Erweiterte Reanimationsmaßnahmen

Uwe Kreimeier, München

Bedeutung der “Chain of Survival”

Thoraxkompressionen

Minimale Unterbrechung der Thoraxkompressionen!Qualitativ hochwertigDrucktiefe 5 – 6 cm… aber nicht mehr als 6 cm!

Alternativen zur Thoraxkompression

Die routinemäßige Anwendung mechanischerReanimationsgeräte wird nicht empfohlenMechanische Reanimationsgeräte:Sinnvolle Alternative, wenn durchgehendqualitativ hochwertige Thoraxkompressionen nichtmöglich sindExtrakorporale lebensrettende Techniken könnenim Einzelfall als rettende Maßnahmen eine Rollespielen

Airway Management & Beatmung

Das Airway-Management ist abhängig von Patientenfaktoren und von den Fertigkeiten des HelfersDie endotracheale Intubation wird als die optimaleMethode zur Erhaltung und Sicherstellung einessicheren Atemwegs angesehenZur Überprüfung der korrekten Platzierung des Tubus und hinsichtlich Reanimationsqualität wirddie graphische Kapnographie empfohlen

Medikamente

Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapiewährend der Reanimation haben sich nichtgeändertEs wird die Rolle der Medikamente hinsichtlich des Reanimationsergebnisses betontVorbereitung und Gabe von Medikamentendürfen nicht zu einer Unterbrechnung der CPR oder zu einer Verzögerung der Defibrillation führen

Adrenalin

Während des Kreislaufstillstands ist die initialei.v./ i.o. Dosierung von Adrenalin 1 mgAdrenalin soll bei Vorliegen von VF/ VT nachdem dritten Schock verabreicht werden, sobalddie Thoraxkompressionen fortgesetzt werdenFalls während laufender CPR ein ROSC vermutetwird, soll die Adrenalingabe ausgesetzt werden

Indikationen für Amiodaron

Therapierefraktäres Kammerflimmern/ pulsloseKammertachykardie

Hämodynamisch stabile Kammertachykardie und andere andauernde Tachyarrhythmien

Monitoring

Es wird die Verwendung der graphischenKapnographie betont, z.B. um frühzeitig Hinweiseauf den Wiedereintritt eines Spontankreislaufs(ROSC) zu erhalten

Die Verwendung des Ultraschalls kann zurFeststellung reversibler Ursachen einesKreislaufstillstands eine Rolle spielen

ALS-Algorithmus

Advanced Life Support

keine Reaktionkeine normale Atmung?

kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen

Unterbrechungen minimieren

EKG-Rhythmus beurteilen

Reanimationsteam rufen

defibrillierbar(VF/pulslose VT)

1 SchockUnterbrechungen

minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungen minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungenminimieren

nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)

wiedereinsetzenderSpontankreislauf

sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle

während CPRCPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung

Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren

Sauerstoff geben

Kapnographie verwenden

Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweggesichert

Gefäßzugang (intravenös oder intraossär)

Adrenalin alle 3–5 Minuten

Amiodaron nach dem 3. Schock

reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie

HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax

ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR

ALS-Algorithmus

Advanced Life Support

keine Reaktionkeine normale Atmung?

kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen

Unterbrechungen minimieren

EKG-Rhythmus beurteilen

Reanimationsteam rufen

defibrillierbar(VF/pulslose VT)

1 SchockUnterbrechungen

minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungen minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungenminimieren

nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)

wiedereinsetzenderSpontankreislauf

sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle

während CPRCPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung

Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren

Sauerstoff geben

Kapnographie verwenden

Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweggesichert

Gefäßzugang (intravenös oder intraossär)

Adrenalin alle 3–5 Minuten

Amiodaron nach dem 3. Schock

reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie

HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax

ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR

ALS-AlgorithmusAdvanced Life Support

keine Reaktionkeine normale Atmung?

kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2Defibrillator/EKG-Monitor anschließen

Unterbrechungen minimieren

EKG-Rhythmus beurteilen

Reanimationsteam rufen

defibrillierbar(VF/pulslose VT)

1 SchockUnterbrechungen

minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungen minimieren

CPR sofort für 2 Minutenweiterführen

Unterbrechungenminimieren

nicht defibrillierbar(PEA/Asystolie)

wiedereinsetzenderSpontankreislauf

sofortige BehandlungABCDE-Methode anwendenZiel-SpO2: 94–98%Ziel: Normokapnie12-Kanal EKGUrsache des Kreislauf-stillstand behandelnTemperaturkontrolle

während CPRCPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung

Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren

Sauerstoff geben

Kapnographie verwenden

Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweggesichert

Gefäßzugang (intravenös oder intraossär)

Adrenalin alle 3–5 Minuten

Amiodaron nach dem 3. Schock

reversible Ursachen behandelnHypoxieHypovolämieHypo-/Hyperkaliämie/metabolischHypo-/Hyperthermie

HerzbeuteltamponadeIntoxikationThrombose (kardial oder pulmonal)Spannungspneumothorax

ErwägenUltraschall UntersuchungVerwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere BehandlungCoronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI)extrakorporale CPR

Vorgehen bei Rhythmusstörungen

Sowohl inner- als auch präklinisch ist in ca. 20% der Fälle der erste aufgezeichnete Herzrhythmus einKammerflimmern bzw. eine pulslose ventrikuläreTachykardieAuch während der Reanimation kann in ca. 25% der Kreislaufstillstände ein VF/ VT auftreten.Bei biphasischen Geräten erfolgt die ersteDefibrillation mit 150 JouleNach Defibrillation werden Thoraxkompressionen für2 Minuten fortgesetzt

Vorgehen bei beobachtetem/ überwachtemVF/ VT

Ist der anfängliche Herzrhythmus VF/VT, geben Sie biszu 3 schnell aufeinanderfolgende SchocksÜberprüfen Sie nach jeder Defibrillation kurz, ob sichder Rhythmus geändert hatÜberprüfen Sie, wenn zutreffend, ob ein ROSC vorliegtSollte auch der dritte Schock nicht erfolgreich sein, beginnen Sie unmittelbar mit den Thoraxkompressionen und setzen Sie die CPR-Maßnahmen für 2 Minuten fort

Vorgehen bei tachykarder RhythmusstörungTachykardie-Algorithmus (mit Pulse)

1. Schock2. Synkope

3. Myokardischämie4. Herzinsuffizienz

Untersuchung auf Anzeichen bedrohlicher SymptomeSynchronisierte Kardioversion*

bis zu 3 Versuche

Ist der QRS-Komplex schmal (< 0,12 s)?

INSTABIL

STABIL

BREIT SCHMAL

breiter QRS-Komplexregelmäßiger Rhythmus?

UNREGELMÄßIG REGELMÄßIG

schmaler QRS-Komplexregelmäßiger Rhythmus?

REGELMÄßIG UNREGELMÄßIG

Normaler Sinusrhythmuswiederhergestellt?

zu den Möglichkeiten gehören: Vorhofflimmern mit

Schenkelblock wie bei schmalem Komplex behandeln Tachykardie

(z.B. Torsades de pointes - Magnesium 2 g über 10 min verabreichen

bei ventrikulärer Tachykardie(oder unklarem Rhythmus): Amiodaron 300 mg i.v. über

20–60 min; dann 900 mg über 24 h bei zuvor bestätigter

SVT mit Schenkelblock: Adenosin wie bei regelmäßiger

Schmal-Komplex-Trachykardie verabreichen

eventuell Re-entry-PSVT: bei Sinusrhythmus 12-Kanal-EKG

aufzeichnen bei Wiederauftreten, erneut

Adenosin verabreichen & die Möglichkeit einer Prophylaxe mit Antiarrhythmika erwägen

Eventuell Vorhofflattern Frequenzkontrolle (z.B. ß-Blocker)

Experten zu Rateziehen

Unregelmäßige Schmal-Komplex-Tachykardievermutlich VorhofflimmernFrequenzkontrolle mit: ß-Blocker oder Diltiazem Bei Hinweisen auf Herzinsuffizienz

Digoxin oder Amiodaron erwägen Antikoagulation, wenn Dauer >48 h

NEIN

JA

Experten zu Rate ziehen

*Der Versuch einer elektrischen Kardioversion beim wachen Patienten erfolgt immer unter Sedierung oder in Allgemeinanästhesie

!

!

Untersuchung nach dem ABCDE-Schema Sauerstoffgabe, wenn erforderlich, i.v. Zugang legen EKG-, RR-, SpO2 -Monitoring, 12-Kanal-EKG reversible Ursachen erkennen und behandeln

(z. B. Elektrolytstörungen)

Amiodaron 300 mg i.v. über 10–20 min, dann synchronisierte Kardioversion wiederholen; gefolgt von: Amiodaron 900 mg über 24 h

Vagusmanöver Adenosin 6 mg Bolus schnell i.v.;

falls erfolglos, 12 mg; falls erfolglos, weitere 12 mg. kontinuierliche EKG-Überwachung

Vorgehen bei BradykardieBradykardie-Algorithmus

JA NEIN

NEIN

Atropin500 µg i.v.

Experten zu Rate ziehenTransvenösen Schrittmacher

organisieren

* Alternativen sind: Aminophyllin Dopamin Glucagon (bei Intoxikation

mit ß-Blockern oder Kalzium-Kanal-Blockern) Glycopyrrolat kann anstatt

Atropin verwendet werden

ausreichendeReaktion?

!

Gefahr einer Asystolie? kürzlich Asystolie AV-Block Typ Mobitz II totaler AV-Block mit breitem

QRS-Komplex ventrikuläre Pausen > 3s

Beobachten

NEIN

JA

JA

Untersuchung nach dem ABCDE-Schema Sauerstoffgabe, wenn erforderlich, i.v. Zugang legen EKG-, RR-, SpO2-Monitoring, 12-Kanal-EKG Reversible Ursachen erkennen und behandeln

(z. B. Elektrolytstörungen

1. Schock2. Synkope

3. Myokardischämie4. Herzinsuffizienz

Untersuchung auf Anzeichen bedrohlicher Symptome

Überbrückungsmaßnahmen: Atropin 0,5 mg i.v. bis

maximal 3 mg wiederholen Isoprenalin 5 µg/min i.v. Adrenalin 2–10 µg/min i.v. alternative Medikamente*

oder transkutaner Schrittmacher

Postreanimationsbehandlung

Das Kapitel zur Postreanimationsbehandlung wurdeneu in die Leitlinien des ERC aufgenommenBetont wird die Notwendigkeit einer vordringlichenKoronarangiographie nach außerklinischemKreislaufstillstand mit vermutet kardialer UrsacheEin zielgerichtetes Temperaturmanagement bleibtwichtig; Option: 32 – 34 oC oder 36 oCBedeutung hat die Rehabilitation nach einemüberlebten Kreislaufstillstand

Während der Zeit, in der der Defibrillator geholt wird, soll eine qualitativ hochwertige CPR durchgeführt werdenDie Defibrillation soll nicht länger hinausgezögert werden, als man braucht, um das Gerät zu laden und zu defibrillieren

Zuerst CPR oder zuerst Defibrillation?

kein ROSCkeine Notwendigkeit zur Verabreichung eines elektrischen SchocksKreislaufstillstand vom Rettungsdienstpersonal nicht beobachtetDie Dauer der Wiederbelebungsversuche soll an die individuellen Umstände angepasst sein

Regeln zur Beendigung der Reanimation in der Präklinik

Zusammenfassung

Betonung minimal unterbrochener, qualitativhochwertiger ThoraxkompressionenMonitoring unter Verwendung der graphischenKapnographieAirway-Management abhängig von Patientenfaktorenund den Fertigkeiten des HelfersAlternativen zur Thoraxkompression (mechanischeReanimationsgeräte; extrakorporale Techniken) können in Einzelsituationen als rettende Maßnahmeneine Rolle spielen

Was bietet der GRC noch?ERC-Kurse (www.erc.edu)– Basic/ Immediate/ Advanced Life Support– European Paediatric Life Support; Newborn Life Support– Generic Instructor Course (GIC)

Mitgliedschaft, Mitarbeit– Inkl. Abo Notfall & Rettungsmedizin– Vergünstigung bei ERC-Kursen– Jährlicher Instruktorentag

Publikationen– Leitlinien, Kursbücher zu den o.g. Kursen

Weißbuch ReanimationERC-Kongress 28.-30. September 2017 in Freiburg