framingham-Studie: Diabetes und Atherosklerose


pAVK, Typ II Diabetes und Mortalität

Beach KW et al. Diabetes Care 1988


pAVK bei Patienten mit Diabetes

Häufigkeit der kritischen Extremitätenischämie

1/1000 (-2000) / Jahr

Alle 30 Sekunden wird weltweit das Bein eines Diabetikers amputiert


Pathophysiologie:

Diabetes und pAVK


Insulin wirkt als Brücke zwischen Glucose und „“Insulin-Rezeptoren“ und ermöglicht die Glucoseaufnahme in die Zelle


Im Rahmen der Fettzellhyperplasie werden Insulin-Rezeptoren downreguliert, Insulin kann nicht an den Rezeptor binden und Glucose verbleibt im Blut.


Insulinresistenz


Insulinresistenz, Typ 2 Diabetes, Angiopathie


Ursachen für pAVK bei Patienten mit Diabetes

Risikofaktoren sind häufigerRisikofaktoren treten häufig kombiniert aufRisikofaktoren sind „aggressiver“

Hyperlipidämie Triade (Chol , TG, HDL)Komplexe Störung der HämostaseAbnormaler RR, fehlender circadianer RhythmusInflammation

Risikofaktoren bereits in jüngerem Alter


pAVK in Patienten mit DiabetesTritt 10 Jahre früher aufPrävalenz bei Typ II Diabetikern geschlechtsunabhängigDistale Lokalisation (Unterschenkel)Diffuses ErkrankungsmusterTypische Verschlüsse des Arcus plantaris und der MetatarsalregionHäufige Beteiligung der Art. Prof. femoris

(42% in Diabetikern vs. 2% in Nicht-Diabetikern)

Häufig Mönckeberg´sche Mediasklerose(20% nach 20 Jahren)


Makroangiopathie


Distale Makroangiopathie + Mikroangiopathie


Mediasklerose


Progressionstendenz – Claudicatio zur kritischen Ischämie


Kritische Beinischämie bei Diabetikern –Diabetisches Fuß-Syndrom


Pathophysiologie desDiabetischen Fuß-Syndroms


Pathophysiologie desDiabetischen Fuß-Syndroms

Angiopathie 6 – 25%

Neuropathie 34 – 50%

Angiopathie + Neuropathie 25 – 55%


Kritische Beinischämie ist die häufigste Ursache für Amputaion


Fakten zu Diabetes, CLI und Amputation47% aller Spitaltage sind durch diabetischen Fuß verursacht

Mittlere Aufenthaltsdauer beträgt 20 Tage

>50% der Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom haben eine makrovaskuläre pAVK

1/15 bis 1/10 der Diabetiker müssen amputiert werden, davon 40% bilateral

Amputation verlängert die Hospitalisation um 37 bis 55 Tage


Schicksal der Patienten1 Jahr nach Amputation


Gewebeverlust und Amputation


Diagnostik:

Diabetes und pAVK


Äußere Untersuchung und „Inspektion“


Das offene Bein: „Ulcus cruris“


Der Tastbefund: Pulspalpation

Untersuchung bei Kindern (1)

Atp bei 100% tastbar

Adp nur bei 88% tastbar

Untersuchung an 1000 Erwachsenen (2)

Ausfall des Atp-Pulses

Sensitivität für pAVK: 86%

Spezifität für pAVK: 91%

Atp bei 30% der pAVK-Patienten tastbar

(1) Barnhorst DA: NEJM 1968(2) Criqui MH et al.: Circulation 1985


Belastungstests

Kniebeugen aortoiliacale AVKZehenstände femoropoliteale AVKGehtestRatschow´sche LagerungsprobeRekapilarisationFaustschlussprobeAllen-TestKälte-Test


Knöcheldruckmessung: „Doppler“-Index


Ankle-brachial Index (ABI) - Physiologiebeim liegenden Patienten ist der systolische Blutdruck am Knöchel gleich hoch oder höher als am Arm

Wenn durch Atherosklerose/Atherothrombose die Perfusion der Beine vermindert ist, wird am Knöchel ein niedrigerer Druck als am Arm gemessen


ABI - MessungBestimmung des ABI(Ankle Brachial Index = Knöchel-Arm-Index)

einfach, nicht invasivsymptomatische + asymptomatische Patienten erfasstScreening-Methode von pAVK-Patienten

Jeder Hausarzt kann mit dieser Methode vaskuläreRisiko-Patienten (Herzinfarkt und Schlaganfall) identifizieren!

Mc Kenna M, et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128

Criqui MH, et al. Circulation 1985;72(4):768–73.


ABI und Goldstandard

Goldstandard: Angiographie

Sensitivität ABI-Messung: ~ 90 %

Spezifität ABI-Messung: ~ 98 %

gute Reproduzierbarkeit

Stoffers et al. J Clin Epidemiol 1996; 49:1404-05

Kaiser et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18:25-29


dopplersonographischen Druckmessung (ABI)

vor Messung: 10 Minuten ruhige Rückenlage Druckmessung der A. brachialis beidseitsBlutdruckmanschette distaler UnterschenkelDruckmessung der A. tib. post. und A. tib. ant. Berechnung des ABI


Messung des Knöcheldrucks (A. tib. post. und A. tib. ant.)


ABI - Messung

Rechter ArmDruck:

Linker ArmDruck:

Druck:A. tib. post

A. tib. anterior

Druck:

A. tib. postA. tib. anterior

*Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)


ABI-Messung – Beispiel

Rechter Arm120

Linker Arm110

A. tib. post 130 A. tib. anterior

120

80 A. tib. post75 A. tib. anterior

ABI re: 130/120 = 1,1

ABI li: 80/120 = 0,66

*Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)


ABI - Interpretation0,0 – 0,4: hochgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse

0,4 – 0,7: mittelgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse

0,7 – 0,9: geringgradige Gefäßstenose/Verschlüsse

0,9 – 1,0: Grenzbereich

> 1,0: Normalbefund

> 1,5: Verdacht Mediasklerose

Angiologische

Abklärung

Angiologische

Abklärung


„Doppler-Index“ und Mortalität

Circulation 2004


Ratschow´sche Lagerungsprobe


Belastungstests: Gehstrecke auf Laufband


Ultraschalluntersuchung: „Duplexsonographie“


„Moderne“ Gefäßdarstellung


„Herkömmliche“ Angiographie


Was sind die klinischen Langzeit - Therapieziele bei DM2 + pAVK

Verhütung des (hyperosmolaren) Komas

Reduktion makrovaskulärer Komplikationen

Verhütung mikrovaskulärer Komplikationen

Optimale Lebensqualität (Therapie!)


Antithrombotische Therapie

Standardmedikation

- Aspirin 100 mg/die

- bei Kontraindikationen: Clodipogrel 75 mg/die


Optimierung des Blutdrucks

Ziel Blutdruck <130/80 mmHg

Erreichbar durch

- Gewichtsreduktion

- Körperliche Aktivität

- Medikamente


Blutdruck und kardiovaskulärer Todbei Diabetikern

Stamler et al.: Diabetes Care 1993


Diabetischer Fuß – mechanische Aspekte


Ulkusprophylaxe

Vorausschauende und beratende Patientenbegleitung

Akute Verletzungen(Fußpflege, mangelnde Sorgfalt)

Chronische Verletzungen(Neuropathie, Druckstellen)

Pflegefehler


Druckstellen bei Diabetikern„malum perforans“


Pedobarographie


Schlüsselfaktoren für die Behandlung der kritischen Ischämie bei Diabetikern

Interdisziplinärer Zugang / Diabet. Fuß-Zentrum

Risikofaktor Modifikation + glykämische Kontrolle + ASS / Clopidogrel + Statin

Wundmanagement: konservativ / chirurgisch / antibiotosch

Vaskuläre Bildgebung -> Revaskularisation

KEINE AMPUATION OHNE ANGIOGRAPHIE !


Beispiel: Keine Profunda rechtsMultiple Stenosen + Okklusionen


Beispiel: Wiederauffüllung erst am Sprunggelenk


Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes


Prävention ist besser als Therapie

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