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Welche sozialrechtlichen Möglichkeiten und Hilfen gibt es,

wenn die Gewährung eines Hilfsmittels abgelehnt wird?

Dr. Siiri Ann Doka, Referatsleiterin Gesundheitspolitik, BAG

SELBSTHILFE

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(1) Beantragung eines Hilfsmittels: Vorbereitung

• Wer ist Ansprechpartner für den Antrag auf Gewährung des Hilfsmittels?

• Welches Hilfsmittel brauche ich?

• Beratung durch die Selbsthilfe

• Eigene Recherche in Rehadat

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(2) Beantragung des Hilfsmittels – Vorgehen

- Verordnung durch den Arzt mit entsprechender Diagnose

- Antrag bei der Krankenkasse

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Selbstbeschaffung des Hilfsmittels

- Grds. erst nach Ablehnung des Antrags durch die Krankenkasse zulässig

- Und nur, wenn die Krankenkasse die Versorgung zu Unrecht abgelehnt hat : Daher Widerspruch einlegen

- Ausnahmsweise muss Ablehnung des Antrags nicht abgewartet werden, wenn Leistung unaufschiebbar ist

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Ablehnung des Antrags

• Schriftlicher Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung? → Schnelle Reaktion: Beachtung der Monatsfrist

• Mündliche Ablehnung → Gespräch mit Ablehnenden über die Gründe suchen → Dokumentation des Gesprächs → Gespräch mit SH

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(2) Reaktion auf eine schriftliche Ablehnung des Hilfsmittels mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung

• Klärung, welche Möglichkeiten der Rechtsberatung zur Verfügung stehen - Beratungshilfe - Beratung oder Rechtsschutzversicherung durch die Selbsthilfe: Frist beachten - Eigene Rechtsschutzversicherung - Beratung durch öffentliche Stellen oder Sozialverbände

• Fristgemäße Einlegung des Widerspruchs bei der zuständigen Behörde - Frist: 1 Monat ab Bekanntgabe des Bescheids - Zuständige Behörde ist in der Rechtsbehelfsbelehrung genannt

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Beratungshilfe bei geringem Einkommen

- Beantragung der Beratungshilfe vor Inanspruchnahme des Anwaltes

- In den Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen gibt es Besonderheiten bzgl. der Beratungshilfe

- Versagung der Beratungshilfe vor dem Widerspruchsver- fahren möglich

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Rechtsschutzversicherung

• Überprüfung, ob Widerspruchsverfahren von der Rechtsschutzversicherung umfasst ist: Zumeist nicht!

• Bitte um Deckungszusage

• Deckungszusage kann durch den RA oder Mandanten selbst beantragt werden

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Reaktion auf einen ablehnenden Widerspruchsbescheid mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung

• Klage beim zuständigen Gericht innerhalb der Frist einlegen

• Kein Anwaltszwang beim Sozialgericht• Nochmalige Prüfung, ob Rechtsschutzversicherung

nunmehr eintrittspflichtig ist• Rechtzeitige Bitte um Deckungszusage• Ggf. Prüfung, ob Prozesskostenhilfe in Anspruch

genommen werden kann

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Wie bekommt man Prozesskostenhilfe?

- Geringes Einkommen und Vermögen- Erfolgsaussicht der Klage (summarische

Prüfung)

Folge: Die Kosten des Verfahrens werden zunächst übernommen. Sollte der Prozess verloren werden, müssen die Prozesskosten u.U. in Raten zurück gezahlt werden

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Vorläufiger Rechtschutz- Widerspruch/ Klage muss eingelegt worden

sein- Anordnungsgrund: Eilbedürftigkeit- Anordnungsanspruch: Summarische Prüfung

des Anspruchs- Glaubhaftmachung

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Häufige Begründungsmuster für Ablehnungen

Das Hilfsmittel ist nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet

Antwort: Hilfsmittelverzeichnis ist nicht abschließend, die Krankenkasse muss dennoch individuell prüfen

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Hilfsmittel ist zu teuer/ unwirtschaftlich

Antwort: Entscheidend ist, ob das Hilfsmittel notwendig ist, um einer drohenden Be-hinderung vorzubeugen oder diese auszugleichen oder eine Heilbehandlung zu sichern

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Das Hilfsmittel ist ein Gegenstand des täglichen Gebrauchs und die Kosten sind daher nach § 33 SGB V selbst zu tragen.

Antwort: Im Grundsatz sind Gegenstände des täglichen Gebrauchs aus dem Kreis der Hilfsmittel nach § 33 SGB V ausgenommen. Bei Grenzfällen muss die Krankenkasse die Kosten teilweise übernehmen.

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Probleme im Prozess

- Die Anwendbarkeit des SGB IX wird zumeist von den Richtern nicht gesehen

- Gleiches gilt für die UN- Behindertenrechtskonvention

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UN-Konvention zur Wahrung der Rechte von Menschen mit Behinderungen:

Art. 25 Pflicht, Gesundheitsleistungen unentgeltlich anzubieten, die von Menschen mit Behinderung speziell wegen ihrer Behinderung benötigt werden.

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Artikel 26:

Die Vertragsstaaten verpflichten sich, umfassende Habilitations- und Rehabilitationsprogramme vorzusehen.

Hilfsmittelversorgung nach SGB IX, nicht nach SGB V

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Austausch- und Informationsplattform

http:// hilfsmittel.bag-selbsthilfe.de

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit