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• Beziehung zwischen Krankenkassen und Zahnärzten

• Doktoren Alphonse KLEIN und Bernard STAB

Vorstand der Ärztekammer Haut-Rhin

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DIE KONVENTION• Der Beruf des Zahnarztes ist in Frankreich ein

medizinischer Beruf, der wie der Beruf der Hebamme oder des Arztes zu den verschreibungsberechtigten Berufen gehört.

• Die überwiegende Mehrzahl aller französischen Zahnärzte - 99 % - üben ihren Beruf im Rahmen der Regelungen einer Konvention mit den Kassen aus, d.h. als zugelassene Kassenärzte.

• Die aktuelle Konvention, unterzeichnet am 11. Mai 2006, genehmigt durch die mit Gesundheit und Sozialversicherung beauftragten Minister und anwendbar nach Veröffentlichung im Amtsblatt des 18. Juni 2006, regelt die Beziehungen zwischen den Zahnärzten und den Krankenkassen.

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Wer unterzeichnet die Konvention 

• Diese Konvention wurde durch die UNCAM unterzeichnet (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie/Nationalverband der Krankenkassen), d.h. der Dachorganisation der einzelnen Versicherungsarten; dies sind im einzelnen :

• Die Allgemeinen Ortskrankenkassen• Die Gegenseitigkeitskassen der Sozialversicherung

in der Landwirtschaft• Die Krankenkasse für Selbständige,• sowie vier zahnärztliche Verbände, welche den

Berufsstand repräsentieren. 4

Die Philosophie der Konvention

• Die unterzeichneten Parteien erkennen den verpflichtenden, solidarischen und universellen Charakter der Krankenversicherung an und verpflichten sich, ihrerseits zur Qualität der Behandlungen und der guten Nutzung der Ressourcen beizutragen, die ihnen von der Nation zuerkannt werden .

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Einige Worte zu der praktischen Ausführung der Konvention

• Sie gilt nach Unterzeichnung für eine Dauer von 5 Jahren.

• Sie kann von jeder der unterzeichneten Parteien aufgekündigt werden.

• Der Konventionstext wendet sich an alle Zahnärzte.

• Die Einhaltungsmodalitäten sind klar, einfach und präzise.

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Die vorliegende Konvention unterscheidet sich von den vorhergehenden durch die

Ursprünglichkeit der von ihr gesetzten Prioritäten. Tatsächlich begünstigt sie zuvorderst :

Vorbeugung und Gesundheitserziehung • Durch Einführung von Vorsorgemaßnahmen für junge

Menschen im Alter von 6, 9, 12, 15 und 18 Jahren bieten die unterzeichneten Parteien diesen Menschen die Möglichkeit, von einer Vorsorgeuntersuchung und im Ernstfall von einem Behandlungsprogramm zu profitieren, das zu 100% von den Kassen übernommen wird.

• Nur Kieferorthopädie und Zahnprothesen sind hiervon ausgenommen. Natürlich wird diese Maßnahme begleitet von einer Evaluierungsprozedur hinsichtlich folgender drei Aspekte:

• Medizinisch,• ökonomisch,• sozial. 7

Maßnahmen zur Gebührenermittlung

• Die vorliegende Konvention erkennt die weitgehenden Verzögerungen in der Gebührenermittlung von Leistungen an und evaluiert mit höchster Priorität Zahn erhaltende Maßnahmen und einfache Extraktionen bleibender Zähne neu .

• Im gleichen Zusammenhang und in logischer Folge werden auch Maßnahmen im Umfeld von Behandlungen von CMU-C-Berechtigten (Krankenversicherung für sozial Schwache) neu bewertet.

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Sinnvoller Einsatz medizinischer Maßnahmen (Maîtrise Médicalisée)

• Seit 2006 haben die unterzeichneten Parteien die dazugehörigen Zielsetzungen und Themen definiert und in Form von diesbezüglichen Verpflichtungen festgelegt (Engagements de Maîtrise Médicalisée).

• Die großen Themen von 2006 waren : • 1) Verbesserungen bei der Verschreibung von

Antibiotika, • 2) Therapeutische Indikationen für prothetische

Rekonstruktionen als gegossenes oder eingesetztes Wurzelimplantat in plastischer Phase. 9

• Für 2007 :• Verringerung der medizinischen Risiken für

herzkranke bzw. diabeteskranke Patienten oder Kandidaten für einen orthopädischen Eingriff.

• Der sinnvolle Einsatz medizinischer Maßnahmen besteht auch in den Modalitäten der kassenärztlichen Berufsausübung, nämlich :

• die Behandlung von Versicherten,• Honorare,• Entwicklungen in der beruflichen Praxis. 10

Überschrift VI unserer Konvention gab zu vielen Kommentaren und Schocks Anlass .

• Dieses Kapitel ist voller sozialer Regelungen, d.h. die finanzielle Beteiligung der Krankenkassen an den Kranken- und Altersvorsorgebeiträgen der Zahnärzte.

• Für Kranken-, Mutterschafts- und Sterbeversicherung sind die Kalkulationen komplex und bringen Beteiligungen zweier Parteien zum Einsatz  :

• - diejenige des Mediziners• - diejenige der Kasse.• Zu diesem Kapitel wurde und wird viel geschrieben,

sowohl wegen seiner Komplexität als auch wegen der praktischen Umsetzung und seiner Legitimität unter bestimmten Gesichtspunkten. 11

Eine Konvention ist ohne eigene Aufsichtsinstanzen nicht möglich. Daher definiert Kapitel VII die Aufgaben und die Zusammensetzung der einzelnen Aufsichtsinstanzen, insgesamt 4, von denen die beiden wichtigsten folgende sind :

• Die nationale Paritätskommission

• Die Paritätskommission des Departements.

• Ihre wichtigste Aufgabe besteht darin, die Anwendung der Konvention zu unterstützen, ihre einzelnen Aspekte zu befolgen, und Nachträge und Anhänge dazu zu erstellen.

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Das letzte und nicht unwichtigste Kapitel betrifft direkt die praktische Umsetzung, da es sich um die fortgesetzte Weiterbildung zu Konventionsthemen der Kassenärzte handelt; diese Weiterbildung ist verbindlich.

• Es setzt die Themen dieser Weiterbildungsmaßnahmen fest, die Finanzierung, die Entschädigung der Ärzte für den Verlust an Mitteln und die Verfahren zu ihrer Entwicklung.

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Schlussfolgerung

• Insgesamt setzt unsere vorliegende Konvention folgende Schwerpunkte :

• Vorbeugung,

• Sinnvoller Einsatz medizinischer Maßnahmen,

• Soziale Maßnahmen,

• Weiterbildung.

• Sie gilt im Prinzip bis 2011….14

NGAPallgemeiner medizinischer Leistungskatalog .

• Der Leistungskatalog ist ein Katalog an technischen Leistungen, die von Zahnärzten,

• Hebammen und Ärzten sowie von medizinischem Hilfspersonal erbracht werden, innerhalb der Grenzen ihrer jeweiligen Kompetenzen und potenziell von den Krankenkassenorganisationen zu vergüten.

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• Der Leistungskatalog ist also ein durch einen Ministerialerlass verbreiteter Regeltext.

• Leistungskatalog und Nationale Konvention stellen zwei Texte dar, die sich zwar gegenseitig ergänzen, aber nicht von den gleichen Personen ausgearbeitet oder verhandelt werden. Tatsächlich ist der Leistungskatalog allen praktizierenden Ärzten auferlegt, ungeachtet kassenärztlichen Zulassung. Er ermöglicht ihnen, den Einrichtungen der Krankenkassen Art und Wert der potenziell von der Krankenkasse rückzuerstattenden Behandlungen zu mitzuteilen, unter Einhaltung der beruflichen Schweigepflicht.

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Organisation des Leistungskatalogs

• Der Leistungskatalog ist in drei Teile gegliedert.

• 1. Teil : Allgemeine Bestimmungen zu den Anwendungsverfahren.

• 2. Teil : Der wichtigste Teil für Zahnärzte. Dies ist der Katalog aller Leistungen ohne ionisierende Strahlung. In diesem Abschnitt werden Behandlungen entsprechend ihrer anatomischen Position, dem pathologischen Zustand oder der Therapie in 16 Gruppen geordnet.

• 3. Teil : Der Katalog aller Leistungen, bei denen ionisierende Strahlung eingesetzt wird.

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In der Praxis • Es gibt drei mögliche Fälle. • Die vom Arzt angewendete Behandlung ist in der

NGAP eingetragen und erfolgt zum geltenden Tarif. Das heißt, dass dieser nicht überschritten werden darf, es sei denn, der Arzt : – Besitzt ein DP (Permanentes Überschreitungsrecht - Droit

Permanent au dépassement) – Ist kein Kassenarzt.

• Sämtliche Behandlungen sind betroffen mit Ausnahme von Prothesen, dentofazialer Orthopädie und Inlays, Onlays mit Metallgusstechnik oder aus Keramik.

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• Die vom Arzt erbrachte Leistung steht im NGAP als « nicht tarifgebunden ». Der behandelnde Arzt kann nach direkter Vereinbarung mit seinem Patienten nach Stellung eines schriftlichen Kostenvoranschlags und unter Einhaltung der « Angemessenheit » ein Zusatzhonorar erheben, welches den vom NGAP festgelegten Umfang überscheitet.

• Die Behandlung ist nicht in der NGAP enthalten und wird nicht von der Kasse übernommen. Die Behandlung gilt als « Außerhalb des Leistungskatalogs » und kann keinesfalls von der Kasse übernommen werden. Dies ist beispielsweise der Fall bei Aufhellen der Zähne oder Implantaten 19

Noch anzumerken :

– Für manche Leistungen ist zwar kein Tarif angegeben, aber sie liegen dennoch nicht « außerhalb des Leistungskatalogs », da sie Teil einer untrennbaren Arbeitsfolge einer von der Kasse übernommenen Leistung sind :

• Bsp. : Lokalanästhesie, Wundnaht etc…• Diese Leistungen können in Form eines Zusatzhonorars

abgerechnet werden. – Anderseits besitzen manche Leistungen keine

Tarifeinstufung und sind daher « außerhalb des Leistungskatalogs », werden also in Rechnung gestellt :

– Bsp. : Implantat – Basiserneuerung – provisorische Kronen.20

• Rechnungsstellung bedeutet nicht unbedingt Rückerstattung.

• Rückerstattung bedeutet nicht unbedingt vollständige Rückerstattung.

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Wie entwickelt sich der Leistungskatalog ?

• Die Ministerialerlasse sind das Ergebnis der Arbeit einer « Ständigen Kommission für den Leistungskatalog ( Commission permanente de la Nomenclature) ». Diese Kommission hat die Aufgabe, den Ministern Vorschläge für die Eintragung neuer Leistungen, die Revision vorhandener Tarife und die Interpretation des Katalogs einzureichen. Diese Vorschläge erfolgen mit einem wirtschaftlichen Ansatz bei der Bewertung neuer Leistungen sowie einer Evaluierung der Aufwendungen, die von der Krankenversicherung verursacht werden. 22

Wie sieht die Zukunft der NGAP aus ?

• Die zahnmedizinische NGAP wird in den nächsten Jahren der CCAM Platz machen müssen. (Allgemeine Klassifikation der medizinischen Leistungen/ Classification Communes des Actes Médicaux)

• Zumindest wird das so behauptet…

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Zahnmedizinische Aufwendungen in Mio Euro

Versicherungsleistung der Basis-Sozialversicherung 3 155

Staat und CMU-C 208

Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit 1 665

Versicherungsgesellschaften 771

Wohlfahrtseinrichtungen 715

Privathaushalte 2 568

GESAMT 9 080

2006

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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