1

AntikoagulantienblutungJH Beer

Bern 28 4 11Triple ist heute schon Quadrupel…

ASA + Clopidogrel + Cilostazol (ohne VKA)

JACC 2011; 57: 1264:

AntikoagulantienblutungJH Beer

Bern 28 4 11

Heutige Ziele1. Def major Bleeding

2. Häufigkeit unter VKA nach VTE und bei VHF

3. Single- vs Triple AK-Risiko

4. Risiko-Abwägung/Individualisierung/Scores

5. Risiko-Minimierung

Patientin, 75j

ACS mit s-Stent vor 3 Monaten

Diabetes

Hypertonie

TIA vor 2 Jahren

Herzinsuffizienz

CCr 30ml/min

Magenulcus vor 5J.

Alcohol 3U/d

Kaffee 6U/d

Entwickelt neu ein VHFli

Medikation

Aspirin

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor

ACE-Inhibitor

Ca-Antagonist

Torasemid

Ibuprofen (selber)

Statin

2 orale Antidiabetica

Amiodarone

Temesta 1mg tägl (selber)

Neu:Coumarin/Dabigatran/

Rivaroxaban/Apixaban…

Der Fall aus der Praxis

Der typische Patient

75j Frau

ACS mit s-Stent vor 3 Monaten

Diabetes

Hypertonie

TIA vor 2 Jahren

Herzinsuffizienz

CCr 30

Magenulcus vor 5J.

Alcohol 3U/d

Kaffee 6U/d

Entwickelt neu ein VHFli

Die typische Medikation

Aspirin

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor

ACE-Inhibitor

Ca-Antagonist

Torasemid

Ibuprofen (selber)

Statin

2 orale Antidiabetica

Amiodarone

Temesta 1mg tägl (selber)

Neu:Coumarin/Dabigatran/

Rivaroxaban/Apixaban…

CHADS VASC=8

CHADS2 =6

HAS-BLED=6

Risk Assessment and Stratification

CHEST 2010; 137:263

8-9 Punkte**************

*

2

Risk Assessment and Stratification: CHADS-VASc

CHEST 2010; 137:263

Ca 10%

Def: Schwere Blutung

1) Tödliche Blutung

2) Blutung in ein kritisches Organ -

retroperitoneal, IC, spinal, perikardial, oculär

3) Trf von 2U Blut

4) Blutung mit Hb-Abfall von ≥ 2 g/dl

5) Hospitalisationsbedürftige Blutung

Klinisch relevante Blutung

1) Spontane Hamaturie

2) Hämodynamisch wirksame Blutung

3) Epistaxis > 5 Minuten, welche eine Intervention erfordert, oder

mehrfach vorkommt

4) Spontane Zahnfleischblutung oder > 5 Minuten dauernd

5) Gastro-intestinale Blutung

6) Subkonjunktivale Blutung

7) Hämoptyse oder fur den Patienten relevante Blutung

8) Subkutanes Hämatom > 25 cm2 spontan oder > 100 cm2 nach

Trauma

Def Major Bleeds: Any bleed requiring hospitalisation, decrease of Hb >2g% or transfusion

CHEST 2010/3/18 online

Our Patient:6 points

*

*

**

**

Major Bleeds gem HAS-BLED Score, berechnet aus der SPORTIF Population

JACC 2011;57: 173

NNH 10

JACC 2010; 55:2565

3

Frequenz schwerer Blutungen bei Antikoagulation nach VTE

Thromb Haemost 2008; 100:26 Oldgren ACC 3/2011

CHADS-VASc und Outcome mit Dabigatran vs VKA (Re-Ly-Analyse)

ICB und Ausblick auf „die Neuen“:

Warfarin vs Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

beim Vorhofflimmern Outcomes in %/year

D110 D150 Riva OT Riva ITT Apix War(-D) War(-R) ASA(-A)

RE-LY RE-LY ROCKET-AF AVER

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin

S/SE 1.53 1.11 1.71 2.12 1.6 1.69 2.16/2.42 3.7

ICB 0.23 0.30 0.49 0.20 0.74 0.74 0.3

Death 3.75 3.64 1.87 3.5 4.13 2.21 4.4

M‘Bleed 2.71 3.11 3.60 1.4 3.36 3.45 1.2

Annu Rev Med 2011; 62:41

RE-LY: Blutungen unter Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Dabigatran

CHEST 2011; 139:240 ed (feb 17)

4% nach 30d

10% nach 1 Jahr

TRIPLE vs Dual Anti-Plt-The

Meta analysis in 9 studies

and 1996 pts after 6months

CHEST 2011; 139:240 ed (feb 17)

MACE

O.R.:0.60

O.R. 2.12

Major Bleeds

All Cause Mortality

O.R.:0.59

Ischemic Stroke

O.R.:0.38

4

Arch Int Med 2010 (sept) 170:1433

5-10% Blutungen

1.5-4%

x3

Circ 2007; 115:2689

Pat >80j sind besonders

Gefährdet

„Anfänger sind gefährlich“

Resp. „Markoumar-naive“

Patienten…

13.1%

4.7

30 90 180 360 d

14 10 7 6% ppy

Fatal and non fatal major bleeds

Arch Int Med 2010 (sept) 170:1433

„Anfänger sind gefährlich“

NEJM 2003; 349:1019

0.6 0.35

TTR Subgruppen-Analyse nach Ländern

(RE-LY study)

23Disclaimer: Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation.This information is provided for medical education purposes only.

TTR = time in therapeutic range

Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975–83

Mean T

TR (

%)

10

30

50

60

70

80

0

Country

20

40

Taiw

an

Mexi

co

Peru

Rom

ania

India

Colo

mbia

Russ

ia

Bra

zil

Chin

a

Kore

a

Gre

ece

Thaila

nd

Mala

ysia

Pola

nd

South

Afr

ica

Japan

Fra

nce

Slo

vaki

a

Port

ugal

Cze

ch R

epublic

Isra

el

Phili

ppin

es

Bulg

aria

Hungary

Hong K

ong

Turk

ey

Belg

ium

United S

tate

s

Aust

ria

Spain

Germ

any

Sw

itze

rland

Sin

gapore

Arg

entina

Neth

erlands

Norw

ay

Canada

United K

ingdom

Italy

Ukr

ain

e

Denm

ark

Aust

ralia

Fin

land

Sw

eden

4447 48

49 4953 53 54 55 55 56 56 56 57 58 58

60 60 61 62 64 64 64 64 64 65 65 66 66 66 67 68 6870 70 70 71 71 72 72 72

74 7477

TRIPLE-Schlussfolgerungen

Individualisieren von Risiko

und von Therapie-Option1. …Ist gefährlich: „5-10%“-Regel

2. …und effektiv!

3. Checken: ob nötig!

4. Checken, wie lange nötig !

– so kurz wie möglich.

Nie „lebenslänglich“ schreiben.

Check ob BMS eine Option ist.

Co-Medi checken (NSAIA).

5. Auf INR 2-2,5 zielen

6. Check eigenen TTR. Evtl PPI.

7. Evtl. Vit K 150ug /d bei schwer

einstellbarer AK.

8. Scores und Individualisieren

9.Prasugrel/Ticagrelor/Dabigatran/

Rivarox/Apixa- Kombinationen?

10.Weniger ICBs mit neuen

Antikoagulantien; Dosis und

Auswahl der OAK wird möglich.

Risiko AK: 1-4%

mit 1 P-Hemmer x1.5-3

mit 2 P-Hemmern x 2-4

Mit „Neuen“ (+)

Mortalität nach Bleed 8%

(Sportif Trial)

5

QJM 2010; 103: 367

Minor Bleeds: Prasugrel vs Clopidogrel/Meta analysis

Circ 2010; 121:2067

2.2% Bleeding in 1349 Patients receiving

Triple AC Therapy in 30dNNH: 45

Faustregel: 5-10%/Jahr

The FDAs ViewBlutungsrisiko der neuen AK in der orthopädischen Prophylaxe

Annu Rev Med 2011; 62:41

6

ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken

Forward in Phase 3 Trial

Stratum 1: ASA Alone

Placebo

Riva 2.5 & 5.0 mg BID

Death, MI, Stroke

TIMI Major Bleed

11.9%

6.6%

1.2%

0.0%

HR=0.54

(0.27-1.08)

p=0.17

15%

12%

9%

6%

3%

0%

0 90 180

5%

4%

3%

2%

1%

0%

Stratum 2: ASA + Clop.

0 90 180

3.8%

2.0%

1.2%

0.2%

HR=0.55

(0.27-1.11)

p=0.03

Placebo

Riva 2.5 & 5.0 mg BID

Death, MI, Stroke

TIMI Major Bleed

* If fewer than 5 events were present in a cell, raw event rates are reported and a Fisher’s exact test was used, otherwise Kaplan-Meier(KM) estimates and a Hazard Ratio(HR) with confidene interval are

provided for 180 day period. Raw event rates were reported for TIMI Major Bleed . KM estimates of HR and rates of secondary efficacy endpoints are provided. Death=All Cause Death; MI=Myocardial

Infarction Note change in right hand panel.

Gibson CM, AHA 2008

P=0.08

P=0.09

JACC 2010; 55:2556

Risk Hierarchy of the Bleeding „Size“

7

Thromb Haemost 2008; 100:1076

x1.5-3.5

CHEST 2011; 139:240 ed (feb 17)

Der typische Patient

75j Frau

ACS mit s-Stent vor 3 Monaten

Diabetes

Hypertonie

TIA vor 2 Jahren

Herzinsuffizienz

CCr 30

Magenulcus vor 5J.

Alcohol 3U/d

Kaffee 6U/d

Entwickelt neu ein VHFli

Die typische Medikation

Aspirin

Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor

ACE-Inhibitor

Ca-Antagonist

Torasemid

Ibuprofen (selber)

Statin

2 orale Antidiabetica

Amiodarone

Temesta 1mg tägl (selber)

Neu:Coumarin/Dabigatran/

Rivaroxaban/Apixaban…

CHADS VASC=8

CHADS2 =6

HAS-BLED=6