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Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz
heute: Becken, Leiste, Extremitäten
� Extremitätenschmerz - Dr. Esther Berns Neurochirurgin und Chirotherapeutin
� Die operierte Leiste - Dr. Rolf SteinAnaesthesist und Schmerztherapeut
� Beckenschmerz– Dr. Peter KränzlinChiropraktor
ibsw13.07.2016
Über uns
� Die ibsw AG - Institut für Bewegungsapparat und Schmerz - führt ein ambulantes Zentrum für interventionelle Schmerztherapie, ambulante Traumatologie, Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates mit eigenem Operationssaal, einem integrierten Medizinallabor, einer eigenen Spitalapotheke und einem integrierten Röntgeninstitut.
13.07.2016 ibsw
Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Akuter Schmerz – chronischer Schmerzakuter Schmerz längsten 6 WochenChronischer Schmerz länger als 12 Wocheneine Nierenkolik ein Ereignis von Stundenchronische Leistenschmerzen nach Nervenverletzung sind lebenslänglich
� Entzündungsschmerz – NervenschmerzNociceptiv - NeuropathischGewebeschädigung mechanisch, entzündlichNervenleitungsstörung
ibsw13.07.2016
Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Lokale Schmerzen – ausstrahlende Schmerzen
Steissbeinschmerz – Nervenschmerz nach Verletzung
� Welche Strukturen machen den Schmerz
Beckenknochen, Beckengelenke, peripheres Nervengewebe, Muskeln, Bänder und SehnenHüftgelenke werden heute nicht thematisiert
ibsw13.07.2016
Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Primär chronischer - sekundär chronischer Schmerzkein Entstehungsereignis – nach Operation
� Schmerz ist an Wachbewusstsein gebunden und ist ein Produkt des Gehirns
� Unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit Schädigung des Körpergewebes verbunden ist
ibsw13.07.2016
Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Der klassische Verlauf bei Zustand nach Steissbeinverletzung:
90% heilen schon im Akutstadium abspontan, unter hausärztlicher Behandlung oderPhysiotherapie
10% werden chronisch und reagieren nicht auf die bewährten Massnahmen
ibsw13.07.2016
Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Kortisoninfiltrationen in Gelenke (Beckengelenke, Symphyse) dienen zur vorübergehenden Entzündungshemmung – kann den Zugang zu andern Therapieformen ermöglichen
� Radiofrequenz-Neurolyse: Bei verletzten Nerven wird mittels elektrischem Strom die Schmerzleitung vorübergehend unterbrochen
ibsw13.07.2016
Beckenschmerzen
� Iliosakralgelenke
� Schambeingelenk
� Steissbein
ibsw13.07.2016
Beckenschmerzen
� Biomechanik des Beckens
� Funktionsstörungen des Beckens
ibsw13.07.2016
Iliosakralgelenk
� Grosse Gelenkfläche Beweglichkeit minimal (ca. 2 – 3 Grad Nutation)
� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung
� Beteiligte Strukturen:Grosses Gelenk mit Knorpel,Kapsel und UmgebungsweichteileKeine direkte Nervenkompression
ibsw13.07.2016
IliosakralgelenkSchmerzprojektion
� Tiefer Beckenschmerz
� Gürtelförmige Ausstrahlung in die Leiste
� Schmerzen direkt über dem Gelenk
ibsw13.07.2016
IliosakralgelenkSchmerzverursacher
� Funktionsstörung spez. Bei Bandlaxität: Kinder, Jugendliche, Schwangerschaft
� Trauma
� Rheumatische Entzündungen
ibsw13.07.2016
IliosakralgelenkTherapie Akutschmerz
� Mobilisation der Funktionsstörung
� Analgetika, Entzündungshemmung
� Kortisoninjektion
ibsw13.07.2016
IliosakralgelenkTherapie chronischer Schmerz
� Radiofrequenzneurotomie
- Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom
- ThermoläsionUnterbrechung der Nervenleitung durch Erwärmung
ibsw13.07.2016
Steissbein (Os coccygis )
� Mehrteiliges Anhängsel am Kreuzbeineingebunden durch BeckenbodenmuskulaturVerbindung zum Enddarm
� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung
� Beteiligte Strukturen:viele Varianten, Knorpelverbindung zum Kreuzbein, Beckenorgane, vegetative Nerven
ibsw13.07.2016
Steissbein (Os coccygis ) Schmerzprojektion
� Direkt über dem Steissbein
� Beckenbodenz. T. vernichtende Schmerzen
� Schmerzen beim Sitzen und Aufrichten vom Sitzen
� Schmerzen beim Stuhlgang
ibsw13.07.2016
Steissbein (Os coccygis) Schmerzverursacher
� Fehlstellung, rascher Gewichtsverlust, Sitzen auf harter Unterlage
� Trauma
� idiopathisch
ibsw13.07.2016
Steissbein (Os coccygis )Therapie Akutschmerz
� Sitzkissen
� Analgetika, Entzündungshemmung
� Kortisoninjektion
� Rektale Mobilisation in Kurznarkose
ibsw13.07.2016
Steissbein (Os coccygis )Therapie chronischer Schmerz
� Radiofrequenzneurotomie
Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom
� Blockade der vegetativen Nervenversorgung (Ganglion impar)
ibsw13.07.2016
Schambeinfuge (Symphysis pubis )
� Knorpelige vordere Verbindung des Beckenringes
� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung
� Beteiligte Strukturen:vorderer Beckenring, Beckenorgane, Muskelansätze der Bauchwand und der Adduktoren
ibsw13.07.2016
Schambeinfuge (Symphysis pubis ) Schmerzprojektion
� Direkt über dem Gelenk
� Ausstrahlend in die Bauchwand und ins vordere Becken, Leiste und vordere Oberschenkel
� Beim Aufrichten vom Sitzen, beim Stehen und Gehen
ibsw13.07.2016
Schambeinfuge (Symphysis pubis) Schmerzverursacher
� Schwangerschaft, konstitutionelle Bandlaxität, sportliche Überbeanspruchung
� Trauma
� idiopathisch
ibsw13.07.2016
Schambeinfuge (Symphysis pubis) Therapie Akutschmerz
� Stabilisation und Schonung
� Mobilisation einer Fehlstellung
� Analgetika, Entzündungshemmung
� Kortisoninjektion
ibsw13.07.2016
Schambeinfuge (Symphysis pubis) Therapie chronischer Schmerz
� Radiofrequenzneurotomie
Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom
ibsw13.07.2016
Die operierte Leiste
�Leistenregion
� Begrenzung:1: Interspinallinie2: Gerader Bauchmuskel3. Oberer Beckenrand
13.07.2016 ibsw
Anatomie
�Strukturen:BauchwandGefässlückeLeistenkanal
13.07.2016 ibsw
Bruch, Hernie
�Definition:Austritt von Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder erworbene Lücke in den tragenden Bauchwandschichten
Wikipedia
13.07.2016 ibsw
Leistenhernien
�Direkte Hernie� Indirekte Hernie�Schenkelhernie
13.07.2016 ibsw
Vorgehen bei primärer Leistenhernie
konservativ operativ offen endoskopisch
Einseitig, Mann, asympt., nicht progressiv + + + +
Einseitig, Mann, sympt., +/- progressiv - + + +
Bilateral, Mann, asympt., nicht progressiv + + - +
Bilateral, Mann, sympt., +/- progressiv - + - +
Frau - + - +
13.07.2016 ibsw
Bemerkungen zur Operationsindikation
� Könnte «einklemmen»
� Erhöhtes Risiko bei Notfalloperation
� 2014 wurden in der Schweiz15 580 männliche Patienten1 951 weibliche Patienten
operiert
� 0,27% klemmen nach 2 Jahren, 0,55% nach 4 Jahren ein
� Kein erhöhtes Komplikationsrisiko nachweisbar
� Häufigste allgemeinchir. Operation in industrialisierten LändernKosten???
13.07.2016 ibsw
Nervenversorgung der Leiste
� Im Operationsgebiet:- N. Iliohypogastricus- N. Ilioinguinalis- N. Genitofemoralis
13.07.2016 ibsw
Ziel der Operation
�Verschluss der Bruchpforten in der Nähe der Nerven
13.07.2016 ibsw
Komplikationen
� Nervenschädigung durch:
- Direkte Verletzung- Druck auf Nerv durch
Operationstechnik- Strangulation durch
Narbengewebe- Fremdkörperreaktion
13.07.2016 ibsw
Häufigkeit
Offene Operation
� 2004: Europ. RichtlinienMittlere bis starke Schmerzen in 10- 12%(Daten bis ca. 2000)
� 2005: 18%
� 2014:Anteil neuropathischer Schmerzen: 30,5%
Endoscopische Operation
� 2004: Europ. RichtlinienMittlere bis starke Schmerzen in 10- 12%
� 2005:6%
� 2014:Anteil neuropathischer Schmerzen: 30,5%
13.07.2016 ibsw
Diagnostik
� Systematische Nachkontrollen, mindestens über 6 Monate
� Bei Verdacht auf Entwicklung eines chronischen Schmerzes: Überweisung an Schmerzzentrum
� «Goldener Standard»: Quantitatives sensorisches Testen (QST)
13.07.2016 ibsw
QST
� Messung von Schmerz- und Wahrnehmungsschwellen
� Ermöglicht eine Differenzierung nach geschädigten Nervenfasern
� Das Elektromyogramm (EMG) ist untauglich zur Schmerzdiagnostik, da nur Aα Fasern gemessen werden
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Therapie
� Medikamente:-NSAR (Entzündungshemmer): untauglich-Schmerzmittel (Opiate): untauglich-Antiepilleptika: Pregabalin (Lyrica):Ansprechrate: 20- 30%?
� Topische Applikation:Capsaicinpflaster (Qutenza)Lidocainpflaster (Neurodol)
� Elektrostimulation
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Elektrostimulation
�Gebiet der Schmerztherapie mit der rasantesten Entwicklung-Klassische tonische Stimulation (+)-Burst- Stimulation (-)-Hochfrequenz- Stimulation (-)-Periphere Nervenstimulation (+)-Nervenwurzel- Stimulation (-)-Occipitale Nervenstimulation (+/-)-Subcutane periphere Nervenstimulation (+)
+: mit Kribbeln -: ohne Kribbeln
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Chronischer Extremitätenschmerz
Votivtafel
Foto: Nic McPhee
ibsw13.07.2016
Strukturen der Schmerzverortung
� Gelenke� Muskulatur und
Bänder� Nerven
ibsw13.07.2016
Kniegelenksarthrose
� Verschleiss der knorpeligen Gelenkflächen des Knies
� innerer/äußerer Anteil betroffen
� Osteophyten �Verbreiterung der Auflagefläche
� Fehlstellung des Kniegelenkes
ibsw13.07.2016
Therapie der Kniegelenksarthrose
� Medikamente (z.B.Diclofenac, Ibuprofen)� Entlastung (Gewichtsreduktion, Gehhilfen)� Trainingstherapie (Start im Wasser!)� Infiltration (Cortison, Hyaluronsäure)� ACP (autologes conditioniertes Plasma)� RFN (Radiofrequenztherapie)
ibsw13.07.2016
Therapie der Kniegelenksarthrose
ACPAutologes (eigenes) conditioniertes (getrenntes) Plasma� Blutplättchen � Wachstumsfaktoren� Regeneration
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Fibromyalgie(früher Weichteilrheuma)
" Fasermuskelschmerz "� diffuse Schmerzen an
Muskeln und Sehnenansätzen� weite Schmerzausbreitung� Frauen häufiger betroffen� Tagesmüdigkeit� Depression, "fibrofog"
ibsw13.07.2016
FibromyalgieUrsachen
Defekte der � kleinen Nervenfasern� Reizverarbeitung Gehirn� EntzündungsreaktionRisikofaktoren:� Stress (Kindheit), Übergewicht,
Rauchen
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Therapie der Fibromyalgie
� Patientenschulung� Ausdauertraining� Kognitive Verhaltenstherapie� Meditative Bewegungstherapie� Entspannungsverfahren� niedrig dosierte Antidepressiva
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NeuropathieSchmerzen durch einen Schaden im Nervensystem:� Verletzung� Vergiftung (Chemotherapie)� Stoffwechselstörung (Diabetes)� Infektion (Gürtelrose)� Systemerkrankung
(multiple Sklerose)
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Therapie der Neuropathie
� Therapie der Ursache!� Medikamente� Capsaicin� Physikalische Therapie � Neurostimulation
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Prinzip der Neurostimulation
� Schmerzleitung zum Gehirn über Strom� Platzierung von Elektroden über dem
Rückenmark� Aussendung schwacher elektrischer Impulse� Weiterleitungsstörung des Schmerzimpulses� Kribbelgefühl statt Schmerz
13.07.2016 ibsw
Ablauf Neurostimulation� Implantations-OP� Testphase� Endgültige Implantation
des Stimulators bei >50%Schmerzlinderung
13.07.2016 ibsw
Sonderform der Neuropathie: CRPS
"chronisch regionales Schmerzsyndrom" Bagatellverletzung� Inadäquates Reaktionsmuster mit Störung der
Durchblutung, Wärmeregulation, Schweisssekretion, Kraftentwicklung, Ernährung des Gewebes, sensorischen Systeme der Haut
� Hypothese: Erkrankung des zentralen Nervensystems
ibsw13.07.2016
Therapie des CRPS� Physikalische und manuelle Therapie� Spiegeltherapie� Pregabalin� Capsaicin� Bisphosphanate� Calcitonin (?)� Sympathikusblockade� Neurostimulation
ibsw13.07.2016
Sympathicus /Parasympathicus
� Autonomes Nervensystem� Sympathicus Ursprung Th1-L2/3� HWK2 bis Steissbein� Steuerung von Hautdurchblutung,
Schwitzen, Herzfrequenz, Blutdruck, Regulation innere Organe
� Normalerweise keine Rückkoppelung
ibsw13.07.2016
Sympathikusblockade� Punktion in Bauchlage� Röntgengestützt� Lokalanästhetikum� Hitze oder Äthanol
ibsw13.07.2016