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n°1 - Novembre 2015Les Cahiers

UNE NOUVELLE REVUE POUR LES ORTHOPTISTES !

Maté Streho

Sandrine Ayrault

Nathalie Delhay

Adil El Maftouhi

Grégory Gasson

Farah Gherdaoui

Romain Lezé

à l’initiative du

Avec le soutien institutionnel de

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CDOR_CV_P01-02_ok:CDOR 25/11/15 9:59 Page I

Une nouvelle revue pour les orthoptistesChers lecteurs,

C’est avec fierté et plaisir que nous vous présentons le premier numéro des Cahiersd’Orthoptie. Il s’agit d’un journal fait par et pour les orthoptistes, le tout en étroite colla-boration avec des ophtalmologistes.

L’idée est née de la volonté de promouvoir la place ainsi que les connaissances desorthoptistes qui travaillent au quotidien avec les ophtalmologistes. Cela a été réalisablegrâce au soutien indéfectible des laboratoires Bayer. Qu’ils en soient vivement remerciés.

Ce numéro a été réalisé par un collectif appelé .COM constitué de six orthoptistes super-visés par deux ophtalmologistes. Il s’agit d’un groupe de réflexion et de travail qui s’estinvesti dans la formation des orthoptistes, les supports pédagogiques et les échangessur les pratiques.

Nous avons voulu nous associer à la revue Les Cahiers d’Ophtalmologie pour bénéficierde leur grand savoir-faire et adapter un journal au format similaire pour les orthoptis-tes. Vous trouverez de nombreuses rubriques comme « l’édito » fait par un ophtalmolo-giste, « les actualités » avec toute l’actualité dans le domaine de l’orthoptie des matérielsutilisés et à venir, « l’article original » ou l’analyse d’un article marquant dans la littéra-ture scientifique, « le cas clinique » avec la présentation en images et commentaires d’uncas clinique typique ou particulièrement original, et enfin « la mise au point » avec un rap-pel sur l’état de l’art dans un domaine précis. D’autres rubriques seront à venir pour êtreau plus près des attentes de nos lecteurs…

Pour ce premier numéro, nous avons la chance d’avoir un édito écrit par le Dr GabrielQuentel (Centre ophtalmologique d’imagerie et de laser – CIL, Paris). Ensuite GrégoryGasson (Bordeaux) présente dans la rubrique « Actualités » les dernières évolutions dansle domaine de l’orthop tie comme les propositions du rapport Igas ou encore les chosesà savoir dans le dépistage de la rétinopathie diabétique. Romain Lezé (Rueil-Malmaison)nous présente un cas de stries angioïdes typiques compliqués de néovaisseaux de manièremultimodale. Adil El Maftouhi (Lyon) nous propose un entretien avec le Pr DominiqueBrémond Gignac très impliquée dans l’enseignement des orthoptistes. Nathalie Delhay(Vannes) fait un point assez exhaustif sur la rétinopathie diabétique très utile pour les orthop-tistes de tout niveau. Pour terminer, Sandrine Ayrault (Paris) et Farah Gherdaoui (Créteil)font le point sur les pseudodrusen réticulés au travers d’un article de l’équipe de Spaideparu dans l’American Journal of Ophthalmology de 2014.

Finalement, je tiens à remercier notre parrain et maître, le Pr Yves Cohen (CIL, Paris,Créteil) pour son soutien et sa disponibilité depuis le début de l’aventure.

Bonne lecture à tous !

Dr Maté Streho Centre Explore Vision, Paris

Centre d’Exploration de la Vision, Rueil-Malmaison Hôpital Lariboisière, Paris

Les Cahiers

CDOR_CV_P01-02_ok:CDOR 25/11/15 9:59 Page II

Editorial

Vous avez entre les mains le premier numéro des Cahiers d’orthoptie.

Le métier d’orthoptiste a beaucoup évolué ces dernières années : il s’estconsidérablement élargi avec l’apparition de nouvelles compétences qui ontété définies par un décret de juillet 2001. Bien sûr, ce qui faisait le métierd’orthoptiste auparavant existe toujours : il y a, et il y aura encore, des enfantsstrabiques, des patients qui présentent une diplopie pour laquelle il va falloirréaliser un bilan de la vision binoculaire et la manipulation du synoptophorene va sûrement pas disparaître tant à l’hôpital que dans les cabinets desorthoptistes en libéral.

Mais les choses ont beaucoup évolué : l’ophtalmologie a fait d’immenses progrès, les méthodesd’examens se sont multipliées et perfectionnées, notre spécialité, qui avait été la première à utiliserdes matériaux implantables avec les implants cristalliniens pour la chirurgie de la cataracte, a aussiété la première à utiliser les lasers pour soigner les maladies de la rétine, puis à les utiliser dans lesappareils de diagnostic. Parallèlement les techniques d’imageries se sont perfectionnées après l’angiographie à la fluorescéine, est apparue l’angiographie infrarouge, la tomographie à cohérenceoptique mieux connue par son acronyme OCT a fait des progrès immenses de sorte qu’il est aujour-d’hui possible d’examiner avec une précision que l’on n’imaginait pas il y a seulement 10 ans des patientsalors même que la transparence n’est pas parfaite ; il est ainsi possible d’analyser la structure desdifférents tissus de l’œil et les vaisseaux oculaires de façon indolore et atraumatique.

Dans le même temps, le traitement de nombreuses maladies a fait de grand progrès. La dégéné-rescence maculaire liée à l’âge en est un bon exemple : les injections intravitréennes permettent dansun très grand nombre de cas de préserver la vue des patients atteints.

Cependant, le travail est considérable : les patients que nous prenons en charge ont besoin de soinsattentifs et d’une surveillance très rigoureuse ; beaucoup de maladies ophtalmologiques, parmi lesplus fréquentes, sont liées à l’âge : le glaucome, la cataracte, la DMLA ; et comme l’espérance de vieaugmente très régulièrement, en moyenne de un trimestre chaque année ces derniers temps, lapopulation qui a besoin de soins ophtalmologiques est considérable et ne cesse de croître.

Nous avons l’opportunité et la chance d’avoir en France une profession de santé dont l’intérêt etla collaboration a toujours été très proche de l’ophtalmologie, c’est l’orthoptie. La particularité estque la formation est réalisée en faculté de médecine ; ainsi la vocation des jeunes étudiants qui choi-sissent cette voie, puis la formation qu’ils reçoivent les rapprochent énormément de l’ophtalmologieparce que nous parlons le même langage. Ils sont dès lors préparés pour travailler auprès des patientsqui présentent une pathologie oculaire.

La collaboration au sein des équipes cliniques, que ce soit à l’hôpital ou en ville dans les cabinets,se généralise, le seul frein semblant être le nombre insuffisant d’orthoptistes diplômés.

Les examens techniques du patient sont réalisés par l’orthoptiste, l’ophtalmologiste verra ensuitele patient pour lui apporter ses conclusions et les possibilités thérapeutiques ; le travail aidé en délé-gation de tâches au sein d’une équipe intégrée permet ainsi un gain de temps considérable et amé-liore l’efficacité de nos consultations. Les patients ont très vite compris que cela était un plus poureux et ils ont apprécié la compétence et l’efficacité des orthoptistes à qui ils confiaient leur yeux. Pourles ophtalmologistes, c’est une chance que de travailler avec des orthoptistes et pour les orthoptis-tes, c’est une chance de collaborer avec une spécialité aussi dynamique.

Cette nouvelle revue rédigée par et pour des orthoptistes en collaboration avec des ophtalmolo-gistes répond à un besoin réel. Elle sera un lien fort entre les orthoptistes.

Gabriel QuentelCIL, Paris

e

Quelle chance de travailler avec des orthoptistes !

Les Cahiersn° 1 • Novembre 2015 1

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Nous remercions également, pour leurs conseils avisés, les rédacteurs en chef des Cahiers d’Ophtalmologie

Grégory GassonOrthoptiste et Office Manager. Centre ophtalmologiqueThiers, Bordeaux.

Nathalie DelhayOrthoptiste. Centre d’ophtalmologie du Mené-Ténénio, Vannes.

Romain LezéOrthoptiste. Centre d’exploration de la vision, Rueil.Centre Explore Vision, Paris.Fondation Rothschild, Paris.

Vincent GualinoOphtalmologiste. Clinique Honoré Cave,Montauban.

Thomas GaujouxOphtalmologiste. Nîmes.

Farah GherdaouiOrthoptiste. Service du Pr Souied,Centre hospitalier intercommunal deCréteil.

Sandrine AyraultOrthoptiste. Centre d’Imagerie et de Laser, Paris.

Maté StrehoOphtalmologiste. Responsable du .comCentre Explore Vision, Paris.Centre d'Exploration de la Vision,Rueil- Malmaison.Hôpital Lariboisière, Paris.

Adil El MaftouhiOrthoptiste. Centre Rabelais, Lyon.CHNO des XV-XX, Servicedu Pr C. Baudouin, Paris.

avec le soutien institutionnel de

ont collaboré à ce numéro

Les Cahiers

une nouvelle revue pour les orthoptistes à l’initiative du

Sandrine Ayrault, Nathalie Delhay, Adil El Maftouhi, Grégory Gasson, Farah Gherdaoui, Romain Lezé

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Sommaire n°1 - Novembre 2015

4 Nouveaux produits

5 Rapport Igas et décret dépistage de la RDGrégory Gasson

6 Analyse d’un néovaisseau sur stries angioïdes par angio-OCTRomain Lezé

7 Isopt Berlin 2015

10 Rencontre avec le Pr Brémond GignacAdil El Maftouhi

12 La rétinopathie diabétiqueNathalie Delhay

15 Classification des pseudodrusen à l’aide de l’imagerie multimodaleSandrine Ayrault, Farah Gherdaoui

Compte rendu de congrès

Interview

Cas en images

Articles

Les Actualités

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[email protected] – téléphone : 01 34 04 23 23

Les Cahiers

Comité scientifiqueJean-Paul Adenis (Limoges)

Vincent Borderie (Paris)Tristan Bourcier (Strasbourg)

Antoine Brézin (Paris)Béatrice Cochener (Brest)Danielle Denis (Marseille)

Philippe Denis (Lyon)Serge Doan (Paris)

Pascal Dureau (Paris)Eric Frau (Paris)

Alain Gaudric (Paris)Yves Lachkar (Paris)

François Malecaze (Toulouse)Pascale Massin (Paris)

Christophe Morel (Marseille)Pierre-Jean Pisella (Tours)

Eric Souied (Créteil)Ramin Tadayoni (Paris)

Comité de rédactionFlorent Aptel (Grenoble)

Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)Pierre Fournié (Toulouse)Aurore Muselier (Dijon)

Véronique Pagot-Mathis (Toulouse)Catherine Peyre (Paris)

Maté Streho (Paris)Catherine Vignal-Clermont (Paris)

Benjamin Wolff (Paris)

Rédacteurs en chefSegment postérieur : Vincent Gualino

Tél. : 05 63 03 03 04 [email protected] antérieur : Thomas Gaujoux

Tél. : 01 34 04 21 [email protected]

Directeur de la publicationJean-Paul Abadie

[email protected]

Régie publicité et coordination éditorialeCorine Ferraro SARL DifuZion

GSM : 07 88 11 95 [email protected]

Assistante de directionLaetitia Hilly : 01 34 04 21 44

[email protected]

Maquettiste Cécile Milhau : 06 26 79 16 43

[email protected]

AbonnementsOffre sur 1 an (10 nu méros par an): France : 55 euros, Étudiants (à titre

individuel et sur justificatif) : 30 euros, Étranger: 70euros

Offre sur 2 ans (20 nu méros par an): France : 88 euros, Étudiants (à titre

individuel et sur justificatif) : 50 euros, Étranger: 112euros

Déductible des frais professionnelsRèglement à l’ordre d’Ediss

Ediss, Immeuble ISBA, Allée de la Gare, 95570 Bouffemont

Tél. : 01 34 04 21 44 - Fax : 01 34 38 13 [email protected]

www.cahiers-ophtalmologie.comRCS Pontoise B 395 287 766

ISSN : 1260-1055

Dépôt légal à parution

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Actualités

Les Cahiers

Nouveaux produits Rubrique rédigée par Grégory Gasson

Réfraction

■ Réfractomètre binoculaireportable 2Win (Medeuronet)Cet appareil possède plusieurs ap pli cations

cliniques : mesure binoculai -re des erreurs réfractives,

pupillométrie (dépistagede l’anisocorie), analysede la fixation, études des

reflets cornéens. Ces me -su res se font à une distance d’un mètre,réduisant grandement l’anxiété des enfantsexaminés.

Rétinographes

■ Rétinographe confocal Eidon(EDC Lamy)

Compact, c’est le premier appareil per-mettant de réaliser des clichés rétiniensà l’aide d’une source lumineuse blancheen confocal, restituant ainsi les couleurs

véritables comparé à d’autres sys-tèmes couleurs SLO quirecomposent une imagecouleur à l’aide de plu-sieurs longueurs d’onde

laser (rouge, vert et bleuen général). Il permetégalement de réaliser desmosaïques couleurs de

qualité sans distorsion d’images en péri-phérie. Enfin, 100 % automatisé, cet appa-reil reste très intuitif à utiliser en modemanuel.

OCT et appareils combo

■ Angiovue : l’angiographie-OCTsans injection (EBC Europe)

Présenté pour la première fois en sep-tembre 2014 à l’ESCRS, l’Angiovue est unetechnologie non invasive, permettant lavisualisation du réseau vasculaire rétinienet choroïdien en trois dimensions sansinjection de produit de contraste. Ce logi-ciel s’intègre à l’OCT spectral domain XRAvanti de la marque Optovue permettantune analyse de la structure rétinienne et

de la fonction micro-vasculaire au coursd’une procédure uni -que non invasive.La technique Angio -vue est désormais

disponible pour l’OCT XR en convertissantla plate-forme Avanti vers la plate-formeAngiovue.

■ Combiné OCT-rétinographe nonmydriatique RS-330 Duo (Nidek)

Il réunit les fonctions d’OCT spectral et deRNM. Avec un balayage

de 53 000 A-scans/s, ilreprend toutes lesfonctions d’analysedu RS-3000 Advan -ce, par exem ple,

l’ana lyse glaucomesur 9 x 9 mm ou lemode OCT en face.L’alignement et le

déclenchement automatiques facilitent laprise des mesures. Equipé pour la prise de vue en autofluo-rescence et l’imagerie de segment anté-rieur. Capteur de 12 Mpix.

■ Module OCT2 (Sanotek)Il appartient à une nou-velle génération d’OCTcombinant un A-scande 70 kHz et un eye-tracker plus rapidepermettant un tempsd’examen réduit. Cettenouvelle génération réalise des imagesextrêmement précises de la fine maillevasculaire capillaire rétinienne.

■ Logiciel MultiColor Grand Champ 57° (Sanotek)

Ce nouveau logicielpermet une analyseplus précise de larétine par la mise enlumière de certainsdétails provenant des

différentes structures de la rétine.

■ OCT Triton (Topcon)Cet appareil est couplé à un rétinographenon mydriatique qui permet d’acquérir desima ges couleurs et en autofluores-cence du fond d’œil. Il permet defaire une angiographie à la fluo-rescéine. Sa longueur d’ondeOCT de 1 050 nm permet unemeilleure pénétration dans lesmilieux trou bles (cataractes,hé morragies) et donne des ima-ges d’une grande résolution de2,3 μm (numérique). Sa ra piditéd’acquisition (100 000 A-scans/s)est couplée à un nouveau système de pour-suite, le SmartTrack, pour compenser lesmicro-saccades de l’œil.

■ Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec)

En novembre 2015 sortira un nouvel OCT-angiogra-phie sur la base du CirrusHD-OCT 5000 (upgrade desanciennes ma chines etoption sur les fu tures ma -chines). Acquisition en spectral domainpar la technologie OMAG (Optical MicroAngioGraphy) permettant de voir les vaisseaux sans injection de produit decontraste. L’acquisition des images seratrès rapide (de l’ordre de 5 s pour un cube)et facilitée par l’eye tracker. Enfin la seg-mentation par couches déjà disponible sur le Cirrus permettra de faire l’analyse angiographique sur une seule couche anatomique de la rétine.

Micropérimétrie

■ Micropérimètre MP-3 (Nidek)Destiné à l’analyse du champvisuel central de la rétine,son système de suivi de larétine permet une analysefine des défauts de fixationdu patient. L’ensem ble desexamens peut être superposéà une photographie couleurde la rétine de 12 Mpix.

Image OCT-angiogra-phie maculaire d’uneocclusion de brancheveineuse.

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Actualités

n° 1 • Novembre 2015 Les Cahiers

Protocoles de coopération pour le renouvellement de lunettes

Dépistage de la rétinopathiediabétique La décision de l’Uncam (Union nationale des cais-ses d’assurance-maladie) du 17 décembre 2013 aété publiée au JO le 8 février 2014. Celle-ci validel’inscription de deux actes dans la nomenclaturegénérale des actes professionnels (NGAP) pour lesorthoptistes (rétinographie couleur avec ou sansmydriase avec télétransmission au médecin) et undans la CCAM pour les ophtalmologistes (lecturedifférée des photographies du fond d’œil) dans lecadre du dépistage de la rétinopathie diabétique.

Pour les orthoptistes, est créé un « acte de dépis-tage de la rétinopathie diabétique par rétinogra-phie en couleur dans les conditions définies ré-glementairement » avec télétransmission (6,7 AMYsoit 17,42 euros), ou par un autre moyen (6,1 AMYsoit 15,86 euros).

La facturation de ces actes est conditionnée à uneformation, à la réalisation de deux clichés dechaque œil (l’un centré sur la macula, l’autre surla papille), à la transmission dans un délai maxi-mum de 48 heures des rétinographies au méde-cin lecteur, accompagnées des données d’identi-fication du patient et du prescripteur et éven-tuellement des informations complémentaires communiquées par le prescripteur.

Pour les ophtalmologistes, est créé un acte de « lecture différée d’une rétinographie en couleur,sans la présence du patient », tarifé 11,30 euros,dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique d’un patient diabétique de moins de 70 ans.�

L’agence régionale de santé(ARS) des Pays de la Loire avalidé en septembre 2013deux protocoles de coopé -ration entre les ophtalmo-logistes et les orthoptistespour le renouvellement desverres correcteurs. Un bilanvisuel est effectué par unorthoptiste salarié du cabi-

net à des personnes âgéesde 6 à 49 ans et répondant à certains critères (consul-tation de moins de cinq ans,absence de plainte, demala die oculaire connue, de baisse d’acuité visuellebrutale). L’ophtalmologisteeffectue ensuite l’analysedes résultats en différé et

envoie l’ordonnance au patient sous huit jours. Ces protocoles ont obtenuun financement dérogatoirepour deux ans (arrêté au JO du 12 janvier 2015) et lecode RNO (renouvel lementd’optique, 23 euros) a été

créé par la CPAM (Caisseprimaire d’assurance- ma -ladie) au mois de mai. Cecis’inscrit dans une volonté de développer les coopéra -tions entre professionnelset de diminuer les délais de prise de rendez-vous.�

Les propositions du rapport Igas La mission de l’Igas (Inspection générale des affaires socia-les) dirigée par Dominique Voynet sur la restructuration de la filière visuelle a publié son rapport le 14 septembre dernier.La diminution de la démographie ophtalmologique, le vieillis-sement de la population, l’augmentation de la prévalencedes pathologies chroniques (diabète, glaucome, DMLA…) ainsique l’augmentation des actes techniques aboutissent à desdélais d’attente importants et des besoins mal couverts.

Le rapport livre plusieurs recommandations pour améliorerla situation. Parmi les plus importantes pour les orthoptistes, aller plus loin dans la délégation des tâches et autoriser lesorthoptistes libéraux à faire des bilans visuels télétransmis àl’ophtalmologiste. Il considère également qu’il faut « recon-naître aux orthoptistes le droit de prescrire du matériel de rééducation orthoptique». L’acte d’apprentissage à la mani-pulation des lentilles de contact pourrait également leur êtreconfié.

Le rapport préconise d’accroître le nombre d’orthoptistes(moins de 4 000 actuellement) pour répondre aux besoins.

Parallèlement, un système d’aide au travail aidé pour lesophtalmologistes en secteur 1 et en zones rurales serait misen place, avec création de pôles ophtalmologiques. Ce sys-tème permettrait d’augmenter de 35 % la capacité d’accueil.

Le rapport souhaite encourager le travail aidé et les coopé-rations en dissociant la réalisation d’un acte technique parl’orthoptiste et son interprétation par l’ophtalmologiste, ré-évaluer le bilan de la vue afin de limiter la cotation d’actestechniques.

Concernant les opticiens, D. Voynet estime qu’il est nécessairede « mettre de l’ordre dans l’offre surabondante et inégale duBTS OL » (actuellement 29 000 opticiens). Elle suggère d’ajou -ter au cursus une troisième année «moins commerciale» etplus « physiologique» et préconise d’autoriser les opticiens àadapter les prescriptions des lentilles de contact dans les mê-mes conditions que pour les lunettes.�

Rubrique rédigée par Grégory Gasson

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Cas en images

Les Cahiers

Avec l’arrivée récente de l’angio-OCT, les clichésobtenus peuvent parfois nous étonner par rapport

à ce que nous constations sur l’angiographie clas-sique (FA+ICG) couplée à l’analyse OCT. Pour rappel, cette nouvelle technique utilise le mou-vement des cellules sanguines dans les vaisseauxpour nous permettre d’analyser sur un plan trans-verse le réseau vasculaire sans injection de produitsde contraste. Le cas présenté montre ce que l’apport de cette tech-nique peut avoir de surprenant.

Le patient est un homme de 39 ans qui voit CLD(compte les doigts) du côté gauche depuis plus d’un anaprès l’apparition d’un néovaisseau central traité tardi-vement par anti-VEGF et pour lequel des examens (angio-graphie et OCT) ont permis de diagnostiquer des striesangioïdes dans un contexte de pseudoxanthome élasti -que (figure 1). Il s’est présenté pour une consultation decontrôle quelques mois plus tard, sans signes fonction-nels nouveaux. On note alors sur l’œil adelphe, l’appa-rition d’un décollement séreux rétinien (DSR) rétro- fovéolaire associé à une hyper-réflectivité à bords flous

en temporal de la fovéola (figure 2). À noter égalementune hyper-réflectivité à bords nets en nasal de la fovéaqui correspond à du matériel. La focalisation de l’angio-OCT au niveau de la zone d’intérêt sur le plan de la cho-rio capillaire et au niveau de la nucléaire externe per-mettent de confirmer la présence d’un néovaisseau pré-épithélial (figure 4).

À une semaine de l’injection intravitréenne d’anti-VEGF, le DSR a disparu et le néovaisseau sur l’OCT appa-raît inactif. L’angio-OCT par son absence de réflectivité surle plan de la choriocapillaire et de la nucléaire externeabonde dans ce sens (figure 4).

Plus surprenant, le contrôle à un mois qui montre unaspect stable sur l’OCT, apporte sur l’angio-OCT des ima-ges pouvant faire suspecter une réactivation du néovais-seau (figure 4). L’angiographie réalisée n’a pas montré dephénomènes de diffusion (figure 3). Le choix de l’ophtal-

Analyse d’un néovaisseau sur stries angioïdes par angio-OCTRomain Lezé

Figure 1. Rétinophotographie de l’œil gauche. Néovaisseaufibreux avec druses papillaires et stries angioïdes.

Figure 2. Coupe B-Scan avec

néovaisseau en tem-poral associé à un

DSR rétrofovéolaire.

Figure 3. Angiographie de suivi

pré- et post-traitement.À noter l’absence de

diffusion sur le tempstardif du cliché avec la

fluorescéine. Angiographie 1 mois post IVTAngiographie initiale

�

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CDOR_P06-09_Articles-Leze_ISOPT:CDOR 25/11/15 9:42 Page 6

mologiste a été d’attendre avant de retraiter le patient.

Au contrôle à deux mois de l’injection, l’aspect de l’OCTreste stable, la réflectivité sur l’angio-OCT est quant àelle toujours présente avec un aspect homogène et aucunsigne exsudatif et aucune baisse de l’acuité visuelle ne sontconstatés.

L’analyse par l’angio-OCT interroge dans ce cas pré-sent. Si l’on observe un changement de réflectivité, celaveut-il dire que le flux s’était arrêté au sein du néo vaisseauà une semaine de l’IVT et qu’à un mois le flux ré apparaît ?Est-ce qu’une nouvelle injection, même sans phénomè-nes exsudatifs constatés sur l’OCT ou l’angiographie,diminuerait la réflectivité sur l’angio-OCT ?

Pour conclure, l’approche de cette nouvelle imageriesoulève de nombreuses questions auxquelles les oph-talmologistes avec notre aide tentent de répondre afin deprendre en charge le patient de la meilleure façon possible.

n° 1 • Novembre 2015

Figure 4. En haut : angio-OCT focalisésur la nucléaire externe. En bas : angio-OCT focalisésur le plan dela chorio -capillaire.

1 semaine post IVT

1 mois post IVT

Aspect initial

2 mois post IVT

Les anti-PDGF en thérapiecombinée dans la DMLA D’après une communicationde Samir Patel (USA)Les études dans la vraie vie ontmontré que l’acuité visuel ledes patients traités sur le longterme tendait à baisser avecl’utilisation d’un anti-VEGF.À l’Arvo 2015, Franck G. Holtzet al. constatent que la pré-sence de liquide sous- rétiniens’associe à une atrophie moinsétendue. Les péricytes sécrètent duVEGF mais aussi d’autres fac -teurs de protection endothé-liale responsables de l’ap pa -rition de “résistance aux anti-VEGF”. Le PDGF aurait une action contre cette résistance.L’auteur présente deux étudescombinant un anti-PDGF à unanti-VEGF. La première, de phase 2b, ran-domisée, prospective, mul ti -centrique porte sur 449 yeux etcompare trois groupes sur 24semaines : - le premier groupe (n = 149) areçu un anti-PDGF + un anti-VEGF, - le second (n = 152), un anti-

PDGF à dose plus importante+ un anti-VEGF,- le troisième groupe (n = 148),un anti-VEGF seul. À six mois, le gain moyen d’acui té visuelle est en faveurdu groupe 2 avec 10,6 lettressupplémentaires lues (grou -pe 1 : +8,76 lettres, groupe 3 :+6,52 lettres).La seconde étude a comparédeux groupes de taille plusmodérée :- le premier (n = 33) reçoit unanti-PDGF et un anti-VEGF, - le second (n = 37), un anti-VEGF seul.Il en ressort que la sévérité, ledéveloppement et la progres-sion de la fibrose semblentmoins importants chez les pa-tients ayant reçu l’associationanti-PDGF et anti-VEGF vsl’anti-VEGF seul.Le « complexe néovasculaire »repose sur deux composan-tes : l’une néovasculaire, l’au-tre non. L’hypothèse émise estque l’anti-VEGF aurait une ac-tion sur la première unique-ment, soit sur l’exsudationseule, tandis que la combinai-son anti-VEGF + anti-PDGF

ISOPT Clinical 2015

L’ International Symposium of OcularPharmacology and Thera peutics

s’est déroulé à Berlin du 9 au 12 juin2015. Cette réunion internationale apermis de faire le point sur les nouvelles thérapeutiquesen ophtalmologie. Durant les derniers dix ans, lesinjections intravitréennes d’anti-VEGF ou les nouveauxmodes de délivrance intraoculaire des corticoïdes ont en effet révolutionné les traitements des pathologiesrétiniennes.

L’équipe d’orthoptistes des Cahiers d’Orthoptie asélectionné pour vous les communications les plusintéressantes.Ces données ne sont pas validées par les autorités de santéfrançaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.

ActualitésCompte rendu de congrès

Les Cahiers 7


agirait sur les deux. Elle asso-cierait une régression de lanéovascularisation ET une di-minution de la fibrose.Les anti-PDGF font l’objet ac-tuellement de multiples déve-loppements cliniques combi-nés ou non à un anti-VEGF. Lesrésultats seront publiés dansun avenir proche.

Nathalie Delhay et Grégory Gasson

Les stratégiesthérapeutiques dansl’atrophie géographiqueD’après la communicationde Steffen Schmitz-Valckenberg, Bonn(Allemagne)

Il existe à l’heure actuelle plu-sieurs traitements dans laDMLA exsudative mais aucunà ce jour dans la DMLA atro-phique. Cette pathologie quitouche plus de cinq millions depersonnes dans le monde(4,4 % de patients âgés de plusde 85 ans et 22 % au-delà de 90 ans) reste un problème desanté publique majeur. C’estpourquoi de nombreuses fir-mes pharmaceutiques se sontcentrées sur le développementde nouvelles molécules dansle trai tement de cette patholo-gie. Steffen Schmitz-Valcken-berg nous a donné un aperçudes différentes molécules envoie de développement. L’atrophie géographique estune lésion maculaire de formearrondie qui correspond à uneperte des cellules de l’épithé-lium pigmentaire (EP) et desphotorécepteurs. Au niveau decette lésion, les vaisseaux cho-roïdiens sont particulièrementvisibles par transparence enimagerie multimodale. L’évo-lution de l’atrophie géogra-

phique se caractérise par uneprogression moyenne de la lé-sion de 1,2 à 1,8 mm2 par an auniveau de l’aire maculaire. Cer-tains logiciels tel que Region-Finder de Spectralis (Heidel-berg) permettent d’évaluercette progression dans letemps. Cette pathologie donnelieu à une gêne fonctionnelleavec la présence d’un scotomeabsolu central chez les pa-tients atteints. À l’heure actuelle, les recher-ches cliniques tentent de ré-duire le nombre de drusen res-pon sables en partie de l’atro -phie géographique, l’objectifétant de diminuer, voire destopper la progression de lamaladie. Les cibles thérapeu-tiques sont les cellules de l’EPet les photorécepteurs. La re-cherche se focalise sur la ré-duction du stress oxydatif, del’accumulation des toxines dela rétine ainsi que de l’inflam-mation.Des études cliniques de phase2 sont en cours sur certainesmolécules, avec des résultatsprometteurs tels qu’un ralen-tis sement de la progression del’atrophie peut être envisagé.Des études de phase 3 sont encours de développement.

Farah Gherdaoui et Sandrine Ayrault

Résultats de l’étude de phase 2 d’un collyre dans la DMLA exsudativeD’après la communication de Jason Slakter, New York(USA)

Jason Slakter a présenté lesrésultats de l’étude de phase 2sur la combinaison d’un collyreavec un anti-VEGF en mono-thérapie comme traitement de la DMLA exsudative. Cette

étude multicentrique, pro-spec tive, randomisée en dou-ble aveugle avec un groupecontrôle (placebo) a porté surdes patients présentant uneDMLA exsudative naïfs de touttraitement. Elle a été menée dans 23 sitesaux États-Unis sur une périodede 9 mois. Les patients inclusprésentaient des néovaisseauxde type 1 ou 2 dont la surfacen’excédait pas 12 diamètrespapillaires. Les sujets diabé-tiques sans rétinopathie maisavec une DMLA exsudativeétaient éligibles. Les 142 pa-tients inclus, avaient uneacuité visuelle comprise entre20/40 et 20/320 (nombresmoyens de lettres à baseline :59,1). Les néovaisseaux étaientvisibles pour la moitié des pa-tients et occultes pour l’autremoitié. Ils ont été répartis endeux groupes de traitement :instillation de collyre et d’unanti-VEGF versus instillationd’un placebo + l’anti-VEGF. Lescritères de retraitement sui-vaient un schéma PRN basésur un suivi en SD-OCT avec laprésence de signes exsudatifs.L’analyse des résultats a portéuniquement sur les 128 pa-tients qui ont mené l’étude àterme (sur les 142 patients in-clus ini tialement). Le critère dejugement principal était lenombre d’injections intravi-tréennes (IVT) d’anti-VEGF. Lenombre moyen d’injectionsétait similaire dans les deuxgroupes de traitement. Les critères secondaires étaient l’amélioration de 3 lignes enacuité visuelle et le gain de let -tres lues.Les néovaisseaux visibles et occultes ont été différenciéslors de l’analyse des résultatset les résultats présentés por-

tent sur le groupe de patientsqui avaient des néovaisseauxvisibles. Un gain d’acuité vi-suelle de 3 lignes a été observéchez 42 % des patients dans legroupe collyre + anti-VEGF,avec un gain de +10,5 lettres,par rapport à 28 % des patientsdans le groupe placebo + anti-VEGF, avec un gain de +5,1 let-tres. Il n’y a pas eu de diffé-rence significative entre lesdeux groupes au niveau des effets secondaires systémi -ques ou locaux. Seuls deux casont été rapportés concernantune douleur et un gonflementoculaire dans le groupe expé-rimental.Les résultats de cette étude dephase 2 sur l’efficacité sur lacombinaison d’un collyre avecun anti-VEGF sur l’acuité vi-suel le des patients (présentantdes néovaisseaux classiques)se sont révélés encourageants.Cliniquement, il existe une ré-ponse au traitement différenteentre les lésions visibles ou occultes. Les résultats de laphase 3 nous permettront d’avoir plus d’informationsconcernant l’efficacité de cetteassociation.

Farah Gherdaouiet Sandrine Ayrault

Thérapie combinée dans l’œdème maculaire du diabétiqueD’après une communicationd’Albert Augustin(Allemagne)

L’OMD (œdème maculaire dia-bétique) bénéficie aujourd’hui de nombreux traitements,qu’ils soient médicaux ou chi-rurgicaux. Cependant, ces trai -tements ont leurs limites à lafois en termes de résultats(œdèmes réfractaires, œdè-

Actualités Compte rendu de congrès

Les Cahiers8


mes chroniques) mais aussipratiques (fréquence des in-jections). La combinaison deces traitements a ainsi été éva-luée. Permettrait-elle de pal-lier ces contraintes ? De nombreuses associationsde traitements entre anti-VEGF, corticoïdes et photocoa-gulation sont possibles, ce quirend des études prospectivesrandomisées sur chacune dif-ficiles.Dans sa présentation, l’auteurévalue les monothérapies parinjection intravitréenne et lescompare aux traitements com-binés.De manière générale, un anti-VEGF utilisé seul s’avère moinsefficace que les associations :anti-VEGF + photocoagulationmaculaire, anti-VEGF + corti-coïdes, corticoïdes + laser. L’in-jection de corticoïdes seule estégalement moins efficienteque si elle est associée à unephotocoagulation maculaire.Retenons que parmi les traite-ments combi nés, en raison del’apparition de cataractes, l’as-sociation corticoïdes-photo-coagulation maculaire donneles résultats les moins pro-bants.L’auteur présente ensuite deuxétudes associant aux injectionsune vitrectomie et/ou unephotocoagulation.La première étude comparedeux groupes (34 yeux). Legrou pe 1 bénéficie d’une vi-trectomie, d’un pelage de la li-mitante interne et, en fin deprocédure, d’une injection decorticoïde et d’anti-VEGF. Legroupe 2 reçoit une injection decorticoïdes et d’anti-VEGF puisdeux semaines plus tard estréalisée une photocoagulationmaculaire. À 12 mois, l’amé -lioration de l’acuité visuelle est

en faveur du groupe 2 alorsque les épaisseurs maculairesétaient comparables. La dernière étude concernedes œdèmes maculaires dia-bétiques réfractaires aux au -tres traitements (40 yeux). Lavitrectomie est associée à l’in-jection de corticoïdes et à laphotocoagulation. Les résul-tats à trois ans sont encoura-geants. Toutes ces études sepoursuivent…


Régression des drusen : un marqueur de progression de la DMLAD’après la la communicationdu Dr Roberts Philipp,Vienne (Autriche)

Cette étude a proposé dequantifier le volume des dru-sen durant l’évolution naturelledes drusen du stade initial austade avancé de la DMLA dansle but d’identifier des valeurspronostiques.Les patients porteurs de dru-sen (n = 109), catégorie 2 et 3selon la classification AREDS,ont été suivis tous les six moissur une période minimum detrois ans. Chaque patient a bé-néficié d’une imagerie OCTselon deux techniques : d’unepart un OCT-SD (Spectralis) etun PS-OCT (polarization sen-sitive OCT). Le PS-OCT mesuresimultanément l’intensité et le retour de signal OCT et per-met ainsi d’apprécier le degré d’uni formité de la polarisation(DOPU). Le volume des drusen a étéquantifié par la technologie PS-OCT en utilisant un logiciel exploitant les propriétés de polarisation de l’épithéliumpigmentaire et, dans un se-

cond temps, de manière ma-nuelle en SD-OCT par des experts d’un centre de lecture.32 000 B-scans ont été analy-sés pour quantifier le volumedes drusen avec un volumemoyen évalué à 0,17 mm3.L’augmentation de volume desdrusen était relativement uni-forme dans la cohorte de pa-tients. La régression sponta-née de ce volume a été obser-vée dans 36 % des cas au stadeprécédant la transformationvers une néovascularisation ouvers un stade atrophique. Il aété observé dans ce groupetrois évolutions vers des néo-vaisseaux choroïdiens (NVC) etquatre évolutions vers uneatrophie géographique. Le volume des drusen était signi-ficativement plus élevé chezles patients ayant connu unerégression de leurs drusen.Ce travail montre que l’évolu-tion naturel des drusen tendvers une augmentation de leurvolume avant leur régressionspontanée mais également austade précédant l’évolutionvers une complication néovas-culaire ou vers une DMLA atro-phique.

Adil El Maftouhi

Cellules souches dans laDMLA atrophiqueD’après une communicationde Wen-Hsiang Lee, Miami(USA)L’intervenante a commencé saprésentation en rappelant que l’atrophie géographique est laforme avancée représentant10 % des cas de DMLA sèche et qu’il n’existe actuellementaucun traitement. Elle conduitirrémédiablement à la pertedes photo récepteurs, ainsi qu’àune perte sévère de l’acuité

visuelle centrale (malvoyance).Les cellules souches, décou-vertes il y a une trentaine d’an-nées, sont maintenant envisa-gées comme traitement po-tentiel dans la DMLA sèche,par trans plantation sous-réti-nienne, l’œil étant un milieuimmunologiquement tolérant.Il est permis de penser qu’ilserait possible de pouvoir ob-tenir la prolifération et la dif-férenciation cellulaires ainsique la régénération de l’épi -thélium pigmentaire et de larétine.Les avantages des cellulessouches consistent en leur trèsgrande plasticité ainsi qu’enleur capacité illimitée de re-production. Leurs inconvé-nients seraient leur caractèretumorigène, les possibles ré-actions immunitaires ainsi queleur différenciation en mauvaistypes de cellules.Les différents essais cliniquesen cours ont été passés enrevue : hESC (human embryo-nic stem cell), iPSC (inducedpluripotent stem cell), HuCNS-SC (human neural stem cell),Human umbilical tissue-deri-ved stem cell.Seuls les résultats de l’essaisur les hESC ont été publiés(Lancet, 2015). Ils ont montréune amélioration de l’acuité visuelle dans la DMLA atro-phique et dans la maladie deStargardt, une amélioration dela qualité de vie, ainsi qu’unebonne tolérance. Les essaissont toujours en cours.Les données préliminairessont dans l’ensemble promet-teuses, mais il faut cependantattendre des résultats sur unplus long terme pour pouvoiren tirer des conclusions.


ActualitésCompte rendu de congrès

n° 1 • Novembre 2015 Les Cahiers 9


Interview

Les Cahiers10

Quel est le bilan de votre action depuis la création du 1er Forum national d’orthoptie ?

PR BRÉMOND GIGNAC. Le premier Forum de l’orthoptie a eulieu en juillet 2013 en pleine réingénierie de l’orthoptie.Depuis, beaucoup de chemin a été réalisé. Ce premierforum avait fait appel au Conseiller du Ministère, à l’ARS,au Vice-Président de la Conférence des Présidents d’Université, de façon à affirmer le soutien des ophtal-mologistes sur la réingénierie.

Aujourd’hui, les directeurs de département d’orthoptieet les responsables pédagogiques orthoptistes se sontconcertés régulièrement pour optimiser l’enseignementet ainsi obtenir un grade licence pour la formation. Ceciprésente une rançon pour les étudiants et les ensei-gnants avec le nombre d’heures de cours nettementaugmenté qui, malheureusement à ce jour, a été réaliséà moyens constants.

Avez-vous pu mutualiser les ressources entre les différentes écoles par le bais d’une plate-forme en ligne ?

À ce jour, tous les directeurs de département d’orthop-tie ont fait le maximum pour uniformiser l’enseigne-

ment et ont adhéré à la plateforme commune nationaled’enseignement de l’orthoptie portée par le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche sur lesite de l’Unf3s. Cette mise en place est réalisée, maisplus de cours doivent être mis en ligne pour les étu-diants.

À ce propos, tous les enseignants universitaires d’oph-talmologie sont engagés pour fournir des cours de qua-lité adaptés à l’orthoptie et nous pouvons remercier lePrésident du COUF, le Pr Chiquet, et le Vice-Président,le Pr Robert.

Le programme mis en place va-t-il octroyer l’équivalence du grade de licence aux orthoptistes. Si oui, dans quelle échéance ?

En effet, le programme mis en place depuis la rentrée2014-2015 permettra pour les diplômés l’obtention d’ungrade licence, ce qui est un vrai soutien de la professionvolontairement porté par les ophtalmologistes. Cecitémoigne du fait que les orthoptistes sont les interlo-cuteurs privilégiés des ophtalmologistes comme l’aaffirmé notre Présidente de l’Académie d’ophtalmologie,le Pr Cochener.

L’évolution de l’orthoptie au sein de la filière visuelle

Pr Dominique Brémond Gignac, interview réalisé par Adil El Maftouhi

Réingénierie de l’enseignement d’orthoptie

Le professeur Brémond Gignac s’est beaucoup impliquée dans la réingénierie des études d’orthoptie avec tout d’abord comme premiers objectifs l’uniformisation de l’enseignement de

l’orthoptie avec la création d’un programme commun ayant pour finalité l’évolution vers des nou-veaux masters.Ce projet ambitieux a permis d’établir des groupes de discussions et d’échanges entre les diffé-rents responsables pédagogiques avec une plus grande implication de leur part constituant ainsiune réelle avancée.Il est évident qu’une modélisation ayant pour but une délégation de tâches avancée ne peut êtreefficace que si la formation est relativement uniforme quelle que soit l’école en France.

CDOR_P10-11_Interview:CDOR 25/11/15 9:43 Page 10

Ainsi, les ophtalmologistes souhaitent aussi que lesorthoptistes aient pour interlocuteur privilégié l’ophtal-mologiste. Les premiers diplomés grade licence sorti-ront en 2017 et nous en sommes fiers en tant quedirecteurs de département d’orthoptie.

Quelles sont les possibilités pour les orthoptistes déjà en activité d’obtenir l’équivalent du grade licence ?Le grade licence n’est pas un objectif mais une ouver-ture pour prolonger sa formation, en particulier avec un

master 1 et 2. Tous les étudiants diplômés à partir de 2017pourront bénéficier de ce grade licence et de ce faitpourront, s’ils le souhaitent, proposer leur candidatureà un master adéquat.

Ceux qui auraient été diplômés auparavant peuventdéposer un dossier qui validera ou non la VAE (valida-tion d’acquis par expérience) pour leur donner accès aumaster. Les orthoptistes déjà en activité pourront pré-senter un dossier VAE spécifique afin obtenir le gradelicence et accéder au master.

Interview


Rapport de l’Igas

Récemment, le rapport de l’inspectrice générale des Affaires sociales, le Dr Dominique Voynet,a dressé un état des lieux relativement objectif de la filière visuelle et de ses intervenants. Ce

rapport s’exprime largement en faveur du binôme ophtalmologiste-orthoptiste avec pour objectifune diminution des délais d’accès au soin dès 2017 avec une réelle obligation de résultat. Il a reçuun accueil favorable du syndicat ophtalmologique (Snof) et des syndicats orthoptiques (Snao, SOF).

Pourriez-vous nous donner votre analyse etvotre sentiment sur le contenu de ce rapport ?Le bilan de ce rapport de l’Igas est globalement plutôtpositif avec tout d’abord la non-reconnaissance de l’op-tométrie comme profession de santé au sein de filièrevisuelle, mais également le projet de création d’un mas-ter de santé visuelle.

Ce rapport préconise de profonds changements en faveurdes orthoptistes avec la proposition de création de nou-veaux actes dans leur nomenclature mais également lapossibilité de prescrire le matériel nécessaire à la réédu-cation.

En revanche, d’autres points plus litigieux méritent unecertaine vigilance telle que l’intégration dans la filièrevisuelle des opticiens qui ne disposent que d’un bac+2et qui ne pourront accéder au master.

Il existe également quelques confusions entre le mas-ter d’optique médical et santé visuelle qui semblent rele-ver simplement d’un problème de sémantique maisnécessitent tout de même une certaine vigilance.

Ne craignez-vous pas que l’intégration des opticiens dans la filière visuelle soit une porte d’entrée pour les optométristes dont la formation de base est celle d’opticiens ?C’est un risque qui est évident, mais il faut être vigilantpour que les professionnels de santé visuelle soient formés à la clinique.

Actuellement, seuls les orthoptistes sont les profes-sionnels de santé visuelle qui possèdent une formationclinique. Ils acquièrent cette formation avec leur cursusau sein des services d’ophtalmologie.

En conclusion

L’orthoptiste est en passe de devenir un acteur important au sein de la filière visuelle et cecifait l’objet d’un consensus de toutes les autorités compétentes. Un élargissement de nos pré-

rogatives en coopération privilégiée réciproque avec les ophtalmologistes semble être la clé pouraméliorer le parcours de soins.

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Mise au point

Les Cahiers12

Le taux de prévalence du diabète ne cesse d’aug-menter. Selon l'Institut de veille sanitaire (INVS), il attei-gnait 4,6 % de la population française en 2012 (il était de2,6 % en 2000, 3,95 % en 2006). Il existe cependant uneforte hétérogénéité géographique et socio-économique.

Les manifestations d’un diabète sur la fonction visuelleet sur le système oculomoteur sont multiples (indicesde réfraction variables, paralysie oculomotrice, rétino-pathie…) et aujourd’hui l’orthoptiste peut intervenir toutau long de la prise en charge de ces patients, du dépis-tage à la réadaptation de la basse vision.

Concernant la rétinopathie diabétique (RD), l’inscrip-tion en 2007 dans son décret de compétence des actesd’imagerie, puis récemment les protocoles de dépistagevalidés par la Haute Autorité de santé, imposent à l’orthop tiste une connaissance précise et pointue dessignes cliniques à mettre en évidence dans les examensqu’il réalise. C’est avec cette maîtrise qu’il apporte àl’ophtalmologiste une aide efficace et pertinente.

On estime que 30 % des diabétiques sont porteursd’une rétinopathie, soit environ un million de personnesen France. Dans un diabète de type 1, après 20 ans d’évo -lution, 90 à 95 % des patients présentent une RD dont 40 % au stade de la prolifération néovasculaire. Dans undiabète de type 2, 20 % des patients ont déjà des signesde RD à l’annonce du diagnostic ; ils sont 60 % après 15 ans d’évolution de la maladie.

Devant une RD, deux phénomènes coexistent : l’œdè -me et l’ischémie. Ils sont liés respectivement à une perméabilité anormale des capillaires et à l’occlusion deces derniers. Ce sont leurs signes révélateurs qui sontrecherchés dans les actes d’imagerie (rétinographie,angiographie, OCT).

L’œdème prédomine au niveau de la rétine centrale, l’ischémie au niveau de la rétine périphérique. Il estimportant pour l’ophtalmologiste de pouvoir évaluer lesdeux : la conduite à tenir en dépend.

La rétinopathie diabétiqueQuels sont les signes cliniques mis en évidence parles examens d’imagerie réalisés par l’orthoptiste ?Les microanévrysmes (MA)

Les MA se développent à proximité des zones de non-perfusion (zone d’ischémie), sur les capillaires voisinsde ceux occlus. L’occlusion de ces petits vaisseaux résultede l’épaississement de la membrane basale de l’endo-thélium et de la perte des péricytes et des cellules endo-théliales.

Sur les rétinographies, il est parfois difficile de lesdifférencier des hémorragies punctiformes. En revan-che, à l’angiographie, leur aspect est hyperfluorescent(temps artério-veineux) contrairement à l’hémorragie.Sur l’OCT, ils ont un aspect rond à bord net.

La rétinopathie diabétiqueNathalie Delhay

L’imagerie rétinienne ne consiste pas uniquement en la réalisation mécanique d’unesuccession d’actes techniques dénués de sens. Elle s’inscrit dans un processus de

dépistage et d’iconographie complexe nécessitant de se poser des questions pertinentes.Que recherche l’ophtalmologiste ? Que dois-je mettre en évidence ? En cas de rétinopa-thie diabétique, y a t-il des signes d’œdème, d’ischémie, de néovascularisation ? Lescabinets médicaux doivent faire face à un flux croissant de patients diabétiques. En tantque professionnel de santé à part entière, l’orthoptiste est un acteur essentiel pour assu-rer, en étroite collaboration avec l’ophtalmologiste, une prise en charge optimale de cesmalades.

CDOR_P12-16-CV03_Articles:CDOR 25/11/15 9:50 Page 12

Les dilatations veineuses irrégulièresLes veines prennent un aspect « en boucle » ou « en

chapelet ».

Les AMIR (anomalies microvasculaires intrarétinien-nes)

Ces sont des dilatations anormales de vaisseaux quise développent autour des territoires d’ischémie. Laprésence de nombreux AMIR signe une ischémie sévère.

Les néovaisseaux (figure 3)

Les hémorragiesElles sont décrites comme étant punctiformes, « en

taches », ou « en nappe » en fonction de leur surface etde leur profondeur dans la rétine interne. Les hémor-ragies en nappe traduisent une souffrance majeure dela rétine et un risque d’ischémie important.

Les exsudats secs (aussi appelés exsudats durs ouexsudats profonds) (figure 1 ci-contre)

Ils sont une accumulation de lipides et de protéinesdevant un œdème rétinien en résorption. La formationd’un œdème rétinien est la conséquence d’une hyper-perméabilité des vaisseaux sanguins permettant un pas-sage anormal de plasma, d’éléments sanguins, de lipideset de protéines à travers leur paroi.

Lorsque les éléments liquides se résorbent, lipideset protéines s’agglutinent pour former des taches jau-nâtres appelées exsudats secs. Ils sont dits « circinés »lorsqu’ils sont disposés en couronne.

À l’OCT, ils sont « profonds » dans la rétine, traduitspar une hyper-réflectivité au niveau de la plexiformeexterne.

Les nodules cotonneux (exsudats mous) (figure 2)Ce sont des lésions blanchâtres superficielles, sou-

vent d’axe perpendiculaire à l’axe des fibres optiques. Ilscorrespondent à une accumulation de matériel axo-plasmique en lien avec l’occlusion d’artérioles.

Mise au point


Figure 1. Exsudats secs :hyper-réflectivité auniveau de la plexi-forme externe.

Figure 3. Néovaisseaux prérétiniens et pré papillaires mis en évi-dence par une diffusion de la fluorescéine à l’angiographie.

Figure 2.Nodules cotonneuxlocalisés au niveaude la couche des fibres optiques.


Mise au point

Les Cahiers14

Ils peuvent être prérétiniens, prépapillaires et sontresponsables des complications que nous décrirons plusloin. En leur présence, la rétinopathie passe au stade derétinopathie proliférante (RDP).

Ces néovaisseaux se présentent sous la forme d’unlacis à la surface de la rétine et/ou de la papille et se déve-loppent en périphérie des territoires ischémiques. Ilsont une paroi vasculaire fragile qui explique :- leur mise en évidence à l’angiographie par la diffusionde la fluorescéine,- leur risque de saignement accru.

La classification de la rétinopathieL’angiographie d’un patient diabétique nécessite de

réaliser des clichés sur l’ensemble de la périphérie réti-nienne à la recherche de tout signe clinique, de toute zonede non-perfusion et de tout néovaisseau. C’est avec cetteexploration complète que l’ophtalmologiste peut classi-fier la rétinopathie et adapter sa conduite à tenir.

Il existe plusieurs classifications : ETDRS, Alfediam,AAO. Présentons celle de l’AAO, simplifiée en cinq stades :

- RDNP (rétinopathie diabétique non proliférante) minime(quelques MA ou hémorragies punctiformes),

- RDNP modérée (ni minime ni sévère),

- RDNP sévère (règle du 4:2:1) :. hémorragies rétiniennes dans les quatre quadrants,. et/ou dilatations veineuses dans deux quadrants,. et/ou AMIR dans un quadrant,

- RDP non compliquée,

- RDP compliquée (HIV – hémorragie intravitréenne,décollement de rétine – DR, rubéose irienne, glaucomenéovasculaire – GNV).

Nous l’avons vu, les néovaisseaux se développent enpériphérie des territoires d’ischémie. Ils sont respon-sables des complications suivantes :

- HIV : la paroi fragile des néovaisseaux augmente lerisque de saignement ;

- DR : en proliférant, les néovaisseaux peuvent entraî-ner une traction vitréo-rétinienne responsable du DR ;

- rubéose irienne : les néovaisseaux se développent auniveau de l’iris. Ils migrent vers l’angle irido-cornéen etsont responsables du GNV ;

- GNV : les néovaisseaux recouvrent progressivementles structures de l’angle irido-cornéen. Ces modificationsde l’angle entraînent une hypertension oculaire, sou-vent associée à une hyperalgie.

L’œdème maculaire diabétique (OMD)

L’OCT est l’examen indispensable pour évaluer l’OMDqui peut être : - focal, localisé, souvent entouré d’exsudats secs,- diffus, plus étendu et qualifié de « cystoïde » lorsqu’ilprend un aspect « en pétale »,- mixte.

En fonction de sa localisation, il sera précisé si l’OMD est :- minime : exsudats ou épaississement loin du centre de lamacula,- modéré : exsudats ou épaississement à proximité du cen-tre de la macula, mais ne l’atteignant pas,- sévère : exsudats ou épaississement rétinien atteignantle centre de la macula.

Les traitements

Pour bien comprendre, l’hypoxie rétinienne (liée à l’isché -mie) accroît l’expression du facteur de croissance VEGF.Ce dernier contribue à la prolifération néovasculaire et àl’augmentation de l’OM.

• La photocoagulation : le laser crée une brûlure chorio-rétinienne. Or le complexe EP-PR (épithélium pigmentaire-photorécepteur) est fort consommateur d’oxygène. Sadestruction réduit par conséquent l’hypoxie et la produc-tion de VEGF.

La photocoagulation peut être :- panrétinienne, au niveau de la périphérie rétinienne,- périfovéolaire, impacts réguliers sous forme de grille(grid) épargnant la zone fovéale.

• Les injections intravitréennes (IVT) : une IVT d’anti-VEGFou de corticoïde agit sur le facteur de croissance VEGF endiminuant son expression. Son objectif est de réduire l’OMet de limiter la prolifération néovasculaire.

• La chirurgieEn cas de complication (DR, HIV massive, GNV), la

chirurgie est le traitement préconisé.

En conclusion, nous rappelons que, dans les paysindustrialisés, la RD est la première cause de cécité légaleavant 50 ans, la troisième après 50 ans.

La prévention et le dépistage sont essentiels. Toutinterrogatoire doit mentionner la date d’apparition dudiabète, l’hémoglobine glyquée et l’équilibre tensionnel.Les traitements curatifs existent et le défi d’un binômeophtalmologiste-orthoptiste efficient est de prendre encharge ces patients à temps.


Analyse d’article


Méthodes

L’étude a été menée de façon rétrospective. Les patientsprésentaient tous des pseudodrusen. Les patients atteintsde décollement de rétine, dystrophie rétinienne, myopieforte ou traités par laser maculaire n’étaient pas éligibles.

L’analyse des pseudodrusen sur les clichés couleur apermis d’évaluer leur nombre, leur localisation et leur couleur. Les clichés en l’infrarouge (IR) ont permis demettre en avant leur caractère hypo- ou hyper-réflectif.Enfin, l’analyse en OCT a permis de mettre en évidencela présence ou non de dépôts sous-rétiniens.

Résultats

Cette étude a été réalisée sur 93 patients (140 yeux) dontl’âge moyen était de 82,4 ans. Parmi ces 140 yeux, 63 pré-sentaient des antécédents de néovaisseaux choroïdiens(NVC).

Les patients ont été séparés en deux groupes selon leuracuité visuelle (AV) moyenne : - ceux atteints de NVC présentaient une AV moyenne de20/64,- ceux qui n’étaient pas atteints de NVC présentaient uneAV moyenne de 20/36.

Les pseudodrusen ont été détectés sur les clichés cou-leur ou sur les clichés en IR.

Trois sous-types de pseudodrusen ont pu être mis enévidence :

1. Les Dot pseudodrusenCe sont les plus fréquents, ils représentent 127 yeux

(96,1 %). Au fond d’œil (FO), ils apparaissent comme

Classification des pseudodrusen à l’aide de l’imagerie multimodaleSandrine Ayrault, Farah Gherdaoui

C ette étude publiée dans l’American Journal of Ophthalmology1 avait pour objectif d’établir une classification des pseudodrusen selon leur apparence au fond d’œil,

sur les clichés à l’infrarouge et à l’OCT.Trois sous-types de pseudodrusen ont été mis en évidence : les « Dot », les « Ribbon » etles périphériques.Cette découverte permettra peut-être d’établir le risque d’évolution vers une DMLA.

1. Suzuki M, Sato T, Spaide RF. Pseudodrusen subtypes as delineated by multimodal ima-ging of the fundus. Am J Ophthalmol. 2014;157(5):1005-12.

Figure 2. a. Cliché en lumière bleu : très belle visualisation de Dot pseudodrusen. b. Coupe OCT B-scan fovéolaire passant par les Dot pseudodrusen : aspect de dépôts hyper-réflectifs en avant de l’épithélium pigmentaire.

Figure 1. Présence de Dot pseudo drusen se présentant sous laforme d’un discret regroupement de spots blanchâtres sur un clichédu fond d’œil (flèches noires).

ab

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Analyse d’article

Les Cahiers16

un discret regroupement de spots blanchâtres (figu re 1).Leur distribution se situe en région périfovéolaire (figure 2).

En IR, ils appa-raissent hyporéflec-tifs avec un fréquentaspect en cocarde.L’imagerie IR est bienplus contributive quela simple photo cou-leur du FO (figu re 3).

2. Les Ribbon pseudodrusenOn les retrouve sur 53 yeux (40,2 %). Au FO, ils appa-

raissent comme une bande d’accumulation de matérielblanc-jaune (figu re 4). Ils se situent dans la région péri-fovéolaire et on les nommait auparavant pseudodrusenréticulés.

En IR, ils apparaissent faiblement hyporéflectifs (figu -res 5 et 6). La photo classique du FO est plus contributiveque l’imagerie IR.

On retrouve une association des Dot et des Ribbondans 48 yeux.

Figure 3.Aspect de Dot pseudo -drusen apparaissanthypo réflectifs sur un cliché en infrarouge.

Figure 4. Cliché du fond d’œil : présence de Ribbon pseudodrusen se présentant sous la forme de bande d’accumulation de matérielblanc-jaune.

Figure 6. Cliché en lumière bleu : très belle visualisation de Ribbonpseudodrusen sous forme de spots blanchâtres qui se situent dansla région périfovéolaire.

Figure 5. Cliché en infrarouge : aspect de Ribbon pseudodrusen fai-blement hyporéflectifs qui se situent dans la région périfovéolaire(flèches noires).


Dernière minute

Mobilisation des orthoptistes contre l’article 42 du PLFSS 2016L’article 42 du projet de loi definancement de la Sécurité sociale(PLFSS) 2016, examiné en premièrelecture au mois de septembre àl’Assemblée nationale, prévoyait uncontrat de coopération de trois ansnon renouvelable pour les ophtal mo -logistes exerçant en secteur 1 afin deles aider à employer un « auxiliairemédical » pour les assister dans leurconsultation. Cette mesure vise àfavoriser le recours au « travail aidé »dans le but de réduire les délaisd’obtention de rendez-vous.

Les orthoptistes de toutes tendancesont massivement manifesté leurdésapprobation sur l’emploi du terme« auxiliaire médical », y voyant uneporte d’entrée à d’autres profes -sionnels qu’eux dans les cabinetsd’ophtal mo logie. Une pétition a étélancée sur Internet, recueillant prèsde 6 500 signatures, et un appel à la grève historique – une premièredans l’histoire de cette profession – a également été lancé par le Snao(Syndicat national autonome desorthoptistes) pour la journée du 10 novembre 2015.

La forte mobilisation de l’ensemblede la profession a permis de fairevoter au Sénat un amendementsoutenu par une large majorité de sénateurs de tous bordsremplaçant le terme « auxiliairemédical » de l’article par le terme « orthoptiste». Suite à ce vote, leSnao a levé sine die le préavis degrève, précisant toutefois restervigilant sur la relecture prochaine dutexte à l’Assemblée. Affaire à suivre…Grégory Gasson

Analyse d’article


3. Les pseudodrusen périphériquesIls ont été retrouvés sur 8 yeux (6,1 %). Au FO, ils appa -

raissent comme des petits globules jaunes et confluents(figures 7 et 8). Ils sont distribués de la périphérie versla région péri fovéolaire.

En IR, ils apparaissent hyper-réflectifs et se repèrentaussi facilement au FO classique qu’en IR.

ConclusionLa physiopathologie des pseudodrusen reste encore

méconnue. Leur constitution est probablement différenteet on retrouve fréquemment une association des pseudo-drusen Dot et des Ribbon.

L’équipe travaillant sur ces pseudodrusen cherche à établir le risque d’évolution vers la DMLA de ces troisgroupes, établissant une classification pronostique despseudodrusen.

Figure 8. Cliché en lumière bleu : aspect de pseudodrusen périphé-riques sous forme de spots blanchâtres (flèches noires).

Figure 7. Aspect de pseudodrusen périphériques au fond d’œil : petits globules jaunes et confluents disposés de la périphérie vers la région périfovéolaire.

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à l’initiative du€¦ · Adil El Maftouhi Grégory Gasson Farah Gherdaoui Romain Lezé à...

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