Klinik für Anästhesiologie

Worst-Case-Szenario: Adipositas permagna

Dr. med. Robert Kelm

32. Notfallmedizinische Jahrestagung

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Gliederung

Vorstellung Notfalleinsatz Analyse der aufgetretenen Probleme Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst

Zusammenfassung Diskussion

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Vorstellung Notfalleinsatz

Alarmierung NEF um 14:26 Uhr

Notarzt-Nachforderung RTW Akute Atemnot

Ankunft bei Patient um 14:36 Uhr

Erster Eindruck: Extrem übergewichtiger Patient (60 a) sitzend auf Sofa Deutliche Tachypnoe, kann keine Sätze sprechen Zyanose Lippen und Akren Sauerstoffgabe über Maske, Monitoring

Worst-Case-Szenario: Szenario, dem die Annahme zugrunde liegt, dass der schlimmste aller denkbaren Fälle eintreten wird

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Vorstellung Notfalleinsatz: ABCDE initial

A: Frei B: Zyanose, SpO2: 68%, AF: 40/min, AG: bds. sehr leise C: HF 100/min, SVT, RR 100/60 mmHg D: GCS 15, schläfrig, Pupillen o.p.B.

E: Morbide Adipositas (> 200 kg, BMI > 60), VE: art.

Hypertonie, OSAS, Ulcus ventriculi, CVI, Marcumar…

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Vorstellung Notfalleinsatz: Maßnahmen

Sauerstoffgabe über Maske von 6 auf 15 l/min erhöht

SpO2 80%

Versuch Anlage peripher-venöser Zugang Nach 30 min: 22 G re. Unterarm!

Rettungsleitstelle: Anforderung Feuerwehr, Schwerlast-RTW

Zur Rettung und Transport des Patienten aus dem 1. Stock, enges Treppenhaus

Medikamentengabe: Furosemid, Morphin

Zunächst leichte Besserung der Symptome

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Vorstellung Notfalleinsatz: Verlauf

Eintreffen Berufsfeuerwehr Mainz 15:00 Uhr

Rücksprache Einsatzleiter Feuerwehr: Entscheidung Alarmierung

Autokran der Feuerwehr sowie die Höhenrettungsgruppe der Berufsfeuerwehr Wiesbaden

Zeitgleich deutliche respiratorische Verschlechterung und

zunehmende Vigilanzminderung des Patienten

Vorbereitung Atemwegssicherung (Intubation)

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Vorstellung Notfalleinsatz: Weitere Maßnahmen

Notfallnarkose (Lagerung, Präoxygenierung, RSI…) Videolaryngoskopie (McGrath): Versuch Intubation

Frustran: Kein Vorschieben Tubus ID 8,0 möglich Masken-Beutel-Beatmung nicht möglich Sättigungsabfall: Einlage Larynxtubus (Größe 5): Beatmung möglich Erneuter Intubationsversuch erfolgreich (Tubus ID 7,5) Noradrenalingaben

Rettung des Patienten mittels Schleifkorbtrage und Feuerwehrkran

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Vorstellung Notfalleinsatz: Rettung des Patienten

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Vorstellung Notfalleinsatz: Weiterer Verlauf

Abfahrt Einsatzstelle (S-RTW): 16:55 Uhr Übergabe des stabilisierten Patienten (ICU): 17:20 Uhr

SpO2: 95%, etCO2: 50 mmHg, PCV RR 110/80 mmHg, HF 80/min

Von Alarmierung bis Übergabe: 3 h

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Analyse der aufgetretenen Probleme

1. Medizinische Versorgung: Medikamentengabe

Zeitdauer Anlage peripher-venöser Zugang von 30 min Alternative intraossärer Zugang:

Massive Stauungsdermatitis und Ulcus cruris venosum Unterschenkel bds. Schwierige anatomische Orientierung Oberarm und mangelnde Übung Team

Quellle: dasmobilewundzentrum.de/tag/ulcus-cruris/page/3/

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Analyse der aufgetretenen Probleme

2. Medizinische Versorgung: Atmung / Atemweg

Frühzeitige nicht-invasive-Beatmung

Aber Lagerung im Schleifkorb mit Beatmungsgerät und Flachlagerung

Trotz Videolaryngoskopie frustraner Intubationsversuch

Kurzzeitig „cannot ventilate, cannot intubate”-Situation mit konsekutivem Sättigungsabfall

Aber ein Algorithmus “Schwieriger-Atemweg“ wurde angewendet

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Analyse der aufgetretenen Probleme

1. Technische Rettung:

Immenser Personalaufwand (> 20 Einsatzkräfte) Einsatz von Spezialfahrzeugen (Autokran, S-RTW)

Zeitverlust durch technische Rettung bei kritisch kranken Patienten!

Nachforderung Einsatzkräfte Vorbereiten von technischen Maßnahmen

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Analyse der aufgetretenen Probleme: Fazit

Probleme und Komplikationen in nahezu allen Bereichen

Medizinisch:

Medikamentengabe (Medikamentendosierung) Lagerung Atemweg

Technische Rettung Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Daniel_Lambert

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Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst

Wenig spezifische Literatur zur notfallmedizinischen

Versorgung Viel Literatur zu klinischen Fragestellungen (Atemweg,

Intensivmedizin, bariatrische Chirurgie usw.)

Vorstellung von drei Arbeiten

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Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst

1. Predicting peripheral venous access difficulty in the emergency department using body mass index and a clinical evaluation of venous accessibility. Sebbane M, J Emerg Med. 2013 Feb;44(2):299-305.

„Difficult peripheral i.v. cannulation is significantly related to BMI Class“

„A BMI ≥ 30 kg/m², BMI < 18,5 kg/m², and an unfavorable and very unfavorable clinical evaluation of PV accessibility are independent risk factors for difficult peripheral venous cannulation“

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Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst

2. Neck circumference as a predictor of difficult intubation and difficult mask ventilation in morbidly obese patients: A prospective observational study. Riad W, Eur J Anaesthesiol. 2016 Apr;33(4):244-9.

„In summary, in morbidly obese patients undergoing general anaesthesia, we found that a BMI of more than 50 kg/m² and neck circumference more than 42 cm were independent predictors of difficult intubation. A BMI more than 50 kg/m² and male sex were independent predictors of difficult mask ventilation“

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Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst

3. Morbid obesity predisposes trauma patients to worse outcomes: a National Trauma Data Bank analysis. Ditillo M, J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jan;76(1):176-9.

„In a cohort of matched patients, morbid obesity (BMI > 40) is a risk factor for the development of in-hospital complications and mortality after blunt traumatic injury”

„A total of 32,780 patients (morbidly obese, 16,390; nonobese,

16,390) were included in the study”

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Literatur zu Adipositas permagna im Rettungsdienst

Literaturempfehlungen: Notfallrettung XXL,

Adipositas-permagna-Patient im Rettungsdienst Wißuwa, H. & Puchstein, C. Anaesthesist (2011) 60: 63. doi:10.1007/s00101-010-1792-9

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Zusammenfassung 1

Spezialfahrzeuge (S-RTW) und Geräte stehen i.d.R. zur

Verfügung. Keine Transporte mehr auf Ladeflächen von LKWs…

Regionale Gegebenheiten müssen bekannt sein!

Zusammenarbeit mit anderen Fachdiensten (Feuerwehr) sollte trainiert werden!

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Zusammenfassung 2

Besonderheiten der medizinischen Versorgung müssen bekannt sein!

z.B. schwieriger Atemweg, Applikation von Medikamenten! Alternativen (Plan B) müssen bekannt und trainiert sein!

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Diskussion

Diskussion…..?