1chirurgische praxis 2017 Band 83 / 2

Kniegelenk – Schmerzen – nichttraumatisch

chirurgische praxis 83, 1–20 (2017) Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG

Gründe für atraumatische

Knieschmerzen

J. Jerosch

Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin,

Johanna-Etienne Krankenhaus, Neuss

Einleitung

Das Kniegelenk steht im Fokus von posttrau-matischen und atraumatischen Beschwerden im Bereich der Haltungs- und Bewegungsorgane. Dieses liegt insbesondere an der exponierenden Anatomie und Biomechanik dieses Gelenkes. Im folgenden Artikel findet sich eine Übersicht über die typischen atraumatisch spontan auftreten-den Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes.

Patienten mit rezidivierenden Schwellungen und Beschwerden im Bereich der Kniegelenke stel-len sich immer wieder in der allgemeinärztlichen Praxis vor. Je nach Alter des Patienten gilt es hierbei unterschiedliche Differenzialdiagnosen in Erwägung zu ziehen (Tab.1).

Anamnese

Die Anamneseerhebung spielt eine ganz ent-scheidende Rolle bei der Eingrenzung der mögli-chen Differenzialdiagnosen bei spontan auftre-tenden Beschwerden. Ganz besonders wichtig ist die Schmerzanamnese. Bei einer vorliegen-den Retropatellararthrose klagt der Patient über Schmerzen beim Treppen- und Bergsteigen, wäh-rend die fortgeschrittene Gonarthrose eher zum subjektiven Instabilitätsgefühl mit plötzlichem Wegknicken führen kann. Hierbei werden dann vom Patienten stechende Schmerzen empfun-den. Beim Vorliegen einer Poplitealzyste kommt es zu einem Spannungsgefühl bei Streckung, was der Patient als Druckgefühl in der Knie-kehle beschreibt. Auch Fragen nach bekannten Durchblutungs- oder Sensibilitätsstörungen sind wichtig. Abschließend müssen auch Erkrankun-gen anderer Organsysteme abgefragt werden, um stoffwechselbedingte (Diabetes mellitus, Hämo-chromatose, Gicht), hämostasiologisch (Hämo-philie), endokrinologisch bedingte (Hyperpara-thyreoidismus, Schilddrüsenfunktion, Rachitis) und psychogene Ursachen der Kniegelenkssym-ptomatik auszuschließen. Tumoröse Veränderun-gen (Exostosen, Enchondrome, Fibrom, Osteom, Knochenzysten und andere bösartige Tumoren), neurogene Veränderungen (Poliomyelitis, Tabes, Syringomyelie) sowie der große Formenkreis der

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erschwert ist [1]. Beim Keimnachweis ist auf ein 14-tägiges Anzüchten zu achten, da ansonsten manche Keime (z. B. Propionibacterium acnes) nicht erfasst werden.

entzündlich rheumatischen und infektiösen Er-krankungen sind ebenfalls zu eruieren.

Bei Verdacht auf eine chronische Polyarthritis ist zudem zu erfragen, ob ein typischer polyar-tikulärer Befall, die symmetrische Verteilung und eine Chronizität vorliegen. Das Kniegelenk ist in über 60 % der Fälle hierbei betroffen. Es gilt hierbei dann, eine weitere rheumatologische Dia gnostik in die Wege zu leiten.

Bei Vorliegen einer Monarthritis ist die Vorge-schichte (Auslandsaufenthalt, soziales Umfeld, venerische Erkrankungen, vorangegangene In-jektionen, Operationen, Verletzungen) von rich-tungsgebender Bedeutung (Tab. 2).

Bei jedwedem Infektverdacht mit den typischen lokalen Infektzeichen (Überwärmung, Schwel-lung, Rötung, Funktionseinschränkung) und evtl. einhergehendem Fieber oder Nachtschmerz muss unverzüglich eine weitere Ergussdiagnos-tik und Blutuntersuchung (CRP-Wert) angestrebt werden. Die Ergussdiagnostik muss vor Antibio-tikagabe erfolgen, da ansonsten ein Nachweis von Bakterien durch die Mikrobiologen erheblich

Säuglinge/Kleinkinder Jugendliche/ junge Erwachsene

Mittlere und ältere Patientengruppe

Angeborene Kniegelenkluxation Morbus Osgood-Schlatter Gonarthrose

Scheibenmeniskus Osteochondrosis dissecans Degenerativer Meniskusriss

Arthritis Meniskus- oder Kreuzbandriss Synovialitis

Monarthritis rezidivierende Patellaluxation Retropatellararthrose

Osteomyelitis Kniegelenksnahes Osteo-sarkom

Meniskusganglion

Epiphysenlösung Chondrokalzinose

Morbus Ahlbäck

Tab. 1 | Differenzialdiagnosen von Kniegelenksbeschwerden in verschiedenen Altersgruppen

Entzündlich rheumatische Gelenk- erkrankungen

Kollagenosen

Chronisch entzündliche Gastroenteritiden mit Gelenkbeteiligung

Metabolische Arthropathien

Infektiöse Arthritiden

Hämopathiebedingte Arthropathien

Malignome

Aktivierte Arthrosen

Tab. 2 | Differenzialdiagnose der Monarthritis

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Die weitaus häufigere Differenzialdiagnose ist im mittleren und fortgeschrittenen Lebensalter die degenerative Gonarthrose. Sie stellt überhaupt die häufigste degenerative Gelenkerkrankung der Extremitäten dar. Die Ätiologie der primären Gon arthrose ist sehr vielschichtig. Adipositas, einseitige berufliche Belastung und vorausge-hende Verletzungen scheinen zu einem erheb-lichen Krankheitsrisiko zu führen. Bei Überge-wicht ist bisher nicht geklärt, ob es ein primärer biomechanischer oder ein biochemischer Zusam-menhang ist, der die Entstehung der Gonarthro-se bewirkt. Auch die Ursachen der sekundären Gonarthrosen sind vielfältig (Tab. 3).

Der Knorpel als Zielorgan aller dieser ursächli-chen Faktoren reagiert immer relativ monoman. Bei der primären oder sekundären Arthrose fin-det sich eine gesteigerte Syntheseaktivität der Chondrozyten. Wahrscheinlich liegt hierin ein intensiver Reparaturversuch der Zellen, wel-cher irgendwann jedoch zum Erliegen kommt. Im Bereich des hyalinen Knorpels tritt bereits im frühen Stadium der Arthrose im Bereich der Oberfläche ein Verlust von Proteoglykanen auf, welcher im Prozess der Arthrose weiter zunimmt. Diese entwickelt sich proportional zum Schädi-gungsgrad, gleichzeitig kommt es zu einer Erwei-chung des Knorpels.

Der klinische Verlauf kann über viele Jahre na-hezu asymptomatisch verlaufen. Die Beschwer-den entwickeln sich nur langsam, können dann aber auch intermittierend akut auftreten. Der intermittierende Erguss, mit oder ohne Po-plitealzyste, ist ganz typisch für degenerative Veränderungen des Kniegelenkes. Bei längeren Schmerzen treten dann auch Atrophien der Oberschenkelmuskulatur auf. Die Gehstrecke wird eingeschränkt und der Patient benutzt häu-fig Gehstützen. Dieser sehr wechselhafte Verlauf macht es sehr schwierig, eine konkrete Prognose für das Krankheitsbild für den individuellen Pa-tienten zu erstellen.

Die Labordiagnostik hilft bei der Arthrose zurzeit noch wenig. Eventuell stehen in Zukunft Biomar-ker (z. B. CTX-II, COMP) zur Verfügung.

Traumatische Knorpelschädigungen

Meniskusverletzungen

Kreuzband-, Seitenbandverletzungen

Kniegelenksnahe Frakturen

Entzündungen

Osteochondrosis dissecans

Morbus Ahlbäck

Adipositas

Metabolisches Syndrom

Beruflich oder sportlich bedingte Über-lastungen

Kniefehlstellungen (Genu varum, Genu valgum, Genu recurvatum, Torsionsfehler, Fehlformen der Patella)

Unphysiologische Immobilisation

Beinlängendifferenzen

Metabolische Störungen (Gicht, Chondrocal-cinose, Diabetes mellitus, Ochronose, Rachitis, Hyperlipoproteinämie, Morbus Wilson, Nephrokalzinose)

Gerinnungsstörungen (Hämophilie)

Systemerkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom)

Osteopathien (Morbus Paget)

Neurogene Erkrankungen (neuromuskuläre Dyskoordination, Tabes dorsalis, Kreuz-bandruptur)

Tab. 3 | Ursachen für eine sekundäre Gonarthrose

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Hüfterkrankungen: Bei einer Vielzahl von Hüft erkrankungen werden Schmerzen primär im Kniegelenk angegeben. Dieses gilt insbesondere bei Kindern aber auch bei Erwachsenen, welche Beschwerden bei einer Coxalgie auf den Ober-schenkel und auf das Kniegelenk projizieren. Ganz typisch ist hier beim Kind beispielweise die Epiphysiolysis capitus femoris, bei welcher das Kind primär über Knieschmerzen klagt. In der Regel reicht bereits hier eine Untersuchung der Beweglichkeit des Hüftgelenkes, die Abklärung eines Leistendruckschmerzes und evtl. eine Be-ckenübersichtsaufnahme. Schwieriger kann die Situation beim juvenilen Tumorleiden sein. Bei nicht konklusiven klinischen und nativradiolo-gischen Befunden empfiehlt es sich in solchen Situationen, ein MRT des Beckens und des Ober-schenkels anzufertigen.

Rheumatoide Arthritis: Bei der rheumatoiden Arthritis steht naturgemäß der systemische Charakter mit den entsprechenden klinischen Merkmalen im Vordergrund. Neben den Laborwer-ten ist auch eine Gelenkpunktion diagnostisch wegweisend. Der punktierte Erguss ist gelb-grün und etwas getrübt, bei geringer Viskosität. Die Zellzahl kann je nach Aktivität der rheumatoiden Arthritis zwischen 5.000 und 50.000 liegen mit einem Anteil von 50–75 % Leukozyten. Daneben finden sich zahlreiche Rhagozyten.

Reaktive Arthritis: Auch eine reaktive Arthritis kann mit rezidivierenden Ergüssen einhergehen. Häufige Erreger sind hierbei Chlamydien, Borre-lien und Yersinien. Die Diagnose kann mithilfe von Infektsymptomen, dem Erregernachweis, mikrobiologisch/serologisch und mit molekular-biologischen Tests gestellt werden.

Psoriasisarthritis: Hierbei hilft sowohl die Anamnese als auch die Hautinspektion auf ent-sprechenden Hautbefall. Schwierig ist die Dia-gnostik, wenn ein Gelenkbefall dem Hautbefall als erstes Symptom vorausgeht.

Meniskusläsion: Auch eine Meniskusläsion kann eine Arthrose vortäuschen. Häufig ist ein akuter Beginn mit einem Trauma in der Anamnese eru-ierbar. Klinisch finden sich gelegentlich typische

Bei den bildgebenden Verfahren ist das Röntgen-bild immer noch Methode der Wahl. Hier werden nach Kellgren 4 verschiedene Grade eingeteilt (Tab. 4).

Computertomografie und Szintigrafie helfen heutzutage bei der differenzialdiagnostischen Abklärung von Gelenkschäden wenig. Die dia-gnostische Maßnahme der Wahl ist die Kern-spintomografie. Diese kann zu einer guten differenzialdiagnostischen Abklärung von Knie-binnenschäden, aber auch von Knorpel- oder Knochenveränderungen (z. B. Morbus Ahlbäck, gelenknahe Tumoren etc.) führen. Mithilfe der Ultraschalldiagnostik können sekundäre Verände-rungen, wie Gelenkergüsse, Kapselschwellungen, Synovialiszotten, Bursitiden und Poplitealzysten diagnostiziert werden. Die Knorpel-, Meniskus-, Band- und Knochendiagnostik ist hierdurch je-doch nicht reliabel möglich.

Ganz wichtig ist die differenzialdiagnostische Abklärung bei Kniebeschwerden. Hierzu sind folgende Überlegungen notwendig:

• Grad 1: Initiale Gonarthrose mit beginnen-den Osteophyten an der Eminentia inter-condylaris und den gelenkseitigen Patella-polen

• Grad 2: Definitiver Nachweis von Osteo-phyten, mäßige Gelenkspaltverschmäle-rung, mäßige subchondrale Sklerosierung

• Grad 3: Osteophyten, halbseitige Ver-schmälerung des Gelenkspaltes, ausge-prägte subchondrale Sklerosierung, Entrun-dung der Femurkondylen

• Grad 4: Gelenkdestruktion, ausgepräg-te Verschmälerung bis Aufhebung des Gelenkspaltes, Zysten an Tibiakopf und Femur kondylen, Subluxationsstellung

Tab. 4 | Radiologische Arthroseklassifikation nach Kellgren

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dralen Knochenbezirk der Gelenkflächen mit konsekutiver Störung des bedeckenden Knorpels als freier Gelenkkörper – sog. »Gelenkmaus« – in den Gelenkraum abgestoßen werden kann. Der entstandene Defekt der Gelenkflächen wird als »Mausbett« bezeichnet. Die Ursache dieser Erkrankung steht nach wie vor in der wissen-schaftlichen Diskussion; diskutiert werden u. a. Dauer(über)belastungen der Gelenkflächen z. B. bei Leistungssportlern, Durchblutungsstörungen oder unfallbedingten Veränderungen [2].

Epidemiologie

Die Osteochondrosis dissecans tritt bevorzugt im jüngeren Alter auf und wird selten bei Kindern unter 10 Jahren und bei Erwachsenen jenseits des 50. Lebensjahres beobachtet. Die allgemeine Morbidität wird mit 0,04 % – 0,06 % angegeben. Ein hereditäres Vorkommen wird beschrieben. Für Blutsverwandte 1. Grades wird eine vier-fach gesteigerte Inzidenz angegeben. Bei der Geschlechtsverteilung überwiegt das männliche gegenüber dem weiblichen im Verhältnis 2:1 bis 10:1. Doppelseitigkeit wird zwischen 10 und 30 % gefunden; auch ein multilokulärer Befall kann auftreten. Die Kniegelenke sind am häu-figsten mit bis zu 85 % der Fälle betroffen.

Symptomatik

Häufig kommt es zu Schmerzen, die besonders bei Belastungen des Kniegelenkes auftreten und in Ruhe typischerweise nachlassen. Zum Teil strahlen die Schmerzen aus. Freie Gelenkkörper können zu schmerzhaften Bewegungseinschrän-kungen und Blockierungen führen.

Diagnostik

AnamneseDie Patienten klagen in der Regel über Schmer-zen, die bei Belastungen des Kniegelenkes verstärkt werden und in Ruhe typischerweise nachlassen. Bei fortschreitenden Beschwerden werden häufiger Gelenkblockierungen beschrie-

Meniskuszeichen. Eine Kernspintomografie hilft bei der weiteren differenzialdiagnostischen Ab-klärung.

Osteochondrosis dissecans: Bei jüngeren Pati-enten ist eine wichtige Differenzialdiagnose die Osteochondrosis dissecans. Auf konventionellen Röntgenbildern kann sie im Frühstadium noch nicht zur Darstellung kommen. Die Methode der Wahl ist heutzutage die Kernspintomografie. Bei älteren Patienten zeigt sich ein ähnliches Bild beim Morbus Ahlbäck.

Gichtarthropathie: Eine isolierte Gichtarthro-pathie des Kniegelenkes ist selten. In der Regel findet man bereits eine typische Anamnese mit auch initialem Befall des Großzehengrundgelen-kes und den entsprechenden Serumparametern (Harnsäurespiegel). Typisch für den Gichtbefall des Kniegelenkes (Gonagra) ist ein meist ausge-prägter Gelenkerguss. Das Punktat ist milchig-trüb. Die Zellzahl ist bei 10.000 und es finden sich Harnsäurekristalle.

Chondrokalzinose: Im fortgeschrittenen Alter findet sich häufig eine Chondrokalzinose (Pseu-dogicht) als Ursache für einen Gelenkerguss. Der Erguss ist gelb und milchig-trüb. Die Zell-zahl liegt bei 20.000 oder darüber mit einem hohen Leukozytenanteil, sodass die differenzial-diagnostische Abklärung zu einem Gelenkinfekt schwierig ist. Hilfreich können hierzu die Blut-werte (CRP) sein. Es finden sich im Gelenkerguss Kalziumpyrophosphatkristalle. Im Röntgenbild finden sich typische Gelenkknorpel- und Menis-kusverkalkungen.

Im Folgenden werden einige klinisch relevante Erkrankungen besonders dargestellt.

Osteochondrosis dissecans

Ätiopathogenese

Bei der Osteochondrosis dissecans handelt es sich um eine aseptische Nekrose, die ausgehend von einer Durchblutungsstörung im subchon-

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grafie das Verfahren der Wahl. Die MRT ist ebenso für die Verlaufskontrolle besonders geeignet. Sie ermöglicht zudem die Beurteilung der Vitalität des Dissektates (Abb. 1). Das Verfahren eignet sich für die Indikation sowie Wahl und Kontrolle von konservativen und operativen Maßnahmen. Die noch genauere Beurteilung erfolgt arthro-skopisch (Abb. 2).

ben. Das Alter des Patienten sollte berücksich-tigt werden, da die Osteochondrosis dissecans vorwiegend gegen Ende des Wachstumsalters auftritt.

Klinische UntersuchungBei längerer Anamnese kann eine Muskelatrophie festgestellt werden. In sehr seltenen Fällen sind die freien Gelenkkörper z. B. im oberen Recessus tastbar. Aufgrund der mechanischen Irritation des Kniegelenkes kann es zur Ausbildung eines Ergusses kommen.

Bildgebende UntersuchungDie Diagnose der Osteochondrosis dissecans kann im fortgeschrittenen Stadium in der Regel anhand des Röntgenbefundes gestellt werden. Neben den Standardaufnahmen im a.-p. und seit-lichen Strahlengang ist zur exakten Bestimmung der Lokalisation heutzutage die Kernspintomo-

Abb. 1 | Osteochondrosis dissecans im MRT

Abb. 2 | Arthroskopische Befunde einer Osteochondrosis dissecans

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OperativEine operative Behandlung ist bevorzugt im Ado-leszenten- und Erwachsenenalter einzusetzen. Eine absolute Indikation stellt die Ablösung des Dissektates sowie die Instabilität des Dissekta-tes dar.

Möglichkeiten der operativen Refixation sind hierbei:

• Bolzung transkartilaginär mit speziellen re-sorbierbaren Stiften (z. B. Chondro-Gide®)

• Verschraubung transkartilaginär oder trans-ossär oder Spickung von der Gelenkfläche aus oder retrograd zum Dissektat mit Drähten, Drahtstiften und Kompressionsstiften

• Befindet sich das Dissektat im Mausbett und ist die Gelenkfläche in ihrer Kontinuität er-halten, wird die Sklerosezone retrograd mit mehreren Bohrungen unter Schonung des Ge-lenkknorpels perforiert (nach Beck)

• Bei der anterograden Anbohrung nach Pridie soll eine mit dem Bohrer geförderte Ablösung oder Lockerung des Herdes vermieden werden

Bei Verlust der Gelenkmaus und tiefgreifendem Knorpelknochendefekt (viertgradig) kann der De-fekt auch knorpelchirurgisch (z. B. mit Chondro Filler) behandelt werden (Abb. 3) [3].

Differenzialdiagnosen; Tab. 5

Therapie

KonservativDie Behandlung der Osteochondrosis dissecans richtet sich nach dem

• Alter des Patienten und• Stadium sowie der• Ausdehnung des Herdes.

Bis zum Abschluss des Wachstums ist bei stabi-len Dissektaten eine konservative Therapie für bis zu 16 Wochen durch:

• Entlastung,• evtl. zusätzliche Immobilisierung und• antiphlogistische Medikation

indiziert. Eine Konsolidierung sollte bis zum Epiphysenschluss erzielt werden.

Eine spontane Heilung der aseptischen Nekrose ist bei bis zu 50 % der Fälle mit mittlerem Alter bei Erkrankungsbeginn vor dem 12. Lebensjahr (bei noch offener Epiphysenfuge) angegeben.

Erkrankung/Stadium Symptome Anmerkungen/Besonderes

Gelenkchondromatose Häufig Blockierungen, Bewegungs- u. Belastungs-schmerzen, Ergussbildung

Bei Verkalkung und Verknöche-rung, multiple kleine Gelenkkörper im Röntgenbild, m:w = 5:1

Korbhenkelläsion, Meniskus

Druckschmerz v. a. am medialen Gelenkspalt, Blockierungen

Klinische Untersuchung (funktio-nelle Tests), evtl. MRT, Arthrosko-pie

Avaskuläre Knochen-nekrosen

Druckdolenz, endgradige Streckbehinderung oder diffuse Bewegungseinschrän-kungen

V. a. Knaben zwischen dem 7. und 10. Lebensjahr

Tab. 5 | Differenzialdiagnosen der Osteochondrosis dissecans

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biomechanischer Faktoren einen entscheidenden Einfluss bei der Entstehung des Krankheitsbildes. Als biomechanische Ursachen kommen z. B. die folgenden in Betracht:

• Formfehler der Patella• Stellungsanomalien der Patella• Formfehler des Gleitlagers durch eine Troch-

leadysplasie (Abb. 4) [4]

Epidemiologie

Die Inzidenz der Erkrankung ist außerordentlich hoch. Eine altersmäßige Häufung besteht im 2. und 4. Lebensjahrzehnt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Symptomatik

Schmerzen bei Belastungen wie Treppensteigen oder beim Bergabgehen, zum Teil auch Ruhe-schmerzen, insbesondere nach längerer Kniebeu-gung (Kino, Flugzeug) treten auf. Kniestreckung verringert die Beschwerden. Auch ein Nachgeben des Kniegelenkes beim Gehen (Giving-way-Syn-drom) und störende Reibe- oder Einklemmungs-phänomene kommen vor [5].

Diagnostik

AnamneseTypischerweise werden Spontanschmerzen im Be-reich der Kniescheibe angegeben, die sich beim Treppensteigen und besonders beim Bergabge-hen sowie beim längeren Sitzen mit gebeugten Knien (Kino, Flugzeug) verstärken. Nicht selten werden ein Nachgeben des Kniegelenkes beim Gehen (Giving-way-Syndrom), ein störendes Rei-ben unter der Kniescheibe oder Einklemmungs-erscheinungen angegeben.

Klinische UntersuchungZur Prüfung eines Ergusses wird Gelenkflüssigkeit mit Daumen und Mittelfinger aus dem Recessus suprapatellaris unter die Kniescheibe gepresst, und mit dem Zeigefinger das Patellaspiel über-

Abb. 3 | Präparation der Defektzone an der Femurkondy-le und Einbringen von ChondroFiller liquid

Patello-femorales Schmerzyndrom

Ätiopathogenese

Hauptursache ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit der femuropatel-laren Gelenkflächen. Größere Krafteinwirkungen auf das Kniegelenk kommen nicht nur bei Stür-zen, sondern insbesondere bei lang anhaltenden statischen oder dynamischen Kniegelenkbelas-tungen vor (z. B. Treppensteigen, langes Sitzen, Segeln, alpines Skifahren, Gewichtheben und Krafttraining). Es spielen gleichzeitig eine Reihe

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seitlichen Strahlengang gehört bei retropatella-rer Symptomatik die Patellatangentialaufnahme zur Routinediagnostik (Abb. 6). Mit ihr ge-lingt die Beurteilung der Patellaform und ihrer Artikulation im femoralen Gleitlager sowie der Femurkondylen.  

prüft. Eine sog. »Tanzende Patella« ist Ausdruck einer intraartikulären Ergussbildung (Abb. 5). Die Patellamobilität sollte durch Verschie-bung der Kniescheibe nach lateral und medial überprüft werden. Anhand des Facetten-Tests können retropatellare Irritationen aufgedeckt werden. Die Palpation der Retropatellarfläche erfolgt unter Kippung der Kniescheibe und führt zur Auslösung von Schmerzsensationen. An-hand des Facetten-Tests können retropatellare Irritationen aufgedeckt werden. Die Palpation der Retropatellarfläche erfolgt unter Kippung der Kniescheibe und führt zur Auslösung von Schmerzsensationen. 

Es wird eine Schmerzhaftigkeit beim Beklopfen der Patella in unterschiedlichen Kniebeugegra-den bewertet, die Aussagekraft dieser Tests ist jedoch umstritten.

Bildgebende UntersuchungZusätzlich zur Röntgenaufnahme im a.-p. und

Abb. 4 | Trochleadyplasie in der Einteilung nach Dejour [4]. Die leichte Form (Grad A) ist durch einen erhaltenen, aber abgeflachten Sulkuswinkel größer 145° und in der seitlichen Röntgenaufnahme durch ein sog. »Crossing Sign« gekennzeichnet. Der Grad B zeigt eine flache oder beginnend konvexe Trochlea und einen supratrochleären Sporn im Röntgen. Bei den Graden C und D besteht zusätzlich eine Asymmetrie und zunehmende Hypoplasie der medialen zur la-teralen Trochleafacette. Beim Grad C besteht eine prominente Konvexizität der lateralen Femurkondyle, die als Doppel-kontur im Röntgen zu sehen ist. Beim Grad D zeigt sich neben der Doppelkontur ein supratrochleärer Sporn. An dieser Stelle bildet die vergleichsweise kräftige laterale Kondyle gegenüber dem medialen Anteil eine regelrechte Klippe aus

Abb. 5 | Tanzende Patella bei Gelenkerguss

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Ein streng seitliches Röntgenbild mit Überlage-rung der medialen und lateralen dorsalen Kon-dylen-Kontur erlaubt die Abschätzung des Sulcus intertubercularis (Abb. 7).

Abb. 6 | Beim auf dem Rücken liegenden Patienten ist das Knie um 45° gebeugt, der Röntgenzentralstrahl trifft das Knie von vorn. Die Aufnahmen zeigen die Gelenkflä-chen von Patella und Femur (Patellatangentialaufnahme)

Die Beinganzaufnahme ermöglicht die Darstel-lung der Beinachse.

Die Kernspintomografie ist besonders für die Beurteilung des retropatellären Bereiches sowie anhängiger Weichteilstrukturen geeignet. Der hyaline Knorpel ist direkt darstellbar. Chondro-malazien lassen sich in unterschiedlichen Gradu-ierungen gemäß der Knorpeldicke und dem Aus-maß der Läsion einteilen. Ebenso sind Trochlea und Sulcus direkt darzustellen.

In der CT oder MRT ist die Distanz zwischen Tu-berositas tibia und Trochlea groove darzustellen (TT-TT Index; Norm 20 mm) [6].

Differenzialdiagnosen; Tab. 6 

Abb. 7 | Normale Trochlea (a); Trochleadysplasie mit Crossing sign (b)

a b

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in Kniebeugung, Hockstellungen und sportliche Überlastungen, z. B. bei Sprungdisziplinen oder beim alpinen Skilaufen sind zu vermeiden. In akuten Fällen kann eine antiphlogistische Medi-kation hilfreich sein.

Operativ Erst nach Ausschöpfung aller konservativen Maß-nahmen kann unter strenger Indikationsstellung eine operative Therapie indiziert sein.

Besteht ein erhöhter TT-TG-Index, kann die Medi-alversetzung der Tuberositas tibiae eine Verbes-serung der Patellapositionierung im Gleitlager bewirken. Bei einem erheblichen Rotationsfehler kann eine Derotation indiziert sein. Bei einem pathologischem Genu valgum ist eine varisieren-de Umstellungsosteotomie indiziert.

Bei einer Trochleadysplasie kann eine Trochlea-plastik indiziert sein [8].

Therapie

KonservativDie Therapie ist zunächst immer konservativ. Wichtig ist eine krankengymnastische Übungs-therapie mit dem Erlernen eines selbstständigen Trainingsprogrammes zum Auftrainieren des M. vastus medialis mit

• Dehnung der ischiokruralen Muskulatur,• physikalische Maßnahmen in Form von• Iontophorese,• Ultraschall,• Elektrotherapie,• lokalen Eis- und Wärmeanwendungen und• Injektionen mit Hyaluronsäure oder PRP [7].

Patellarsehnenbandagen oder Tape-Verbände (insbesondere auch Kinesiotape) können eben-falls eingesetzt werden. Bei der Chondropathia patellae sollte auf die hohe Spontanheilungs-tendenz hingewiesen werden. Längeres Sitzen

Osteochondrosis dissecans Belastungsabhängige Knieschmerzen, Erguss, Schwel-lungen, rez. Einklemmungen

Bildgebende Untersuchung (MRT)

M. Sinding-Larsen-Johansson Lokaler Belastungsschmerz im Bereich des distalen Patellapols, druckschmerzhafte Schwellung, Schmerzen bei Streckung

10- bis 14-jährige Patien-ten, Röntgendiagnostik

Plica mediopatellaris Schnappen bei Bewegung, tastbarer Strang im Bereich des med. Femurkondylus parapatellar, Einklemmungserscheinungen

Arthroskopie

Posttraumatische Knieinstabilität

Erguss, Schwellung, Giving-way Anamnese, funktionelle Tests, bildgebende Dia-gnostik, Punktion

Meniskusläsionen Einklemmungen, Blockierungen, Erguss, Druckschmerz am Gelenkspalt

Anamnese, funktionelle Tests, bildgebende Dia-gnostik (MRT)

Tab. 6 | Differenzialdiagnosen des patello-femoralen Schmerzsyndroms

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gänge aus dem Gewebeverbund herausgelöst werden, können schließlich freie Ossikel unter dem Lig. patellae entstehen (Abb. 8) [9].

Symptomatik

In der Regel bestehen ein diskreter Ruheschmerz und ein verstärkter Belastungsschmerz vor allem beim Treppensteigen und nach sportlicher Akti-vität (Sprungdisziplinen, Fußball) im Bereich der Tuberositas tibiae. Eine druckdolente, gerötete Schwellung über dem Ansatzbereich der Patellar-sehne ist weiterhin typisch.

Diagnostik

AnamneseAlter, Geschlecht des Patienten sowie das Aus-maß seiner körperlichen Aktivität sollten beach-tet werden.

Klinische UntersuchungDie klinischen Zeichen sind meist auf den Be-reich der Tuberositas tibiae beschränkt. Hier findet sich vor allem eine druckdolente, häufig auch gerötete Schwellung. Bei fortgeschrittenen

Morbus Osgood-Schlatter

Ätiopathogenese

Es liegt eine Osteochondrose der knorpeligen Tuberositas tibiae vor, die zu einer Ossifikati-onsverzögerung eventuell mit den Folgen einer Prominenz der Tuberositas oder auch Auslösung von freien Knochenpartikeln führen kann. Die Ur-sache kann in einem Ungleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit des Knorpelgewebes gesehen werden. Diese mechanische Überlastung der Apophyse führt zu Störungen der Ossifikati-on. Bei der zurückbleibenden Ossifikationsfront kommt es wiederum zur stärkeren Belastung an der Stelle, wo die Sehnenfasern des Lig. patellae in das Knorpelgewebe der Apophyse einstrahlen. Bei Verdickung der Apophyse kann nach erfolgter Ossifikation auch eine Prominenz der Tuberositas tibiae zurückbleiben. Wenn kleinere Areale der Apophyse durch osteochondronekrotische Vor-

Abb. 8 | Entzündliche Schwellung und Aufrauhung im Bereich der Tuberositas tibiae bei einem M. Osgood- Schlatter

Abb. 9 | Beim M. Osgood-Schlatter findet sich häufig eine entzündliche Schwellung im Bereich der Tuberositas tibiae

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den. Während die akute Bursitis durch exsuda-tive Prozesse mit ödematöser Schwellung der Umgebung gekennzeichnet ist, führt die Proli-feration bei der chronischen Bursitis zum sog. Schleimbeutelhygrom mit fibrös-schwieliger Wandverdickung und zottenförmigen Wuche-rungen (Corpora orozoidea). Schließlich können der Schleimbeutel sowie das umgebende Gewebe verkalken (Bursitis calcarea). Bursitiden können traumatisch entstehen oder auf dem Boden re-zidivierender Irritationen, beispielsweise bei Personen mit knieenden Berufen (Plattenleger). Am häufigsten befallen sind die Bursae supra-patellaris, präpatellaris und infrapatellaris sowie die Bursa anserina [12].

Symptomatik

Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit sowie Bewegungsschmerzen sind häufige Symptome (Abb. 10). Das Ausmaß der Entzündungszei-chen ist abhängig von der Art der Schleimbeutel-entzündung. Eitrige Bursitiden sind schmerzhaft und verursachen in der Regel Fieber. Chronische, abakterielle Bursitiden zeigen meist eine blan-dere Symptomatik.

Diagnostik

AnamneseWichtig ist die Erfragung der ausgeübten Sport-art (z. B. Ringen), nach einer beruflich beding-ten chronischen Belastung (z. B. Fliesenleger) sowie nach einem evtl. Trauma.

Klinische UntersuchungHäufig sind Schwellungen, Druckschmerzhaftig-keit sowie Bewegungsschmerzen klinische Zei-chen einer Bursitis im Bereich des Kniegelenkes. Das Ausmaß der Entzündungssymptome liefert dabei Hinweise auf die Ursache (traumatisch, eitrig, chronisch).

Bildgebende UntersuchungIm Röntgenbild ist bei Weichteilaufnahmen im seitlichen Strahlengang die Weichteilschwellung sichtbar. In seltenen Fällen werden Verkalkungen

Veränderungen kommt es auch zur Prominenz der Tuberositas. Typischerweise findet sich eine Schmerzverstärkung bei der Streckung des Knie-gelenkes gegen Widerstand (Anspannung des Quadrizeps) (Abb. 9).

Bildgebende UntersuchungRichtungsweisend sind Röntgenaufnahmen des Kniegelenkes in zwei Ebenen. Besonders auf der seitlichen Aufnahme zeigen sich im Verlauf zunächst Strukturauflockerungen im Bereich der Tuberositas, später können auch Fragmen-tationen der Tibiaapophyse gefunden werden. Sonografisch und kernspintomografisch sind die Veränderungen auch gut aufzudecken [10].

Therapie

KonservativDie Behandlung besteht in der Regel in einer Entlastung des betroffenen Kniegelenkes. Im Frühstadium kann dies bei Kindern lediglich Schulsportbefreiung, bei fortgeschrittenen Ver-änderungen jedoch auch die Ruhigstellung im Gipstutor oder völlige Entlastung an zwei Un-terarmgehstützen bedeuten, bis Schmerzfreiheit erreicht ist.

OperativEine operative Behandlung ist beim M. Osgood- Schlatter nur selten indiziert. Zum Ende des Wachstums kann eine Verschraubung der persis-tierenden Apophyse durchgeführt werden. Diese Maßnahme ist im Wachstumsalter wegen der großen Gefahr des frühzeitigen Verschlusses des ventralen Anteils der proximalen Tibiaepiphyse mit konsekutivem Genu recurvatum kontraindi-ziert. Die operative Technik ist heutzutage auch bereits endoskopisch möglich [11].

Bursitiden des Kniegelenkes

Ätiopathogenese

Grundsätzlich werden eine akute und eine chro-nische sowie die Bursitis calcarea unterschie-

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salen Kapselwand, wobei es durch den erhöhten Gelenkflüssigkeitsdruck zu Ausstülpungen der Kapselwand kommen kann. Diese Gelenkaus-sackungen werden häufiger bedingt durch die Kommunikation der Bursen des M. semimembra-nosus, des medialen M. gastrocnemius oder des M. popliteus. Häufig ist die Poplitealzyste Folge einer Kniebinnenraumerkrankung (z. B. rheuma-toide Arthritis, chronische Meniskusläsion, Knor-pelschäden) mit Kniegelenkserguss und langan-dauernder Erhöhung des Innendruckes [13].

Epidemiologie

Meist werden die Zysten erst zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr symptomatisch, sie werden jedoch auch im 1. Lebensjahrzehnt beobachtet.

Symptomatik

Häufig klagen die Patienten über ein Druckgefühl im Bereich der Kniekehle mit gelegentlicher Aus-strahlung in die Wade. Die Beschwerden werden meist beim Versuch einer vollständigen Beugung

im Bereich des Schleimbeutels gefunden. Bes-ser kommen Schleimbeutel in der Sonografie der Kernspintomografie zur Darstellung.

Poplitealzyste

Ätiopathogenese

Bei der Poplitealzyste (Baker-Zyste, Kniekehlen-zyste) handelt es sich um eine Kniegelenks zyste, die von der dorsalen Gelenkkapsel oder von kom-munizierenden Schleimbeuteln ausgehen kann (Abb. 11). Durch einen Ventilmechanismus kann die Zyste häufig zwar vom Gelenkbinnen-raum her gefüllt, nicht aber entleert werden. Ursache ist manchmal eine Schwäche der dor-

Abb. 11 | Gestielte Schleimbeutelaussackung zwischen medialem Gastrocnemiuskopf und M. semimembranosus

Abb. 10 | Schematische Darstellung der Lokalisation der Schleimbeutel im Kniebereich. Beachte die Schwellung im Bereich der Bursa praepatellaris

chirurgische praxis 2017 Band 83 / 2 15

Bildgebende UntersuchungZum Ausschluss einer evtl. Arthrose oder eines Knochentumors sollte zunächst eine Röntgenauf-nahme des Kniegelenkes in zwei Ebenen angefer-tigt werden. Lokalisation und Größe einer Knie-gelenkszyste lassen sich sonografisch darstellen. Durch die Arthrografie kann abgeklärt werden, ob die Zyste mit dem Gelenkbinnenraum kom-muniziert, gleichzeitig ist die Größe der Zysten-bildung gut beurteilbar. Zur genauen Abklärung der Ursache können weiterhin MRT und ggf. die Arthroskopie eingesetzt werden [14].

Differenzialdiagnosen

Fehlt bei klinischem Tastbefund eine Kontrast-mittelfüllung der Zyste, so muss differenzial-diagnostisch an Ganglien, Lipome, Synovialome, Neurinome, Neurofibrome, Aneurysmen oder ein Lymphknotenkonglomerat gedacht werden. Eine Thrombose sollte ebenfalls ausgeschlossen wer-den.

Tractus iliotibialis-Syndrom

Ätiopathogenese

Der Tractus iliotibialis ist ein breiter, straffer Faserzug, der die laterale Oberschenkelfaszie verstärkt. Er zieht von der Crista iliaca über den lateralen Femurcondylus bis zum distal des Knie-gelenkes gelegenen Tuberkulum Gerdy der Tibia (Abb. 13). Vorwiegend bei Langstreckenläu-fern verursachen ständige Reibephänomene des Tractus im Bereich des lateralen Femurcondylus Beschwerden. Prädisponierend sind varische Beinachsen, Hyperpronation der Füße sowie das Laufen auf unebenen Oberflächen [15].

Symptomatik

Der Läufer klagt über stechende Schmerzen ober-halb des lateralen Kniegelenkspaltes, die auch in das Gebiet des Tibiaansatzes ausstrahlen kön-nen. Typischerweise treten die Beschwerden nach

oder Streckung des Kniegelenkes sowie nach Be-lastung verstärkt.

Diagnostik

AnamneseNeben der Beschreibung der Symptomatik ist die Frage nach einer evtl. vorbestehenden Kniebin-nenraumerkrankung von großer Bedeutung.

Klinische UntersuchungNeben Druck- und Spannungsgefühl kann man häufig im Stehen eine prallelastische Vorwöl-bung in der Kniekehle palpieren, besonders bei Kniestreckung (Abb. 12). Bei starker Füllung besteht unter Umständen eine Beugehemmung. Die Untersuchung des Kniebinnenraumes ist von großer Bedeutung.

Abb. 12 | Palpation der Fossa poplitea zum Nachweis einer Poplitealzyste

2017 Band 83 / 2 chirurgische praxis 16

Abb. 13 | Darstellung des Tractus iliotibialis (a);Gleitbewegungen des iliotibialen Bandes über dem lateralen Femurcondylus bei Beugung und Streckung im Kniegelenk (b)

a b

kehrt bei Wiederaufnahme des Laufens jedoch unmittelbar zurück. Häufig ist das Gebiet über dem lateralen Femurcondylus druckschmerzhaft.

Durchlaufen einer ganz bestimmten Distanz auf, nehmen dann kontinuierlich zu, bis die Fortset-zung des Laufens unmöglich wird. Bei Unterbre-chung des Laufs lässt der Schmerz meist nach,

Abb. 14 | Der Tractus ist einfach zu tasten, wenn das Knie gestreckt und das Bein hochgehoben werden

Erkrankung Symptome Anmerkungen

Laterale Osteochondrosis dissecans

Belastungsabhängige Knieschmerzen, Erguss, Schwellungen, rez. Einklem-mungen

Bildgebende Untersuchung (v. a. MRT)

Laterale Meniskusläsion Anamnese, Einklemmungen, Blockie-rungen, Erguss, Druckschmerz am lateralen Gelenkspalt

Funktionelle Tests, bildge-bende Diagnostik (MRT)

Tab. 7 | Differenzialdiagnosen des Tractus iliotibialis-Syndrom

chirurgische praxis 2017 Band 83 / 2 17

Pes anserinus-Syndrom

Ätiologie und Pathogenese

Als Pes anserinus wird der gemeinsame Ansatz-punkt der drei am Kniegelenk beugenden und innenrotierenden Mm. semitendinosus, sartorius und gracilis an der proximalen anteromedialen Tibia bezeichnet. Zwischen der Aponeurose ih-rer Sehnen und dem medialen Kollateralband befindet sich die Bursa anserina. Überlastungen durch rezidivierende Reibephänomene oder di-rekte Traumata können daher sowohl zu einer Tendinitis, als auch zu einer Bursitis führen. Übergewichtige weibliche Patienten scheinen besonders betroffen zu sein [16].

Symptomatik

Häufig bestehen Schmerzen sowie Druckschmerz-haftigkeit unterhalb des medialen Gelenkspal-tes. Gelegentlich sind tastbare Krepitationen bei Kniebewegungen vorhanden. Schwellungen sprechen eher für eine Bursitis anserina als für eine Tendinitis [17].

Diagnostik

AnamneseWegen der typischen Schmerzsymptomatik beim Laufen sollte nach der Intensität des Lauftrai-nings sowie nach der bevorzugten Trainingsstre-cke (z. B. Wald oder Stadion) gefragt werden.

Klinische UntersuchungHäufig findet sich ein Druckschmerz über dem lateralen Femurcondylus (Abb. 14). Gelegent-lich ist an dieser Stelle ein Knarren bei Beu-ge- und Streckbewegungen zu palpieren. Bei der klinischen Untersuchung sollte auf varische Beinachsen sowie auf Hyperpronationsstellung der Füße geachtet werden. Eine bildgebende Untersuchung ist v. a. zum Ausschluss von Dif-ferenzialdiagnosen erforderlich.

Differenzialdiagnosen; Tab. 7

Abb. 15 | Palpation der Sehnen der Mm. sartorius, gracilis und semitendinosus (a) und ihres gemeinsamen Ansatzes am Pes anserinus (b)

a b

2017 Band 83 / 2 chirurgische praxis 18

Popliteussehnentendinose

Ätiopathogenese

Der M. popliteus entspringt am lateralen Femur-condylus und setzt an der Facies posterior tibiae an. Im Kniegelenk wirkt er als Beuger sowie als Innenrotator. Mit zumeist durch Überlastung be-dingten Erkrankungen dieser Sehne muss beson-ders bei Läufern gerechnet werden, insbesondere beim Laufen auf unebenen Oberflächen.

Diagnostik

AnamneseDie Frage nach der Intensität des Lauftrainings sowie nach der bevorzugten Trainingsstrecke (z. B. Wald oder Stadion) mit Schmerzen auf un-ebenem Grund oder bergab ist wichtig.

Klinische UntersuchungDie Schmerzsymptomatik wird typischerweise durch Innenrotation sowie durch Beugung des Kniegelenkes gegen Widerstand verstärkt. Die Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Seh-

Diagnostik

AnamneseDie Frage nach Art und Intensität der ausgeüb-ten Sportart (z. B. Laufen) oder Unfällen kann Hinweise auf das Krankheitsbild liefern.

Klinische UntersuchungDie klinische Unterscheidung zwischen einer Tendin itis oder einer Bursitis des Pes anserinus ist in der Regel recht schwierig. Schmerzen unter-halb des medialen Gelenkspaltes, die durch Knie-beugung und Innenrotation gegen Widerstand verstärkt werden, sprechen eher für eine Tendi-nitis, tastbare Schwellungen sprechen eher für das Vorliegen einer Bursitis. Läsionen des media-len Kollateralbandes und des medialen Meniskus sollten ebenso ausgeschlossen werden wie das Vorliegen eines Meniskusganglions (Abb. 15).

Therapie

Neben den sonst üblichen konservativen und balneophysikalischen Maßnahmen sind bei Be-schwerdepersistenz auch Injektionen mit Corti-son oder PRP (platelet rich plasma) möglich [18].

Erkrankung Symptome Anmerkungen

Laterale Meniskusläsion Anamnese, Einklemmungen, Blockie-rungen, Erguss, Druckschmerz am lateralen Gelenkspalt

Funktionelle Tests, bildge-bende Untersuchung (MRT)

Läsion der Sehne des M. bizeps femoris

Schwellung/Hämatombildung am Caput fibulae, lokaler Druckschmerz, schmerzhafte Kniebeugung

Sonografie, MRT

Meniskusganglion Druckschmerz am Gelenkspalt, prallelastische Geschwulst in Gelenkspalthöhe

Bildgebende Untersuchung (MRT, evtl. Arthrografie)

Läsion des lateralen Kollateralbandes

Langsam zunehmender Erguss, Druckschmerz ober- bzw. unterhalb des Gelenkspaltes, Gelenkinstabilität

Aufklappbarkeitsüber-prüfung, bildgebende Untersuchung (v. a. MRT)

Tab. 8 | Differenzialdiagnosen der Popliteussehnentendinose

chirurgische praxis 2017 Band 83 / 2 19

die typischen atraumatisch spontan auftreten-den Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes. Der vorliegende Artikel geht ein auf die Diffe-renzialdiagnosen in verschiedenen Altersgrup-pen, bei Monarthriden sowie bei degenerativen Veränderungen. Auf klinisch besonders relevante Erkrankungen wie Osteochondrosis dissecans, pattelofemorales Schmerzsyndrom, Popliteal-zyste, M. Osgood-Schlatter, Tractus iliotibia-lis-Syndrom, Bursitiden, Pes anserinus-Syndrom und die Popliteustendinose wird besonders ein-gegangen.

Jerosch J: Reasons for atraumatic knee pain

Summary: The knee joint is in the focus of posttraumatic and atraumatic complaints of the human body. The reason for this is the special anatomy and biomechanics of this joint. In the present article the typical atraumatic diseases of the knee are presented. The typical differential diagnosis in different age groups, for monarthritis and degenerative diseases are presented. Some clinical special entities as osteochondritis dissecans, patelofemoral pain syndrome, popliteal cyst, M. Osgood-Schlatter, iliotibial band syndrome, bursitis, pes anserinus syndrome and popliteal tendinosis are described in detail.

Keywords: knee joint – pain – atraumatic

Literatur

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nenansatzes wird besonders deutlich, wenn die Patienten aufgefordert werden, das betroffene Bein wie beim Schneidersitz überzuschlagen, da es bei einer Varisierung der Beinachse zu einer Überdehnung des betroffenen Gewebes kommt. Die häufigste Fehldiagnose – eine Läsion des Außenmeniskus – sollte klinisch ausgeschlossen werden. Eine bildgebende Untersuchung ist in der Regel nicht erforderlich.

Differenzialdiagnosen; Tab. 8

Fazit für die Praxis

• Spontan auftretende Knieschmerzen zeigen altersabhängig unterschiedliche Ursachen.

• Bei Kindern und Jugendlichen muss bei Knieschmerzen unbedingt auch an Erkran-kungen der Hüfte oder des Beckens gedacht werden.

• Die Anamnese gibt ganz entscheidende Hin-weise für die Ursache von Kniebeschwerden.

• Die Kernspintomografie ist heutzutage zwar der goldene Standard bei Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes, erlaubt jedoch nur in Zusammenschau mit der Anamnese und der klinischen Untersuchung eine richtige Zuord-nung der kernspintomografischen Befunde.

• Bei Infektverdacht muss unverzüglich eine weitere Ergussdiagnostik und Blutuntersu-chung (CRP-Wert) angestrebt werden. Die Ergussdiagnostik muss vor Antibiotikagabe erfolgen.

• Beim patello-femoralen Schmerzsyndrom muss auch an eine Trochleadysplasie gedacht werden.

• Die Ursache für eine Poplitealzyste ist in der Regel eine intraartikuläre Pathologie.

Zusammenfassung

Das Kniegelenk steht im Fokus von posttrau-matischen und atraumatischen Beschwerden im Bereich der Haltungs- und Bewegungsorgane. Dieses liegt insbesondere an der exponierenden Anatomie und Biomechanik dieses Gelenkes. Im folgenden Artikel findet sich eine Übersicht über

2017 Band 83 / 2 chirurgische praxis 20

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Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessen-konflikte im Sinne der Empfehlungen des Inter-national Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg JeroschKlinik für Orthopädie,

Unfallchirurgie und SportmedizinJohanna-Etienne-Krankenhaus

Am Hasenberg 4641462 Neuss

j.jerosch@ak-neuss.de

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