1

1

Workshop

Schlafapnoe Syndrom

„Wann, wie und weshalb behandeln“

Dr. med. Alexander Turk

Zürcher Höhenklinik Wald

PD Dr. med. Otto Schoch

Kantonsspital St. Gallen

1. Fall

Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen

Anamnese:Die beunruhigte Ehefrau schickt Pat. wegen Schnarchen und Atempausen. Am morgen nicht ausgeruht. Hat mühe sich am PC zu konzentrieren. Schläft vor dem TV ein. In Rückenlage und nach Alkohol mehr Schnarchen.

Status:142/90mmHg, Puls 83/min regelmässig, BMI 29kg/m2, Herz o.B., Lunge o.B., Halsumfang 43cm, cricomentaler Raum ausgefüllt, Rachen: verdickte, fleischige Uvula, Tonsillen nicht sichtbar, Mallampati Score III

2

4

Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen

Wie weiter?

1. Epworth Sleepiness Score erheben lassen und falls pathologisch ins Schlaflabor, wenn normal keine weiteren Schritte

2. Pulsoxymetrie

3. Respiratorische Polygraphie

4. Direkter Beginn mit einer Auto-CPAP Therapie

5

Epworth SchläfrigkeitsSkala

beim Fernsehen

beim Lesen

nach Mittagessen

Beifahrer im Auto

im Theater

während Sitzung

im Gespräch

im Auto bei Rotlicht

Wie wahrscheinlich ist es,dass Sie einschlafen?... • normal <10

• leicht 11 - 15• mittel 16 - 20• schwer 21 - 24

Johns, Sleep 1991;14:540Bloch et al. Respiration 1999;66:440

0 1 2 3

6

Klinische Untersuchung: Profil

Tsai et al. AJRCCM 2003;167:1427

Cricomental Raum<1.5 cm

3

ORL StatusMallampati Score

ORL StatusHinteres Gaumensegel

Klasse I: 0% Klasse II: 25% Klasse III: 50% Klasse IV: 75%

Vergrösserte Mandeln

100%

50%0%

4

Zahnstellung

• Retrognathie

• Overbite und Overjet

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Klinische Entscheidungshilfe

Tsai, AJRCCM 2003

+

PPV= 95%

NPV= 49%

Obstruktives SchlafapnoeSyndrom

Tagsymptome• Einschlafneigung• Konzentrationsstörungen• Kopfschmerzen

Nachtsymptome• Schnarchen, Atempausen• kein erholsamer Schlaf• Wiederholtes Erwachen• Erstickungsanfälle

5

13

Schnarchen - Schlafapnoe

ObstruktivesSchlafapnoe Syndrom

Häufigkeit: F 2%; M 4%

HarmlosesSchnarchenHäufigkeit: F 28%; M 44%

Einschlafneigung; Unfälle

Geräusch; Periodizität der Atmung

Kreislauf Erkrankungen

Sympathikus, Hypoxie

Lugaresi et al. Bull.Europ.Physiopath.Resp.1983;19:590Young et al. NEJM 1993;328:1230

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Sozialstörendes SchnarchenTherapie:

Individuell angepasster Gehörschutz (Fr. 330)

Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen

Epworth Sleepiness Score:

12/24 Punkte

Pulsoximetrie:

Mittlere SpO2 90%, tiefster Wert 75%Desaturationsindex: 20/h

Wie weiter?

6

OSAS

7

Cheyne Stokes Atemmuster

Adipositas Hypoventilations-Syndrom

8

Nächtliche PulsoxymetrieScreening für OSAS?

Chest 2003;124:1694

r2=0.7

Model:• Desaturationsindex >4%• 12s-ΔIndex

Nächtliche PulsoxymetrieScreening für OSAS?

Chest 2007;132:852

9

Nächtliche PulsoxymetrieScreening für OSAS?

Chest 2007;132:852

H

Organe

Gehirn

ChemorezeptorenPO2, PCO2

NervusPhrenicus

UmweltreizeWachzustand

Wachzustand

AtemzentrumHalsmark

Schlaf

Schlaf

Atemregulation

Atemregulationsstörungen

Primär SekundärAtemzentrum Komponenten

des Regelkreises

• Obstr. Schlafapnoe Syndrom & Adipositas HypoventilationsSyndrom

• Zentrales Schlafapnoe Syndrom

• Zentrales alveoläres Hypoventi-lationssyndrom

• Zentr SAS/Cheyne Stokes Atmung bei Herzinsuffizienz od. CVI

• Obstruktive & restriktive Lungen-u. Brustwand-Erkrankungen

• Neuro-muskuläre Erkrankungen

• Hypoxie

• Medikamentös

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• Apnoe• Schlafapnoe• Schlafapnoe Syndrom

zentrale Apnoeobstruktive Apnoe

Atemfluss

Pesophag

ThoraxBewegungAbdomenBewegung

Cheyne-Stokes

Fall 1: 54j. Mann, Schnarchen

Respiratorische Polygraphie:

Obstruktive Apnoen mit Apnoe/Hypopnoe Index 45/h

Schweres Obstruktives Schlafapneosyndrom

Beginn einer CPAP Therapie

1.Behandlung mit CPAP (continuous positive airway

presssure) in der Schweiz 1986 in der ZHW

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31

Continuous Positive AirwayPressure Nächtliche Nasale CPAP-

Beatmung

Schlaf

CPAP+ +

+ ++

+

+Öffnungen

2. Fall

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Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

Anamnese:Leitet ein Architekturbüro.Zunehmende Einschlaftendenz tagsüber mit Schwierigkeiten sich bei der Arbeit zu konzentrieren. Fremdanamnestisch Schnarchen, keine Apnoen beobachtet. Nachtschlaf von 22h-6h. Keine Ein- oder Durchschlafstörung. Keine Hinweise für ein RLS.

Persönliche Anamnese:St.n. Mamma-Ca vor 30J, St.n. Cholecystektomie

Noxen: Nie-Raucherin, gelegentlich Alkohol

Medikamente: Aspirin cardio, keine Schlafmittel

Status:67j Pat. in gutem AZ und schlankem EZ, 160cm, 58kg, BMI 23kg/m2 BD 155/75mmHg, Puls 64/min regelmässig, unauffällioge Herz-undLungenauskultation, Rachen unauffällig, Nasenatmung bds. leicht behindert

Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

Epworth Sleepiness Score: 9/24 Punkte

Respiratorische Polygraphie:obstruktive Apnoen bzw. Hypopnoen AHI 22/h

Wie weiter?

Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

1. CPAP Therapie Versuch

2. Madibular advancement device (Zahnspange)

3. Didgeridoo Spielen

4. Keine Therapie da oligosymptomatisch

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Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

CPAP Therapie-Versuch mit Auto CPAP:

Nach wenigen Tagen deutliche Besserung der Müdigkeit.

Da sie viel unterwegs ist zusätzliche Anpassung der Zahnspange

KlearwayTM, Vancouver

TAPTM

Zahnspangen zur OSAS Therapie

OSA Monobloc, Zürich

Australia

5 Jahreseffekt der MandibularAdvancement Device bei OSAS

Epworth Sleepiness Scale

no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP0

5

10

15

20

mean

p<0.05

Sleep Symptom Questionaire

no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP2

4

6

8

10

12

14

16

mean

Turk AJ, 2005 ATS Orlando

14

AHI (events/h sleep)

no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP0

20

40

60

80

mean

p<0.05

OSLER (mean min)

no treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAPno treatment MAD CPAP262830323436384042

mean

5 Jahreseffekt der MandibularAdvancement Device bei OSAS

Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

Verlauf:Trotz CPAP Therapie wieder vermehrt müde…

Ursachen??

Schläfrigkeit unter CPAP

Mögliche Ursachen:

1. Therapietreue ungenügend (mindestens 4-5h Tragdauer)

2. Maskenleck

3. Ungenügender CPAP Druck

4. Zentrales Schlafapnoe Syndrom (Komplexes Schlafapneosyndrom)

15

Schläfrigkeit unter CPAP

4. Andere Ursache für Müdigkeit:

1. Schlafmangel (Schichtarbeit)

2. Insomnie/Depression

3. Nächtliche Bewegungsstörung (RSL, PLMS)

4. Narkolepsie

5. Medikamente

6. Idiopathische Hypersomnie

7. Chronische Schmerzen

Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

unter CPAP

Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

Verlauf:

Diagnose: Komplexes Schlafapnoesyndrom

Behandlung mittels adaptiver Servoventilation(BiPAP)

Initial besser, dann wieder vermehrte Tagesmüdigkeit…

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Fall 2: 67j. Frau mit Tagesmüdigkeitund Schnarchen

Polysomnographie:

Indikation zur PSG

• Schlafapnoe• nächtliche Bewegungsstörung• Narkolepsie• Parasomnie

3. Fall

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Fall 3: Herr L., 61j.• Anamnese

– Chauffeur, 50% AUF, wenig Bewegung, 1 Bier/Tag, kein Nikotin, häufig müde

• Diagnosen– Adipositas– Hypertonie, ED 1990– Hypercholesterinämie– HWS Schleudertrauma 1999, St. n. Diskushernien-OP 1990, Gicht

• Medikation– Votum 20/12.5 1-0-0– Allopurinol 300mg 1-0-0

• Grösse 185cm• Gewicht:

– 1982 94kg– 1990 109kg– 1998 118kg– 2006 125kg

• Status: BD sitzend 160/88, HF 72/min, kardiopulmonal kompensiert

Fall 3: Herr L., 61j.

24h-Blutdruck

0h18h 6h 12h

140

90

mmHg

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Wie weiter?

• Lebensstil verändern

• BD-Medikation ausbauen

• Genauere Anamnese

• Anamnese:– Chauffeur, 50% AUF, wenig Bewegung, 1 Bier/Tag, kein Nikotin– Lautes Schnarchen, Atempausen, deutliche Tagesmüdigkeit,

Durchschlafstörung, Belastungsdyspnoe NYHA II

• Diagnosen– Adipositas– Hypertonie, ED 1990– Hypercholesterinämie– HWS Schleudertrauma 1999, St. n. Diskushernien-OP 1990, Gicht

• Medikation– Votum 20/12.5 1-0-0– Allopurinol 300mg 1-0-0

Fall 3: Herr L., 61j.

• Lungenfunktion– VC 4.49 L (85%); FEV1 3.84 L (101%), FEV1 % FVC

87%

• Epworth Sleepiness Scale– 14/24 Punkten

Fall 3: Herr L., 61j.

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OSAS mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 98 und einem Entsättigungsindex von ebenfalls 98 /h

Polysomnographie

Epworth Sleepiness Scale: 7/24 Punkten

Schlaflabor unter CPAP

24h-Blutdruck (06/2010)

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Kardiovaskuläre Effekte durch OSA

3 Fragen:

1. Ist OSA verantwortlich für kardiovaskuläreErkrankungen?

2. Sollen Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen auf OSA untersucht werden?

3. Soll OSA behandelt werden wenn eine kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt?

CPAP und Hypertonie

-Erhöhte Arginine/Vasopressin Spiegel+Aktiviertes RAAS+Erhöhte EPO-Spiegel und Viskosität+Mehr Oxidativer Stress

+ / -Insulin Resistenz, Metabolisches Syndrom+Erhöhte Arterial Stiffness+Erhöhte Endothelin-Spiegel+Inflammation (Gefäss, systemisch)+Endothel-Dysfunktion+Erniedrigter Vagus-Tonus

Besserung mit CPAP

Mechanismus

CPAP und Hypertonie

Becker et al., Circulation 2003

effective CPAP subtherapeutic CPAP

21

61

Schlafapnoe und Arterielle Hypertonie

Peppard et al.,NEJM 2000;342:1278

n = 893korrigiert für:

• Alter• Geschlecht• Adipositas• Alkohol• Rauchen

1

2

3

4

0 0.1-4.9 4.9-14.9 >15

Apnoe/Hypopnoe-Index bei Studienbeginn (1/Std.)

Risiko für Hypertonie nach 4 Jahren

kardiovaskuläreTodesfälle

Nicht-tödlicheHerzinfarkte &Schlaganfälle

Kardiovaskuläres Risiko bei OSAS

Marín et al Lancet 2005;365:1046

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e(%

)

Monate

Controls 264Snorers 377

Mild OSA 403Severe OSA 235

OSA with CPAP 372

Gehäufte plötzliche Todesfälle während der

Nacht bei OSAS

Gami et al, NEMJ 2005;352:1206

Nacht Morgen Nachmittag

22

64

Zentrum für Schlafmedizin Zürcher OberlandAbklärung und Therapie von SchlafstörungenFragen?

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit