04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten...

Opiatarme Anästhesie

Oliver Bandschapp

VERURSACHEN WIR OPIATABHÄNGIGKEIT?

Clarke et al. BMJ 2014

• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept



• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate




• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen





• Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko





• Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko

• Grosse gynäkologische Operationen dagegen mit deutlich reduziertem Risiko


Soneji et al. JAMA Surgery 2016

Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen

erhöhen Risiko


erhöhen Risiko

• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011


erhöhen Risiko


• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012


erhöhen Risiko



• Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 20123 Calcaterra et al. J Gen Intern Med 2016


erhöhen Risiko



• Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3

• Unabhängig ob Patienten präoperativ schon Opiate einnehmen... die Chirurgie als solche ist ein Risikofaktor für chronischen Opiatkonsum 4,5,6

1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 20123 Calcaterra et al. J Gen Intern Med 2016 4 Brummett et al. JAMA Surg 20175 Jiang et al. Ann Surg 2017 6 Johnson et al. J Hand Surg Am 2016

WIRKUNG UND NEBENWIRKUNGEN DER OPIATE

• Höchst effektive Analgetika

• Nach wie vor Basis der

Analgesie im perioperativen

Bereich

• PONV

• Obstipation

• Ileus

• Harnretention

• Benommenheit, Sedation

• Albträume, Delirium

• Abhängigkeitspotential

• Pruritus

• Immunsuppression

• Trockenen Mund

• Orthostase, Hypotension

• Kopfschmerzen, Unwohlsein

• Toleranz

• Atemdepression

• Hyperalgesie, Allodynie

Tumor-Rezidiv

Nathan N. Anesth Analg 2017;124(5):1381

TOLERANZ GEGENÜBER OPIATEFFEKT

...braucht Zeit. Dafür ist die perioperative Periode zu

kurz...

Cox et al. Br J Pharm Chemother 1968;33, 245-256

Vinik et al. Anesth Analg 1998;86, 1307-11

...Toleranz gegenüber analgetischem Effekt geht

einher mit Toleranz gegenüber Nebenwirkungen wie Atemnot und Nausea...

Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62

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Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62 Min

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Toleranzentwicklung

• Analgesie: frühes Auftreten

• Respiratorische Effekte: spät

• Gastrointestinale Nebenwirkungen: sehr spät

OPIAT-INDUZIERTE HYPERALGESIE

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch

Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch

Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

Hyperalgesie nach Fentanylgabe?

Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

WAS KANN MAN ÄNDERN??

Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62

Hayhurst and Durieux Anesthesiology 2016;124:483-8

Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62

Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95

PROTOKOLL OPIATARME ANÄSTHESIE BEI BARIATRISCHEN OPERATIONEN

nach Prof. Mulier, Brugges

Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86

Hypnose & ITN

• Dexmedetomidin: 1µg/kg (LBW statt TBW bei Adipösen) Bolus iv. über 10min (wacher Patient)

• Fentanyl 0.05mg iv. (max. 0.1mg)

• Lidocain 1mg/kg Bolus iv.

• Propofol 2.5mg/kg iv., evt. zusätzliche Boli zur Einleitung, dann Sevoflurane/Desflurane (1MAC) mit Ziel BIS-Wert 40-60

• Ketamin 0.25mg/kg Bolus iv.

Muskelrelaxation

• Rocuronium 0.6-0.9mg/kg iv, bei RSI Rocuronium1.2mg/kg iv

• Gefolgt von Rocuroniumperfusor 20-40mg/h

• Anpassen der Perfusorrate gemäss TOF-Monitoring: Rate erhöhen bei einer TOF-Antwort, bzw. Rate reduzieren bei PTC <10

Nach Einleitung

• Dexmedetomidin-Perfusor auf 0.5-1ug/kg/h

• Ketamin-Perfusor auf 0.125-0.25mg/kg/h

• Lidocain-Perfusor auf 2mg/kg/h

• MgSulfat 40mg/kg Bolus iv, anschliessend MgSulfat-Perfusor 5mg/kg/h

Neues Konzept (Prof. Mulier)

• 1h präop: Pregabalin (Lyrica) 150-300mg po

• 15min vor Induktion (LBW statt TBW bei Adipösen): Dexmedetomidin 0.25mcg/kg

• Start Induktion mit 1ml/kg von OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket)

• Induktion und Unterhalt Anästhesie analog zu früherem Konzept

• Magnesiumsulfat (40mg/kg in 50ml Infusionslösung über 15min

• OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) mit 1ml/kg/h weiter

• Nicardipin, Metoprolol, Ephedrin und Phenylephrin bereit halten

Wann indiziert?

Wann indiziert?

• Adipositaschirurgie

Wann indiziert?


• Bei Opiat-gewöhnten Patienten

Wann indiziert?


• Bei Opiat-gewöhnten Patiente

• Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen

Wann indiziert?


• Bei Opiat-gewöhnten Patienten

• Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen

• Wann immer man die bekannten Opiat-Nebenwirkungen verhindern möchte (PONV, Ileus, Shivering, Harnretention, Pruritus, etc...)

Wann kontraindiziert?

• Absolute Kontraindikationen


• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente



– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion




• Relative Kontraindikationen




• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik





– Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)





– Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)

– Sehr alte Patienten unter Betabockade

Aufwach-Qualität postoperativ (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)

yes/nomean (SD)

OA (22) OFA (23) p test

Tiefste SpO2 < 94% mit O2-Maske 11/11 2/21 0.002 chi-square

Obstruktive Atmung yes/no 3/18 0/23 0.067 chi-square

PONV yes/no 14/7 3/20 <0.001 chi-square

Shivering yes/no 5/16 0/23 0.013 chi-square

Mean VAS Score 4.9 (0.8) 1.7 (0.9) <0.001 t-test

Morphine used (mg) 15.3 (7.1) 4.9 (2.1) 0.004 t-test

Retrospektive Studie laparoskop.

Magenoperationen(präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)

• 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)

Retrospektive Studie laparoskop.

Magenoperationen(präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)

• 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)

Variable OA OFA LOA p

Unplanned ICU 0.56% 0.3% 0.38% 0.38

No of hospital days 2.73 2.53* 2.86 0.001

1 week revision 0.36% 0.13% 0.38% 0.10

Hospital readmission 0.88% 1.03% 1.89% 0.29

Postop. Morphine day 0 (SD) 21mg (0.99) 6mg (0.48)* 15mg (1.9)* 0.001

No no-opioids postop. 1.36% 8.7% 5.6% 0.001

Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11

• Opiatfreie Anästhesie war besser bezüglich

PONV (und Schwere der PONV) als

Inhalationsanästhesie mit Opiaten & 3er-

PONV-Prophylaxe (Ondansetron 4mg,

Dexamethason 4-10mg & DHBP 0.625mg)

Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11

Ileus,

Konstipation Sedation Atemdepression Hyperalgesie Immunsuppression

Albträume Nausea Trockener Mund Toleranz Harnretention

Abhängigkeit Delirium AllodyniePruritusSchwitzen

KopfschmerzenOrthostase, Hypotension Tumorprogression Muskelspasmen Erbrechen

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„Weniger ist mehr“

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